Tài liệu Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người lớn bằng uống itraconazole kết hợp

1 Đặt vấn đề Viêm da dầu là bệnh da mãn tính thường gặp với biểu hiện dát đỏ, vẩy da xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động, bệnh có thể gặp ở trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và hay gặp nhất ở độ tuổi từ 40-50, nam gặp nhiều hơn nữ giới.Trên thế giới viêm da dầu chiếm 2-5% dân số, tập trung nhiều ở vùng nhiệt đới, cận nhiệt đới[16] Tác nhân gây bệnh viêm da dầu còn đang tiếp tục được nghiên cứu. Nhiều nghiên cứu nói đến vai trò của nấm malassezia furfur. Ngoài nấm Malassezia, nhiều yếu tố khác cũng được đề cập đến trong bệnh viêm da dầu nh hormon, chế độ ăn có nhiều chất béo, rượu, bia, stress, sử dụng thuốc, mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da, và yếu tố di truyền cũng được đề cập. Viêm da dầu nặng hơn và khó chữa hơn ở bệnh nhân Parkinson, tai biến mạch máu não, ... hay người nhiễm HIV/AIDS [32], [38] Bệnh diễn biến dai dẳng và có các đợt bùng phát, tuy không gây biến chứng nguy hiểm song do vị trí thương tổn thường ở mặt, ở đầu ảnh hưởng tới thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân, làm ảnh hưởng sâu sắc tới chất lượng cuộc sống và năng suất lao động. Chẩn đoán bệnh viêm da dầu trên lâm sàng không khó nhưng việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Hiện nay người ta dùng nhiều phương pháp để điều trị viêm da dầu như: Sử dụng corticoid tại chỗ, kháng nấm tại chỗ hoặc toàn thân, selenium sulfide, zinc pyrithion, pimecrolimus, hắc Ýn, vitamin A acid, ... tuy nhiên chưa có phương pháp nào điều trị triệt để bệnh. [11], [28], [32], [35], [36], [38], [39], [17]. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về nhiều khía cạnh khác nhau của bệnh trên thế giới, về vai trò của nấm malassezia trong bệnh viêm da dầu và thuốc kháng nấm trong điều trị bệnh.[13], [23], [42], [43]. 2 Tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến sự phát sinh, phát triển bệnh viêm da dầu ở Việt Nam, những nghiên cứu, nhận xét về điều trị bằng ketoconazol, corticoid bôi tại chỗ nhưng chỉ cho kết quả tạm thời[3]. Gần đây đã có công trình nghiên cứu điều trị viêm da dầu bằng Itraconazole của Avner Shemer MD và nhóm cộng sự ở Israel cho kết quả tốt[12]. Ở Việt Nam từ trước tới nay chưa có nghiên cứu nào về điều trị viên da dầu bằng Itraconazole, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết qủa điều trị viêm da dầu người lớn bằng uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid " nhằm đạt được mục tiêu sau: 1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan bệnh viêm da dầu tại Viện da liễu Quốc gia. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm da dầu người lớn bằng uống Itraconazole kết hợp bôi corticoid. 3 Chương 1 tổng quan tài liệu 1.1. Đại cương Viêm da dầu thường xuất hiện ở vùng da có nhiều tuyến bã hoạt động với biểu hiện lâm sàng là các dát đỏ, vẩy da bóng mỡ xuất hiện nhiều ở đầu, mặt, ngực, lưng, vùng liên bả vai. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ sơ sinh, tuổi dậy thì và gặp nhiều ở độ tuổi 40 -50, thường gặp nhiều hơn ở nam giới, bệnh tiến triển dai dẳng thành từng đợt ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống[16] 1.1.1. Vài nét về nang lông tuyến bã: 1.1.1.1 Nang lông:[1] - Nang lông dài (râu, tóc, nách, mu): ở những nơi này lông mọc toàn bộ, tuyến bã quanh nang lông không phát triển, chất bã được bài xuất qua các ống ngắn đến nang lông, cổ nang lông rồi ra ngoài. - Nang lông tơ: Bao phủ toàn bộ cơ thể trừ lòng bàn tay, bàn chân. Nang lông có kích thước nhỏ hơn nhưng tế bào tuyến bã lại có thể tích lớn hơn và có nhiều chất bã hơn, tuyến bã ở mặt phát triển gấp 5 lần so với những nơi khác, số lượng tuyến bã tăng giảm phụ thuộc từng vùng: Da đầu, mặt, ngực, lưng, tầng sinh môn có 400-700 tuyến bã/1cm2 da. 1.1.1.2 Tuyến bã: 4 Là một tuyến toàn hủy, thường nằm ở góc tù của nang lông và chia thành nhiều thùy. Ngoài cùng là một lớp tế bào dẹt có khả năng sản xuất ra các tế bào mới, càng vào trong là một sè tế bào trưởng thành hình đa giác nhân nhỏ, có nhiều nguyên sinh chất và hạt mỡ, ở vùng trung tâm là các tế bào già có nhân bị thoái hóa nhỏ lại và bị đẩy ra rìa có chứa toàn mì, loại này cuối cùng bị đẩy ra ngòai theo nang lông chui ra ngấm lên bề mặt da làm cho da mềm mại bóng mượt[1] Tuyến bã gắn vào nang lông ở những nơi có nang lông. Tuyến bã tiết ra chất bã đổ vào nang lông nhờ vào một ống dẫn, tuyến bã ở niêm mạc đổ thẳng lên bề mặt niêm mạc như tuyến tyson và hạt fox-fordyce[1]. Hoạt động của tuyến bã chịu tác động rất lớn của hormon nhất là testosteron, ngoài ra còn phụ thuộc vào một số yếu tố khác như di truyền, kích thích[6], [8]. Tuyến bã hoạt động mạnh lúc mới sinh do androgen của mẹ truyền qua rau thai hoạt hóa, sau đó gần như bất hoạt ở trẻ từ 2-6 tuổi. Tuyến bã hoạt động trở lại từ 7 tuổi, phát triển mạnh ở tuổi dậy thì, giảm tiết ở tuổi 60-70 đối với nam, tuổi 50 đối với nữ . Hoạt động của tuyến bã theo nhịp ngày đêm: Tuyến bã hoạt động và bài tiết nhiều chất bã nhất là cuối giờ sáng và đầu giờ chiều, giảm tiết chất bã nhất vào cuối giờ chiều và tối. Chất bã được sản xuất chủ yếu từ tuyến bã và một phần thượng bì là một hợp chất vô khuẩn, được tiết lên bề mặt da có tác dụng giữ độ Èm và bảo vệ da chống lại vi khuẩn, vi rút, nấm. 5 Sơ đồ tiết bã [2] Vỏ não Dopamine Dưới đồi TuyÕn yªn TSH Somatotrophin ACTH Tyroid T¸c dông t¨ng tÝnh thÊm Tertosterone GTH MSH T¸c dông trùc tiÕp TuyÕn b· 1.1.2. Đại cương về viêm da dầu: Trước đây viêm da dầu được coi là kết quả của tăng tiết quá nhiều chất bã do vị trí thương tổn của bệnh thường tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bã như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngoài, vùng sau tai, rãnh mũi má, vùng trước xương ức, vùng liên bả... Mặt khác do bệnh thường xuất hiện ở những giai đoạn các tuyến bã hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, Ýt gặp ở người già và tuổi trước dậy thì, trừ trẻ sơ sinh. Tuy vậy theo W.Steven Pray 6 thì lượng chất bã được tiết ra trong viêm da dầu không nhiều hơn ở những người không bị viêm da dầu[42]. Ở Việt Nam trước đây viêm da dầu thường được gọi là chàm da dầu, chàm da mì...Viêm da dầu thuộc nhóm chàm nội sinh mà theo các tác giả Preya[27], Rook[31], Jawalka[34]: Phần lớn các loại chàm nội sinh có căn nguyên chưa rõ ràng. Viêm da dầu là mét trong các hình thái của bệnh chàm với các biểu hiện đỏ da, bong vẩy tiết nhờn. Bệnh thường xuất hiện ở người tăng tiết chất bã và ở những vị trí tuyến bã hoạt động mạnh như da đầu, ống tai ngoài, mặt vùng trước xương ức và bả vai thân mình, vị trí Ýt gặp hơn là vùng nếp gấp như nách, kẽ dưới vú, rèn... Năm 1874 Malassez mô tả và phân lập được nấm men từ vẩy da của bệnh viêm da dầu [22], [23] Năm 1904 Sabouraud đã tìm thấy Malassezia, ông coi loài nấm này như nguyên nhân của gầu và đặt tên mới là Pityrosporum malassez. Những năm sau đó tên của loài nấm nàycó nhiều thay đổi như Cryptococus, Saccharomycis, Pityrosporum, Monilia, Dermatophyton[22]. Năm 1939 Benham đã phát hiện ra đặc tính ái mỡ của Malassezia và chúng có khả năng chuyển hoá các chuỗi axit béo dài. Đặc tính ái mỡ quyết định sự phân bố của Malassezia ở trên da người cũng như vị trí tổn thương của bệnh viêm da dầu, theo W.Steven Pray [42] Năm 1984 Malassezia chính thức được chấp nhận là tên của giống nấm này [23]. Năm 1982 một báo cáo của FDA cho thấy nguyên nhân gây gầu da đầu chưa được rõ nhưng ở viêm da dầu có sự bất thường về vòng đời của tế bào 7 thượng bì, sự di chuyển nhanh của tế bào thượng bì ra các lớp ngoài làm cho quá trình sừng hoá chưa kịp hoàn thiện. Năm 1994 FDA lại đề cập nguyên nhân này đồng thời cũng thông báo vai trò của nấm Malassezia trong bệnh viêm da dầu [42]. Năm 1950 Martin Scott đã có ý kiến cần thận trọng khi nói sự kết hợp giữa Malassezia và bệnh viêm da dầu vì có thể tìm thấy Malassezia ở cả da bình thường [22]. Tuy nhiên Zaidi Z cho thấy chỉ có 40% người bình thường tìm thấy Malassezia, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân viêm da dầu là 82% [43]. Tình hình viêm da dầu ở trên thế giới và Việt Nam: + Theo Rook [31] tỷ lệ viêm da dầu ở Mỹ chiếm 1-3% dân số và khoảng 3-5% ở người lớn trong đó mức độ nhẹ và gầu ở da đầu thường gặp hơn. Ở những người HIV/AIDS viêm da dầu gặp với tỷ lệ cao, khoảng 85%[16]. + Gặp ở mọi chủng tộc, bệnh gặp nhiều và nặng ở nam hơn ở nữ [32]. + Bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì, hay gặp nhất 40-60 tuổi. Ở trẻ sơ sinh có thể viêm da dầu nhưng bệnh thưòng mất đi khi trẻ 6- 12 tháng tuổi [13],[32]. + Bệnh tăng về mùa đông và đầu xuân, giảm vào mùa hè [32] Ở Việt Nam theo Lê Anh Tuấn (2006) lứa tuổi bị bệnh nhiều nhất từ 20 - 49, thường thấy ở những người da dầu, bệnh hay kèm theo bệnh trứng cá. 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu: 1.1.3.1 Các hình thái lâm sàng của viêm da dầu[31] - Ở trẻ sơ sinh: Viêm da dầu có thể xuất hiện ở các vị trí : + Ở đầu : Hình thái như “nôi úp” (Cradle cap). 8 + Ở thân mình: (Bao gồm cả tổn thương nếp gấp và vùng quấn tã ). + Bệnh Leiner ( Leiner disease). - Ở người lớn: + Ở đầu: Biểu hiện là gầu hoặc viêm da dầu. + Ở mặt : ( Có thể là viêm bờ mi và viêm kết mạc). + Ở thân mình viêm da dầu có thể ở các hình thái : Hình thái cánh hoa ( Petaloide) Hình thái bong vẩy phấn Hình thái nếp gấp Hình thái mảng chàm Hình thái viêm nang lông + Hình thái lan toả ( Có thể gây đỏ da toàn thân ). Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung giới thiệu về hình ảnh lâm sàng viêm da dầu ở người lớn. 1.1.3.2 Đặc điểm lâm sàng của viêm da dầu ở người lớn[31]: - Ở đầu: Biểu hiện sớm nhất của viêm da dầu ở đầu là gầu, đó là các mảnh vảy da nhá bong ra từ trên nền da đầu bình thường. Nếu tiến triển lâu xung quanh các nang lông ở da đầu thường đỏ lên, bong vẩy, lan thành từng mảng có ranh giới rõ, rải rác hoặc tập trung. Mảng tổn thương có thể lan rộng và tiến ra rìa chân tóc. Trường hợp mạn tính có thể thấy rụng tóc, sau tai có thể có vảy đỏ và tiết bã nhờn, có thể có vết nứt đóng vảy tiết. - Ở mặt : + Viêm da dầu thường đặc trưng bằng thương tổn vùng lông mày, điểm giữa trên gốc mũi và rãnh mũi má. Thương tổn cơ bản là các dát đỏ bong vẩy da Èm, nhờn, bóng mỡ, ranh giới rõ và thường liên quan đến thương tổn trên đầu. 9 + Viêm bờ mi cũng là loại thương tổn thường thấy, bờ mi đỏ lên và có những vảy da trắng nhỏ, có thể thấy những vảy tiết vàng và các vết loét nhỏ, khi khái tạo thành các sẹo, có thể phá huỷ nang lông ở bờ mi. + Hình thái viêm da dầu nông ở cằm thường gặp ở nam giới ở giai đoạn đầu khi mọc râu. - Ở thân mình : Có thể thấy các hình thái sau: + Hình thái cánh hoa ( Petaloide) : Là hình thái thường gặp nhất và thường xuất hiện ở vùng trước xương ức, vùng liên bả vai ở nam giới . Thương tổn bắt đầu bằng những sẩn nhỏ nang lông màu đỏ nâu, phía trên có vảy tiết bã. Dần dần thương tổn lan rộng ra và liên kết với nhau tạo thành đám tổn thương có hình vòng cung trông giống như cánh hoa với vảy da trắng ở vùng trung tâm, các sẩn vảy đỏ thẫm với vảy tiết bã ở vùng ngoại vi. + Hình thái bong vảy phấn: Thường ở thân mình, các chi Ýt gặp hơn. Các dát đỏ trong hình thái bong vảy giống như vảy phấn hồng Gibert. + Ở các nếp gấp nh nách, bẹn, sinh dục, kẽ dưới vú và rốn thì viêm da dầu biểu hiện nh viêm kẽ , các dát đỏ ranh giới rõ và có vảy da tiết bã. Vùng sinh dục của hai giới đều có thể bị tổn thương. - Đôi khi viêm da dầu có thể biến chứng đưa đến đỏ da toàn thân ( Hình thái lan toả). - Mức độ và tiến triển của viêm da dầu có thể khác nhau, hầu hết là tiến triển mạn tính và hay tái phát. 10 1.1.4. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh: Cho đến nay, còn đang có nhiều giả thuyết về căn nguyên của bệnh. Các yếu tố nội sinh và gen được coi là nguyên nhân của bệnh cộng với vai trò của nấm malassezia. Cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu có thể theo một số giả thuyết sau: 1.1.4.1 Giả thuyết do nấm malassezia: Malassezia furfur là loài nấm có ái tính với mỡ. Năm 1846 Eichstedt lần đầu tiên mô tả Malassezia furfur từ tổn thương của bệnh nhân lang ben. Năm1874 Malassezia lần đầu tiên phát hiện và phân lập nấm men từ thương tổn vảy da ở bệnh nhân viêm da dầu [22],[23]. Sabouraud cho rằng Malassezia là loài nấm lưỡng hình, tồn tại ở cả hai pha: Men và sợi, và có sự liên quan với nhau. Tuy nhiên ông chưa chứng minh được sự chuyển dạng giữa 2 pha. Từ 1977, sự chuyển dạng từ pha men sang pha sợi đã được xác định, chứng tỏ pha men và pha sợi là các giai đoạn khác nhau trong vòng đời của Malassezia [22]. Trong sè 7 loài Malassezia theo phân lọai của Guillot và Guelro(1996) thì M.globosa và M.restrica hay gặp nhất trên thương tổn bệnh viêm da dầu [14], [19]. Malassezia có thể thấy trong hệ vi sinh vật của người bình thường. Zaidi Z và cộng sự cho thấy ở người bình thường Malassezia chiếm 40%, còn ở bệnh nhân viêm da dầu là 82%[43]. Nghiên cứu của H.Ruth Ashbee cho thấy các tỷ lệ tương ứng là 46% và 83%[22]. Đặc biệt nghiên cứu của Zaidi Z cho thấy ở những người bình thường mật độ Malassezia có chỉ sè 1+, trong khi bệnh nhân viêm da dầu ở mức 2+, 3+ hoặc 4+ và các mức này tương đương với bệnh nhẹ, trung bình và nặng. Điều này chứng tỏ mật độ Malassezia liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh viêm da dầu[43] 11 Malassezia thường cư trú ở vùng da dầu do đặc tính ái mỡ. Theo W.Steven Pray và Aly R sự phân bố này là do Malassezia không thể tự tổng hợp acid béo của C12 hoặc các chuỗi dài hơn vì thế nó phụ thuộc vào các acid béo do các tuyến bã sản xuất ra. Theo Byung In Ro và cộng sự [14]: Malassezia chuyển hóa chất bã tạo ra nhiều acid béo tự do từ triglycerid, chúng tiêu thụ các acid béo tự do no cần cho sự sống và để lại nhiều acid không no trên bề mặt da. Khi chuyển hóa các chất béo này Malassezia sản xuất ra các chất kích thích chuyển hóa, các chất này hoạt hóa bổ thể theo con đường tắt và gây phản ứng viêm tại chỗ [10], [18], [21], [32],[42]. Sự đáp ứng của viêm da dầu với thuốc kháng nấm càng chứng tỏ vai trò của Malassezia trong bệnh viêm da dầu [9], [10], [15], [17], [20], [24], [25], [26], [33]. Tuy nhiên giả thiết này chưa giải thích được sự đáp ứng của bệnh với corticoid tại chỗ và sự tồn tại của Malassezia trong hệ vi sinh vật của da bình thường, vì thế vai trò của Malassezia trong bệnh viêm da dầu còn nhiều tranh cãi. Gần đây, theo một số tác giả nguyên nhân của bệnh viêm da dầu là sự phối hợp của 3 yếu tố: Vai trò của Malassezia, sự bài tiết của tuyến bã và tính nhạy cảm của từng cơ thể [14], [19], [40]. 1.1.4.2 Sự bất thường về chu chuyển của các tế bào thượng bì: Thượng bì là một lớp biểu mô sừng lát gồm 4 lớp tế bào: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sừng, riêng lòng bàn tay bàn chân thượng bì còn có thêm lớp sáng. Lớp đáy là lớp tế bào sinh sản, sản xuất ra các tế bào mới để thay thế các tế bào biệt hóa dần lên các lớp tiếp theo của thượng bì. Cùng với sự chu chuyển này các tế bào dần thoái hóa, mất nhân và dẹt lại. Khi lên đến lớp tế bào trên cùng các tế bào sừng dẹt lại không có nhân, không có bào quan tạo thành từng lớp, từng lớp gọi là các lá sừng. Các lá sừng này bong theo thời gian[4],[5],[42]. 12 Bình thường mất 28 ngày từ lớp đáy sẽ biệt hóa dần đến lớp sừng theo Fitzpatrick[16] Theo W.Steven Pray [42], sự tăng bất thường quá trình thay thế và bong ra của các tế bào thượng bì là nguyên nhân gây nên vảy da dầu và gầu. Trong viêm da dầu thời gian này là 9-10 ngày, trong gầu thời gian này là 1315 ngày. Tuy nhiên, cơ chế này không giải thích được hiện tượng viêm trong bệnh viêm da dầu. 1.1.4.3 Một số yếu tố khác: Viêm da dầu thường ở vị tập trung ở vùng da có nhiều tuyến bã như da đầu, lông mày, mi mắt, ống tai ngòai sau tai, rãnh mũi má, vùng trước xương ức, vùng liên bả ... bệnh thường xuất hiện ở những giai đoạn tuyến bã hoạt động mạnh như giai đoạn sau dậy thì, Ýt gặp ở tuổi trước dậy thì (trừ trẻ sơ sinh) và người già. Vì vậy, viêm da dầu được xem là kết quả của sản xuất quá nhiều chất bã. Tuy nhiên theo W.Steven Pray thì lượng chất bã được sản xuất trong viêm da dầu không nhiều hơn người bình thường[42]. Bệnh viêm da dầu có thể gặp ở trẻ sơ sinh và thường mất đi khi trẻ từ 6-12 tháng tuổi [13], [32], [41], điều này gợi ý đến vai trò của hormon do mẹ truyền sang con. Viêm da dầu giai đoạn này chính là sự đáp ứng của các tế bào tuyến bã với sự kích thích hormon từ mẹ truyền sang. Điều này càng được chứng tỏ khi bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì khi các tuyến bã hoạt động mạnh do sự kích thích của hocmon androgen của người bệnh [4], [13]. Ở nam giới sự bài tiết chất bã mạnh hơn và kéo dài hơn tới tuổi 50 và 60, nhưng ở nữ giới sự bài tiết chất bã giảm đột ngột sau khi mãn kinh [14], [40]. Thãi quen gội đầu không thường xuyên, sử dụng thuốc và mỹ phẩm có chứa cồn gây khô da, thời tiết nóng Èm hoặc lạnh khô có thể ảnh hưởng tới sự 13 phát sinh bệnh. Bệnh cũng hay gặp ở những người béo bệu có chế độ ăn nhiều chất béo, uống nhiều rượu bia[13]. Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ viêm da dầu ở người nhiễm HIV/AIDS là 85% [13]. Bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phương pháp điều trị ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Ở những bệnh nhân bị Parkinson, liệt dây thần kinh sọ não, mất cảm giác rộng ở thân mình cũng hay bị viêm da dầu, trên các bệnh nhân này bệnh có khuynh hướng lan rộng khó chữa. Các yếu tố stress, cơ thể suy nhược cũng là các yếu tố liên quan đến bệnh [11], [13], [38]. Một số bệnh da khác như trứng cá, trứng cá đỏ, vẩy nến cũng thường hay phối hợp với bệnh viêm da dầu. Đặc biệt trong vẩy nến, tổn thương trên da đầu rất khó phân biệt được với viêm da dầu ở cả lâm sàng và mô bệnh học. 1.1.5. Chẩn đoán: 1.1.5.1 Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào lâm sàng: Tổn thương cơ bản là dát đỏ ranh giới không rõ, trên có vẩy da bóng mỡ màu vàng. Vị trí chủ yếu da đầu sau tai, ống tai ngoài, rãnh mũi má, bê mi, vùng trước xương ức và vùng liên bả. Một số vị trí Ýt gặp hơn như nách, kẽ dưới vú, rốn, bẹn, kẽ liên mông. Triệu chứng cơ năng: Ngứa, rát - Đánh giá mức độ tổn thương: Viêm da dầu được chia làm 3 mức độ sau: + Mức độ nhẹ: Dát đỏ Ýt, chỉ ở 1 vị trí, khu trú và ranh giới rõ. 14 Vảy da Ýt. Cơ năng: Ngứa, rất nhẹ hoặc không có. + Mức độ trung bình: Dát đỏ và vảy da rõ, có thể có nhiều vị trí nhưng khu trú và có ranh giới rõ. Cơ năng: Ngứa, rát rõ. + Mức độ nặng: Dát đỏ nhiều vị trí, lan tỏa và ranh giới không rõ. Vảy da rõ, bóng mỡ, màu vàng hoặc vàng sẫm. Cơ năng: Ngứa và rát bỏng nhiều. 1.1.5.2 Chẩn đoán phân biệt[31]: - Ở da đầu, gáy: phân biệt với: vẩy nến, viêm da do chấy, lichen đơn giản mạn tính. - Ở mặt: phân biệt với: viêm bì cơ, luput ban đỏ, viêm da do ánh nắng, viêm da do Demodex, trứng cá, trứng cá đỏ. - Ở thân mình: phân biệt với: Lang ben; dị ứng thuốc; đặc biệt các thuốc methyldopa, chlopromazine, cimetidine; - Ở các nếp gấp: phân biệt với: nấm da, erythrasma, pemphigus lành tính gia đình, candida. 1.1.6. Các quan điểm về điều trị: 1.1.6.1. Các quan điểm đ iề u trị : Nhiều tác giả trong và ngoài nước đã dùng các phương pháp điều trị khác nhau như: -corticoid: 15 + Hydrocortison kem 1%[36],[41]. + Betamethasone 0,05%, 0,1%[25],[29] + Desonide gel[26] -Thuốc chống nấm tại chỗ hoặc toàn thân: + Cream ketoconazole 2%[35],[36],[41],[15]. + Ciclopirox gel[10],[15]. + Itraconazole uống[24],[39]. +Terbinafine uống[33]. -Thuốc ức chế miễn dịch: + Pimecrolimus[28],[29]. + Tacrolimus. - Các thuốc bong vảy: + Zinc pyrithione: Ngoài tác dụng bong vảy còn có tác dụng chống nấm. + Salicylic 5% + Hắc Ýn + Lithium succinate Các thuốc trên có thể sử dụng dưới dạng cream, gel hoặc dầu gội. - Vitamin A acid... Các phương pháp trên cho các kết quả khác nhau. Theo Lê Anh Tuấn(2006): Điều trị bằng cream ketoconazole 2% cho kết quả tốt là 93,5%, điều trị bằng cream desonide 0,1% cho kết quả tốt là 86,6%, nhóm bôi phối hợp là 90%. 1.1.6.2 Itraconazole: 16 Biệt dược: Sporal. Itraconazole là một dẫn xuất của nhóm azole. Thuốc có tác dụng diệt nấm do ngăn cản cytocrom-P450 dẫn đến ngăn cản sự chuyển lanosterol thành ergosterol là một lipid chủ yếu có tác dụng làm vững chắc màng tế bào nấm. Sự biến đổi này dẫn đến lanosterol,các acid béo no và các sản phẩm chuyển hóa khác Khả bị tích tụ lại kéo theo dịch vào trong màng tế bào nấm làm vỡ tế bào. * Sporal  Dược động học Khả dông sinh học khi uống của Sporal đạt tối đa khi viên nang Sporal được uống ngay sau khi ăn no. Nồng độ đỉnh ở huyết tương đạt được 3-4 giê sau một liều uống. Sự thải trừ thuốc khỏi huyết tương có hai pha với thời gian bán hủy sau cùng là 1 đến 1,5 ngày. Khi sử dụng dài hạn, trạng thái hằng định đạt được sau 1-2 tuần. Ba đến bốn giờ sau khi uống thuốc, nồng độ itraconazole trong huyết tương ở trạng thái hằng định là 0,4 mg/ml (với liều 100 mg một lần mỗi ngày), 1,1 mg/ml (với liều 200 mg một lần mỗi ngày) và 2,0 mg/ml (với liều 200 mg 2 lần mỗi ngày). Sporal kết hợp với protein huyết tương là 99,8%. Nồng độ itraconazole trong máu toàn bộ bằng 60% nồng độ trong huyết tương. Sự xâm nhập của thuốc vào các tổ chức sừng, đặc biệt là da, đến 4 lần cao hơn ở huyết tương, và sự thải trừ Sporal liên quan với việc tái sinh biểu bì. Trái ngược với nồng độ trong huyết tương mà trở nên khó phát hiện trong vòng 7 ngày sau khi ngưng thuốc, nồng độ điều trị ở da tồn tại cho đến 2-4 tuần sau khi kết thúc một liệu trình điều trị 4 tuần bằng Sporal. Nồng độ itraconazole đã được phát hiện ở sừng móng ngay trong tuần điều trị đầu tiên và tồn tại kéo dài Ýt nhất là 6 tháng sau khi kết thúc một liệu trình điều trị 3 tháng . Sporal cũng hiện diện ở chất bã nhờn và với một mức độ Ýt hơn ở mồ hôi. 17 Sporal còn được phân bố rộng rãi ở các mô có xu hướng bị nhiễm nấm. Nồng độ của thuốc ở phổi, thận, gan, xương, dạ dày, lách và cơ bắp được phát hiện là 2-3 lần cao hơn nồng độ huyết tương tương ứng. Nồng độ điều trị của Sporal ở mô âm đạo được duy trì thêm 2 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trình 3 ngày với liều 200 mg mỗi ngày và thêm 3 ngày nữa sau khi kết thúc liệu trình điều trị 1 ngày với liều 200 mg, 2 lần/ngày. Sporal được chuyển hóa mạnh mẽ ở gan thành nhiều chất chuyển hóa. Một trong những chất chuyển hóa này là hydroxy-itraconazole và có hoạt tính kháng nấm tương đương với itraconazole trên vitro. Nồng độ thuốc kháng nấm được đo lường bằng các thử nghiệm sinh học gấp 3 lần nồng độ itraconazole được đo bằng phương pháp sắc ký lỏng kỹ thuật cao. Sự bài xuất thuốc ở dạng chưa chuyển hóa thay đổi từ 3-18% so với liều dùng. Thuốc ở dạng chưa chuyển hóa đào thải qua thận Ýt hơn 0,03% liều dùng. Khoảng 35% của liều uống được thải trừ dưới dạng các chất chuyển hóa trong nước tiểu trong vòng một tuần.  Chỉ định Sporal được chỉ định cho điều trị các trường hợp sau : - Phô khoa : Candida âm đạo - âm hộ. - Ngoài da, nhãn khoa : - Lang ben, nhiễm nấm ngoài da, viêm giác mạc mắt do nấm và nhiễm Candida ở miệng. - Nấm mãng do dermatophyte và/hoặc nấm men. - Nấm nội tạng: nhiễm nấm nội tạng do nấm Aspergillus và Candida, nhiễm nấm Cryptococcus (kể cả viêm màng não do Cryptococcus), nhiễm nấm Histoplasma, Sporothrix, Paracoccidioides, Blastomyces và các nhiễm nấm nội tạng hoặc nhiễm nấm vùng nhiệt đới hiếm gặp khác. 18  Chống chỉ định: - Không dùng Sporal ở những bệnh nhân quá mẫn với thuốc hoặc các thành phần của thuốc. - Sporal chống chỉ định cho phụ nữ có thai trừ khi nhiễm nấm đe doạ tính mạng, và lợi Ých điều trị lớn hơn so với nguy cơ tiềm tàng đối với thai nhi. Nên thận trọng ngừa thai đầy đủ suốt thời kỳ kinh nguyệt ở phụ nữ đang dùng Sporal. - Những thuốc sau chống chỉ định dùng chung với Sporal : terfenadine, astemizole, cisapride, quinidine, pimozide, các thuốc ức chế HMG-CoA reductase được chuyển hóa bởi CYP3A4 như là simvastatin và lovastatin, các thuốc triazolame và midazolame uống.  Lúc có thai và lúc nuôi con bó Khi dùng liều cao itraconazole trên chuột nhắt có thai (>= 40 mg/kg/ngày) và chuột lớn có thai (>= 80 mg/kg/ngày), thấy tăng tai biến bất thường trên thai và gây ra tác dụng ngoại ý trên phôi. Hiện chưa có các nghiên cứu về việc sử dụng Sporal trên phụ nữ có thai. Vì vậy, ở những phụ nữ có thai chỉ nên dùng Sporal trong các trường hợp nhiễm nấm nội tạng đe dọa tính mạng và khi ở các trường hợp này lợi Ých điều trị cao hơn nguy cơ có hại cho bào thai. Chỉ một lượng rất nhỏ itraconazole được tiết ra trong sữa mẹ. Vì vậy, nên cân nhắc lợi Ých điều trị bằng Sporal với nguy cơ tiềm tàng ở phụ nữ đang cho con bó. Trong trưòng hợp nghi ngờ, bệnh nhân không được cho con bó.  Tác dụng ngoại ý Các tác dụng ngoại ý được báo thông thường nhất có liên quan đến việc sử dụng Sporal là những tác dụng phụ trên đường tiêu hóa như ăn không tiêu, buồn nôn, đau bụng và táo bón. Các tác dụng ngoại ý Ýt gặp được báo cáo bao gồm nhức đầu, tăng men gan có phục hồi, rối loạn kinh nguyệt, choáng váng và 19 phản ứng dị ứng (như ngứa, ban, mề đay, phù mạch). Cũng có báo cáo các trường hợp riêng lẻ của bệnh lý thần kinh ngoại biên và hội chứng StevensJonhson. Đặc biệt ở bệnh nhân dùng thuốc điều trị dài hạn (khoảng 1 tháng), người ta nhận thấy một vài trường hợp có giảm kali huyết, phù, viêm gan và rụng tóc. 1.1.6.3. Eumovat: Thành phần: Eumovat cream chứa 0,05% clobetasone butyrate, có màu trắng. Kem có thể hòa với nước làm mềm da và dịu da. Quy cách đóng gói: Hộp 1 tube 5 gam kem bôi ngoài da. clobetasone butyrate là một corticosteroid có hoạt tính, tác dụng tại chỗ. Eumovat Ýt tác động lên chức năng trục hạ đồi - tuyến yên - thượng thận. Những nghiên cứu trên súc vật và người chỉ ra rằng Eumovat và hydrocotisone Ýt làm mỏng biểu bì hơn so với các steroid khác. Chỉ định: - Eumovat thích hợp cho điều trị chàm và viêm da bao gồm: - Chàm dị ứng. - Viêm da do tiếp xúc ánh sáng. - Viêm tai ngoài. - Viêm da do kích thích và dị ứng tiên phát. - Sẩn ngứa nổi cục. - Viêm da tiết bã nhờn. - Các phản ứng do côn trùng đốt. - Eumovat có thể dùng điều trị duy trì xen kẽ với các đợt điều trị bằng các steroid tại chỗ mạnh hơn. Liều lượng và cách dùng: 20 Bôi Eumovat lên vùng da bị bệnh cho tới 4 lần mỗi ngày cho đến khi có cải thiện. Sau đó số lần bôi có thể giảm xuống. Chống chỉ định: - nhiễm vi rus tiên phát (herpes simplex, thủy đậu) - quá mẫn với chế phẩm. - các tổn thương da do nhiễm trùng tiên phát bởi nhiễm nấm hoặc vi khuẩn. Tác dông phụ: - Khi dùng Eumovat trên một diện tích da rộng, một số bệnh nhân có thể hấp thu lượng steroid đủ để gây ức chế tuyến thượng thận thoáng qua mặc dù clobetasone butyrate có tác dụng toàn thân thấp. - Teo da tại chỗ có thể xảy ra trong trường hợp độ Èm làm tăng hấp thu clobetasone butyrate, nhưng chỉ gặp khi dùng thuốc kéo dài. - Có mét số báo cáo về hiện tượng thay đổi sắc tố và rậm lông khi dùng steroid tại chỗ