Tài liệu Tóm tắt luận án Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, hiệu quả biện pháp can thiệp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ NKVM là một trong 4 loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh chiếm 20% – 30% các NKBV. Tỷ lệ NKVM tại Mỹ và một số nước Tây Âu thay đổi từ 2% 15% tùy theo loại PT. Tại các nước khu vực châu Á NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật (BNPT). NKVM gây hậu quả nặng nề cho người bệnh, một nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày, làm tăng gấp đôi chi phí điều trị. Từ năm 2009 nhiều nghiên cứu phát hiện E.coli có mang gene metallo-beta-lactamase hoặc NDM-1 tạo ra enzyme NDM-1 có thể kháng lại hầu hết các loại thuốc kháng sinh, kể cả nhóm kháng sinh mạnh nhất là Carbapenem. Vì vậy, NKVM ngày nay đã trở thành thách thức mang tính thời đại và toàn cầu. Hiện nay, tỷ lệ NKBV là một trong những chỉ số quan trọng phản ánh chất lượng chuyên môn của bệnh viện. Tại Việt Nam, NKBV đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn hẹp, tình trạng quá tải, cơ sở vật chất thiếu thốn, phần lớn nhân viên y tế chưa nhận thức đầy đủ về tầm quan trọng của công tác này. Vì vậy, triển khai đề tài này để đưa ra các giải pháp đồng bộ giảm tỷ lệ NKVM, NKBV. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan tại một số bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, 2009 – 2012. 2. Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp trong phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 5/2012 – 12/2012. 2 ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN - Kết quả nghiên cứu góp phần đánh giá đúng thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ ở khu vực phía bắc và hiệu quả của một số biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. - Trên cơ sở kết quả thu được khuyến cáo các PTV, hệ thống quản lý sức khỏe cộng đồng, cần thiết phải xây dựng những qui trình phòng ngừa NKVM riêng từng bệnh viện trên cơ sở nghiên cứu thực trạng NKVM. Kết quả cũng khẳng định không có sự tương đồng giữa các yếu tố nguy cơ với nhiễm khuẩn vết mổ, ở những cơ sở y tế có yếu tố nguy cơ NKVM thấp nhưng vẫn có tỷ lệ NKVM cao. CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 118 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng quan tài liệu 36 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 26 trang, chương 4 – Bàn luận 34 trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 36 bảng, 09 biểu đồ, 4 hình ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 103 tài liệu tham khảo trong đó có 51 tài liệu Tiếng Việt và 52 tài liệu Tiếng Anh. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Một số đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ - Lịch sử nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ: Cho đến tận nửa đầu thế kỷ XIX, các PTV vẫn chưa có hiểu biết nhiều về bản chất của NKVM. Cho đến năm 1847, một bác sĩ sản khoa Ignaz Semmelweis nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao. Vào cuối thế kỷ XIX, Louis Pasteur và Giáo sư Joseph Lister đã chứng minh vi khuẩn là căn nguyên gây NKVM ở BNPT. Phòng ngừa NKBV chỉ thực sự bắt đầu khi một 3 loạt các vụ dịch nhiễm tụ cầu vàng xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Vào năm 1970, chương trình giám sát và kiểm soát NKBV được tổ chức Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống quốc gia theo dõi NKBV thuộc trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC). - Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới: Tại Mỹ và một số nước Tây Âu, tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tuỳ theo loại phẫu thuật và chi phí trung bình mỗi ngày 325 euro. Năm 2011, khảo sát tại 183 bệnh viện ở Mỹ trong số 11.282 bệnh nhân phẫu thuật có 452 BN NKVM liên quan đến chăm sóc y tế 4,0%. Mỗi năm tại Châu Âu có khoảng 29 triệu ca mổ với tỷ lệ NKVM là 2,6%. Bệnh nhân NKVM làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều trị và chi phí cho NKVM khoảng 6,3 tỷ Euro. Patir và cộng sự ghi nhận nhiễm khuẩn sau phẫu thuật thần kinh tại New Delhi, Ấn Độ là 15% và trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành ở Ấn Độ cho thấy tỉ lệ NKVM sau phẫu thuật tim mạch là 18,8%. Tại châu Phi vùng cận Sahara, tỷ lệ NKVM là 24%. Tại các bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM gặp ở 8,8% - 17,7% bệnh nhân phẫu thuật. - Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt nam: Kết quả điều tra năm 2010 của Bệnh viện Đại học y – dược Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy NKVM có thể có liên quan: mổ mở hay mổ nội soi, cơ địa tiểu đường, phẫu thuật sạch nhiễm, sử dụng gạc hay Urgo steril và tỉ lệ NKVM khác nhau giữa các chuyên khoa. Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học ở 08 bệnh viện: Tỷ lệ NKVM: 10,5%. Các yếu tố nguy cơ gây NKVM: Escherichia coli: 20,5%, Pseudomonas aeruginosa: 20,5% và Staphylococcus aureus: 18,0%. Theo tài liệu Bộ Y tế năm 2012 NKVM 5% - 10%, 90% NKVM nông, sâu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương: Tỷ lệ NKVM giảm rõ rệt khi tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay (VST) tăng lên; Sự tham gia tích cực của mạng lưới KSNK làm cho 4 tỷ lệ VST của nhân viên y tế (NVYT) tăng lên rõ rệt (> 80%). Tại Đồng Nai, giám sát 810 BN: NKBV 5,1%. - Căn nguyên vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ: Có rất nhiều loại VSV gây NKVM. Các VSV này thay đổi tuỳ theo các đối tượng BN, theo từng khoa phòng, từng bệnh viện, đặc biệt có sự khác biệt giữa các Quốc gia. Các VSV gây NKVM gồm: vi khuẩn, vi rút, nấm. 1.2. Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ - Khái niệm: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với các phẫu thuật không cấy ghép. Theo WHO là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế (Healthcare Associate Infection). - Những yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ: Một số đặc trưng cá nhân người bệnh; Yếu tố liên quan đến phẫu thuật; Các yếu tố liên quan VSV; Các yếu tố môi trường BV. 1.3. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 1.3.1. Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ trên TG Năm 1999, CDC và NNIS đã có khuyến cáo về phòng ngừa NKVM và được bổ sung thường xuyên đó là: Mọi NVYT, người bệnh và người nhà bệnh nhân phải tuân thủ qui định và qui trình phòng ngừa và kiểm soát NKVM trước trong và sau phẫu thuật. Sử dụng KSDP phù hợp với các nguyên nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời điểm và đường dùng. Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh phẫu thuật, giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa và kiểm soát NKVM ở NVYT và thông tin kịp thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan. - Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật như: Phải được kiểm tra và điều chỉnh đường máu, Protid máu; Phải bỏ thuốc lá; Xác định và điều 5 trị các bệnh nhiễm khuẩn trước mổ; Nằm viện trước mổ càng ngắn càng tốt; Tắm; Vệ sinh, bỏ lông - tóc vùng mổ; Sát khuẩn vùng mổ cần theo đúng nguyên tắc; Che, bọc vùng mổ - Dùng kháng sinh dự phòng: Lựa chọn loại kháng sinh thích hợp; Thời điểm thích hợp đưa kháng sinh vào cơ thể; Hạn chế thời gian sử dụng kháng sinh sau mổ và áp dụng liệu pháp KSDP - Nhóm các biện pháp phòng ngừa trong PT: Nhân viên phòng mổ và kíp PT; Môi trường phòng mổ và tổ chức trong khu PT. - Nhóm các biện pháp phòng ngừa sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật - Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC. 1.3.2. Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam Trước đây, thực hành chống NKVM đã được thực hiện ở một số các qui chế chuyên môn. Từ năm 1997 khi Bộ Y tế ban hành qui chế chống NKBV và xây dựng khoa CNK trong hệ thống tổ chức bệnh viện. Hiện nay phòng ngừa NKVM được hệ thống hóa thành một lĩnh vực có tính chất chuyên môn – khoa học quan trọng. - Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở một số Bệnh viện tuyến Trung ương: Các bệnh viện này đều ban hành nhiều qui chế phòng ngừa NKVM và có Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động hiệu quả. Các biện pháp phòng ngừa NKVM chủ yếu tập trung vào: Tắm khử khuẩn người bệnh; Loại bỏ lông; Sử dụng KSDP; Vệ sinh tay. Ngoài ra, kết hợp với các biện pháp hành chính khác như: Thiết lập hệ thống giám sát; Phản hồi và đánh giá NKVM. - Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108: Tổ chức kiểm soát NKVM và NKBV (Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ; Giám sát thực hành và nguồn lực kiểm 6 soát nhiễm khuẩn; Vệ sinh tay; Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa bổ sung trong BV; Khử tiệt khuẩn dụng cụ, đồ vải). Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (Điều chỉnh tình trạng bệnh lý; Chuẩn bị da – loại bỏ lông; Kháng sinh dự phòng). Yêu cầu thông khí và môi trường phòng mổ; Làm sạch và khử khuẩn bề mặt môi trường; Tiệt khuẩn dụng cụ và đồ vải phẫu thuật; Vệ sinh tay; Kỹ thuật vô khuẩn và phẫu thuật. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật: Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật; Giám sát nhiễm khuẩn vết mổ. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại một số Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu Toàn bộ BNPT tại các khoa: Ngoại chung, Chấn thương, Gây mê hồi sức và Sản phụ khoa tại BV tuyến Trung ương gồm: Bạch Mai, Huế, Cần Thơ, TƯQĐ 108 và các BV tuyến tỉnh gồm: Ninh Bình, Hưng Yên, Phố Nối, Yên Bái; NVYT trực tiếp khám chữa bệnh, chăm sóc BN gồm: Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên, hộ lý và sinh viên thực tập tham gia nghiên cứu từ tháng 11/2009 - 04/2012. 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có kết hợp phân tích 2.1.3. Phương pháp thu thập thông tin - Tiêu chuẩn chẩn đoán: Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ. Trường hợp phẫu thuật ghép mô tạng được tính là sau 12 tháng. - Giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ: phỏng vấn trực tiếp theo bộ phiếu được lập sẵn dựa trên các khuyến cáo về vô khuẩn ngoại khoa của CDC, Hoa Kỳ. 7 - Giám sát NKVM: với mỗi BN, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn tại các BV nghiên cứu sử dụng phiếu giám sát NKVM để thu thập thông tin liên quan tới BN, cuộc mổ, diễn biến NKVM, tình hình sử dụng kháng sinh, dữ liệu vi sinh và kết quả điều trị. + Phương pháp đánh giá nội dung nghiên cứu: dựa trên thang điểm 5, mỗi tiêu chí Đạt: 1 điểm, không đạt: 0 điểm 2.2. Nghiên cứu can thiệp 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu: 311 bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Ngoại tiêu hóa và ngoại nhân dân theo kế hoạch và được phân loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm trong thời gian từ 05/2012 đến 12/2012. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu can thiệp - Xây dựng, sửa đổi quy trình chăm sóc, đào tạo, tập huấn, trang bị phương tiện phục vụ chăm sóc kiểm soát NKVM, liệu pháp KSDP. Tiến hành kiểm tra, giám sát và áp dụng các biện pháp hành chính khác nhằm thay đổi nhận thức và thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn của NVYT và BN, người nhà BN tại các khoa tham gia nghiên cứu. - Triển khai can thiệp các biện pháp phòng ngừa NKVM vào các khâu của quá trình PT: Chuẩn bị bệnh nhân phẫu thuật (giám sát tắm trước phẫu thuật, bỏ lông trước phẫu thuật, sử dụng kháng sinh dự phòng); Giám sát nguồn nước bệnh viện; Giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật; Giám sát thực hành trong buồng phẫu thuật; Giám sát thực hành thay băng; Giám sát NKVM. Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp về phương diện lâm sàng (tỷ lệ NKVM, tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện trung bình, số ngày và số lượng kháng sinh sử dụng). 2.3. Vật liệu nghiên cứu - Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: Môi trường nuôi cấy, phân lập vi khuẩn của hãng BioRad (Hoa Kỳ); Bộ tính chất hóa sinh học API 20 8 xác định VK của hãng BioMerieux; Định danh vi khuẩn bằng máy định danh tự động Phoenix của hãng Becton Dickinson (Hoa Kỳ). Khoanh giấy xác định vi khuẩn kháng thuốc của BioRad - Bộ phiếu nghiên cứu: Bộ phiếu nghiên cứu được thiết kế dựa trên các khuyến cáo của CDC, hướng dẫn của Bộ y tế. Phiếu số 1: Giám sát NKVM; Phiếu số 2: Giám sát chuẩn bị BN trước mổ (Nội dung gồm tắm bệnh nhân trước phẫu thuật, loại bỏ lông trước phẫu thuật và sử dụng KSDP); Phiếu số 3: Giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật (Nội dung gồm phương tiện rửa tay phẫu thuật và giám sát thực hành rửa tay phẫu thuật); Phiếu số 4: Giám sát thực hành trong buồng phẫu thuật (Nội dung phương tiện tiệt khuẩn theo bộ, chỉ thị hóa học và giám sát thực hành trong buồng PT); Phiếu số 5: Giám sát quy trình thay băng (Nội dung gồm vô khuẩn, chuẩn bị dụng cụ và thực hành thay băng) 2.4. Xử lý số liệu - Nhập dữ liệu: Dữ liệu nghiên cứu thực trạng NKVM được nhập và quản lý bằng Epi.Info 2000, SPSS 12.0 tại khoa KSNK - BV Bạch Mai. Dữ liệu nghiên cứu can thiệp phòng ngừa NKVM ở khoa Ngoại tiêu hóa và khoa Ngoại nhân dân được nhập và quản lý bằng phần mềm vi tính SPSS 16.0 tại khoa KSNK - Bệnh viện TƯQĐ 108. - Phân tích dữ liệu: Tần xuất và tỷ lệ % của từng yếu tố điều tra, của nhóm yếu tố điều tra được phân tích so sánh khác biệt bằng thuật toán t - student (với các giá trị trung bình) hoặc 2 (với các giá trị %). Sử dụng hàm hồi quy logistic để mô tả mối liên quan giữa can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với NKVM và can thiệp tăng cường thực hành kiểm soát NKVM với tuân thủ của NVYT về các quy trình kiểm soát NKVM sau khi đã hiệu chỉnh cho các biến độc lập khác. 9 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật - Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật: Nghiên cứu 4.717 BN tại 4 BV tỉnh và 4 BVTW: Tuổi TB (42,0 ± 19,9); giới (Nam: 46,6%, nữ: 53,4%); điểm ASA (1 điểm: 80,7%, 2 điểm: 9,2%, 3 điểm: 9,3%, 4 điểm: 0,7% và 5 điểm: 0,1%), loại vết mổ (sạch: 22,5%, sạch nhiễm: 47,1%, nhiễm: 14,9% và bẩn: 15,5%), Chỉ số nguy cơ SENIC ( SENIC 0: 9,0%, SENIC 1: 52,9%, SENIC 2: 32,2%, SENIC 3: 5,4%, SENIC 4: 0,4%), PT cấp cứu (52,5%), Ngày nằm viện TB (11,0 ± 8,4 ngày). - Phân bố các loại phẫu thuật theo tuyến nghiên cứu (n=4717): PT cắt ruột thừa, PT sinh dục - sản khoa tuyến tỉnh cao hơn so với tuyến Trung ương; PT cơ xương khớp, tiết niệu, Gan - Mật - Tuỵ và thần kinh sọ não tuyến Trung ương luôn cao hơn so với tuyến tỉnh. 3.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tính theo tuyến điều trị Tuyến điều trị Số BN BN NKVM Tỷ lệ (%) So sánh (p) Trung ương 2194 98 4,5 Tỉnh 2523 158 6,3 Tổng 4.717 256 5,4 0,008 Nhận xét: Tỷ lệ NKVM tuyến Trung ương là 4,5%, tuyến tỉnh chiếm 6,3%. Tỷ lệ NKVM chung 5,4%. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo cơ quan phẫu thuật (n=256): Tỷ lệ NVKM thay đổi theo loại PT. Tỷ lệ NKVM cao ở nhóm BN PT ruột non (18,5%), PT đại tràng (10,3%), PT dạ dày (7,7%), PT ruột thừa 7,0%, PT gan – mật – tụy 6,4%, PT tiết niệu 6,3%. 10 3.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.2: Liên quan giữa NKVM với các yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ CI95 Số BN Số BN NKVM Tỷ lệ % OR P 30 – 40 902 38 4,2 1,7 1,1 – 2,7 < 0,05 > 40 2.236 173 7,7 1,9 1,3 – 2,9 < 0,05 Sạch nhiễm 2.223 82 3,7 1,8 1,1 – 3,0 < 0,05 Nhiễm 702 52 7,4 1,2 – 3,8 Tuổi Loại vết mổ 2,2 Bẩn 729 91 12,5 < 0,05 3,8 2,2 – 6,7 < 0,05 1,9 1,1 – 3,3 < 0,05 Thời gian phẫu thuật > 120 phút Có 204 22 10,8 Các yếu tố liên quan NKVM gồm: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại vết mổ sạch nhiễm, nhiễm và bẩn, thời gian PT > 120 phút. Bảng 3.3: Liên quan giữa NKVM với các bệnh liên quan Yếu tố nguy cơ Số BN Số BN NKVM Tỷ lệ % OR CI95 P Bệnh NK 902 38 4,2 1,7 1,1 – 2,7 < 0,05 Bệnh lao 2.223 82 3,7 1,8 1,1 – 3,0 < 0,05 Bệnh nhiễm khuẩn (OR = 3,7, p < 0,05), bệnh lao (OR = 5,7, p < 0,05). - Liên quan giữa NKVM với các loại phẫu thuật: PT tim mạch (OR = 6,9, p < 0,05), PT ruột non (OR = 3,9, p < 0,05), PT sinh dục 11 (OR = 0,2, p < 0,05), PT ruột thừa (OR = 0,4, p < 0,05), tuyến tỉnh (OR = 2,2, p < 0,05). 3.1.4. Tác nhân sinh học gây nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.4: Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây NKVM Số lượng Tỷ lệ (%) E.coli 24 38,7 Klebsiella pneumoniac 10 16,1 Enterococus faecalis 6 9,7 Acinetobacter baumanii 5 8,1 Trong số 256 BN NKVM, 27,3% (70/256) được làm xét nghiệm vi sinh kết quả 75,7% (53/70) có kết quả nuôi cấy dương tính. E.coli Klebsiella pneumoniac, Enterococus faecalis là tác nhân gây bệnh chính - Tỷ lệ E.coli kháng kháng sinh: Kết quả nghiên cứu cho thấy có ≥ 60% các chủng E.coli phân lập được kháng các KS sử dụng phổ biến. 3.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh: Tỷ lệ sử dụng KS trước phẫu thuật, KSDP, KS sau phẫu thuật chiếm là 24,5%, 15,3% và 99,6%. Bảng 3.5: Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP tính theo loại vết mổ Loại vết mổ Số BN Số BN sử dụng KSDP Tỷ lệ (%) Sạch 1.063 154 14,5 Sạch nhiễm 2.223 418 18,8 Nhiễm 702 80 11,4 12 Bẩn 729 68 9,3 Tổng 4.717 720 15,3 3.1.6. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.6: Tỷ lệ tử vong ở nhóm BN măc và không mắc NKVM Tình trạng NKVM NKVM Không NKVM p Số (%) BN tử vong Tuyến TƯ Tuyến tỉnh 2 tuyến 15,3% 3,2% 7,8% (15/98) (5/158) (20/256) 13,3% 1,8% 7,2% (280/2096) (43/2365) (323/4.461) > 0,05 > 0,05 > 0.05 p* < 0,05 Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKVM tuyến trung ương 15,3% cao hơn tuyến tỉnh là 3,2% (p < 0,05). - Ngày nằm viện ở BN có và không có NKVM: Ngày nằm viện trung bình của BN mắc NKVM: 19,2 + 15,2, nhóm BN không mắc NKVM: 10,5 + 7,5 với (p < 0,01). Thời gian nằm viện sau mổ 16,3 ± 13,2 ngày ở nhóm bệnh nhân mắc NKVM cao hơn ở nhóm BN không mắc NKVM 8,1 ± 5,3 ngày (p < 0,05). - Chi phí điều trị ở BN có và không có NKVM: Tổng chi phí điều trị TB và chi phí điều trị kháng sinh TB ở nhóm BN có NKVM là 7,0 + 8,2 triệu đồng và 2,2 + 3,6 triệu đồng, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN không có NKVM: 4,7 + 5,5 và 1,4 + 2,2 (p < 0,01). 3.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật 13 - Tắm trước phẫu thuật: Thời điểm và cách thức tắm: Tỷ lệ BN tắm trước PT tính chung các BV: 49,3% (869/1.761). Tỷ lệ BN tắm theo qui trình thấp từ 18,5% đến 44%. Điểm đạt TB về tắm trước PT theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về tắm trước PT: 22,6 ± 22,3. Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tính chung các BV: 28,1 ± 29,1. - Loại bỏ lông trước phẫu thuật: Thời điểm và cách thức loại bỏ lông: 460/1.752 BN có loại bỏ lông trước PT, chiếm tỷ lệ 26,2%. Điểm đạt TB về loại bỏ lông trước phẫu thuật theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về loại bỏ lông trước PT tại BV Phố nối: 59,8 ± 38,7 thấp hơn so sánh với các bệnh viện khác với p < 0,01. Tỷ lệ (%) điểm đạt TB tính chung 6 BV: 86,0 ± 27,0. 3.1.8. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ tại khu phẫu thuật - Thực hành vệ sinh tay ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT tuân thủ không đúng kỹ thuật VST ngoại khoa: Tỷ lệ NVYT chà tay < 3 phút, đánh bàn tay, cổ tay, cẳng tay bằng bàn chải; không thực hiện đủ các bước chà tay và không làm khô tay bằng khăn vô khuẩn theo trình tự: 83,2%; 77,0%; 39,5% và 37,7%. Điểm đạt TB về kỹ thuật VST ngoại khoa theo BV, loại công việc chuyên môn, khoa: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về kỹ thuật VST ngoại khoa tính chung các BV: 32,5 ± 23,6, Phố Nối có tỷ lệ (%) điểm đạt TB thấp hơn (p < 0,01) khi tính theo BV, loại công việc chuyên môn (p < 0,01). - Thực hành sử dụng trang phục PHCN: Tỷ lệ lượt NVYT không mang đúng trang phục PHCN: Trên 20% lượt NVYT trực tiếp tham gia phòng ngừa NKVM không tuân thủ kỹ thuật. Điểm đạt TB về mang trang phục PHCN theo BV: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về mang trang phục PHCN tính chung nhóm NVYT trực tiếp và gián tiếp tham gia PT: 77,5 ± 22,1. Có sự khác biệt về tỷ lệ điểm đạt TB khi so sánh theo BV, từ 60,9 ± 18,0 tới 95,2 ± 10,2 (p < 0,01). 14 - Tuân thủ VST thường quy trong buồng PT: Tỷ lệ tuân thủ VST tính chung mọi đối tượng NVYT là 26,8%, nhóm NVYT trực tiếp tham gia PT (phẫu thuật viên: 48,2%, Bác sỹ gây mê: 33,2%, dụng cụ viên: 27,7%) cao hơn các đối tượng khác (p < 0,01). 3.1.9. Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật - Tỷ lệ tuân thủ quy trình thay băng: tỷ lệ tuân thủ VST trước, sau thay băng và trước rửa/sát khuẩn vết mổ: 40,2%, 39,5% và 28,3%. Tỷ lệ thực hiện đúng kỹ thuật rửa và sát khuẩn vết mổ: 72,3% và 83,6%. 89,9% quy trình thay băng có dụng cụ thay băng đóng theo bộ và 95,4% có băng vết mổ vô khuẩn. Điểm đạt TB về tuân thủ quy trình TB theo BV, Khoa điều trị: Tỷ lệ (%) điểm đạt TB về tuân thủ quy trình thay băng: 71,5 ± 17,1. Có sự khác biệt về tỷ lệ (%) khi so sánh theo BV, từ 49,2 ± 11,8 tới 86,2 ± 10,3 (p < 0,01). 3.2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại bệnh viện 108 3.2.1. Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật (n=311): Tuổi TB của BN can thiệp cao hơn: 54,0 ± 14,7 năm, Nam chiếm 60,1%, tỷ lệ BN có điểm ASA = 1 là 70,8%, tỷ lệ PT sạch nhiễm 304 (97,7%), trước can thiệp tỷ lệ này là 35,5% . Thời gian nằm viện ở nhóm có can thiệp TB 6,2 ± 5,4 ngày, nhóm không can thiệp 13,1 ± 8,7 ngày. Bảng 3.7: Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo loại phẫu thuật Nhiễm khuẩn vết mổ Không Loại vết mổ Số lượng Sạch Có P Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Mổ mở 4 80,0 1 Mổ NS 2 100,0 0 20,0 > 0,05 15 158 98,1 3 1,9 Sạch Mổ mở nhiễm Mổ NS 140 97,9 3 2,1 Mổ nội soi có tỷ lệ NKVM thấp hơn mổ mở ở các BN phân loại PT sạch và sạch nhiễm. 3.2.2. Kết quả cải thiện thực hành phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: NKVM tại viện 108 là 2,3%. - So sánh tỷ lệ mắc NKVM theo một số yếu tố liên quan: Sau can thiệp phòng ngừa NKVM, kết quả trên cho thấy điểm ASA là yếu tố liên quan với yếu tố nguy cơ NKVM (p < 0,05). - Tỷ lệ NKVM tính theo loại NKVM trước, sau can thiệp: 71,4 (5/7) 28,6 (2/7) Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ trước và sau can thiệp Trước can thiệp NKVM nông 86,7%, sâu 13,3%. Sau can thiệp NKVM nông 71,4%, sâu 28,6%, không có NKVM khoang tạng. - Tỷ lệ NKVM tính theo vị trí phẫu thuật: Tỷ lệ NVKM thay đổi theo loại PT. Tỷ lệ NKVM cao ở nhóm BN PT dạ dày (4,2%), PT gan – mật – tụy (2,5%), PT đại tràng (1,8%). 16 - Mật độ NKVM hiện mắc trên 1.000 ngày nằm viện sau PT: Thay đổi theo loại PT. Mật độ NKVM cao ở nhóm PT đại tràng (3%), PT dạ dày (3,7%). 3.2.3. Tình hình sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ (%) BN sử dụng KS trước và sau can thiệp: Sử dụng KSDP ở 100% BN can thiệp, 100% trước can thiệp sử dụng KS sau PT. - Tỷ lệ (%) BN sử dụng KSDP trước và sau can thiệp: 100 (311/311) 100 (304/304) 19,1 (58/304) 12,5 (38/304) 8,4 (8/311) Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ (%) sử dụng kháng sinh dự phòng Giai đoạn can thiệp 100% BN sử dụng KSDP, KSĐT chỉ 8,4% 3.2.4. Hậu quả nhiễm khuẩn vết mổ - So sánh ngày nằm viện ở BN có và không có NKVM trước và sau can thiệp: Thời gian nằm viện của nhóm mắc NKVM dài hơn nhóm không mắc NKVM (p < 0,05). Ngày nằm viện sau PT tăng gấp khoảng 2 lần ở nhóm có NKVM so với nhóm không NKVM (p < 0,01). - So sánh chi phí điều trị theo phác đồ sử dụng kháng sinh: Chi phí sử dụng phác đồ KSĐT gấp 14.8 lần so với chi phí mua sử dụng phác đồ KSDP thành công. 17 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Thực trạng tình hình nhiễm khuẩn vết mổ và yếu tố liên quan 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 42,0 ± 19,9 tuổi. Điểm ASA chủ yếu 1 điểm chiếm 80,7%, loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm chiếm 69,6%. Chỉ số nguy cơ SENIC 1 điểm và 2 điểm chiếm 85,1%. Số ngày nằm viện trước PT và sau PT trung bình lần lượt là 3,7 ± 4,8 và 8,5 ± 6,3. Đây là các yếu tố đã được nhiều nghiên cứu trong nước và thế giới xác định là yếu tố liên quan đến NKVM. 4.1.2. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo tuyến điều trị: Có 256/4717 BNPT mắc NKVM chiếm 5.4%. Tỷ lệ này thấp hơn các nước đang phát triển, tại Châu Phi, NKVM chiếm tỷ lệ cao: 24% tại Tanzania và 19% Ethiopia, tại Thái Lan và Ấn Độ tỷ lệ NKVM là 8,8% và 15%. Ở bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Quân Y 103, tỷ lệ NKVM cũng cao hơn: 14 - 18%. Kết quả này có thể do: (1) Bộ y tế đã có nhiều hướng dẫn, tập huấn đào tạo hàng năm cho đội ngũ kiểm soát nhiễm khuẩn BV. (2) Khu PT với hệ thống phòng mổ thiết kế đạt tiêu chuẩn quốc tế. (3) Luôn có sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ khoa KSNK và các PTV. Với tuyến bệnh viện trung ương là nơi tập trung nhiều mặt bệnh nguy hiểm đến tính mạng, nhiều bệnh chất lây truyền, cơ cấu bệnh tật phức tạp và tình trạng quá tải ở các bệnh viện trung ương. Hơn nữa các bệnh viện tuyến trung ương chủ yếu tập trung tại các thành phố lớn với mật độ dân cư cao, điều kiện môi trường nguồn nước chưa được kiểm soát chặt chẽ là những yếu tố thuận lợi cho căn nguyên gây NKVM và lây truyền. Với tuyến tỉnh cơ cấu bệnh không phức tạp, thời gian phẫu thuật ngắn, thời gian nằm viện không dài nên nguy cơ NKVM thấp, chính vì vậy cần thiết phải có nhiều biện pháp phòng ngừa NKVM ở các tuyến đặc biệt là tuyến trung ương nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM và phòng chống hình thành dịch NKBV. Kết quả nghiên cứu này tương đương với các kết quả nhiều nước trên thế giới, tỷ lệ NKVM tuyến trung ương (4,5%), tuyến tỉnh (6,3%). Tuy nhiên sự khác biệt tỷ lệ NKVM hai tuyến so sánh với p < 0,008 thấy rằng NKVM không phụ thuộc vào có ít hay nhiều yếu tố nguy cơ trước PT mà phụ thuộc vào các biện pháp phòng 18 ngừa NKVM được triển khai ở bệnh viện đó. Đây là cơ sở thực hiện các biện pháp can thiệp phòng ngừa NKVM ngay cả ở những BN có ít yếu tố nguy cơ NKVM trước phẫu thuật. - Tỷ lệ NKVM theo cơ quan phẫu thuật tại các tuyến: Tỷ lệ NKVM thay đổi theo cơ quan PT, tỷ lệ cao ở phẫu thuật tim mạch (25,9%), phẫu thuật ruột non (18,5%), phẫu thuật đại tràng (10,3%). Các loại PT có tỷ lệ NKVM thấp hơn là PT sinh dục – sản khoa, PT cơ – xương – khớp, PT tiết niệu. PT tim mạch thường là những phẫu thuật lớn, kéo dài, mất nhiều máu sẽ làm tăng nguy cơ NKVM. Các PT ổ bụng như PT ruột non và PT đại tràng với nhiều VSV ký sinh ở ống tiêu hóa là nguyên nhân trực tiếp NKVM. Vì vậy các nghiên cứu trên thế giới xác định PT bụng nói chung là yếu tố nguy cơ cao NKVM. 4.1.3. Yếu tố liên quan với nhiễm khuẩn vết mổ Các yếu tố liên quan NKVM chủ yếu do liên quan tới cuộc mổ, yếu tố nguy cơ NKVM được xác định: tuổi 30 – 40, tuổi ≥ 40, loại vết mổ nhiễm, loại vết mổ bẩn, thời gian PT ≥ 120 phút, các bệnh lý nhiễm khuẩn, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật ruột non và tuyến tỉnh. Một nghiên cứu khác trong nước, 3 yếu tố nguy cơ gây NKVM qua phân tích hồi quy logicstic đó là: vết mổ bẩn, thời gian PT kéo dài trên 120 phút và bệnh nhiễm khuẩn. Các thang điểm liên quan yếu tố nguy cơ NKVM hiện nay sử dụng trên thế giới như: ASA, SENIC, NNIS đều quan tâm đến tình trạng bệnh lí mạn tính, thời gian phẫu thuật kéo dài, loại phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn và có phẫu thuật ổ bụng hay không?. Tuổi và giới của BNPT trong độ tuổi lao động cũng là yếu tố nguy cơ NKVM, có thể do điều kiện môi trường, khí hậu nhiệt đới và điều kiện vệ sinh nước ta rất thuận lợi cho VSV ký sinh trên những người bệnh do trực tiếp tham gia lao động sản xuất, trực tiếp tiếp xúc với các nguồn lây nhiễm. Vì vậy, độ tuổi lao động, giới tính nam hoặc nữ cũng là yếu tố nguy cơ NKVM trong nghiên cứu này. Loại vết mổ đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định không liên quan NKVM. Theo kết quả giám sát tại Tazania, không có mối liên quan giữa NKVM với loại vết mổ. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ở Châu Âu, ngoài yếu tố: loại vết mổ, một số yếu tố khác như: tuổi, thời gian phẫu thuật cũng là yếu tố liên quan tới NKVM. Một kết quả đáng chú ý là tỷ 19 lệ NKVM cho thấy tuyến tỉnh có NKVM cao hơn tuyến Trung ương, qua phân tích thấy rằng các yếu tố nguy cơ liên quan đến loại PT, mức độ nặng của bệnh, vị trí PT và thời gian PT. BNPT ở tuyến tỉnh các PT thường đơn giản hơn, ít phức tạp, thời gian PT ngắn hơn … nên ít hơn nguy cơ NKVM so với tuyến trung ương, tuy nhiên kết qủa nghiên cứu cho thấy tỷ lệ NKVM tuyến tỉnh (7,0%) cao hơn tuyến trung ương (4,5%) với (p < 0,05) có thể do công tác KSNK ở các bệnh viện tuyến tỉnh chưa được tuân thủ chặt chẽ. Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể giảm tỷ lệ NKVM bằng các biện pháp can thiệp đơn giản, thực tế cho thấy tỷ lệ NKVM cao hơn ở nhóm BN có yếu tố nguy cơ NKVM thấp và ngược lại. Như vậy cần thiết có những biện pháp can thiệp trước PT như chuẩn bị trước mổ và KSDP. 4.1.4. Phân bố tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 62 chủng vi khuẩn phân lập được từ 53 BN NKVM, E.coli và Klebsiella pneumonia là 2 tác nhân gây bệnh hàng đầu, chiếm 54,8% (34/62) các vi sinh vật phân lập được. Enterococus faecalis chiếm (9,7%), Acinetobacter baumanii chiếm (8,1%). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự các nghiên cứu đã thực hiện trước đây, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ giữa các VSV. Kết quả này khác với nghiên cứu Thế giới công bố gần đây, căn nguyên chính gây NKVM là Enterococcus spp Vì vậy, phòng ngừa NKVM sẽ có nhiều điểm không giống nhau ở các bệnh viện. Nghiên cứu này một lần nữa khẳng định các bệnh viện phải tự xây dựng qui trình KSNK vết mổ căn cứ trên thực trạng NKVM qua điều tra ở từng bệnh viện. 4.1.5. Tình hình sử dụng kháng sinh Các nghiên cứu gần đây khẳng định rằng xu hướng kháng KS ngày càng tăng của các VK do khả năng sinh enzym phân hủy beta lactams. Nghiên cứu thấy 60% chủng E.Coli và Klebsiella pneumoniae kháng với các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins. Kết quả trên tương tự một nghiên cứu được thực hiện tại Iran, Hoa Kỳ. Nguyên nhân do việc lạm dụng kháng sinh và công tác vệ sinh, khử khuẩn, tiệt khuẩn và tuân thủ các kỹ thuật vô trùng chưa được tốt đã góp phần chọn lọc lại các chủng VK kháng thuốc và lây truyền chéo trong bệnh viện. Vì vậy, 20 nắm được các VSV gây bệnh thường gặp và tình hình kháng KS trong mỗi bệnh viện giúp điều trị hiệu quả và là cơ sở sử dụng KSDP. 4.1.6. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ - Về tỷ lệ tử vong: Tỷ lệ tử vong ở BN NKVM tuyến trung ương: 15,3% cao hơn tuyến tỉnh: 3,2% (p < 0,01) kết quả hoàn toàn phù hợp với thực tế do BN ở tuyến trung ương thường nặng hơn, mắc nhiều bệnh kèm theo hơn và phải trải qua các PT phức tạp hơn, thời gian PT kéo dài hơn và cơ cấu bệnh phức tạp hơn. - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: Các nghiên cứu cho thấy NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 - 24 ngày. Nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai NKVM kéo dài thời gian nằm viện 8,2 ngày. Tổng số ngày nằm viện trung bình của nhóm mắc NKVM và không mắc NKVM theo trình tự 19,2 ± 15,2 ngày và 10,5 ± 7,5 ngày. Số ngày nằm viện sau mổ của nhóm mắc NKVM và không mắc NKVM: 19,2 ± 15,2 ngày và 10,5 ± 7,5 ngày. Như vậy, có nhiều yếu tố tác động tới thời gian nằm viện sau PT, trong đó NKVM là yếu tố có thể kiểm soát được. Phòng ngừa NKVM có thể rút ngắn thời gian nằm viện sau mổ. - Chi phí điều trị ở bệnh nhân mắc NKVM: Tại Hoa Kỳ, NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, tổng chi phí phát sinh do NKVM hằng năm khoảng 130 triệu đô la Mỹ. Kết quả nghiên cứu: tổng chi phí điều trị trung bình ở bệnh nhân mắc NKVM cao hơn nhóm BN không mắc NKVM (p < 0,01), trong đó chi phí kháng sinh ở BN mắc NKVM, cao hơn nhóm BN không mắc NKVM (p < 0,01). NKVM kéo dài ngày nằm viện và làm tăng chi phí điều trị. 4.1.7. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật - Vấn đề tắm khử khuẩn trước phẫu thuật: Người bệnh được mổ phiên cần được tắm xà phòng khử khuẩn chứa iodine hoặc dịch chlorhexidine vào tối trước ngày PT hoặc vào sáng ngày PT đặc biệt là da vùng PT bằng khăn tẩm dung dịch chlorhexidine. Nhiều nghiên cứu cho thấy khăn tẩm chlorhexidine 2% để tắm có thể làm giảm 99.9% Acinetobacter baumannii và giảm 99% tụ cầu vàng. Trong nghiên cứu