Tài liệu Tứ diệu định thống phong

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh gút (Gout disease) là do rối loạn chuyển hóa purine, acid uric được sản sinh quá nhiều hoặc bài tiết quỏ ớt, gây nên sự lắng đọng các tinh thể muối acid uric (urate crystal) dẫn đến phản ứng viêm. Bệnh gút gặp ở mọi quốc gia, mọi dân tộc, tỷ lệ mắc bệnh cao hay thấp bị ảnh hưởng bởi các nhân tố như mức độ phát triển kinh tế của mỗi quốc gia, hoàn cảnh, tập quán sinh hoạt, chủng tộc, di truyền, trình độ y học… theo thống kê khu vực Âu Mỹ tỷ lệ mắc chứng acid uric máu cao chiếm 2-18% dân số, bệnh gút chiếm 0,130,37% dân số; tỷ lệ giữa nam và nữ là 20/1, nam giới phát bệnh cao nhất từ 40-55 tuổi, nữ thường sau 50 tuổi. Theo Y học hiện đại, nền tảng sinh bệnh học của gút là sự tăng AU máu, dẫn đến tình trạng lắng đọng các vi tinh thể urat tại khớp và mô. Lắng đọng tinh thể urat tại khớp gây phản ứng viêm cấp, biểu hiện lâm sàng là viêm khớp cấp. Lắng đọng ở mô dưới da gây ra hạt tôphi. Đặc biệt, lắng đọng vi tinh thể urat tại thận sẽ gây nên bệnh thận urat, sỏi thận và cuối cùng dẫn đến suy thận. Điều trị gút gồm hai mục tiêu chính: 1. Điều trị chống viêm giảm đau trong đợt cấp. 2. Điều trị cơ bản bằng biện pháp hạ AU máu. Tại Việt Nam, gút là một bệnh lý thường gặp trong số các bệnh về xương khớp. Tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1991 đến 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh gút điều trị nội trú chiếm 8,57%[13]. Trong vài thập niên trở lại đây do đời sống ngày càng được nâng cao, nên chứng tăng AU máu và bệnh gút có xu hướng ngày càng tăng. Y học cổ truyền đã biết đến bệnh gút từ rất lâu, với các tên gọi khác nhau như “chứng tý”, “bạch hổ lịch tiết”, “thống phong” . Nhưng đến đời nhà Minh 2 (Trung quốc), Chu Đan Khê mới đưa ra những luận điểm về bệnh nguyên bệnh sinh tương đối hoàn chỉnh, ông cho rằng bệnh chủ yếu do tiên thiên bất túc, chính khí hư hao, cảm thụ phong hàn thấp nhiệt tà, kốm thờm lao dục quá độ, ẩm thực bất tiết gây nên. Bệnh lâu ngày không khỏi làm cho huyết mạch ứ trệ, tân dịch ngưng tụ, đàm trọc ứ trệ ở kinh lạc, ông đã sáng chế ra bài thuốc “Tứ diệu tỏn” để điều trị bệnh “thống phong”. Đến nay, ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về bài thuốc này. Với phương châm kết hợp YHHĐ với YHCT, khai thác thác thế mạnh của YHCT, nhằm góp một phần vào công tác điều trị bệnh gút. Dựa trên cơ sở bài thuốc này, chúng tôi tiến hành : Đỏnh giá tác dụng điều trị của viờn nén “Tứ diệu định thống phong” trên bệnh nhõn gút Mục tiêu của đề tài: 1. Đánh giá tác dụng lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng của viờn nộn “Tứ diệu định thống phong” trên bệnh nhân gút . 2. Đỏnh giá tác dụng không mong muốn của thuốc . 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh gút theo YHHĐ 1.1.1. Định nghĩa và phân loại Định nghĩa : Gút là tình trạng viêm khớp gây nên bởi sự lắng đọng các tinh thể Monosodium urat trong dịch khớp hoặc mô. Phân loại : Phân loại theo nguyên nhân : Gồm cú gỳt nguyờn phỏt và gút thứ phát. [26] Sản sinh quá nhiều AU Tăng AU mỏu nguyờn phỏt sinh HGPR; tăng hoạt động men PRPP synthetase. Giảm đào thải AU Tăng Tự phỏt,thiếu một hoặc hoàn toàn men Tự phát và Thiếu men glucose-6-phosphatase giảm đào thải Thiếu men fructose-1-phosphate-aldolase AU Sản Tăng AU máu thứ phát sinh quá Chế độ ăn quá nhiều purin, bệnh lý tuỷ nhiều AU tăng sinh, tan máu... Giảm đào thải Suy thận, toan chuyển hoá, mất nước, AU Tăng sinh thuốc lợi tiểu…. và Uống nhiều rượu bia giảm đào thải AU Phân loại theo thể lâm sàng : Gồm gút cấp tính và gút mạn tính [ 3 ]. 4 Biểu hiện lâm sàng chính của gút cấp tính là cơn gút cấp. Biểu hiện lâm sàng chính của gút mạn tính là viêm đa khớp mạn tính và hạt tụphi. Trong gút mạn tính vẫn có những thời điểm bệnh vượng lên thành gút mạn tính đợt cấp. 1.1.2. Dịch tễ học Bệnh gút gặp ở tất cả các nước trên thế giới. Ở các nước Âu – Mỹ , bệnh gút chiếm tỷ lệ tới 5,8 % tổng số các bệnh về khớp [ 51 ]. Tỷ lệ hiện mắc bệnh gút tại Mỹ là 0,7% - 1,4% ở nam giới và 0,5% - 0,6% ở nữ giới [25]. Tỷ lệ này tăng lên 4,4% - 5,2% ở nam và 1,8% - 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 [35]. Tỷ lệ mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với nồng độ AU máu: Tỷ lệ 4,9 % ở những người có nồng độ AU máu > 450 µmol/l; là 0,5 % ở những người có nồng độ AU máu từ 415 đến 535 µmol/l; là 0,1 % nếu nồng độ AU máu dưới 420 µmol/l [ 50 ], [ 41 ], [ 26 ]. Bệnh gút đa số gặp ở nam giới, chiếm tới 90 – 95 % ; ít gặp ở nữ, nếu có thường gặp ở độ tuổi sau mãn kinh [3 ], [ 41], [51]. Đa số được phát hiện ở độ tuổi trên 40 trong đó tỷ lệ bệnh gút gặp nhiều nhất là từ 50 - 60 tuổi [ 5 ], [ 9 ], [ 30 ]. Ở Việt Nam, Tạ Diệu Yên (Khoa cơ xương khớp, bệnh viện Bạch mai; 1991-2000) thấy tỷ lệ bệnh nhân gút nằm điều trị nội trú chiếm 8,57% [ 23]. Lê Thanh Vân & CS (1999) qua nghiên cứu 412 sỹ quan quân đội thấy nam giới chiếm 89,09%; trong đó có 46,6% ở độ tuổi 51-60 [21 ]. 1.1.3 . Các yếu tố nguy cơ gây bệnh Yếu tố gia đình và chủng tộc : Các nghiên cứu gần đây cho biết, trong cơ thể có nhiều gen tham gia kiểm soát, duy trì nồng độ AU máu , các gen này 5 có thể nằm trên nhiễm sắc thể thường hoặc nhiễm sắc thể giới tính X. Tăng AU máu và bệnh gút tiờn phát có thể do bất thường của 1 gen đơn độc hoặc của nhiều gen. Một số nghiên cứu cho thấy, tăng AU máu có liên quan chặt chẽ đến yếu tố gia đình và chủng tộc. Koh. W.H (1998): 19/100 bệnh nhõn gút có liên quan đến yếu tố gia đình. Zhang,-H-Y và cộng sự (2000): Thổ dõn các bộ tộc ở Đài Loan mắc bệnh gút cao hơn so với người di cư từ nơi khác đến [56]. Yếu tố tuổi và giới : Tăng AU máu và bệnh gút thường xuất hiện ở nam giới tuổi trên 30. Có thể gen ảnh hưởng tới nồng độ AU máu là gen trội và nằm trên nhiễm sắc thể giới tính X. Hơn nữa , ở nam giới có nhiều thói quen liên quan đến tăng nguồn cung cấp và giảm thải trừ AU máu (uống nhiều rượu bia, hút thuốc lỏ….) và một số bệnh lý như béo phì, tăng huyết áp. Béo phì : Bệnh gút thường kết hợp với một số rối loạn chuyển hoỏ khỏc như : rối loạn lipid máu, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp. Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân ( bệnh viện Bạch Mai ), đã bước đầu nghiên cứu tình trạng béo phì liên quan đến bệnh gút .Yu TF( 1989), Daniel và William (1993), Tickly, Koh (1998), Lin( 2002)… cũng đó nhiờn cứu và đi đến nhận xét : nếu béo phì có chỉ số BMI > 25 thì nguy cơ mắc bệnh gấp 5 lần so với người không béo phì [40],[52] . Tăng huyết áp và bệnh tim mạch: Tăng huyết áp làm giảm bài tiết AU qua thận làm cho AU máu cao và ngược lại tăng AU máu và bệnh gút làm tổn thương thận cũng có thể dẫn tới tình trạng tăng huyết áp[2]. Uống nhiều bia rượu: làm tăng dị hoá ATP thành AMP làm tăng acid lactic mỏu gõy giảm đào thải AU qua thận, tăng sản suất AU, ngoài ra bia rượu cũng là nguồn cung cấp purin ngoại sinh phong phú . Kết quả cuối cùng 6 làm tăng AU máu[ 54] . Ngoài khả năng làm tăng AU máu và gây bệnh gút, rượu bia còn là nguyên nhân khởi phát các đợt viêm cấp và làm giảm tác dụng của điều trị. Bệnh thận: Nhiều bệnh lý của hệ tiết niệu là nguyên nhân gây tăng AU máu và bệnh gút như: suy thận, lắng đọng urat rải rác ở nhu mô thận, sỏi thận, sỏi đường tiết niệu, thận đa nang. Các bệnh thận gây tăng AU máu là do giảm độ thanh lọc AU, giảm bài tiết AU, tăng tái hấp thu AU ở ống lượn xa [47] . Thực tế lâm sàng một số bệnh nhân bị suy thận nhưng không thấy tăng AU máu kèm theo đó là do khi suy thận các con đường đào thải AU ngoài thận sẽ tăng cường hoạt động bù trừ để duy trì sự cân bằng AU [52]. Thuốc dùng trong điều trị : Một số thuốc đã được khẳng định là có vai trò trong cơ chế gây tăng AU máu [2] ,[25] . + Thuốc lợi tiểu: Pramingham nghiờn cứu thấy có 50% bệnh nhân gút có liên quan đến thuốc lợi tiểu nhóm thiazide. Dùng kéo dài có thể làm tăng thêm AU máu từ 80- 110 µmol / l . + Thuốc Salicylate : liều nhỏ dưới 2g/24h gây ức chế bài tiết urat ở ống thận, liều cao > 3g/24h gây ức chế tái hấp thu . + Thuốc chống lao : pyrazinamide, ethambutol, acid nicotinic làm giảm thanh thải AU qua thận . + Cyclosporin, levodopa, phenylbutazol, corticoid và một số thuốc cản quang cũng ảnh hưởng đến quá trình thanh thải AU ở thận gây tăng AU máu . Tăng lipid máu: Kết quả nghiên cứu của Saggiani.F; Dilati.s ( 1996) cho thấy 31,2% bệnh nhân có tăng lipid máu kèm theo tăng AU máu. Phần lớn 7 bệnh nhân có nồng độ Triglycerit >2,3 mmol/l thường có nồng độ AU máu tăng (Dyer.D.R- 1998) . Đái tháo đường : Có 20% bệnh nhõn tăng AU máu và 33% bệnh nhõn gỳt có rối loạn dung nạp glucose; 22,55% bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng AU máu (Schroder.H.E -1995). Tình trạng nhiễm toan ở bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến việc đào thải urat qua đường thận . 1.1.4. Cơ chế bệnh sinh 1.1.4.1. Đại cương về nucleotid Nucleotid là sự kết hợp của một base có nitơ ( pyrimidin hay purin ), một đường ribose ( hay dexyribose ) và acid phosphoric. Nucleotid được tổng hợp qua hai con đường: * Con đường tân tạo: Trong phân tử purin thì: N1 có nguồn gốc từ acid aspatic; C2 và C8 có nguồn gốc từ acid formic; N3 và N9 có nguồn gốc từ glutamin; C4, C5, N7 có nguồn gốc từ glycin; C6 có nguồn gốc từ CO2. Quá trình tổng hợp được chia thành 4 giai đoạn gồm 14 phản ứng. Các purin: Adenin, guanin được hình thành đồng thời với sự tổng hợp AMP, GMP tương ứng. Sự tổng hợp các purin nucleotid được điều hòa theo cơ chế ngược: nồng độ các purin nucleotid được tạo thành ức chế lại các enzym tham gia phản ứng tổng hợp [36], [ 37 ]. * Con đường tận dụng: Các base purin được hình thành trong tế bào dưới dạng tự do từ quá trình thoỏi giỏng của nucleotid được dùng lại theo con đường tận dụng. 1.1.4.2. Đại cương về AU AU là sản phẩm thoỏi giỏng cuối cùng của nucleotid có base là purin. 8 AU là một acid yếu, kém hòa tan, dạng tinh thể có màu trắng, hình kim, hai đầu nhọn [ 2 ], [ 3 ], [ 34 ]. * Nguồn gốc AU: AU được cung cấp từ 3 nguồn: - Tổng hợp các purrin từ con đường nội sinh: Đõy là con đường chính chiếm tới 70 - 80 % tổng lượng AU [ 24 ], [ 27 ]. - Thoỏi giáng từ các acid nhân do chết tế bào. - Thoỏi giỏng cỏc nhõn purin từ thức ăn. * Chuyển hóa và thải trừ AU Lượng AU mỏu luụn được đổi mới, ở người bình thường lượng AU máu như sau: Nữ giới từ 150-360 àmol / l, ở nam giới từ 180-420 àmol/l. Ở tuổi dậy thì, nam giới có nồng độ AU máu cao hơn nữ từ 60-120 àmol/l, nhưng sau thời kỳ mãn kinh nồng độ AU máu của nữ sẽ tương đương với nam [3], [2]. Trong cơ thể, gần 98 % lượng AU tồn tại dưới dạng MSU tự do với pH = 7,4. Trong huyết tương MSU bão hòa với nồng độ 416,5 àmol/l, ở nồng độ cao hơn sẽ tạo thành kết tủa dưới dạng tinh thể urat. Tuy purin nucleotid được tổng hợp và thoỏi giỏng trong tất cả cỏc mụ nhưng urat chỉ được tạo ra ở cỏc mụ cú enzym xanthine oxydase ( có chủ yếu ở gan và ruột non ) [ 9 ], [ 39 ], [46 ]. AU được thải trừ chủ yếu qua đường nước tiểu ( 70 % ), còn lại được thải trừ qua đường ruột và các đường khác ( 30 % ) [ 32 ], [ 33 ]. 1.1.4.3. Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể Tăng AU máu được định nghĩa khi nồng độ AU mỏu trờn 416àmol/l ở nam và phụ nữ sau mãn kinh, trên 360 àmol/l ở phụ nữ chưa mãn kinh [7]. 9 Tăng AU mỏu kéo dài sẽ dẫn tới lắng đọng tinh thể MSU trong các tổ chức: Dịch khớp, màng hoạt dịch, sụn, bao khớp, da, gan, thận... Tại khớp qua chỗ sụn bị tổn thương, các tinh thể MSU xõm nhập tới tận lớp xương dưới sụn, gõy phá hủy xương tạo thành những ổ khuyết xương hình cầu. Sự lắng đọng các tinh thể ở da tạo thành hạt tôphi dưới da, lắng đọng tinh thể ở kẽ thận dẫn đến tổn thương thận như: Viêm thận kẽ, xơ húa cầu thận, sỏi thận cuối cùng gõy suy thận. Về cơ chế gõy viêm của các tinh thể MSU, nhiều tác giả giải thích như sau: Khi các tinh thể kết tủa trong khớp và các mô tạo thành những dị vật vi tinh thể nhỏ kích thích các đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt húa và giải phóng các cytokines, TNF-α, hoạt húa yếu tố bổ thể, sinh ra các gốc tự do... kết quả làm tăng tớnh thấm thành mạch, rối loạn vi tuần hoàn...các yếu tố này kết hợp với nhau để duy trì phản ứng viêm [ 2 ], [ 26 ], [ 29 ], [ 31 ]. Tuy nhiên tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn còn chưa được sáng tỏ [27]. Có giả thuyết cho rằng nó liên quan đến tình trạng tăng đột ngột hoặc giảm đột ngột nồng độ AU máu (trên nền tăng AU máu) hơn là tình trạng tăng AU máu cao kéo dài từ từ . 1.1.5. Lâm sàng, cận lâm sàng 1.1.5.1. Cơn gút cấp * Lâm sàng Cơn gút cấp điển hình gồm các triệu chứng sau [ 2 ], [ 9 ], [ 10 ], 31]: - Viêm khớp xảy ra đột ngột, thường khởi phát vào ban đêm. Vị trí khớp thường gặp nhất là khớp bàn ngón chân cái ( 60 - 70 % ). - Cú các dấu hiệu báo trước ( gặp 50 % ) như: Đau đầu, mệt mỏi, sốt nhẹ, đái nhiều và nóng buốt... 10 - Khớp sưng, nóng, đỏ, đau dữ dội, tăng nhậy cảm, những cử động dù nhỏ cũng có thể gây đau. Thời gian cơn gút cấp kéo dài từ vài ngày đến 10 ngày, biểu hiện viêm khớp dần mất đi cho dù không được điều trị. * Cận lâm sàng : - AU máu tăng trong khoảng 60 - 70% các trường hợp [2 ]. - Dịch khớp viêm rất giàu tế bào( trên 50000bạch cầu/1 mm 3) chủ yếu là bạch cầu đa nhõn thoỏi hoỏ. Nếu tìm thấy tinh thể MSU, cho phép chẩn đoán xác định gút. Đó là tinh thể nhọn hai đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu, dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. - Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng . Tốc độ máu lắng tăng cao. 1.1.5.2. Gút mạn tớnh * Lâm sàng - Viêm đa khớp Các khớp bị viêm thường là các khớp nhỏ và nhỡ: bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,cổ tay, gối, khuỷu. Viêm có tính chất đối xứng, thường viêm nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá chậm; các khớp háng, vai và cột sống không tổn thương,. Tuy nhiên trong gút mạn tớnh vẫn có những đợt bệnh vượng lên trở thành đợt cấp trên nền gút mạn [ 2 ], [ 4 ], [ 36 ]. - Hạt tụphi Hạt tôphi hình thành do sự lắng đọng MSU ở xung quanh khớp, màng hoạt dịch, đầu xương, sụn. Kích thước hạt tôphi to nhỏ không đều, đường kớnh từ vài milimét đến vài centimét, dớnh vào dưới da nên không di động. Vị trí hạt tôphi thường thấy trên các khớp: Bàn ngún chõn cái, gối, cổ chõn, 11 đốt ngún gần, bàn ngún tay, cổ tay, khuỷu; không thấy ở khớp cột sống, vai, háng; đặc biệt, hạt tôphi hay xuất hiện trên sụn vành tai [ 4 ], [ 10 ], [ 54 ]. Tỷ lệ xuất hiện hạt tụphi có liên quan dến nồng độ AU máu. Gutman nghiên cứu 722 bệnh nhân có nồng độ AU máu là 546 àmol/l không thấy có hạt tụphi, ở 456 bệnh nhân có nồng độ từ 600 - 660 àmol/l có hạt tụphi nhỏ và vừa, ở 111 bệnh nhân có nồng độ > 660 thấy có hạt tụphi lớn. Kích thước và số lượng của hạt tụphi cũng phụ thuộc vào quá trình điều trị, giảm nồng độ AU mỏu đó làm giảm sự xuất hiện của hạt tụphi ở những bệnh nhân gút [ 35], [54]. - Lắng đọng MSU ở một số cơ quan khác Zhang.K Liu L-HanY (2000) báo cáo 11 trường hợp tìm thấy tinh thể MSU lắng đọng ở dịch màng phổi [56]. Yen.H.L, Cheng CH, Liu. J. W (2002) báo cáo 1 bệnh nhân bị gút mạn có lắng đọng MSU tại các đĩa đệm cột sống cổ C4-C5 gây chèn ép tuỷ [55 ] . * Cận lâm sàng - X quang ở giai đoạn sớm thường là bình thường, sau đó thấy những vùng khuyết xương hình hốc ở các đầu xương, hay gặp là xương đốt ngón chân, ngón tay, xương bàn tay, bàn chân, đôi khi ở cổ tay, khuỷu và gối. Khuyết lúc đầu ở dưới sụn và vỏ xương, khe hớp hẹp rõ rệt, sau cùng hình khuyết lớn dần và tạo nên hình huỷ xương, xung quanh có những vệt vụi hoỏ [4] . - Trên phim chụp MRI cho thấy những hình ảnh cụ thể về sự lắng đọng AU tại khớp [29 ]. 1.1.5.3. Tiến triển của gút Cơn gút cấp tính thông thường xuất hiện từ 1-2 cơn mỗi năm. Khoảng cách giữa các cơn này ngắn lại dần, các lần sau thường kéo dài và nặng hơn các lần trước. Lúc đầu viêm chỉ xuất hiện ở một khớp sau xuất hiện ở nhiều 12 khớp. Gút mạn tiến triển chậm và kéo dài, bệnh tăng dần. Sau khoảng 10-20 năm kể từ cơn gút đầu tiên xuất hiện các hạt tụphi làm hạn chế vận động , dần dần gây biến dạng khớp dẫn tới tàn phế. Theo Gutmann thỡ có 62% số bệnh nhân có cơn gút tái phát trong năm đầu tiên, 16% tái phát trong vòng 2 năm, 11% trong vòng từ 2-5 năm, 4% trong vòng từ 5 - 10 năm và 7% không có cơn tái phát trong vòng 10 năm . 1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)[2]: A. Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hoặc trong các hạt tô phi. B. Hoặc có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên: + Tiền sử hoặc hiện tại có hai đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần . + Trong tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như tiêu chuẩn trên . + Tìm thấy hạt tô phi . + Có đáp ứng nhanh (trong vòng 48 giờ) với điều trị bằng colchicin trong tiền sử hoặc hiện tại . Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn A hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn B. * Chẩn đoán phân biệt - Trong cơn gút cấp, cần phân biệt với một số bệnh nhiễm khuẩn như : viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tổ chức liên kết dưới da, thấp tim . - Gút mạn dễ nhầm với giả gút (viêm khớp do các tinh thể calcium pyrophosphate), viêm khớp dạng thấp, bệnh phong thể củ. 13 1.1.7. Điều trị gút Mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân gút bao gồm : Điều trị cơn gút cấp; điều trị hạ AU mỏu. 1.1.7.1. Điều trị cơn gút cấp Colchicin là thuốc chống viêm đặc hiệu đối với viêm khớp gút, được chỉ định dùng càng sớm càng tốt, thuốc có tác dụng chống viêm, giảm đau nhanh và mạnh; thuốc chống viêm không steroid cũng có tác dụng tốt; corticoid và ACTH được chỉ định khi colchicin và thuốc chống viêm không steroid có chống chỉ định hoặc không có tác dụng. Khi dùng các thuốc trên cần phải lưu ý tác dụng không mong muốn. 1.1.7.2. Điều trị hạ AU mỏu Liệu pháp điều trị hạ AU mỏu là điều trị cơ bản, có tác dụng ngăn ngừa sự hình thành và lắng đọng các tinh thể urat; làm giảm kích thước hạt tôphi; dự phòng cơn gút cấp tớnh tái phát [ 22 ], [ 24 ], [ 27 ], [ 53 ]. * Chế độ ăn uống, sinh hoạt Hạn chế uống bia, rượu; nên tránh các thức ăn chứa nhiều purin như: Hải sản, phủ tạng động vật, các loại thịt đỏ... Nên ăn nhiều rau, hoa quả và uống nhiều nước. Bệnh nhõn nên duy trì tập thể dục, tập dưỡng sinh thường xuyên, tránh lao động nặng... * Thuốc Thuốc ức chế tổng hợp AU Allopurinol: Thuốc ức chế men xanthine oxidase, làm giảm AU máu ở bệnh nhân tăng AU máu do giảm đào thải và đặc biệt là do tăng sản sinh AU. 14 Thuốc tăng thải AU đường niệu. Probenecid, Sulfinpyrazon, Benzbromarone: Thuốc làm tăng thải AU qua thận, ức chế tái hấp thu AU ở ống thận, làm giảm AU mỏu. 1.2. Bệnh gút theo quan điểm YHCT 1.2.1. Nghiên cứu về bệnh danh , lịch sử Bệnh gút thuộc phạm trù “chứng tý” của y học cổ truyền, bệnh danh này có từ rất sớm thấy trong sách “Nội kinh”. “Tố vấn tý luận” chỉ rõ: “Phong hàn thấp tam khí tập hợp mà thành chứng tý, phong khí thịnh thành hành khí, hàn khí thịnh mà thành thống tý, thấp khí thịnh mà thành trọc tý”. Cũn núi: “Ẩm thực cũng là nơi xuất xứ của bệnh”. Thời Đông Hán (Trung Quốc) Trương Trọng Cảnh gọi là “bệnh lịch tiết” cũng là một loại của chứng tý, cũng có thể gọi “cốt tý”, ụng núi: “Cỏc khớp chi đau nhức, chân sưng nề, hoa mắt đoản khí, sốt, buồn nôn, Quế chi thược dược tri mẫu thang chủ trị ”. Và sáng tạo ra Cam thảo phụ tử thang, Ô đầu thang, Quế chi thược dược tri mẫu thang đến nay trên lâm sàng vẫn thường dùng. Nhà Tùy (Trung Quốc), Sào Nguyên Phương trong “Chủ bệnh nguyên hậu luận”, trên cơ sở “Tố vấn – Tý luận” phân chứng tý thành “phong thấp tý”, “phong tý”, “phong bất nhõn”, “phong hàn”… các chứng hậu, cho rằng “khớ huyết hư gặp phong thấp mà thành bệnh”, điều này đối với hậu thế có ảnh hưởng rất lớn. Đến thời đại Kim nguyên (Trung Quốc); Lý Đụng Viờn, Chu Đan Khờ đó loại bỏ các bệnh danh chứng tý, bệnh lịch tiết, lấy tờn khỏc “thống phong”, Lý thị cho rằng: “Nguyờn nhân gây bệnh thống phong chủ yếu do huyết hư”. Chu Đan Khê cũng cho rằng thống phong có huyết hư, huyết nhiệt, phong thấp, đàm ứ… khác nhau. Đời nhà Minh, Thanh (Trung Quốc) sau này, gọi bệnh danh “chứng tý” , đời Minh, Du Gia Ngôn cho rằng chứng tý phần nhiều thuộc hư 15 chứng; Trương Trọng Cảnh cho rằng chứng tý hàn chứng nhiều nhiệt chứng ít. Đời Thanh, Ngụ Cỳc Thụng cho rằng chứng tý nguyên do hàn tà dựng tõn ụn. Ngày nay chứng tý do hư chứng hay gặp, phong hàn, thấp nhiệt tý ít gặp hơn, mà sau khi phát bệnh đến lúc điều trị thỡ đó chuyển thành hư chứng. Bệnh sinh của hư chứng liên quan với khí hư, đàm, ứ kết. Ngoài ra, bệnh thống phong với chứng tý tương tự của nhiệt tý, lịch tiết, bạch hổ lịch tiết… mà cũn cú hạt dưới da, giống như đàm kết của YHCT; các hội chứng bệnh lý của tạng thận, sỏi đường tiết niệu, phân biệt với các phạm trù hư lao, thạch lâm của YHCT… 1.2.2. Nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh 1.2.2.1. Bệnh nguyên (1) Bẩm tố tỳ khí hư: Do tiên thiên bẩm tố bất túc, gọi là “Bệnh từ khí thai mà thành”. Tỳ khí hư nhược, tỳ vị lấy hậu thiên làm gốc, tỳ chủ vận hóa thủy thấp, tỳ vị hư nhược tất kiện vận mất điều hòa, thủy thấp không được vận hóa gây nên thấp tà nội sinh, thấp uất lâu ngày hóa nhiệt mà thành bệnh . (2) Ẩm thực bất tiết Do lâu ngày ăn uống không điều độ đói no thất thường, ăn uống quá độ, ăn nhiều đồ lạnh sống làm tổn thương tỳ vị, làm mất chức năng vận hóa của tỳ vị mà gây nên thấp tà nội sinh, thấp tà lâu ngày hóa nhiệt, hoặc ăn nhiều đồ cao lương mỹ vị hoặc uống rượu nhiều, làm tăng sinh thấp nhiệt, thấp nhiệt lưu trú tại quan tiết kinh lạc mà thành bệnh . (3) Cảm thụ ngoại tà Nguyên nhân do hàn thấp tà từ ngoài xâm nhập vào kinh mạch rồi uất kết lâu ngày hóa nhiệt hoặc thấp nhiệt tý trở trệ kinh lạc xương khớp mà gây 16 bệnh. Tính của thấp xu thế xuống dưới, nên đa phần thường thấy phát bệnh ở các khớp chi dưới của bệnh nhân, dai dẳng, tái phát nhiều lần. 1.2.2.2. Bệnh sinh (1). Phát bệnh: nhìn chung thời gian phát bệnh chậm, thời gian chứng tăng AU máu thường xuất hiện rất lâu sau khi có biểu hiện lâm sàng. Tuy nhiên cũng có thể khởi bệnh đột ngột, khớp xương đột nhiên sưng nóng đỏ đau. (2). Bệnh vị: sơ khởi bệnh ở xương khớp kinh lạc, lâu ngày bệnh nhập can, bàng quang và tỳ , thận. (3). Tính chất của bệnh: thuộc bản hư tiêu thực , tỳ khí hư nhược và thận hư là bản, thấp nhiệt là tiêu. Thời kỳ sớm của bệnh thỡ tiờu thực là chính, thời kỳ muộn bản hư tương đối rõ. (4). Xu thế bệnh tật: bản bệnh do thấp nhiệt tà gây nên. Ban đầu phạm vào xương khớp kinh lạc, lâu ngày xâm nhập vào tạng phủ, bệnh có xu thế biểu lý đồng bệnh . (5). Chuyển hóa bệnh sinh: bệnh trình ngắn, thường do tà khí thực là chính. Bệnh sinh chủ yếu là do tà phạm vào xương khớp làm tắc trệ khí huyết; bệnh trình dài, do chính khí hao tổn, tà khí thịnh, cơ chế bệnh sinh là chính hư tà thực, hoặc hư chứng là chính [65] . Sách “Y học nhập mụn” cho rằng thể chất không đồng với cơ chế sinh bệnh và có sự khác nhau, “hỡnh thể gầy yếu, đa phần do huyết hư có hỏa; hình thể béo khỏe, đa phần do phong thấp sinh đàm”, lại nói: “đau là do đàm hỏa, sưng là do phong thấp” . Các y gia cận đại như Phương Kiến Bình cho rằng thống phong thuộc thấp nhiệt độc tà uất kết bên trong hóa nhiệt thành nhiệt tý, phong hàn thấp tà uất kết lâu ngày, phong hóa hỏa, hàn hóa nhiệt, thấp hóa đàm, cũng gây nên nhiệt tý; Chung Hồng … cho rằng thống phong 17 nguyờn phỏt bản tại tỳ, tiêu tại thấp trọc, bên ngoài tập trung tại bì nhục các khớp xương, bên trong lưu trú ở tạng phủ mà phát bệnh; Chu Lương Xuân đề xuất luận điểm “Tựa phong phi phong”, cho rằng thống phong là do trọc độc lưu trệ ở trong huyết, không được tiết lợi, lúc đầu chưa phát bệnh, nhưng do tích tụ lâu ngày, hoặc gặp ngoại tà tương hợp, cuối cùng thành ứ kết mà gây tổn thương, hoặc tắc trệ kinh lạc mà thấy khớp xương đau như cắt, hoặc đàm ngưng gây ra biến sinh thành hạt thống phong , đàm trọc ứ lâu ngày gây hoại tử, đàm ứ giao cố, mà gây ra phù cứng và biến dạng. Do vì tà uất bế mà dễ hóa nhiệt, đàm trọc uẩn nhiệt có thể thấy niệu huyết kết thạch. Trọc độc đình trệ lâu, tổn thương tỳ thận, hàn nhiệt thác tạp làm tắc nghẽn tam tiêu, mà cú cỏc biểu hiện nặng nề ở khớp. Chu Thị cho rằng: trọc độc tà không phải do cảm thụ từ bên ngoài , mà chủ yếu do nội sinh, chức năng chuyển hóa thanh trọc của tỳ thận bị rối loạn, thủy cốc không được dung nạp và vận hóa đúng , vì thế mà trọc độc sinh ra, thấp trệ ở lại trong huyết, cuối cùng gây ứ kết mà sinh bệnh [59]. Ở Việt Nam, Tuệ Tĩnh( thế kỷ 14), Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ 18) cũng đã viết về thống phong. Trong chương tê thấp Tuệ Tĩnh viết : Nguyên nhân gây bệnh là do nguyên khí suy yếu; phong hàn thấp ba khí xâm nhập vào mà gây bệnh, nó xâm nhập vào kinh lạc trước, sau xâm nhập vào xương thì nặng nề, vào mạch thì huyết đọng không lưu thông, vào gõn thỡ co mà không duỗi được, vào thịt thì tê dại cấu không biết đau, vào da thì lạnh. Phát bệnh vào buổi sáng là do khí trệ dương hư, phát bệnh vào buổi chiều là do huyết nhiệt âm tổn [18 ] . Như vậy thống phong là một chứng có đặc điểm “Bản hư , tiêu thực”. Bản là công năng của các tạng phủ suy giảm chủ yếu là 3 tạng : can, thận, tỳ; tiờu là đàm trọc, huyết ứ . 18 Túm tắt cơ chế bệnh sinh, bệnh nguyên của bệnh thống phong Nội nhân Tiên thiên bất túc Tình chí uất kết Ẩm thực bất điều Thương tỳ Can khắc tỳ Vận hoá thất điều Thương thận Thương can Không vận hoá thủy dịch Can uất khí trệ Đàm trọc nội sinh Ngoại nhân (phong, thấp) Kinh lạc Đàm trọc huyết ứ ngưng tụ Thống phong -Da, gân, cơ, khớp -Thận 19 1.2.3. Nghiên cứu về biện chứng luận trị, phương dược 1.2.3.1. Thể thấp nhiệt trệ - Triệu chứng lâm sàng: Khớp ngón chân cái đột nhiên sưng nóng đỏ đau, cự án, sờ tại chỗ nóng nhiều, nằm yên tĩnh đỡ đau. Bệnh lâu ngày các khớp sưng đau thậm chí biến dạng. Kèm theo phát sốt miệng khỏt, tõm phiền bất an, tiểu tiện vàng. Lưỡi đỏ rêu vàng bẩn, mạch hoạt sác . - Pháp điều trị: thanh nhiệt thông lạc, khứ thấp chỉ thống. - Bài thuốc: Nhị diệu tán <Đan khờ tõm phỏp> hợp Bạch hổ quế chi thang gồm : hoàng bá 12g, thương truật 15g, sinh thạch cao 30g, tri mẫu 12g, ngạnh mễ 12g, quế chi 10g, cam thảo 6g. Ngày 1 thang sắc uống . Gia giảm: thêm thổ phục linh 15g, tỳ giải 15g, trạch lan 12g, ý dĩ nhân 20g, trạch tả 10g, xa tiền tử 12g, … có tác dụng tiết trọc hóa ứ lợi niệu, tăng cường bài tiết acid uric máu. Nhiệt thịnh nhiều gia hoàng bá 10g, nhẫn đông đằng 15g có tác dụng thanh nhiệt thông lạc; sưng đau nhiều gia thổ phục linh 15g, ý dĩ nhân 20g, tần giao 15g, hải đụng bỡ 15g, nhũ hương 6g, một dược 6g, toàn yết 5g, ngô công 3g… có tác dụng trừ thấp hóa lạc, thông tý chỉ thống; nhiệt nhiều làm tổn thương tân dịch gia sinh địa 15g, huyền sâm 12g, mạch môn 15g… , hoặc dùng tê giác tán gia giảm để tư âm thanh nhiệt sinh tân; nếu thấp nhiệt tê trở là chớnh ; nờn thanh nhiệt trừ thấp, thông lạc chỉ thống, dụng phương Tứ diệu tán hợp Long đởm tả can thang gia giảm. Chi dưới đau nhiều gia ngưu tất 15g, độc hoạt 15g, mộc qua 12g, có tác dụng thông đạt các khớp chi dưới; chi trên đau nhiều gia khương hoạt 15g, khương hoàng 12g, uy linh tiên 12g, … có tác dụng sơ thông kinh lạc ở trên. 20 1.2.3.2. Thể phong hàn thấp tý - Triệu chứng lâm sàng: Khớp sưng đau, co duỗi khó khăn, hoặc thấy dưới da kết hạt . Phong tà thiên thịnh khớp đau di chuyển… hàn tà thiên thịnh tất khớp lạnh đau kịch liệt, đau cố định ; thấp tà thiên thịnh, toàn thân khớp đau nặng nề, đau cố định một chỗ, cơ phu tờ bỡ. Rờu lưỡi trắng hoặc trắng bẩn, mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn. - Pháp điều trị: khu phong tán hàn, trừ thấp thông lạc. - Bài thuốc: Ý dĩ nhân thang gồm: khương hoạt 15g, độc hoạt 15g, phòng phong 12g, thương truật 12g, đương quy 10g, xuyên khung 10g, quế chi 10g, ma hoàng 10g, ý dĩ nhân 20g, xuyờn ụ chế 10g, sinh khương 6g, cam thảo 6g. Sắc uống mỗi ngày 1 thang. + Gia giảm: phong tà thiên thịnh, gia hải phong đằng 20g, tần giao 15g, cú tỏc dụng khu phong thông lạc; hàn tà thiên thịnh, gia phụ tử chế 6g, can khương 6g, tế tân 3g hoặc dùng Ô đầu thang gia giảm có tác dụng ôn kinh tán hàn; thấp tà thiên thịnh, gia phòng kỷ 10g, tỳ giải 15g, mộc qua 12g,… có tác dụng tăng cường hóa thấp thông lạc. Dưới da kết hạt thống phong, có thể gia thêm các vị thuốc có tác dụng khứ đàm hóa thạch thông lạc như nam tinh chế 10g, xuyên sơn giáp chế 10g… 1.2.3.3. Thể đàm trọc trệ - Triệu chứng lâm sàng: Khớp đau tái phát nhiều lần, lâu ngày không khỏi, bệnh lúc nặng lúc nhẹ, hoặc đau như kim châm, cố định không di chuyển, thậm chí khớp biến dạng, co duỗi khó khăn, hoặc thấy dưới da kết hạt sắc da không thay đổi, hoặc sắc da tím sẫm, hoặc phỏ loột, mạch huyền hoặc trầm sáp, chất lưỡi đạm bệu hoặc tím sẫm, rêu trắng mỏng hoặc trắng bẩn.