Tài liệu Tình trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại khoa khám bệnh, bệnh viện nhi tỉnh thái bình, năm 2016

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH VŨ THỊ VÂN TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM KHẨU PHẦN CỦA TRẺ BIẾNG ĂN TỪ 25 ĐẾN DƢỚI 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN NHI TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƢỠNG THÁI BÌNH, 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH VŨ THỊ VÂN TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG VÀ ĐẶC ĐIỂM KHẨU PHẦN CỦA TRẺ BIẾNG ĂN TỪ 25 ĐẾN DƢỚI 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA KHÁM BỆNH, BỆNH VIỆN NHI TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SỸ DINH DƢỠNG Mã số : 60.72.03.03 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Ngô Thị Nhu THÁI BÌNH, 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Thư viện, các Phòng, Ban chức năng Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Thái Bình, Khoa Khám bệnh, Khoa Xét Nghiệm Bệnh viện Nhi Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã giúp đỡ tôi tận tình trong việc nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô giáo Khoa Y tế Công cộng, Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm đã giúp đỡ và truyền đạt những kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn. Với lòng biết ơn chân thành và tình cảm sâu sắc, tôi xin trân trọng cám ơn Phó giáo sư, Tiến sĩ Ngô Thị Nhu, người Thầy đã hết lòng hướng dẫn những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Cuố i cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới người thân trong gia đình bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và thực hiê ̣n và hoàn thành luận văn. Tác giả Vũ Thị Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Vũ Thị Vân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BMI Body mass index/ Chỉ số khối cơ thể CN/CC Cân nặng theo chiều cao CN/T Cân nặng theo tuổi CC/T Chiều cao theo tuổi DSM Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần FTT Failure to thrive/ Không tăng trƣởng ICD International Classification of Disease/ Phân loại bệnh quốc tế IMFeD Identification and Management of Feeding Difficulties/ Xác định và xử trí biếng ăn NCKN Nhu cầu khuyến nghị NCNL Nhu cầu năng lƣợng NLKP Năng lƣợng khẩu phần LTTP Lƣơng thƣ̣c thƣ̣c phẩ m MDI Mental Development Index/ Chỉ số phát triển tâm thần KTSK Kiểm tra sức khỏe RLTH Rối loạn tiêu hóa TCBP Thừa cân béo phì TCC Tiêu chảy cấp TTDD Tình trạng dinh dƣỡng SD Standard deviation/ Độ lệch chuẩn SDD Suy dinh dƣỡng VTM Vitamin WHO World Health Organization/ Tổ chức Y tế Thế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Tổng quan về biếng ăn ......................................................................... 3 1.1.1. Khái niệm về biếng ăn .................................................................... 3 1.1.2. Phân loại về biếng ăn ...................................................................... 4 1.1.3. Nguyên nhân gây biếng ăn ở trẻ em .............................................. 11 1.2. Tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn .............................................. 13 1.2.1. Tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam ... 13 1.2.2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn ... 15 1.3. Tình trạng thiếu vi chất dinh dƣỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn ...................................................................................................... 16 1.3.1. Tình trạng thiếu vi chất dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn trên thế giới và Việt Nam ................................................................................. 16 1.3.2. Thực trạng khẩu phần ăn của trẻ em hiện nay ............................... 18 1.4. Thực trạng biếng ăn ở trẻ trên thế giới và Việt Nam ........................... 22 1.4.1. Thực trạng biếng ăn ở trẻ em trên thế giới và trong khu vực ......... 22 1.4.2. Thực trạng biếng ăn ở trẻ em Việt Nam ........................................ 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 24 2.1. Đối tƣợng, địa bàn nghiên cứu ............................................................ 24 2.1.1. Địa điểm nghiên cứu..................................................................... 24 2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 24 2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 25 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ..................................................................... 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 25 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ............................................... 25 2.2.3. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ......................................... 27 2.2.4. Một số kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu .................................... 27 2.2.5. Tiến hành nghiên cứu ................................................................... 31 2.2.6. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ..................................... 32 2.2.7. Sai số và khắc phục sai số ............................................................. 34 2.2.8. Xử lý số liệu ................................................................................. 35 2.2.9. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 35 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 36 3.1. Xác định tình trạng dinh dƣỡng, thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dƣới 60 tháng tuổi .......................................................... 36 3.2. Mô tả đặc điểm khẩu phần ở trẻ biếng ăn trong nhóm đối tƣợng nghiên cứu. .................................................................................................... 47 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................... 64 4.1. Tình trạng dinh dƣỡng, tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dƣới 60 tháng tuổi tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi Thái Bình. .......................................................................................... 64 4.1.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi và giới ............................ 64 4.1.2. Phân loại biếng ăn của trẻ biếng ăn ............................................... 64 4.1.3. Phân loại tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn .......................... 66 4.1.4. Tình trạng thiếu vi chất dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn từ 25 đến dƣới 60 tháng tuổi ................................................................................. 69 4.2. Đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn 25 đến dƣới 60 tháng tuổi ......... 71 KẾT LUẬN .................................................................................................. 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố trẻ tham gia nghiên cứu theo giới và tháng tuổi ........... 36 Bảng 3.2. Tỷ lệ mắc các loại biếng ăn ở trẻ theo giới tính ........................ 38 Bảng 3.3. Tỷ lệ mắc các loại biếng ăn ở trẻ theo nhóm tuổi ...................... 39 Bảng 3.4. Tỷ lệ các thể suy dinh dƣỡng của trẻ em theo giới tính ............. 40 Bảng 3.5. Tỷ lệ trẻ gày còm và thấp còi theo giới tính và theo mức độ ........ 41 Bảng 3.6. Phân tích tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu nhân trắc theo tháng tuổi . 42 Bảng 3.7. Phân tích tỷ lệ SDD của trẻ theo 3 chỉ tiêu nhân trắc theo giới . 43 Bảng 3.8. Tỷ lệ SDD của trẻ theo các loại biếng ăn ................................. 44 Bảng 3.9. Tỷ lệ trẻ mắc ít nhất 1 loại SDD theo các loại biếng ăn ............ 44 Bảng 3.10. Tỷ lệ trẻ mắc SDD phối hợp theo các loại biếng ăn .................. 45 Bảng 3.11. Giá trị trung bình Hb và Albumin ở trẻ theo giới, nhóm tuổi .... 45 Bảng 3.12. Tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ theo giới, nhóm tuổi ....... 46 Bảng 3.13. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo giới ................................................................................... 47 Bảng 3.14. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi.......................................................................... 48 Bảng 3.15. Giá trị năng lƣợng khẩu phần của trẻ theo giới tính và nhóm tuổi .. 49 Bảng 3.16. Giá trị protein khẩu phần của trẻ ............................................... 50 Bảng 3.17. Giá trị protein khẩu phần của trẻ theo giới và nhóm tuổi ......... 50 Bảng 3.18. Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ ................................................. 51 Bảng 3.19. Giá trị Lipid khẩu phần của trẻ theo giới và nhóm tuổi ............ 51 Bảng 3.20. Giá trị Glucid khẩu phần trung bình của trẻ theo giới và nhóm tuổi ........................................................................................... 52 Bảng 3.21. Tỷ lệ trẻ đạt về nhu cầu các chất sinh năng lƣợng khẩu phần .... 53 Bảng 3.22. Hàm lƣợng một số chất khoáng trong khẩu phần theo nhóm tuổi . 54 Bảng 3.23. Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các chất khoáng trong khẩu phần ........ 55 Bảng 3.24. Hàm lƣợng một số vitamin trong khẩu phần của trẻ theo nhóm tuổi.. 57 Bảng 3.25. Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các vitamin trong khẩu phần ............... 58 Bảng 3.26. Tần suất (%) tiêu thụ thƣờng xuyên nhóm thực phẩm giầu đạm ở trẻ em ....................................................................................... 60 Bảng 3.27. Tần suất (%) tiêu thụ thƣờng xuyên nhóm thực phẩm giầu tinh bột ở trẻ em ............................................................................. 61 Bảng 3.28. Tần suất (%) tiêu thụ thƣờng xuyên nhóm thực phẩm giầu lipid ở trẻ em ................................................................................... 62 Bảng 3.29. Tần suất (%) tiêu thụ thƣờng xuyên nhóm thực phẩm giầu vitamin và chất khoáng ở trẻ em ............................................... 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Lý do vào viện của trẻ ............................................................. 37 Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dƣỡng của trẻ biếng ăn ................................... 40 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các thể SDD theo nhóm tuổi .......................................... 42 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các chất khoáng trong khẩu phần ....... 56 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ trẻ đạt hàm lƣợng các Vitamin trong khẩu phần ............. 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Biếng ăn khá phổ biến trên thế giới và là một trong những quan tâm lớn nhất của các bậc phụ huynh. Với hầu hết trẻ em, nuôi ăn dƣờng nhƣ là tiến trình tự nhiên. Tuy nhiên, chỉ khoảng 25% trẻ phát triển bình thƣờng về các mặt và lên đến 80% trẻ có vấn đề phát triển đƣợc ghi nhận liên quan đến các vấn đề nuôi ăn. Có tới 78,5% trẻ nhổ thức ăn ra ngoài trong khi ăn, 71% trẻ khó chịu khi ăn, 49,5% trẻ từ chối thực phẩm, 35,5% trẻ đẩy hoặc ném đồ ăn trong lúc ăn [48]. Ngoài ra, ngƣời ta nhận thấy có 1% đến 2% trẻ có khó khăn nuôi ăn nặng đi kèm kém tăng cân. Rối loạn nuôi ăn không chỉ dẫn đến thiếu chất dinh dƣỡng, suy dinh dƣỡng, làm gián đoạn phát triển của trẻ mà còn liên quan đến những khiếm khuyết phát triển nhận thức, các bất thƣờng hành vi về sau, cũng nhƣ các rối loạn lo âu và rối loạn nuôi ăn suốt trong thời kỳ thơ ấu, thanh thiếu niên, ảnh hƣởng xấu đến khả năng hòa nhập xã hội của trẻ. Do đó, việc nhận ra, hiểu và điều trị sớm các rối loạn nuôi ăn là rất quan trọng [28]. Công cụ IMFeD (Xác định và chẩn đoán biếng ăn) là một sáng kiến của Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dƣ̣a theo phân loa ̣i các nhóm biế ng ăn của bác si ̃ Irene Chatoor nhằm cung cấp cho các nhân viên y tế và các bác sĩ nhi khoa thông tin và công cụ giúp thuận tiện trong quá trình chẩn đoán các nhóm biếng ăn thƣờng gặp, có hƣớng tiếp cận và điều trị thích hợp cho từng nhóm biếng ăn, giáo dục cha mẹ hay ngƣời chăm sóc trẻ những phƣơng pháp tiếp cận và điều trị thích hợp. Tỷ lệ biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới nhƣ ở Hoa Kỳ là 50% ở trẻ từ 4-24 tháng tuổi [26], ở Philippine là 67% [26]. Ở Việt Nam, theo khảo sát của Viện Dinh Dƣỡng Quốc gia, tỷ lệ biếng ăn của trẻ em chiếm đến 45,9%-57,7%. Nghiên cứu của Lê Hoàng Hạnh Nghi cho thấy tỷ lệ SDD ở trẻ 2 biếng ăn dƣới 5 tuổi tại phòng khám dinh dƣỡng cơ sở 2 là 25,3% [9]. Nghiên cứu của Đào Thị Yến Phi cho thấy tỷ lệ trẻ biếng ăn đƣợc gia đình nhận định là 65,5%, tỷ lệ trẻ biếng ăn đồng thời có sự giảm cân nặng theo tuổi là 60,8%, tỷ lệ biếng ăn có ảnh hƣởng đến thể chất là 92,9%. Nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung cho thấy tỷ lệ suy dinh dƣỡng ở trẻ biếng ăn từ 12 -36 tháng tại phòng khám Dinh dƣỡng bệnh viện Nhi đồng I, thành phố Hồ Chí Minh là 38,3% [3]. Nhƣ vậy, biếng ăn tƣơng đối phổ biến trên toàn thế giới và Viê ̣t Nam. Phát hiện và điều trị sớm tình trạng biếng ăn là rất quan trọng. Mặt khác, nhằm cung cấp số liệu về tỷ lệ, tình trạng biếng ăn đƣợc gia đình trẻ ghi nhận và khẩ u phầ n ăn của nhƣ̃ng trẻ biếng ăn đến khám tại Khoa khám bệnh, Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2016, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh dưỡng và đặc điểm khẩu phần của trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại Khoa Khám bệnh, bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2016” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ thiếu máu, thiếu Albumin ở trẻ biếng ăn từ 25 đến dưới 60 tháng tuổi tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Nhi Thái Bình năm 2016. 2. Mô tả đặc điểm khẩu phần ở trẻ biếng ăn trong nhóm đối tượng điều tra. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về biếng ăn Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở em, với nhiều nguyên nhân khác nhau, nhƣ yếu tố tâm lý, bệnh tật kèm theo, môi trƣờng và xã hội. Biếng ăn làm cho trẻ chậm tăng cân, chậm tăng chiều cao và nếu không can thiệp kịp thời trẻ sẽ bị suy dinh dƣỡng. Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ nhƣ kém hấp thu các chất dinh dƣỡng tại đƣờng tiêu hóa, chậm phát triển về chiều cao, cân nặng, nguy cơ suy dinh dƣỡng thể nhẹ cân, thể thấp còi cao hơn từ 2,5-3 lần, nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao hơn so với trẻ bình thƣờng [21],[45]. 1.1.1. Khái niệm về biếng ăn Có nhiều quan điểm khác nhau về vấn đề biếng ăn. Trẻ đƣợc coi là biếng ăn khi không chịu ăn đủ số lƣợng thức ăn cần thiết. Có rất nhiều tác giả đã định nghĩa biếng ăn theo nhiều cách khác nhau. Biếng ăn là một vấn đề phức tạp, sự phức tạp này đƣợc phản ánh trong sự thống nhất về phƣơng pháp đánh giá và sự thiếu rõ ràng về một định nghĩa của biếng ăn, điều này càng làm phức tạp hơn khi sử dụng một loạt các thuật ngữ, bao gồm: Biếng ăn, ăn uống khó khăn, ăn uống kén chọn và ăn kỳ cục . - Dobois và cộng sự cho rằng trẻ biếng ăn là trẻ “ luôn” ăn những bữa ăn khác với các thành viên còn lại của gia đình, thƣờng từ chối những thức ăn phải ăn hoặc là từ chối ăn [41]. - Dovey và cộng sự cho rằng biếng ăn là ăn ít đa dạng các loại thức ăn, không sẵn sàng ăn thức ăn mới và những hành vi bất thƣờng khác đƣợc xem nhƣ là đặc điểm riêng của trẻ biếng ăn [40]. 4 - Mascola và cộng sự cho rằng biếng ăn dùng để mô tả sự tiêu thụ không đa dạng các loại thức ăn. Biếng ăn bao gồm sự không chấp nhận hoặc chỉ chấp nhận một loại thực phẩm nào đó, ngần ngại thử một loại thực phẩm mới, ăn giới hạn trong một vài thực phẩm nhất định và ăn một lƣợng ít hơn những gì mà chúng ta mong đợi ở tuổi của trẻ [51]. - Liliana Oliveros cùng cộng sự cho rằng một trẻ biếng ăn sẽ biểu lộ những thói quen- hành vi chính đó là: Tính kén chọn thức ăn rất cao, tránh né thức ăn và thứ ba là chỉ ăn một lƣợng ít so với nhu cầu bình thƣờng [49]. - Tharner và cộng sự cho rằng biếng ăn là hành vi không chỉ đƣợc phản ánh bằng sự kén chọn thức ăn mà còn là sự kết hợp những hành vi ăn uống đáng lo ngại nhƣ: Ít thích thú với thức, ăn chậm, lâu và nhanh no [58]. Cho đến hiện nay, tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ăn vẫn còn đang tranh luận. Một số định nghĩa sau đây thƣờng đƣợc sử dụng: - Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻ không nhận đủ lƣợng thức ăn theo nhu cầu. - Trẻ ăn không đủ lƣợng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dƣới ½ lƣợng nhu cầu của lứa tuổi. - Thời gian ăn kéo quá dài trên 30 phút. - Thƣờng kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn. - Từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trƣởng. - Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu [22],[43],[52] 1.1.2. Phân loại về biếng ăn 1.1.2.1. Phân loại các nhóm biếng ăn của Irene Chatoor Biếng ăn do điều chỉnh trạng thái [31]: Tiêu chí chẩn đoán: - Việc ăn uống của trẻ gă ̣ p khó khăn xuất hiện trong những tháng đầu đời và kéo dài ít nhất 2 tuần. 5 - Trẻ khó khăn trong việc đạt đƣợc và duy trì một trạng thái tỉnh táo, ổn định trong lúc ăn, trẻ quá buồn ngủ hoặc là quá kích động hoặc rất khó chịu khi ăn. - Trẻ không đạt đƣợc cân nặng phù hợp với lứa tuổi hoặc sụt cân. - Việc gặp khó khăn trong ăn uống của trẻ không thể giải thích đƣợc do bệnh lý thực thể. Biếng ăn do thiếu đồng cảm giữa người cho ăn và trẻ Tiêu chí chẩn đoán [27]: - Biếng ăn này thƣờng xuất hiện trong những năm đầu đời, khi trẻ nhũ nhi biểu hiện một số vấn đề y khoa cấp tính (thƣờng gặp nhiễm trùng). - Trẻ nhũ nhi thiếu các dấu hiệu phát triển về giao tiếp thích hợp (ví dụ: trao đổi ánh mắt, mỉm cƣời, hoặc nói bi bô) với ngƣời chăm sóc trong khi ăn. - Trẻ nhũ nhi chậm tăng trƣởng đáng kể. - Ngƣời chăm sóc ban đầu thƣờng không nhận thấy hoặc phủ nhận các vấn đề về nuôi ăn và tăng trƣởng của trẻ. - Sự thiếu tăng trƣởng và thiếu các mối quan hệ không phải chỉ do rối loạn thực thể hay rối loạn phát triển toàn thân. Biếng ăn nhũ nhi [32]: Tiêu chí chẩn đoán: - Đặc điểm của rối loạn nuôi ăn này là trẻ từ chối ăn đủ khối lƣợng thức ăn cần thiết ít nhất trong 1 tháng. - Việc từ chối thức ăn thƣờng bắt đầu vào giai đoạn chuyển tiếp sang ăn bằng muỗng hoặc tự ăn, điển hình từ lúc 6 tháng đến 3 tuổi. - Trẻ hiếm khi đòi ăn, không thích thức ăn và việc ăn. Thích chơi, chạy xung quanh và thích nói chuyện hơn là ăn. - Trẻ chậm tăng trƣởng rõ rệt (suy dinh dƣỡng cấp hay mạn tính theo tiêu chuẩn của Waterlow (1997). 6 - Việc từ chối thức ăn không khởi đầu sau một chấn thƣơng vùng hầu họng hay ống tiêu hóa. - Việc từ chối thức ăn không do bệnh một bệnh lý nền khác. Ác cảm với thức ăn [33]: Tiêu chí chẩn đoán: - Biếng ăn đặc trƣng bởi từ chối một số thức ăn nhất định của trẻ do mùi, độ mịn, nhiệt độ hay khẩu vị của thức ăn trong vòng tối thiểu 1 tháng. - Phản ứng của trẻ đƣa đến ác cảm với thức ăn từ nhăn mặt hoặc phun thức ăn ra ngoài đến nôn khan và nôn ói. Sau phản ứng ác cảm, trẻ từ chối luôn cả những thức ăn trẻ vẫn thƣờng dùng và từ chối luôn các thức ăn có màu sắc, hình thức hoặc mùi vị tƣơng tự. Hậu quả là trẻ từ chối hầu hết thức ăn. - Trẻ miễn cƣỡng ăn thức ăn mới nhƣng khi đƣa thức ăn trẻ thích thì trẻ ăn nhanh hơn. - Nếu không có thực phẩm bổ sung, trẻ sẽ có biểu hiện thiếu một hoặc nhiều chất (ví dụ: vitamin, sắt, kẽm hay đạm) nhƣng thƣờng trẻ vẫn cao lớn thậm chí còn có thể dƣ cân và/hoặc: - Chậm phát triển cơ vận động vùng miệng và chậm diễn cảm bằng lời nói. - Bắt đầu từ mẫu giáo, trẻ đã cho thấy sự lo lắng trong giờ ăn và tránh những kích thích nào từ chung quanh có liên quan đến việc ăn uống. - Việc từ chối thức ăn không theo sau những chấn thƣơng vùng hầu họng. - Từ chối ăn một số thức ăn chuyên biệt không liên quan đến dị ứng thức ăn hay do trẻ đang bệnh. Rối loạn nuôi ăn sau chấn thương [29]: Tiêu chí chẩn đoán: - Đặc trƣng của rối loạn nuôi ăn này khởi đầu bằng việc trẻ đột ngột bỏ ăn hoàn toàn. - Khởi phát bỏ ăn có thể ở bất kỳ tuổi nào, từ nhũ nhi đến ngƣời lớn. 7 - Bỏ ăn xảy ra sau một biến cố gây chấn thƣơng hay những tổn thƣơng lặp đi lặp lại vùng hầu họng và đƣờng tiêu hóa (sặc, ọe, nôn, trào ngƣợc dạ dày-thực quản, đặt nội khí quản hay ống thông mũi-dạ dày, hút, ép ăn) gây ra đau đớn dữ dội cho trẻ. Rối loạn nuôi ăn liên quan đến một bệnh nội khoa [30]: Tiêu chí chẩn đoán: - Rối loạn nuôi ăn đƣợc đặc trƣng bởi việc không chịu ăn và ăn không đủ ít nhất 2 tuần. - Trẻ bắt đầu bữa ăn dễ dàng, nhƣng sau đó biểu hiện đau đớn và không chịu ăn tiếp. - Trẻ đang mắc một bệnh lý thực thể làm trẻ đau đớn (ví dụ : trào ngƣợc dạ dày-thực quản, hay mắc bệnh hô hấp, tim mạch). - Trẻ chậm tăng cân, thậm chí sụt cân. - Điều trị bệnh nội khoa cải thiện đƣợc vấn đề nuôi ăn nhƣng có thể không giảm hoàn toàn. 1.1.2.2. Phân loại các nhóm biếng ăn theo Hội Tâm lý Hoa Kỳ Hội Tâm lý Hoa Kỳ đã đƣa ra hệ thống phân loại biếng ăn có tên là DSM-IV, gồm các tiêu chí sau [23],[38]: Thất bại liên tục trong việc ăn uống tương xứng với viê ̣c tăng cân hoặc giảm đáng kể trọng lượng trong vòng 1 tháng Một số trẻ bị rối loạn ăn uống có chế độ ăn cực kỳ hạn chế làm ảnh hƣởng xấu đến sự phát triển thể chất và tâm lý xã hội, nhƣng vẫn có thể duy trì đƣợc cân nặng hoặc tăng cân. Mặc dù những đứa trẻ này đáp ứng với phần đầu của tiêu chí (ăn không đủ dinh dƣỡng), chúng tăng cân, loại trừ chẩn đoán rối loạn nuôi ăn. Những trẻ khác biểu hiện bằng việc trì trệ hoặc thiếu những kỹ năng ăn uống mà không thể giải thích bằng những bệnh lý y 8 khoa tiềm ẩn. Những trẻ này thƣờng sẽ đƣợc nuôi ăn bằng ống thông do đó việc không tăng cân hoặc sụt cân đáng kể không thể xác nhận đƣợc. Rối loạn ăn không do bệnh lý dạ dày- ruột hay các bệnh lý khác đi kèm: Cẩm nang thống kê và chẩn đoán các rối loạn tâm thần (DSM), khác với hệ thống phân loại bệnh quốc tế (ICD). Trong hệ thống ICD, những vấn đề về nuôi ăn đƣợc phân loại dƣới nhiều đề mục khác nhau, phản ánh cả nguyên nhân thực thể (những rối loạn cấu trúc và chức năng ảnh hƣởng đến sinh lý và các cơ quan trong cơ thể) và không thực thể (nguyên nhân xã hội, môi trƣờng). Trẻ bị rối loạn nuôi ăn đƣợc thấy trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng, đƣợc điều trị bởi các bác sĩ chuyên khoa nhƣ chuyên khoa tiêu hóa, chuyên gia về ngôn ngữ và phát âm, chuyên gia sức khỏe tâm thần. Nói chung các khó khăn nuôi ăn có thể do bệnh lý y khoa, do những khó khăn về chức năng, do cảm xúc, do hành vi, hoặc những vấn đề trong các mối quan hệ… Rối loạn ăn không tính đến rối loạn tâm thần khác (ví dụ: Rối loạn nhai lại) hoặc do thiếu sự sẵn có của thực phẩm: Tiêu chí của rối loạn nhai lại chƣa rõ ảnh hƣởng đến việc ăn uống của trẻ hay việc lên cân kém. Trong lý thuyết, rối loạn này biểu hiện thích ăn uống, không tính đến việc thiếu hụt thực phẩm. Thực tế cho thấy các rối loạn nuôi ăn thƣờng gặp nhất là có nhiều nguyên nhân, đáng chú ý là yếu tố hành vi. Khởi phát trước 6 tuổi: Trong hệ thống DSM, trẻ khởi phát các vấn đề ăn uống sau 6 tuổi không có một chẩn đoán rối loạn nuôi ăn chính thức. Các rối loạn ăn uống có khởi phát và biểu hiện trong thời niên thiếu bị loại ra khỏi hệ thống chẩn đoán DSM và không đƣợc điều trị thích hợp. Tiêu chí DSM không giải quyết đƣợc các lý do tại sao trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ không ăn đủ số lƣợng yêu cầu và không phân loại đƣợc các loại biếng ăn [8]. 9 1.2.2.3. Phân loại theo công cụ IMFeD (Identification and Management of Feeding Difficulties) IMFeD (Xác định và xử trí biếng ăn) đƣợc giới thiệu đầu tiên vào năm 2009, do Benny Kerzner, chuyên ngành Nhi khoa, thuộc Trung tâm Nhi khoa Quốc gia Hoa Kỳ, dựa trên sự phân loại, cách tiếp cận và phƣơng pháp điều trị biếng ăn của Irene Chatoor. Công cụ IMFeD đƣợc đƣa vào chƣơng trình Chẩn đoán phân biệt và phƣơng pháp điều trị các nhóm biếng ăn thƣờng gặp ở trẻ nhỏ trên thế giới. Chƣơng trình này đã tổ chức 5 hội nghị ở Singapore (2009), Hồng Kông (2010), Mumbai (2011),Malaysia (2011), và Việt nam (2013). Công cụ này đang đƣợc sử dụng rộng rãi ở 16 nƣớc và đƣợc công nhận bởi 8 hội Nhi khoa danh tiếng trên thế giới (Trung Quốc, Việt Nam, Singapore, Ả Rập Xê Út, Tây Ban Nha, Costarica, ELsalvador và Panama). Từ năm 2009, Hội Nhi khoa Việt Nam đƣa IMFeD vào trong nƣớc nhằm giúp các bác sĩ và bà mẹ nhận biết và điều trị biếng ăn một cách hiệu quả. Công cụ IMFeD đã đƣợc Hội Nhi khoa Việt Nam dịch sang tiếng việt, chỉnh sửa và đơn giản hóa, mục đích để nội dung trong phiếu IMFeD phù hợp với hoàn cảnh và văn hóa Việt Nam, giúp các bác sĩ nhi khoa dễ dàng tiết kiệm thời gian trong công việc hàng ngày. Công cụ IMFeD gồm 02 phần: hỗ trợ chẩn đoán của bác sĩ, hỗ trợ cha mẹ cung cấp thông tin [47]:  Bảng câu hỏi dành cho cha/mẹ hoặc ngƣời chăm sóc: Bằng cách kiểm tra các câu hỏi thích hợp nhất mô tả nhận thức của họ về tình trạng của con mình, cha mẹ có thể nhanh chóng cung cấp thông tin cho bác sĩ nhi khoa khi tham vấn. 10  Bảng câu hỏi dành cho bác sĩ: Giúp các bác sĩ kiểm tra lại các thông tin do cha/mẹ cung cấp nhằm đảm bảo thu thập đƣợc các thông tin chính xác cho chẩn đoán. Nhận định sai của người chăm sóc (quan tâm quá mức của người chăm sóc): Một số trẻ đƣợc cha mẹ tin rằng trẻ chán ăn hay ăn ít, tuy nhiên: - Trẻ ăn phù hợp với nhu cầu dinh dƣỡng theo lứa tuổi. - Trẻ thƣờng có kích thƣớc nhân trắc nhỏ nhƣng nằm trong giới hạn bình thƣờng theo lứa tuổi. - Sự lo lắng quá mức của ngƣời chăm sóc trẻ dẫn đến ép buộc trẻ ăn và tác động bất lợi đến trẻ. Trẻ hiếu động ít quan tâm đến ăn - trẻ ít thèm ăn (biếng ăn nhũ nhi) - Trẻ khỏe mạnh, lanh lợi, hiếu động. - Trẻ quan tâm đến việc chơi và giao tiếp với mọi ngƣời nhƣng ít khi biểu lộ hoặc quan tâm đến việc ăn uống. - Trẻ có thể chỉ ăn một vài miếng và ngừng ăn, dễ lơ đãng với việc ăn và có thể khó giữ yên tại bàn hoặc ghế trong khi ăn. Trẻ biếng ăn do trẻ bị bỏ rơi - lãnh đạm - trầm cảm - Trẻ ít có cảm giác ngon miệng và ăn ít. - Trẻ có biểu hiện lãnh đạm, thờ ơ, ít giao tiếp bằng lời (cƣời, nói) và không lời (ánh mắt) với ngƣời cho ăn. - Có thể có dấu hiệu bị bỏ rơi hoặc bị lạm dụng. Ác cảm với thức ăn (quá kén chọn thức ăn) - Trẻ kiên quyết từ chối một số món ăn vì mùi vị, độ mịn màng, hình thức, thành phần món ăn. - Trẻ có thể trở nên lo lắng nếu bị ép ăn các thực phẩm không thích.