Tài liệu Tình trạng biếng ăn ở trẻ dưới 5 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương năm 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC TÂM T×NH TR¹NG BIÕNG ¡N ë TRÎ EM D¦íI 5 TUæI T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG N¡M 2016 Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LƯU THỊ MỸ THỤC HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Thư viện và các phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Dinh Dưỡng Bệnh viện Nhi Trung Ương và Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã giúp đỡ tôi tận tình trong việc nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Với lòng biết ơn chân thành và tình cảm sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn Cô hướng dẫn Tiến sĩ Lưu Thị Mỹ Thục là những người thầy đã hết lòng hướng dẫn những kiến thức, phương pháp luận quý báu, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn các Thầy Cô trong hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho tôi những đóng góp quý báu giúp luận văn hoàn thiện hơn. Tôi xin chân thành cám ơn các bác sĩ, các bạn đồng nghiệp tại Khoa Dinh dưỡng đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Tôi có được kết quả như ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng. Xin cám ơn những người thân trong gia đình cùng bạn bè, đồng nghiệp, đã dành những tình cảm quý báu, thường xuyên chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cám ơn các em bệnh nhi đến khám tại Khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung Ương, những người đã tình nguyện tham gia nghiên cứu – góp phần vô cùng quan trọng trong luận văn này. Tôi xin ghi nhận những tình cảm và công ơn ấy. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Đức Tâm LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đức Tâm, học viên cao học khoá 24 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: 1. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi cùng các bạn đồng nghiệp tại Khoa Dinh dưỡng – Bệnh viện Nhi Trung Ương thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Lưu Thị Mỹ Thục. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Học viên Nguyễn Đức Tâm DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Ca :Canxi CC/T :Chiều cao/tuổi CI : Confidence Interval – Khoảng tin cậy CLS :Cận lâm sàng CN/CC :Cân nặng/chiều cao CN/T :Cân nặng/tuổi Hb :Hemoglobin LS :Lâm sàng NL :Năng lượng OR :Odds Ratio – Tỷ suất chênh p :Độ tin cậy RDA :Recommended Dietary Allowance - Nhu cầu khuyến nghị SDD :Suy dinh dưỡng TĂ :Thức ăn THPT :Trung học phổ thông TTDD :Tình trạng dinh dưỡng WHO :World Health Organization - Tổ Chức Y Tế Thế Giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 Chƣơng 1 3 TỔNG QUAN ................................................................................................. 3 1.1. Tổng quan về biếng ăn ở trẻ em ................................................................... 3 1.1.1. Một số khái niệm về biếng ăn: ...................................................... 3 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình cho ăn và ăn của trẻ .............. 5 1.2. Dịch tễ học biếng ăn ...................................................................................... 8 1.2.1. Thực trạng biếng ăn trên thế giới ........................................................... 8 1.2.2. Thực trạng biếng ăn tại Việt Nam ....................................................... 10 1.3. Nguyên nhân của biếng ăn.......................................................................... 10 1.4. Hậu quả của biếng ăn 14 1.5 Chẩn đoán và phân loại các nhóm biếng ăn ............................................... 16 1.5.1. Chẩn đoán biếng ăn .............................................................................. 16 1.5.2. Phân loại biếng ăn ................................................................................. 16 1.5.3. Xử trị biếng ăn: ..................................................................................... 19 Chƣơng 2 .................................................................................................. 21 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................... 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn................................................................... 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 21 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 22 2.2.1. Địa điểm ................................................................................. . 22 2.2.2. Thời gian ................................................................... 22 2.3. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 22 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................... 22 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ........................................... 22 2.3.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu ............................................... 23 2.3.4. Mô tả các bước tiến hành nghiên cứu ................................................. 24 2.3.5. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá ................ 26 2.4. Xử lý số liệu 33 2.5. Các biện pháp khống chế sai số.................................................................. 34 2.6. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................... 34 Chƣơng 3 .................................................................................................. 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................... 35 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ...................................................... 35 3.1.1. Phân bố nhóm nghiên cứu theo tuổi ........................................... 35 3.1.2. Phân bố nhóm nghiên cứu theo giới .................................................... 36 3.1.3. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................... 36 3.1.4. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu........................................ 37 3.2. Tỉ lệ biếng ăn và một số nguyên nhân gây biếng ăn ................................. 38 3.2.1. Tỷ lệ biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi ........................................................ 38 3.2.2. Biếng ăn theo nhóm tuổi ...................................................................... 39 3.2.3. Biếng ăn theo giới ....................................................................... 39 3.2.4. Một số đặc điểm lâm sàng của trẻ biếng ăn................................ 40 3.3. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn ..................................................... 50 3.3.1. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn .............................................. 50 3.3.2. Mối liên quan giữa mức độ biếng ăn và tình trạng dinh dưỡng......... 53 Chƣơng 4 55 BÀN LUẬN ................................................................................................... 55 4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu .................................... 55 4.2. Tỉ lệ biếng ăn và một số nguyên nhân gây biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi . 57 4.2.1. Tỉ lệ biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi ......................................................... 57 4.2.2. Biểu hiện lâm sàng của trẻ biếng ăn .................................................... 60 4.2.3. Nguyên nhân biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi .......................................... 62 4.3. Ảnh hưởng của biếng ăn lên tình trạng dinh dưỡng của trẻ ..................... 66 4.3.1. Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ biếng ăn ................................................. . 66 4.3.2. Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ biếng ăn theo nhóm tuổi ........................ 69 4.3.3. Tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng trên cận lâm sàng ............................ 71 KẾT LUẬN ................................................................................................... 74 KHUYẾN NGHỊ........................................................................................... 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Phân loại mức độ thiếu máu của các cá thể ............................. 32 Bảng 3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ............................. 36 Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ của đối tượng nghiên cứu ............................ 37 Bảng 3.3 Tỉ lệ biếng ăn theo nhóm tuổi ......................................................... 39 Bảng 3.4. Tỷ lệ biếng ăn theo giới tính .......................................................... 39 Bảng 3.5. Một số biểu hiện lâm sàng của trẻ biếng ăn .................................. 40 Bảng 3.6. Mức độ biếng ăn dựa theo năng lượng ăn vào .............................. 41 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ biếng ăn và tuổi ................................. 41 Bảng 3.8. Lượng một số chất dinh dưỡng có trong khẩu phần ăn của trẻ biếng ăn trong 24h ............................................................................. 42 Bảng 3.9. Tính cân đối trong khẩu phần ăn ................................................... 44 Bảng 3.10. Một số bệnh lý thực thể trong nhóm nghiên cứu ......................... 44 Bảng 3.11. Biếng ăn với bệnh lý thực thể ...................................................... 44 Bảng 3.12. Biếng ăn và ốm 3 tháng gần đây ................................................. 45 Bảng 3.13 Tỉ lệ biếng ăn theo thu nhập, nơi cư ngụ và học vấn của mẹ ....... 46 Bảng 3.14 Kiến thức thực hành dinh dưỡng của các bà mẹ .......................... 47 Bảng 3.15. Bảng điểm đánh giá kiến thức- thực hành dinh dưỡng ............... 48 Bảng 3.16. Biếng ăn do bản thân trẻ .............................................................. 49 Bảng 3.17. Tình trạng dinh dưỡng của trẻ biếng ăn theo nhóm tuổi ............. 50 Bảng 3.18. Tình trạng suy dinh dưỡng ở nhóm trẻ biếng ăn .......................... 51 Bảng 3.19. Mức độ suy dinh dưỡng của các trẻ biếng ăn .............................. 51 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và tuổi của trẻ ........... 52 Bảng 3.21. Thiếu hụt dinh dưỡng của trẻ biếng ăn trên cận lâm sàng........... 53 Bảng 3.22. Thiếu hụt dinh dưỡng theo nhóm tuổi ở trẻ biếng ăn .................. 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi ........................................... 35 Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu .............................. 36 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ trẻ dưới 5 tuổi biếng ăn trong nghiên cứu ....................... 38 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ biếng ăn theo nhận định của gia đình và theo tiêu chuẩn nghiên cứu ..................................................................... 38 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với hầu hết trẻ nhũ nhi, nuôi ăn dường như là tiến trình tự nhiên. Tuy nhiên, có < 25% trẻ nhũ nhi phát triển bình thường về các mặt nhưng có tới 80% trẻ nhũ nhi có vấn đề rối loạn nuôi ăn (1/3 số trẻ được cha mẹ cho rằng trẻ có biểu hiện chán ăn như khóc khi ăn, ăn ít, từ chối ăn) và có 2% trẻ nhũ nhi có khó khăn nuôi ăn nặng đi kèm kém tăng cân, suy dinh dưỡng [1]. Chatoor (2001) đã ghi nhận 1/4 cha mẹ đến gặp bác sỹ nhi khoa vì cho rằng con của họ biếng ăn và biếng ăn có thể xuất hiện rất sớm trước 4 tháng tuổi [2]. Biếng ăn kéo dài là nguyên nhân quan trọng gây ra suy dinh dưỡng. Một khảo sát về nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở trẻ em thấy nhiễm trùng (65,2%), thay đổi môi trường sống (15,5%) và biếng ăn (14,5%) là những nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng ở trẻ em [3], trong đó, biếng ăn là nguyên nhân có thể can thiệp được nhờ chăm sóc dinh dưỡng. Tại TPHCM, một khảo sát đã cho thấy 65,5% trẻ đến khám dinh dưỡng với lí do biếng ăn và tỉ lệ biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi tại TPHCM là 20,8% [4], [40]. Biếng ăn hay rối loạn nuôi ăn không chỉ làm gián đoạn phát triển sớm ở trẻ nhũ nhi mà còn liên quan đến những khiếm khuyết phát triển nhận thức, các bất thường hành vi về sau, cũng như các rối loạn lo âu, rối loạn nuôi ăn trong suốt thời kỳ thơ ấu, thanh thiếu niên và gây ra những tâm lý lo lắng đối với người chăm sóc trẻ [2]. Do đó, việc phát hiện và điều trị sớm các rối loạn nuôi ăn rất quan trọng trong lĩnh vực nhi khoa. Mặc dù biếng ăn đã được đề cập nhiều nhưng tỉ lệ biếng ăn ở trẻ vẫn tiếp tục tăng ở tất cả các nền văn hóa và dân tộc khác nhau. Việt Nam, có rất ít các đề tài về biếng ăn ở trẻ em và tại Viện Nhi Trung Ương hiện chưa có khảo sát, đánh giá nào về tình trạng biếng ăn ở trẻ mặc dù lượng bệnh nhân đến khám dinh dưỡng với lý do biếng ăn khá cao. Câu hỏi đặt ra là tỷ lệ biếng 2 ăn ở trẻ tới khám tại Bệnh viện Nhi Trung Ương là bao nhiêu, các nguyên nhân của biếng ăn và nguy cơ nào dẫn đến biếng ăn ở trẻ em vẫn là một câu hỏi với các bác sĩ nhi khoa. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Tình trạng biếng ăn ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại Bệnh Viện Nhi Trung Ƣơng năm 2016” với 2 mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ và nhận xét một số nguyên nhân biếng ăn ở trẻ dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng - Bệnh viện Nhi Trung Ương. 2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em biếng ăn dưới 5 tuổi tại phòng khám dinh dưỡng - Bệnh Viện Nhi Trung Ương. Với kết quả thu được từ đề tài, bước đầu sẽ cung cấp thông tin cho các bác sỹ nhi khoa về nguyên nhân cũng như mức độ biếng ăn ở trẻ em Việt Nam, từ đó đưa ra các can thiệp thích hợp nhằm cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ một cách có hiệu quả. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN Biếng ăn là một triệu chứng rất hay gặp ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, với nhiều nguyên nhân khác nhau: như yếu tố tâm lý, bệnh tật, môi trường và xã hội. Trẻ biếng ăn sẽ dẫn đến nhiều hậu quả bất lợi cho sự phát triển của trẻ như kém hấp thu các chất dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất và nếu không can thiệp kịp thời trẻ sẽ bị suy dinh dưỡng, nguy cơ suy dinh dưỡng cao hơn từ 2,5-3 lần và tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn so với trẻ bình thường [5]. 1.1. Tổng quan về biếng ăn ở trẻ em 1.1.1. Một số khái niệm về biếng ăn: Năm 1983, James Egan và Chatoor lần đầu tiên mô tả một nhóm trẻ trong độ tuổi tập đi, khỏe mạnh có những biểu hiện từ chối thức ăn nghiêm trọng và chậm tăng trưởng, nhưng lại không phù hợp với một chứng bệnh đã biết trong y văn, không tăng trưởng, không do nguyên nhân thực thể. Đầu tiên, các tác giả gọi rối loạn nuôi ăn này là rối loạn phân tách vì bệnh có vẻ xuất hiện trong giai đoạn trẻ bắt đầu tự lập, hình thành và phát triển nhân cách [7]. Ở trẻ nhỏ rối loạn ăn uống gây ra nhiều sự thay đổi trong thói quen ăn uống và là nguyên nhân chính thậm chí nhiều khi dẫn đến những vấn đề nặng nề về sức khỏe. Rối loạn ăn uống này được Chatoor đặt tên là “biếng ăn nhũ nhi”. Biếng ăn nhũ nhi nhằm nhấn mạnh sự thiếu ngon miệng như là triệu chứng trung tâm và khởi đầu vào lứa tuổi nhũ nhi để phân biệt với biếng ăn tâm lý do nỗi sợ quá cân hoặc trở nên quá cân và có khởi đầu chậm hơn lúc thiếu niên hay trưởng thành [7]. Biếng ăn: được sử dụng rộng rãi, không mang tính chuẩn xác của khoa học, nó được hiểu là trẻ không thích ăn và ăn ít hơn bình thường, ít có cảm 4 giác ngon miệng. Biếng ăn có khuynh hướng thay đổi theo tuổi của trẻ và có thể mô tả bằng nhiều cách khác nhau như : khó chiều, kén chọn, kiểu cách…..Tuy nhiên các thuật ngữ này chưa thực sự bao hàm được những vấn đề phức tạp trong việc khó nuôi ăn ở trẻ. Tuy tiêu chuẩn chính thức để xác định tình trạng biếng ăn vẫn còn đang được tranh luận nhưng biếng ăn ở trẻ nhỏ được định nghĩa là tình trạng không muốn ăn do giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn (đói) được biểu hiện bằng từ chối ăn có căn nguyên tâm lý-sinh lý hoặc bệnh lý là định nghĩa được sử dụng cho đến hiện nay. Theo ICD 10, thì biếng ăn được mô tả là tình trạng trẻ ăn không đủ lượng thực phẩm cần thiết cũng như thiếu sự đa dạng các loại thực phẩm được biểu hiện bằng hành vi chống đối/né tránh ăn khi trẻ được cung cấp thức ăn đầy đủ và hợp lý bởi người chăm sóc trẻ có khả năng và không có bệnh lý thực thể đi kèm [8]. Tại Việt Nam, Phạm Thị Thu Hương và Nguyễn Trọng Hưng (Viện Dinh dưỡng) cho rằng: Biếng ăn là sự giảm ngon miệng dẫn đến giảm khẩu phần ăn hoặc kéo dài thời gian bữa ăn hoặc chỉ ăn được một số loại thực phẩm từ đó ảnh hưởng tới tăng trưởng và phát triển của trẻ [9] Nguyễn Thanh Danh để chẩn đoán biếng ăn cần 2 tiêu chuẩn [10] - Tiêu chuẩn định tính: về mặt tâm lý, trẻ phải có các hành vi biểu hiện sự từ chối, tránh né, không hợp tác khi được cho ăn, cho bú như quay mặt đi chỗ khác, không há miệng, phun, nhả thức ăn, ngậm thức ăn, hoặc sợ thức ăn, la khóc mỗi khi cho ăn. - Tiêu chuẩn định lượng: có sự giảm sút về số lượng thức ăn tiêu thụ được trong các bữa ăn so với trước đó hoặc so với trẻ bình thường. Nhìn chung, Việt Nam trong các nghiên cứu thường sử dụng một số tiêu chuẩn sau [9],[10]: - Biếng ăn là tình trạng giảm hoặc mất cảm giác thèm ăn ở trẻ nhỏ, khiến trẻ không nhận đủ lượng thức ăn theo nhu cầu. 5 - Trẻ ăn không đủ lượng yêu cầu của lứa tuổi, ăn dưới ½ lượng nhu cầu của lứa tuổi. - Thời gian cho trẻ ăn kéo dài trên 30 phút. - Trẻ thường kén chọn thức ăn, ăn chậm và không hứng thú với ăn. - Trẻ từ chối ăn trong vòng 1 tháng, không tăng trưởng. - Chế độ ăn uống nghèo nàn so với nhu cầu khuyến nghị 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình cho ăn và ăn của trẻ Cho trẻ ăn và ăn Khi đề cập đến vấn đề tiêu thụ thức ăn ở trẻ nhỏ thì có hai thuật ngữ cần phân biệt: cho trẻ ăn (feeding) và ăn (eating). Cho trẻ ăn đề cập đến mối quan hệ song phương giữa người cho trẻ ăn và trẻ. Ăn chỉ phản ánh hành động của bạn thân trẻ mà thôi. Mối quan hệ cho ăn giữa cha mẹ và trẻ cũng giống như bất kỳ mối quan hệ khác, mỗi người có một vai trò rõ ràng. Cha mẹ có vai trò quyết định những loại thực phẩm nào cần cung cấp, khi nào cần cho ăn, và ăn ở đâu nhưng trẻ có vai trò quyết định có ăn không và ăn bao nhiêu Cảm giác đói Đó là tín hiệu báo động cần bổ sung dinh dưỡng. Cảm giác đói được cấu thành bởi 3 yếu tố: Cơ chế sinh học: nhân dưới đồi bên ở vùng dưới đồi của trung khu thần kinh khi bị kích thích sẽ gây cảm giác đói, tổn thương vùng này sẽ mất cảm giác thèm ăn và nhịn đói đến chết. Bình thường trung khu đói hoạt động liên tục và bị ức chế tạm thời bởi trung khu no [11] [12]. Liên quan tới cảm giác đói gồm: “nội tiết tố gây đói bụng” kích thích sự thèm ăn là ghrelin và dây thần kinh lang thang hướng tâm [13] [14]. Phản xạ có điều kiện: Không như những sinh vật khác, con người sử dụng một hệ tham chiếu thời gian bên ngoài để lên lịch cho những hoạt động thường ngày, bao gồm cả việc ăn ngủ. Hệ tham chiếu thời gian bên ngoài này 6 kích hoạt cảm giác đói.Ví dụ: Khi đồng hồ báo 12 giờ trưa, nhiều người cảm thấy đói bụng chỉ vì đó là giờ ăn trưa. Thêm vào đó mùi vị hay sự bắt mắt của thức ăn cũng kích hoạt cảm giác đói. Ví dụ: nếu thích khoai tây chiên, thì chỉ cần ngửi thấy mùi khoai tây đang được chiên cũng có thể làm đói bụng. Như vậy cảm giác đói được kích hoạt bởi phản xạ có điều kiện đối với các thụ thể ở ngoại vi được thành lập khi phối hợp các tín hiệu từ môi trường bên ngoài tác động lên các cơ quan phân tích như thị giác, khứu giác…, chủ yếu là các phản xạ dinh dưỡng (phản xạ tiết nước bọt, phản xạ nuốt, phản xạ tiết dịch tụy, dịch vị…). Phản xạ có điều kiện được hình thành và củng cố trong suốt quá trình sống ngay từ khi sinh, có vai trò quan trọng trong sự hình thành nhận thức về thức ăn và vai trò của thức ăn với cơ thể, thái độ và hành vi ăn uống. [12] Sự nhận thức: Màu sắc cũng có thể gây cảm giác đói. Một quả chuối màu vàng làm chúng ta muốn thưởng thức nó, nhưng không ai muốn ăn một quả chuối xanh. Tương tự, táo đỏ hay táo xanh có thể gây cảm giác đói. Nhiều người chọn thức ăn dựa trên hiểu biết của họ về những thức ăn có lợi cho sức khỏe. Ví dụ: họ chọn thức ăn có lượng mỡ, đường, muối thấp vì những thức ăn này được khuyến khích là tốt cho sức khỏe. Dần dần, mọi người có thể thay đổi sở thích ăn uống và chỉ muốn ăn thức ăn “tốt”.[12]. Cảm giác no Có 2 cơ chế gây no. Ở não: vùng dưới đồi có 2 trung tâm điều khiển cảm giác đói và no: - Nhân bụng giữa là trung khu no: cho tín hiệu ngừng việc ăn, kích thích ở đây gây cảm giác no. Phá hủy vùng này, trung khu đói sẽ tăng hoạt động, gây ăn nhiều dẫn đến béo phì [11]. - Nhân dưới đồi bên cho tín hiệu kích thích ăn [12] 7 Ở đường tiêu hóa: Koopmans (1985) cho rằng tín hiệu no đến từ dạ dày, có vai trò kiểm soát ăn ngắn hạn [12]. Đầu tiên não được thông báo lượng thức ăn tiêu hóa vào và lượng chất dinh dưỡng hấp thu thông qua những cảm thụ quan. Ống tiêu hóa có nhiều thụ thể hóa học và cơ học nhằm theo dõi những quá trình sinh lý xảy ra và truyền thông tin về não nhờ thần kinh lang thang. Luồng thông tin hướng tâm này tạo thành mắt xích đầu trong “chuỗi tín hiệu no” và đảm nhận một phần vai trò kiểm soát “trước tiêu hóa” đối vớ sự ngon miệng. Kiểm soát “sau tiêu hóa” đối với sự ngon miệng là khi chất dinh dưỡng đã được hấp thu qua thành ruột vào máu. Những sản phẩm này phản ánh chính xác những thức ăn được tiêu hóa, sẽ được chuyển hóa trong các mô, cơ quan ngoại biên hoặc trực tiếp vào não thông qua hệ tuần hoàn. Chuỗi tín hiệu no gồm các nội tiết tố ở đường tiêu hóa là peptid YY, pancreatic polypeptide, glucagon-like-peptid 1, leptin, CCK, oxyntomodulin [13] [14]. Những sản phẩm tiêu hóa và những chất xúc tác sự chuyển hóa có thể vào não và gắn với những thụ thể hóa học, ảnh hưởng tới việc tổng hợp những chất trung gian thần kinh hoặc thay đổi chuyển hóa của tế bào thần kinh. Nhờ vậy, não được thông báo về những thay đổi chuyển hóa do thức ăn mang lại. Sự phát triển của quá trình điều chỉnh nuôi ăn và cảm xúc Một quá trình phát triển quan trọng trong năm đầu đời là đạt được sự tự điều chỉnh nội tại việc ăn uống. Trẻ nhũ nhi ngày càng có nhận thức về no-đói và đáp ứng truyền đạt sự thích thú ăn khi đói bụng và ngưng ăn khi trẻ thấy no. Trong điều kiện lí tưởng, trẻ nhũ nhi có thể đưa ra dấu hiệu đói với người chăm sóc một cách rõ ràng khi trẻ no và không muốn ăn thêm nữa, và người chăm sóc ngừng cho ăn. Sự phát triển của sự tự điều chỉnh nội tại việc ăn uống và cảm xúc gồm 3 giai đoạn: Đạt được sự điều chỉnh trạng thái; Đạt được sự đồng cảm hai chiều; Chuyển sang tự ăn và điều hòa cảm xúc. 8 Khi cảm giác ăn ngon miệng của trẻ và hành vi ăn uống đạt tới trạng thái cân bằng, bản thân trẻ sẽ thấy sự ưa thích với những thức ăn tốt cho cơ thể mà không cần bất cứ sự can thiệp nào của cha mẹ. Do vậy, cha mẹ nên khuyến khích trẻ tự lựa chọn thức ăn trong số những thức ăn có lợi cho sức khỏe. Trẻ < 4 tuổi chưa phát triển đầy đủ khả năng nhai, nghiền thức ăn nên cần chú ý đến đặc điểm này của trẻ để chế biến thức ăn cho trẻ. Do vậy, nên khuyến khích trẻ tự ăn và nên ngồi bên trẻ quan sát khi trẻ ăn. 1.2. Dịch tễ học biếng ăn 1.2.1. Thực trạng biếng ăn trên thế giới Hiện nay, do thuật ngữ và định nghĩa chưa được thống nhất nên chưa thể có được một số liệu chính xác tuy nhiên vẫn thấy biếng ăn ở trẻ nhỏ là khá phổ biến. Allen (1994) thấy 1-5% trẻ nhập viện không tăng cân theo chuẩn và 1/2 số này có biểu hiện của biếng ăn mà không có triệu chứng của bất cứ một bệnh nền nào trước đó. Biếng ăn ở trẻ thường xuất hiện trong năm đầu đời nhưng cũng có một số xuất hiện lúc trẻ 2 hoặc 3 tuổi [15]. Tần số biếng ăn ở một số quốc gia trên thế giới như Hoa Kỳ là 50% ở trẻ từ 4-24 tháng tuổi [16], Tây Ban Nha là 44% ở trẻ từ 1-10 tuổi, Anh là 33% ở trẻ dưới 5 tuổi, Philippine là 67% [17] và 39,7% trẻ từ 1-6 tuổi ở Trung Quốc. Ở trẻ phát triển bình thường về thể chất thì cũng có 50% - 60% số trẻ được cha mẹ cho rằng con của họ bị biếng ăn nhưng thực sự chỉ có 25% - 35% trẻ có những biểu hiện cụ thể biếng ăn như: từ chối thức ăn, kén chọn… trong đó 1% - 2% trẻ có biểu hiện biếng ăn nặng và kéo dài. Biếng ăn gặp với tỷ lệ cao (80%) ở trẻ có khiếm khuyết về thần kinh (rối loạn, chậm phát triển thần kinh), phần lớn ở trẻ bị rối loạn khả năng nuốt [18] Kết quả nghiên cứu của Ammaniti (2004) tại Rome và Chatoor(2000) tại Washington DC thấy biếng ăn nhũ nhi có tần suất như nhau ở trẻ trai và gái khác với biếng ăn do tâm lý xảy ra chủ yếu ở trẻ gái. Trẻ đến bệnh viện 9 chủ yếu từ gia đình trung lưu trở nên có lẽ do gia đình có điều kiện khó khăn ít có điều kiện tiếp cận dịch vụ chuyên khoa này. Những trẻ biếng ăn đều được cha mẹ đánh giá là tính khí thụ động, bất thường, khó bảo và khó chiều. Trẻ có cách thức ăn và ngủ bất thường [19]; [20]. Carruth (2004) điều tra hơn 3000 trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ qua phỏng vấn bằng điện thoại hỏi phụ huynh xem con của họ có biếng ăn không. Tiêu chuẩn của biếng ăn không được các nhà phỏng vấn định nghĩa. Sau đó kết quả của biếng ăn được phụ huynh mô tả là kén chọn thức ăn, ăn ít hơn so với trẻ khác thì được xếp vào nhóm biếng ăn. Kết quả cho thấy tỷ lệ biếng ăn gia tăng ở cả hai nhóm trẻ nam và nữ từ 4-24 tháng, thay đổi từ 17-47% ở trẻ trai và 23%-54% ở trẻ gái. Kết quả cho thấy tỷ lệ biếng ăn cao do cha mẹ đánh giá về con cái họ, tuy nhiên nghiên cứu này không đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán của biếng ăn nên những dữ liệu bao phủ luôn cả nhóm biếng ăn do quan điểm sai của cha mẹ, biếng ăn do bệnh nặng, v..v [21]. Biếng ăn có thể xuất hiện rất sớm trong vài tuần lễ đầu sau sinh. Jacobi (2012) thấy những trẻ lúc nhỏ bú nút giảm hơn 100 lần/bữa ăn so với những trẻ bình thường thì khi lớn những trẻ này ăn ít một vài loại thức ăn và thường không thích ăn rau và 17% trẻ khi nhỏ không bám vú mẹ để bú nên các bà mẹ đã chuyển sang cho trẻ bú bình và khi lớn chúng từ chối không ăn gì cả [22]. Do quan niệm sai của cha mẹ trẻ về chế độ dinh dưỡng nên biếng ăn thường được ước tính với tỷ lệ quá cao so với thực tế theo đúng nghĩa của biếng ăn [23]. Thực phẩm trẻ không thích có thể dẫn đến trẻ tránh một thức ăn hay nhóm thức ăn đặc biệt nào đó và do không ăn một hay nhiều loại thức ăn đặc biệt sẽ dẫn đến hậu quả thiếu các chất dinh dưỡng chuyên biệt, từ đó ảnh hưởng đến sự tăng trưởng và sức khỏe. Những trẻ tránh ăn một số loại thức ăn đặc biệt nào đó được xếp vào loại kén chọn thức ăn [21]. Tỷ lệ trẻ kén chọn 10 thức ăn 12-50% [24]; [25]. Tương tự trong một nghiên cứu khác thì >50% cha mẹ ghi nhận rằng con của họ đôi khi có biểu hiện kén chọn thức ăn [22] 1.2.2. Thực trạng biếng ăn tại Việt Nam Theo nghiên cứu của Mai Thị Mỹ Thiện, tỉ lệ biếng ăn của trẻ dưới 5 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 20,8%. Tỉ lệ biếng ăn khác nhau ở các nhóm tuổi, trẻ trên 12 tháng có tỉ lệ biếng ăn cao hơn so với nhóm trẻ dưới 12 tháng và có mối liên quan giữa mức độ biếng ăn với suy dinh dưỡng thể nhẹ cân, rối loạn tiêu hóa [4]. Phạm Thị Thu Hương và Nguyễn Trọng Hưng thấy biếng ăn chủ yếu gặp ở trẻ dưới 24 tháng tuổi (7-11 tháng chiếm 30%, trẻ 1223 tháng chiếm 35,6 %), trong đó 52,4% trẻ biếng ăn chưa rõ nguyên nhân và biếng ăn liên quan tới các bệnh nội khoa chỉ chiếm 21,9% [9]. 1.3. Nguyên nhân của biếng ăn Có nhiều yếu tố gây nên tình trạng biếng ăn như bệnh lý thực thể (liên quan tới cảm giác, vận động miệng), dinh dưỡng, môi trường, cảm xúc, hành vi và mối quan hệ cha mẹ-con cái. 16-30% trường hợp biếng ăn có nguyên nhân thực thể và có đến 80% trường hợp biếng ăn đến gặp bác sĩ nhi khoa có những hành vi nghiêm trọng [26]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thanh Danh biếng ăn hay gặp sau các bệnh nhiễm trùng (48,5%), do chuyển tiếp chế độ ăn không phù hợp (11,4%), do stress (7,6%) và có tới 20,5 % số trường hợp biếng ăn chưa rõ nguyên nhân [3]. Nguyên nhân của biếng ăn có thể chia thành các nhóm chính sau:  Do thức ăn: Phù hợp về số lượng, Phù hợp với phát triển, Cân bằng về dinh dưỡng ? Tình trạng khan hiếm lương thực trong lịch sử đã là mối đe dọa lớn đối với sức khỏe và sự phát triển của trẻ. Trong bối cảnh này, nhiều xã hội nhận thức trẻ tăng trưởng nhanh là khỏe mạnh và thể hiện sự thành công của cha mẹ, nên các chiến lược ăn uống trong các xã hội ở giai đoạn này được thiết kế 11 để tăng năng lượng ăn vào cho trẻ, thúc đẩy tăng cân. Tuy nhiên, khi những chiến lược này tồn tại trong môi trường có thực phẩm phong phú như ngày nay, nên nó có xu hướng thúc đẩy tăng cân và béo phì. Do quan niệm "lớn hơn là tốt hơn" nên ảnh hưởng đến việc chọn các loại thực phẩm và cách cho ăn cũng như ép trẻ ăn của cha mẹ. Một khảo sát tại Anh (2011) tiến hành trên 2638 trẻ từ 4-18 tháng nhằm khảo sát về chế độ dinh dưỡng và khẩu phần ăn của trẻ, thấy trẻ từ 4-6 tháng thì năng lượng và protein trong khẩu phần ăn phù hợp với nhu cầu của trẻ nhưng trẻ từ 12-18 tháng tuổi thì 1/3 số trẻ này có năng lượng và protein vượt quá nhu cầu, đó chính là nguy cơ gây béo phì sau này và 97% trẻ ăn bổ sung sớm trước 6 tháng vì bà mẹ mong muốn con tăng cân hơn [27]. Một nghiên cứu tương tự của Barbara được tiến hành trên 3022 trẻ sơ sinh và trẻ mới biết đi 4-24 tháng tuổi, cũng thấy năng lượng vượt quá nhu cầu là 10% ở trẻ < 6 tháng, 23% ở trẻ 7-12 tháng, 31% ở trẻ 12-24 tháng, 18% trẻ sơ sinh; 33% trẻ mới biết đi không ăn rau, và 23% và 33% không ăn trái cây và chỉ có < 10% trẻ biết ăn rau xanh [28]. Ngoài thức ăn thì cách trình bày thức ăn đóng vai trò quan trọng trong sự chấp nhận của trẻ. Khi trẻ được cha mẹ cho ăn một số loại thức ăn như phần thưởng cho đáp ứng của trẻ, trẻ càng yêu thích những thức ăn này. Tuy nhiên, khi trẻ được thưởng để ăn, lâu ngày những thức ăn này sẽ không còn được trẻ yêu thích nữa.  Do bản thân trẻ… – Thực sự muốn ăn? Thích hay không thích thức ăn đóng vai trò quan trọng trong lựa chọn thức ăn và là kết quả của tương tác giữa gen, di truyền với môi trường, phong tục tập quán. Thông thường biếng ăn xảy ra lúc trẻ 6-10 tháng tuổi, ở lứa tuổi mà trẻ bắt đầu được giới thiệu nhiều loại thức ăn với nhiều kiểu khác nhau, nhất là thức ăn ở giai đoạn chuyển tiếp. Trẻ có thể phản ứng với mùi vị thức ăn mới nhưng sau đó có thể chấp nhận ở những lần ăn sau đó. Tuy nhiên trẻ