Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan của trẻ em dưới 5 tuổi huyện yên thủy tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2005 – 2011 HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NHƯ HOA TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI HUYỆN YÊN THỦY TỈNH HÒA BÌNH NĂM 2011 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2005 – 2011 Người hướng dẫn: TS. LÊ THỊ HƯƠNG HÀ NỘI – 2011 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Hàng năm trên thế giới có khoảng 6 triệu trẻ em dưới 5 tuổi tử vong ở các nước đang phát triển và một cách trực tiếp hay gián tiếp có liên quan đến nguyên nhân do suy dinh dưỡng [40]. Suy dinh dưỡng không chỉ ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất mà còn ảnh hưởng tới sự phát triển tinh thần, trí tuệ của trẻ và để lại hậu quả nặng nề cho xã hội [2]. Đặc biệt, ở lứa tuổi từ lúc sơ sinh cho tới 5 tuổi là thời kỳ phát triển quan trọng của cuộc đời, đây là thời kỳ tăng trọng lượng nhanh nhất trong cuộc đời trẻ, nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể được hoàn chỉnh đặc biệt là hệ thống thần kinh trung ương và hệ vận động của trẻ. Do vậy việc đảm bảo cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ trong giai đoạn này là vấn đề hết sức quan trọng và nhu cầu dinh dưỡng của giai đoạn này cũng là cao nhất [2],[10],[11]. Hiện nay, SDD Protein - năng lượng vẫn là vấn đề sức khỏe trẻ em toàn cầu với tỷ lệ mắc cao và rất cao ở hầu hết các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam [10],[25],[38]. Mặc dù, trong những năm qua, cùng với sự phát triển của nền kinh tế xã hội và sự triển khai có hiệu quả của chương trình phòng chống SDD trẻ em, tỷ lệ SDD ở nước ta đã giảm xuống một cách đáng kể, năm 2000 tỷ lệ SDD ở trẻ em dưới 5 tuổi là 33,8% (theo chỉ tiêu cân nặng theo tuổi) thì tới năm 2007 đã giảm chỉ còn 21,2% [27]. Tuy nhiên, thực trạng suy dinh dưỡng ở vùng nông thôn, miền núi, dân tộc ít người vẫn đang còn là một vấn đề nổi cộm, cần được quan tâm và khắc phục. Theo điều tra theo dõi tỷ lệ SDD trẻ em các tỉnh năm 2007 của VDD cho thấy, nếu như tỷ lệ SDD ở một số tỉnh đồng bằng đã giảm xuống mức thấp như thành phố HCM (7,8%), Hà Nội (9,7%),... thì 4 nhiều khu vực miền núi tỷ lệ SDD vẫn ở mức rất cao như Đắc Nông (31,9%), Kon Tum (31,5%), Quảng Bình (30,6%), Lai Châu (30,0%)...[27]. Đã có nhiều nghiên cứu về tình trạng SDD trẻ em và các vấn đề liên quan. Các nghiên cứu này đã góp phần cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em nước ta. Tuy nhiên, nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em ở các vùng miền núi, hải đảo, vùng sâu vùng xa, vùng dân tộc ít người chưa có nhiều. Huyện Yên Thủy là 1 huyện miền núi của tỉnh Hòa Bình, đồng bào chủ yếu là dân tộc Mường (63,3%), đời sống nhân dân còn ở mức nghèo, tỉ lệ SDD còn cao. Tỷ lệ SDD đến cuối năm 2009 của huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình là: 30% [12]. Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ em và kiến thức, thực hành dinh dưỡng của các bà mẹ ở vùng miền núi và dân tộc thiểu số còn rất ít, vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em dưới 5 tuổi tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình năm 2011. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới tình trạng dinh dưỡng của trẻ tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình năm 2011. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Các thời kỳ phát triển của trẻ em và đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ dưới 5 tuổi 1.1.1. Cách phân chia các thời kỳ: Trẻ em là một cơ thể đang lớn và phát triển. Quá trình lớn và phát triển của trẻ em cũng tuân theo quy luật tiến hóa chung của sinh vật, đi từ thấp đến cao, từ đơn giản đến phức tạp. Mỗi lứa tuổi có những đặc điểm sinh học riêng chi phối đến quá trình phát triển bình thường cũng như quá trình bệnh lý của trẻ. Sự phân chia các thời kỳ (giai đoạn) của trẻ em là một thực tế khách quan, nhưng ranh giới giữa các giai đoạn không rõ ràng và có sự khác biệt đối với từng đứa trẻ, giai đoạn trước chuẩn bị cho giai đoạn sau. Theo WHO trẻ em bao gồm từ 0 đến 18 tuổi, cụ thể như sau [22]: - Sơ sinh (Newborn): từ lúc sinh đến 1 tháng - Trẻ bú mẹ (Infant): 1 đến 23 tháng - Trẻ tiền học đường (Preschool child): 2 đến 5 tuổi - Trẻ em nhi đồng (Child): 6 đến 12 tuổi - Trẻ vị thành niên (Adolescent): 13 đến 18 tuổi 1.1.2. Đặc điểm sinh học cơ bản của trẻ dưới 5 tuổi: - Tốc độ tăng trưởng nhanh, nhất là trong 3 tháng đầu do đó nhu cầu dinh dưỡng cao, quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình dị hóa. - Chức năng các bộ phận phát triển nhanh nhưng chưa hoàn thiện đặc biệt là chức năng tiêu hóa, tình trạng miễn dịch thụ động (IgG từ mẹ truyền sang giảm nhanh trong khi khả năng tạo Globulin miễn dịch còn yếu). 6 - Về đặc điểm bệnh lý thời kỳ này hay gặp là các bệnh dinh dưỡng và chuyển hóa (suy dinh dưỡng, thiếu máu, còi xương, tiêu chảy cấp) và các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải (viêm phổi, viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm màng não mủ) [22]. 1.2. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ dưới 5 tuổi Trong năm năm đầu tiên trẻ phát triển nhanh. Đặc biệt, sau sinh 6 tháng trung bình cân nặng trẻ tăng lên gấp đôi, đến 12 tháng cân nặng của trẻ tăng lên gấp 3 so với cân nặng lúc sinh, để đáp ứng tốc độ phát triển trong năm đầu của trẻ nhu cầu các chất dinh dưỡng cũng như năng lượng đều cao [21]. Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng (1996), nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein của trẻ [22] là: Tuổi Nhu cầu năng lượng Nhu cầu Protein 3-6 tháng 620 Kcal/ngày 21g/ngày 6-12 tháng 820 Kcal/ngày 23g/ngày 1-3 tuổi 1300 Kcal/ngày 28g/ngày 4-6 tuổi 1600 kcal/ngày 34g/ngày Nhu cầu lipit ở trẻ đảm bảo cho nhu cầu về năng lượng và các acid béo cần thiết (acid linoleic và acid α linoleic) và hỗ trợ cho việc hấp thu các vitamin tan trong dầu (A,D,E,K). Năng lượng do lipid tạo ra chiếm khoảng 25 đến 30% tổng năng lượng một ngày [22]. 7 Nhu cầu glucid của trẻ bú mẹ hoàn toàn được cung cấp từ nguồn sữa mẹ, 8% trong sữa mẹ là lactose, cứ 100ml sữa mẹ cung cấp 7g glucid [21]. Năng lượng do glucid tạo ra chiếm 60-65% tổng năng lượng một ngày [22]. Vitamin và khoáng chất có vai trò quan trọng trong các quá trình chuyển hóa của cơ thể. Theo khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng: nhu cầu vitamin A là 300-400 mcg đương lượng retinol/ngày, của vitamin D là 400 UI/ngày, của vitamin C là 30 mg/ngày, của vitamin B12 là 20 mcg/ngày [22]. 1.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em. Nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em đã được các tác giả trong và ngoài nước đề cập đến như: tình trạng kinh tế xã hội, tình trạng giàu nghèo, chăm sóc sức khỏe bà mẹ khi mang thai,…Được đề cập đến nhiều nhất chính là sự thiếu kiến thức và thực hành của bà mẹ trong nuôi dưỡng trẻ. Trong nghiªn cøu nμy chóng t«i chØ cã thÓ quan t©m tíi mét sè yÕu tè chÝnh t¸c ®éng ®Õn t×nh tr¹ng dinh d−ìng trÎ em. 1.3.1. Chăm sóc dinh dưỡng bà mẹ khi có thai và cho con bú. Khi mang thai, dinh dưỡng và thói quen dinh dưỡng tốt sẽ cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cần thiết cho thời kỳ mang thai, cho sự phát triển và lớn lên của thai nhi. Nhiều nghiên cứu thấy rằng các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơ sinh có cân nặng thấp trước tiên là tình trạng dinh dưỡng kém của người mẹ trước khi có thai và chế độ ăn không cân đối, không đủ năng lượng, không đủ chất dinh dưỡng khi mang thai. 1.3.2. Tầm quan trọng của nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ sung đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. * Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) 8 Tính ưu việt của sữa me: + Sữa mẹ là chất dinh dưỡng hoàn hảo nhất, dễ tiêu hóa, dễ hấp thu. (đủ acid amin cần thiết với tỉ lệ cân đối, acid béo cần thiết như acid linoleic, acid linolenic và dễ tiêu hóa hơn vì có men lipase, đường lactose, hàm lượng vitamin A cao và muối khoáng dễ hấp thu). + Sữa mẹ có chất kháng khuẩn (chứa nhiều IgA tiết đặc biệt là trong sữa non, lactoferin, tế bào miễn dịch lympho, yếu tố kích thích sự phát triển của lacto bacillus bifilus). + Sữa mẹ có khả năng chống bệnh dị ứng. + Tăng tình cảm mẹ con. + Giúp mẹ chống được bệnh tật (giúp co hồi tử cung tốt giảm mất máu sau đẻ, giảm nguy cơ ung thư tử cung và ung thư vú, giúp mẹ kế hoạch hóa gia đình). + Rẻ tiền [22]. Cách cho trẻ bú: + Bú càng sớm càng tốt sau khi sinh tốt nhất trong vòng nửa giờ đầu giúp trẻ tận dụng được sữa non, là loại sữa tốt, hoàn hảo về dinh dưỡng và các chất sinh học thích ứng với cơ thể non nớt của trẻ [22]. + Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, không ăn thêm bất cứ các thức ăn khác [22]. Trong vòng 6 tháng đầu cuộc đời, đặc biệt trong 4 tháng đầu trẻ cần được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ mà không ăn thêm thức ăn gì khác kể cả nước uống vì người mẹ, bản thân người mẹ có thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng mà đứa trẻ cần, mọi thức ăn thêm khác trong giai 9 đoạn này đều có thể mang đến cho trẻ các rủi ro về sức khỏe [34],[37],[44]. + Bú theo nhu cầu của trẻ, ít nhất 8 lần trong một ngày, bú cả ngày và đêm [22]. + Thời gian cho trẻ bú kéo dài trung bình 18–24 tháng hoặc lâu hơn nếu có thể [22]. + Trẻ cần được bú hết cả sữa đầu và sữa cuối [22]. * Cho trẻ ăn bổ sung( ABS) Ăn bổ sung hay còn gọi là ăn sam, ăn thêm ở miền bắc hay ăn dặm ở miền nam [24]. Theo nhiều tác giả thời gian bắt đầu cho trẻ ăn bổ sung có thể khác nhau ở từng bà mẹ nhưng khuyến cáo chung là trong vòng 4–6 tháng [34],[36],[38],[45],[47]. Tuy nhiên, gần đây theo khuyến cáo của WHO cần cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu tiên của cuộc đời [48]. Trẻ cần được ăn bổ sung từ sáu tháng tuổi trở đi. Vì sao trẻ cần ăn bổ sung? Các nghiên cứu của WHO trên 22,857 trẻ thuộc 9 nước đang phát triển cho thấy bằng chứng khoa học nói rằng sữa mẹ chỉ có xu hướng thỏa mãn nhu cầu của trẻ trong vòng 6 tháng đầu [33]. Do vậy để đáp ứng nhu cầu tăng lên không ngừng của trẻ về thể chất, đến một giai đoạn nhất định, trẻ cần được ăn thêm các thức ăn khác ngoài sữa mẹ để cùng sữa mẹ thỏa mãn nhu cầu ấy. Ngoài ra, khi trẻ được 6 tháng tuổi là lứa tuổi thần kinh và cơ nhai phát triển đầy đủ cho phép trẻ nhai và cắn thức ăn [22]. Các thực phẩm sử dụng với mục đích bổ sung sữa mẹ để thỏa mãn nhu cầu dinh dưỡng của trẻ gọi là thực phẩm bổ sung [48]. Các thực phẩm này được xếp vào 4 nhóm chính: 10 + Nhóm thức ăn giàu Glucid: gồm các loại ngũ cốc như: gạo, ngô, lúa mì... + Nhóm thức ăn giàu Protid: thịt gia súc, gia cầm, cá và các loại thủy sản... + Nhóm thức ăn giàu Lipid: mỡ động vật, dầu thực vật... + Nhóm cung cấp Vitamin và muối khoáng: rau, quả ... Trong đó một bữa ăn bổ sung hợp lý cho trẻ phải có sự phối hợp đầy đủ giữa 4 nhóm thực phẩm đã nêu trên [22]. 1.3.3. Một số yếu tố khác. Ngoài ra còn một số yếu tố khác tác động đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ em như điều kiện kinh tế của gia đình, tình trạng thiếu ăn, trình độ văn hoá của bà mẹ, các yếu tố về vệ sinh môi trường, đặc biệt là tình trạng bệnh tật của trẻ. Các bệnh được xếp hàng đầu thường gặp ở trẻ em đó là ỉa chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Số lần mắc trung bình của trẻ em Việt Nam trong 1 năm đối với ỉa chảy là 2,2 lần, viêm phổi là 1,6 lần [20]. Nhiễm khuẩn dễ đưa đến SDD do rối loạn tiêu hoá và ngược lại, SDD dễ dẫn tới nhiễm khuẩn do đề kháng giảm. Khi trẻ bị bệnh cơ thể tiêu hao nhiều năng lượng và các chất dinh dưỡng, cảm giác thèm ăn giảm, tiêu hoá, hấp thu kém, mức cung cấp chất dinh dưỡng giảm, các chất dinh dưỡng không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể, do đó bệnh tật trở thành nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD trẻ em. 1.4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em 1.4.1. Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em. 11 Bốn nhóm chỉ tiêu thường được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em [18]: - Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống. - Thăm khám thực thể để phát hiện các dấu hiệu lâm sàng của bệnh tật có liên quan đến ăn uống. - Các chỉ tiêu nhân trắc. - Các xét nghiệm hóa sinh. Trong đó 2 nhóm chỉ tiêu được sử dụng nhiều nhất là nhân trắc và điều tra khẩu phần ăn mà các số đo nhân trắc là các chỉ số đánh giá trực tiếp tình trạng dinh dưỡng. WHO đã khuyến cáo có 3 chỉ tiêu nhân trắc nên dùng là cân nặng theo tuổi, cân nặng theo chiều cao và chiều cao theo tuổi [49]. Cụ thể như sau: • Cân nặng theo tuổi: Là chỉ số được dùng sớm nhất và phổ biến nhất. Chỉ số này được dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của cá thể hay cộng đồng. Cân nặng theo tuổi thấp là hậu quả của thiếu dinh dưỡng hiện tại. Chỉ số cân nặng theo tuổi nhạy có thể quan sát trong 1 thời gian ngắn. • Chiều cao theo tuổi: Phản ánh tiền sử dinh dưỡng. Chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ làm cho đứa trẻ bị còi. • Cân nặng theo chiều cao: Là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng hiện tại. Chỉ số này phản ánh tình trạng SDD cấp hay còn gọi “Wasting”. Cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh sự không tăng cân hay giảm cân nếu so sánh với trẻ có cùng chiều cao, chính là 12 phản ánh mức độ thiếu ăn và nhiễm khuẩn là hai nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này. 1.4.2. Cách phân loại suy dinh dưỡng 1.4.2.1 Phân loại theo Gomez (1956) Là phương pháp phân loại được dùng sớm nhất nó dựa trên chỉ số cân nặng theo tuổi và sử dụng quần thể tham khảo. Tiêu chuẩn Mức độ SDD Từ 70% - 80% của cân nặng chuẩn SDD độ I Từ 60% - 70% của cân nặng chuẩn SDD độ II Từ dưới 60% của cân nặng chuẩn SDD độ III Cách phân loại này đơn giản nhưng không phân biệt được SDD cấp hay SDD đã lâu [22]. 1.4.2.2. Phân loại theo Wellcome (1970) Phân loại này phù hợp để phân biệt giữa Marasmus và Kwashiorko [22]: Phù Cân nặng (%) so với chuẩn Có Không 60% - 80% Kwashiorkor Thiếu cân <60% Marasmus – Kwashiorkor Marasmus 13 1.4.2.3. Phân loại theo Waterlow (1972) Để khắc phục nhược điểm phân loại Wellcome là không phân biệt được SDD hiện tại hay quá khứ. Cân nặng theo chiều cao (80% hay -2SD) Trên Dưới Chiều cao theo tuổi Trên Bình thường SDD gầy còm (90% hay -2SD) Dưới SDD còi cọc SDD nặng kéo dài Suy dinh dưỡng gầy còm là suy dinh dưỡng cấp tính. Suy dinh dưỡng còi cọc là biểu hiện suy dinh dưỡng trường diễn và đã chịu suy dinh dưỡng từ lâu [22]. 1.4.2.4. Phân loại theo WHO 2005 SDD trong cộng đồng được chia thành 3 thể: SDD nhẹ cân, SDD thấp còi và SDD gày còm [1].Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới, các chỉ tiêu thường dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng là cân nặng theo tuổi (CN/T), chiều cao theo tuổi (CC/T), cân nặng theo chiều cao (CN/CC). Thiếu dinh dưỡng được ghi nhận khi các chỉ tiêu nói trên thấp hơn hai độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể tham chiếu NCHS (National Center For Health Statistics) của Hoa Kỳ [48]. Đây là cách phân loại đơn giản cho phép đánh giá nhanh các mức độ SDD và có thể áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Tuy nhiên, hiện nay việc sử dụng quần thể tham chiếu NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ em không phù hợp với thực tế vì vậy để đánh giá 14 tình trạng dinh dưỡng của trẻ từ năm 2006 WHO đưa ra “chuẩn tăng trưởng mới ở trẻ em” và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới [50]. WHO đề nghị lấy điểm ngưỡng < 2 độ lệch chuẩn (< -2SD) so với quần thể WHO 2005 để đánh giá trẻ bị suy dinh dưỡng. Dựa vào Z- Score (điểm –Z), tính theo công thức: Z- Score = Chỉ số đo được – số trung bình của quần thể tham chiếu Độ lệch chuẩn của quần thể tham chiếu - Khi CN/T Z-score < - 2, SDD thể thiếu cân. - Khi CC/T Z-score <- 2, SDD thể thấp còi. - Khi CN/CC Z-score <- 2, SDD thể gầy còm. 1.5. Tình hình SDD Protein năng lượng ở trẻ em. 1.5.1. Tình hình SDD Protein năng lượng trên Thế giới. Theo báo cáo của UNICEF (2006), hơn ¼ trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển ở tình trạng SDD thể nhẹ cân. Dinh dưỡng không đầy đủ vẫn là đại dịch toàn cầu dẫn đến hơn một nửa số trường hợp tử vong trẻ em với 5,6 triệu trẻ tử vong mỗi năm có liên quan đến SDD [18]. Giảm tỷ lệ SDD là một trong những chỉ tiêu quan trọng để thực hiện mục tiêu phát triển thiên niên kỷ [37]. Thế nhưng từ 1990 tỷ lệ trẻ em SDD dưới 5 tuổi giảm không đáng kể. Chỉ có 2 khu vực trên thế giới đáp ứng mục tiêu giảm ½ số trẻ em SDD là Châu Mỹ La tinh và Đông Á Thái Bình Dương với tỷ lệ SDD là 7% và 15%; tuy nhiên ở đây có sự chênh lệch giữa các cộng đồng dân cư, trẻ SDD chủ yếu ở các cộng đồng nghèo và ở nhóm dân tộc thiểu số [41]. Tại các quốc gia đang phát triển trung bình chỉ giảm 5% trong 15 năm qua. Gần ¾ trẻ em thiếu cân trên toàn thế 15 giới đang sống ở 10 quốc gia và hơn một nửa số đó ở 3 nước: Băngladesh (48%), Ấn độ (47%), Pakixtan (38%) [42]. Đối với khu vực Đông Nam Á, các nước có tỷ lệ SDD cao và không có khả năng đạt được mục tiêu phát triển thiên niên kỷ bao gồm: Lào(40%), Campuchia (36%), Myanmar (32%) và Đông Timor (46%). Các nước đã đạt được tiến bộ trong giảm SDD cấp độ quốc gia song một bộ phận dân cư vẫn phải đối mặt với điều kiện CSSK và dinh dưỡng kém là Indonesia (28%), philippine (28%) và Việt Nam (21%) [43]. 1.5.2. Tình hình SDD Protein năng lượng tại Việt Nam. Biểu đồ 1.1: Diễn biến SDD trẻ em dưới 5 tuổi qua các năm (1999 – 2010)[29] Tại Việt Nam, vào thập kỷ 80 của thế kỷ XX, tỷ lệ suy dinh dưỡng là trên 50%, năm 1995 là 44,9% [21]. Theo kết quả điều tra của Viện Dinh Dưỡng từ năm 1999 tới năm 2010, tỷ lệ SDD trẻ em đã giảm đi một cách rõ rệt (biểu đồ 1.1), tốc độ giảm SDD trong những năm qua khoảng 2% một năm và Việt Nam được coi là một quốc gia duy nhất trong khu vực đạt tốc độ giảm SDD nhanh theo tiến độ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và UNICEF [26]. Tuy nhiên, phân 16 bố SDD ở Việt Nam không đồng đều, khu vực miền núi, Tây Nguyên, miền Trung tỷ lệ cao hơn hẳn so với các vùng khác, nông thôn cao hơn thành thị, miền núi cao hơn đồng bằng, dân tộc thiểu số cao hơn các dân tộc khác, đặc biệt là các vùng thường xuyên xảy ra thiên tai, bão lụt... Theo điều tra dinh dưỡng toàn quốc năm 2010 [28] cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nhất ở vùng núi như Tây Nguyên 24,7%; miền núi Tây Bắc 22,1%; khu vực phía Bắc miền Trung 19,8%; đồng bằng sông Cửu Long 16,8%; đồng bằng sông Hồng 14,6% và thấp nhất ở Đông Nam Bộ 10,7%. 1.5.3. Tổng hợp một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và các yếu tố liên quan đã được thực hiện. 1.5.3.1. Các nghiên cứu ở nước ngoài - Tác giả Silvia và cộng sự cho thấy thời gian trung bình cho trẻ ăn thức ăn đặc là 22,2 tuần sau sinh; 60,9% trẻ thôi bú mẹ trước 4 tháng; 18,0% trẻ sơ sinh cân nặng dưới 5 kg vào thời điểm dừng bú mẹ. Trong các yếu tố liên quan đến người mẹ, chỉ có tuổi của người mẹ là có ảnh hưởng đến thời gian cho con bú. Thức ăn dặm đầu tiên để nuôi trẻ là nước nghiền khoai tây (48,6% trường hợp). Thịt và chất tinh bột được dùng cho trẻ ăn trung bình 5-7 tuần sau khi thôi bú [39]. - Nghiên cứu tại nước láng giềng Trung Quốc chỉ ra sự khác biệt về thực hành nuôi con là rất khác nhau giữa các vùng, các dân tộc, các nền văn hóa và phụ thuộc vào nguồn thực phẩm. Ở vùng nông thôn phía Bắc của Trung Quốc, trứng, đậu là nguồn thức ăn phổ biến để cung cấp đạm cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, trong khi cá và thịt là rất hiếm ở đây. Sau khi điều chỉnh chế độ ăn cho trẻ dựa vào nguồn thức ăn phổ biến tại địa phương thì đã có sự thay đổi đáng kể về thực hành nuôi dưỡng trẻ của các bà mẹ tại đây [51]. 17 1.5.3.2. Một số nghiên cứu ở trong nước - Tác giả Dương Văn Đạt và cộng sự trong năm 2005 cho thấy tỷ lệ cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn là rất cao tại tuần thứ nhất (83,6%) nhưng cũng giảm nhanh chóng vào tuần 16 với 43,6% trường hợp và đến tuần thứ 24 thì chỉ còn lại 2 bà mẹ. Các yếu tố như trình độ văn hóa mẹ, quyết định của mẹ trong việc cho con bú, cảm giác của bà mẹ khi cho con bú trước người khác, nghề nghiệp của bố, thói quen nuôi dưỡng của bố và có đủ lượng sữa là những yếu tố có ảnh hưởng đến thực hành nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ [30],[31],[32]. - Tác giả Lê Thị Hợp và cộng sự tiến hành nghiên cứu về liệu cho ăn bổ sung sớm có liên quan đến sự kém phát triển của trẻ em Việt Nam không? Kết quả cho thấy mặc dù 87,1% bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ trong ít nhất một năm nhưng chỉ có 4,3% trẻ được nuôi sữa mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu. Tác giả cũng nhận thấy việc nuôi con bằng sữa mẹ không hoàn toàn và trẻ cai sữa sớm sẽ lớn chậm hơn những trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn. Từ 1-3 tháng, trẻ nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn sẽ phát triển tốt cả về cân nặng và chiều cao. Từ 3-6 tháng, trẻ nuôi sữa mẹ hoàn toàn cũng sẽ có sự phát triển về cân nặng nhanh hơn và từ 6-12 tháng có sự phát triển về chiều cao nhanh hơn so với nhóm bà mẹ không nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn hoặc cai sữa sớm [35]. - Các nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương được thực hiện tại huyện Cẩm Thủy, Lang Chánh tỉnh Thanh Hóa và huyện Hải Lăng, tỉnh Quảng Trị năm 2007 và 2008 cho thấy tỷ lệ bà mẹ cho con bú sớm trong nửa giờ đầu sau khi sinh là khá cao (gần 90%). Tuy nhiên tỷ lệ trẻ được bú mẹ hoàn toàn đến 4 tháng ở Cẩm Thủy là 23,0%; Lang Chánh là 17,8% và Hải Lăng là 28,5% và đến 6 tháng là 19,0%; 8,6% và 18,3%. Trong số trẻ đã được ăn bổ sung có 28,1%, 18 53,7% và 31,9% số trẻ tương ứng tại ba địa phương được cho ăn bổ sung sớm trước 4 tháng tuổi. Có mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và trình độ học vấn của mẹ, và tỷ lệ mắc bệnh đường hô hấp trong hai tuần qua [7],[8],[9]. - Nghiên cứu của Vũ Phương Hà và cộng sự tại hai huyện Hướng Hóa và Đăkrong của tỉnh Quảng trị trong năm 2010 cho thấy: Tỷ lệ SDD của trẻ khu vực nghiên cứu là rất cao so với tỷ lệ SDD chung toàn quốc. Tỷ lệ SDD cao ở cả 3 chỉ số, trong đó SDD thể nhẹ cân là 42,1% (CN/T), thể thấp còi 48,2% (CC/T) và thể gầy còm 13,9% (CN/CC). Kiến thức của bà mẹ về nuôi con bú và ăn bổ sung còn nhiều hạn chế. Có tới 27,0% bà mẹ không biết cho bú lần đầu vào thời gian nào và bú hoàn toàn trong mấy tháng là phù hợp. Chỉ có 46,8% bà mẹ cho rằng nên cho bú hoàn toàn đến 6 tháng. Trên 50% các bà mẹ cho rằng phải cho con ăn bổ sung trước 6 tháng hoặc không biết nên bắt đầu cho ăn vào thời điểm nào [3]. 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại 4 xã: xã Hữu Lợi, xã Lạc Hưng, xã Lạc Sỹ, xã Lạc Lương của huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình. Yên Thủy là huyện nằm ở rìa phía Đông Nam của tỉnh Hòa Bình. Phía Bắc giáp huyện Kim Bôi, phía Đông giáp huyện Lạc Thủy, phía Tây giáp huyện Lạc Sơn và phía Nam giáp tỉnh Ninh Bình. Diện tích 282,1 km2, dân số 62.000 người trong đó phần lớn là người Mường (63,3%). Về kinh tế, huyện Yên Thủy là huyện nghèo của tỉnh, điều kiện kinh tế thấp kém kéo theo là tình trạng Y tế chưa được đảm bảo tốt gây khó khăn cho ngành Y tế trong việc đảm bảo chỉ tiêu giảm tình trạng SDD trên địa bàn. Tính tới cuối năm 2009, theo báo cáo của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình thì tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em của tỉnh là 30% [12]. 2.2. Đối tượng nghiên cứu - Trẻ em dưới 5 tuổi trên địa bàn nghiên cứu. - Bà mẹ có con dưới 5 tuổi (mẹ của những trẻ đã được chọn) đang có mặt tại địa bàn trong thời gian nghiên cứu. 2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn. - Trẻ: dưới 5 tuổi có mặt tại thời điểm và trên địa bàn nghiên cứu đó được lựa chọn. Trẻ không bị mắc các bệnh bẩm sinh, các bệnh mạn tính, hiện tại không mắc các bệnh cấp tính. - Bà mẹ: là mẹ của các trẻ được lựa chọn, không bị tâm thần, không bị rối loạn trí nhớ và hợp tác. 20 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Trẻ: Mắc các bệnh bẩm sinh, các bệnh mạn tính hoặc đang mắc bệnh cấp tính. - Bà mẹ: bị bệnh tâm thần, rối loạn trí nhớ. 2.3. Phương pháp nghiên cứu 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: - Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: 2.3.2.1. Cỡ mẫu: - Cỡ mẫu được tính toán cho một nghiên cứu mô tả cắt ngang theo công thức sau: p (1 – p) 2 n = Z (1-α/2) ---------e2 Trong đó: n = Mẫu nghiên cứu p = 0,3 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi trung bình tại huyện Yên Thủy tỉnh Hòa Bình (ước tính theo số liệu báo cáo năm 2009 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình)[12]. Z1-α/2 = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α= 0,05 với độ tin cậy của ước lượng là 95%.