Tài liệu Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -------- LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI BIẾN MẠCH MÃU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2007- 2011 Sinh viên thực hiện: ĐỖ THỊ NHUNG Mã sinh viên: A 12503 HÀ NỘI- 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -------- LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP TÌNH HÌNH CHĂM SÓC CHI TRÊN CỦA BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI GIAI ĐOẠN CẤP DO TAI BIẾN MẠCH MÃU NÃO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2007- 2011 Người hướng dẫn: TH.BS. NGUYỄN THỊ KIM LIÊN Sinh viên thực hiện: ĐỖ THỊ NHUNG Mã sinh viên: A 12503 HÀ NỘI- 2011 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo trường Đại học Thăng Long – Những người thầy đã dìu dắt, dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong học tập cũng như nghiên cứu để em có thể thực hiện khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn Gs.Ts. Phạm Thị Minh Đức, Ts. Lê Thị Bình, Ths. Nguyễn Hoàng Long. Các thầy đã hướng cho em đến với phục hồi chức năng, góp nhiều ý kiến quý báu và động viên em trong suốt quá trình học tập và thời gian nghiên cứu. Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tận tình dạy dỗ, động viên em trong suốt quá trình học tập. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ths.Bs. Nguyễn Thị Kim Liên, người đã trực tiếp dành nhiều thời gian và công sức định hướng, hướng dẫn và dìu dắt em những bước đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học, hoàn thành khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn tới các cô, chú, anh chị, bác sĩ, điều dưỡng viên, kỹ thuật viên, hộ lý trong Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình làm luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn tập thể các cô, chú, anh chị nhân viên đơn vị Tai biến mạch máu não, khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ em trong quá trình thực hiện luận văn này. Em xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân liệt nửa người đã hợp tác với em trong quá trình thu thập số liệu. Cầu chúc cho các bệnh nhân sớm hồi phục để trở lại hòa nhập với cuộc sống bình thường của gia đình và cộng đồng. Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, các bạn đồng nghiệp đã động viên, khuyến khích giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Con xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công sinh thành và nuôi dưỡng của bố mẹ và gia đình. Hà Nội, ngày 24 tháng 6 năm 2011 Đỗ Thị Nhung Thang Long University Library MỤC LỤC Trang LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .................................................................................3 1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam ..........................3 1.1.1. Trên thế giới:..........................................................................................3 1.1.2. Ở Việt Nam.............................................................................................3 1.2. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp.....................................................................4 1.2.1. Trên thế giới. ..........................................................................................4 1.2.2. Việt Nam.................................................................................................5 1.3. Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. .......................................................................................................5 1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai ................................................................5 1.3.2. Giải phẫu chức năng của bàn tay ...........................................................9 1.3.3. Hội chứng vai tay .................................................................................11 1.3.4. Đau khớp vai. .......................................................................................13 1.3.5. Bán trật khớp vai. .................................................................................13 1.4. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp . ....................................................................................... 14 1.4.1. Mục đích: ............................................................................................. 14 1.4.2. Phương pháp:.......................................................................................14 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................18 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu. ............................................................................. 18 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ................................................................... 18 2.4. Phương pháp xử lý số liệu............................................................................. 21 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................................. 21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................22 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu. ....................................................... 22 3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. .................................................22 3.1.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương. ..........................23 3.1.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ. ................................ 24 3.1.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh..........................................25 3.1.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. .......................26 3.1.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai....................................27 3.1.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay........................................28 3.1.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. ................................................29 3.2. Đánh giá công tác chăm sóc.......................................................................... 30 3.2.1. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân. ..............................................................................30 3.2.2. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. .32 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................34 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu............................................................ 34 4.2. Công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng. ......... 37 KẾT LUẬN..........................................................................................................38 KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Thang Long University Library DANH SÁCH CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Trang Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn...................................................................................6 Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay .............................................................................7 Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay ..................................................8 Hình 1.5: Tư thế nằm đúng ....................................................................................15 Hình 1.6: Nghiêng bên liệt.....................................................................................15 Hình 1.7: Tập khớp vai..........................................................................................16 Hình 1.8: Không kéo tay liệt của bệnh nhân ..........................................................16 Hình 1. 9: Đeo dây treo vai khi đứng.....................................................................16 Hình 1.10: Tránh tiêm truyền vào bên tay liệt........................................................17 Bảng 3.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới. .................................................. 22 Biểu đồ 3.1. Phân loại bệnh nhân theo giới tính. ................................................... 23 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo bên liệt và loại tổn thương. ........................... 23 Biểu đồ 3.2. Phân loại bệnh nhân theo loại tổn thương. ........................................ 24 Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp và địa chỉ.................................. 24 Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo nghề nghiệp. ............................................. 25 Bảng 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh........................................... 25 Biểu đồ 3.4. Phân loại bệnh nhân theo thời gian bị bệnh....................................... 26 Bảng 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay liệt và bên tay thuận. ........................ 26 Biểu đồ 3.5. Phân loại bệnh nhân theo bên tay thuận. ........................................... 27 Bảng 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai..................................... 27 Biểu đồ 3.6. Phân loại bệnh nhân theo mức độ đau khớp vai................................. 28 Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay......................................... 28 Biểu đồ 3.7. Phân loại bệnh nhân theo phù nề mu bàn tay..................................... 29 Bảng 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. ................................................. 29 Biểu đồ 3.8. Phân loại bệnh nhân bán trật khớp vai. ............................................. 30 Bảng 3.9. Liên quan giữa công tác hướng dẫn của điều dưỡng và việc thực hiện của người nhà bệnh nhân............................................................................................. 30 Bảng 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà. ........................................................................................................31 Biểu đồ 3.10. Mức độ chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người của điều dưỡng và người nhà ......................................................................................................... 32 Bảng 3.11. Những can thiệp trực tiếp của điều dưỡng vào tay liệt của bệnh nhân. 32 Biểu đồ 3.11. Tiêm truyền vào bên tay liệt của bệnh nhân. .................................... 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là một vấn đề lớn của y học các nước trong nhiều thập kỷ qua. Tai biến mạch máu não là bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau, bệnh có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình, mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [6] Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ mới mắc ở các nước công nghiệp phát triển là 60 – 80/100.000 dân [13]. Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có xu hướng ngày càng tăng cao. Theo thống kê của bộ môn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tỷ lệ hiện mắc tai biến mạch máu não là 115,92/100.000 dân, trong đó có di chứng về vận động chiếm 92,96%, di chứng vừa và nhẹ chiếm 62,41% [3]. Những di chứng của tai biến mạch máu não dù nhẹ và vừa thậm chí nặng đến gây phiền phức rất nhiều cho bệnh nhân, từ những sinh hoạt hàng ngày đến việc tái hòa nhập cộng đồng. Trong đó di chứng ở chi trên không những hay gặp mà còn ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân. Đó là đau khớp vai, bán trật khớp vai và hội chứng vai tay, những thương tật thứ cấp này mang đến cho bệnh nhân nỗi đau đớn, sự hạn chế vận động, sưng nề các khớp, teo cơ, cứng khớp, khiến người bệnh nản chí, ngại luyện tập, công tác phục hồi chức năng vất vả hơn nhiều. Chính vì vậy, mà phục hồi chức năng giai đoạn cấp cho bệnh nhân là vô cùng quan trọng bởi nếu giai đoạn đầu bệnh nhân được chăm sóc tốt, hạn chế được càng nhiều thương tật thứ cấp thì phục hồi giai đoạn sau càng nhanh và hiệu quả. Trong giai đoạn cấp, người điều dưỡng là người thường xuyên tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân. Người điều dưỡng nếu chăm sóc đúng và có trách nhiệm với bệnh nhân thì sẽ giúp bệnh nhân hạn chế được những thương tật thứ cấp không đáng có kể trên. Hiện nay ở Việt Nam, vấn đề này chưa được quan tâm nhiều, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình hình chăm sóc chi trên của bệnh nhân liệt nửa người giai đoạn cấp do tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu: 1 Thang Long University Library 1. Đánh giá tình hình thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trong giai đoạn cấp. 2. Đánh giá công tác chăm sóc chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trong giai đoạn cấp. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam: 1.1.1. Trên thế giới: Tai biến mạch máu não đã và đang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung và phục hồi chức năng nói riêng đối với mọi quốc gia trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch máu não là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [7]. Ở Hà Lan theo Broeks (1999) tỷ lệ tai biến mạch máu não mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp bị tai biến mạch máu não mới [4, 13]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có 500.000 người bị tai biến mạch máu não, trong số đó thì một phần ba bị tử vong và giảm khả năng [23]. Theo Orgogoro (1995), 80% tai biến mạch máu não là nhồi máu não và 20% là chảy máu não [7]. Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, năm 1990 ước tính có tới 2,1 triệu người bị tử vong vì tai biến mạch máu não tịa châu Á, bao gồm 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các nước khác trừ Nhật Bản [7]. Bệnh nhân tai biến mạch máu não vào điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ là 11%, Philippin là 10%, Hàn Quốc 16%, Indonexia là 8%, Việt Nam là 7%, Thái Lan là 6%, Malaixia là 2% [10]. 1.1.2. Ở Việt Nam. Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc là 152/100.000 dân [8]. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỷ lệ tai biến mạch máu não của nam / nữ là 1,48/1 [6]. 3 Thang Long University Library Tại Bệnh viện Hữu nghị, qua chụp cắt lớp vi tính từ 1991 – 1995, Hoàng Đức Kiệt đã phát hiện được 467 trường hợp nhồi máu não và 649 trường hợp chảy máu não trong sọ [11]. Năm 1991, Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị 120 bệnh nhân bị tai biến mạch máu não [7]. Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1.036 bệnh nhân tai biến mạch máu não trong mười năm (1981 – 1990), đã thấy tỷ lệ nhồi máu não là 76% [14]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 bệnh nhân tai biến mạch máu não, tuổi từ 11 – 89, trong đó tuổi từ 45 – 74 chiếm 67% các trường hợp [15]. Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số bệnh nhân liệt nửa người. Tỷ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [5]. 1.2. Tình hình những thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não giai đoạn cấp. Trong giai đoạn hồi phục sau tai biến mạch máu não, những thương tật thứ cấp hay gặp nhất ở chi trên là: hội chứng vai tay, đau khớp vai bên liệt và bán trật khớp vai bên liệt ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [1]. 1.2.1. Trên thế giới. 1.2.1.1. Tình hình hội chứng vai tay. Theo Davis và cộng sự, trong những bệnh nhân tai biến mạch máu não tỷ lệ bệnh nhân có hội chứng vai tay là 12,5%. Hội chứng này thường xuất hiện vào khoảng tháng thứ nhất đến tháng thứ ba sau khi bị bệnh [21]. Theo Cailliet Rene lại cho thấy hội chứng này thường xuất hiện từ tháng thứ nhất đến tháng thứ tư sau khi bị tai biến mạch máu não với các triệu chứng phù nề mạn tính, xơ hóa, teo cơ, cứng khớp, với tỷ lệ từ 16% đến 37% [19]. Robert Teasell và cộng sự cho thấy rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay từ 12% đến 34%, tỷ lệ này tùy thuộc thời gian bị bệnh và mức độ tổn thương của bệnh nhân. Theo nghiên cứu gần đây của Kondo (2001), tỷ lệ hội chứng vai tay là 34%; Petchkrua (2000) là 12 – 32%; Tepperman (1984) cho rằng, tỷ lệ hội chứng vai tay là 25%[28]. 4 1.2.1.2. Tình hình đau khớp vai bên liệt. Theo Poulin de Courval 1990, tỷ lệ đau khớp vai ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là 48 – 84% [19]. Van Ouwenlaller và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 72% [29]. Theo Aras và cộng sự cho rằng, tỷ lệ này là 63,5% [17]. Trong giai đoạn đầu phục hồi sau tai biến mạch máu não, đau khớp vai rất dễ xảy ra do chăm sóc không tốt hoặc không đúng. Nếu bệnh nhân bất động khớp vai lâu sẽ dẫn đến teo cơ, cứng khớp, viêm các thành phần quanh khớp vai gây đau khớp vai vĩnh viễn và không đáp ứng với điều trị nữa khi tổ chức liên kết của dây chằng và bao khớp bị thay đổi [18]. 1.2.1.3. Tình hình bán trật khớp vai. Theo Najenson và cộng sự, tỷ lệ bán trật khớp vai dao động từ 29 – 75% ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não [27]. Sở dĩ có khoảng dao động lớn như vậy là do chẩn đoán muộn và tiêu chuẩn chẩn đoán chưa rõ ràng [25]. Chaco và Wolf cho rằng, bán trật khớp vai hầu hết xảy ra trong 3 tuần đầu sau khi bị tai biến mạch máu não, trong lúc chi còn liệt mềm và đặc biệt cơ trên gai không hoạt động [25]. Việc đặt tay liệt ở vị thế đúng cũng như việc dùng dây treo vai là phương pháp để ngăn ngừa bán trật khớp vai và đau vai hiệu quả nhất [26]. 1.2.2. Việt Nam. Nguyễn Thị Phương và cộng sự (2006) khi nghiên cứu 89 trường hợp tai biến mạch máu não, có 33 trường hợp có hội chứng vai tay chiếm 37,1% [16]. Tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não có đau khớp vai là 42,16% [9]. Theo Nguyễn Thị Kim Liên (2001), tỷ lệ bán trật khớp vai của bệnh nhân tai biến mạch máu não là 42,55% [12]. 1.3. Đại cương thương tật thứ cấp chi trên ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não. 1.3.1. Giải phẫu chức năng khớp vai. Khớp vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể nhưng cũng là khớp dễ bị tổn thương nhất bởi bao khớp lỏng lẻo, dây chằng không đủ chắc và cũng do động tác của khớp có biên độ lớn gồm: động tác của cánh tay (gấp và duỗi, dạng và khép, 5 Thang Long University Library xoay vào trong và ra ngoài, xoay vòng), động tác riêng của khớp vai (lên trên, đưa ra trước, đưa ra sau).  Xương, khớp Hình 1.1: Khớp cùng vai đòn. Khớp vai được cấu tạo từ ba xương: xương bả vai, xương đòn, xương cánh tay và gồm năm khớp tham gia vào vận động của vai: + Khớp ức đòn: Liên kết giữa xương ức với đầu trong xương đòn + Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực: Đây không phải là khớp thực sự. + Khớp cùng vai đòn: Khớp giữa mỏm cùng vai và đầu ngoài xương đòn. + Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: Khớp này bao gồm cả bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta. + Khớp giữa ổ chảo xương cánh tay và chỏm xương cánh tay: Là khớp lớn và quan trọng nhất. Chỏm xương cánh tay thì to, ổ chảo thì hẹp nên ổ chảo được tăng thêm một diện khớp là một sụn viền.  Diện khớp: + Chỏm xương cánh tay: tương ứng với khoảng 1/3 khối cầu, hướng lên trên và vào trong. + Ổ chảo xương bả vai: Là hõm nông hình trứng, cao 35mm, rộng 25mm, chỉ bằng 1/3-1/4 diện tích của chỏm xương cánh tay (người lớn). Sụn viền là một vòng sụn bám vào quanh ổ chảo, làm cho chiều sâu của ổ chảo tăng lên để tăng thêm diện tiếp khớp với chỏm xương cánh tay. 6  Động tác: Khớp vai có thể quay quanh ba trục thẳng góc với nhau nên động tác khớp vai rất rộng rãi: + Quanh trục trước sau: Dạng và khép + Quanh trục ngang: Gập và duỗi + Quanh trục thẳng đứng: Xoay trong và xoay ngoài Động tác xoay vòng là kết quả phối hợp của cả ba động tác quanh ba trục quay trên. Nếu chỉ có chuyển động đơn thuần riêng khớp vai thì động tác dạng không quá mức đường thẳng nằm ngang tức 90độ, vì có vòm cùng vai-đòn và mỏm quạ án ngữ ở phía trên. Thực tế vẫn đưa lên cao được là di chuyển cả xương bả vai và xương đòn kết hợp động tác của cột sống.  Bao khớp và dây chằng: Hình 1.2: Khớp ổ chảo cánh tay Bao khớp rất lỏng ở phía dưới để các khớp có thể cử động được dễ dàng. Các dây chằng gồm: Dây chằng quạ - cánh tay, dây chằng ổ chảo - cánh tay, dây chằng cùng - quạ, dây chằng quạ - đòn, có chức năng giữ cho khớp chắc thêm. Điểm yếu nhất của khớp vai nằm giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới (thuộc dây chằng ổ chảo – cánh tay) nên chỏm xương cánh tay thường trật ra trước và vào trong qua điểm này. 7 Thang Long University Library  Các cơ quanh khớp: Hình1. 3: Thiết đồ đứng ngang qua khớp cánh tay Các cơ quanh khớp có chức năng cố định đầu trên xương cánh hướng tâm chỏm xương cánh tay với ổ chảo. - Cơ delta: dạng và xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài. - Cơ nhị đầu: gấp cẳng tay vào cánh tay. - Cơ dưới vai: xoay trong cánh tay. - Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to: khép và xoay trong cánh tay.  Bao thanh mạc Gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai và bao thanh mạc dưới cơ delta và chụp các cơ xoay. Hệ thống này giúp cho vai hoạt động được dễ dàng. Khi tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế tầm vận động của khớp vai.  Mạch máu và thần kinh Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi ngành bên và ngành tận của bó mạch thần kinh cánh tay. Ngoài ra, vùng khớp vai còn liên quan đến rễ thần kinh vùng cổ và phần trên lưng, liên quan với các hạch giao cảm cổ. Ở đây có những đường phản xạ ngắn nên khi có tổn thương kích thích vùng cột sống cổ, trung thất, lồng ngực đều có thể gây lên các dấu hiệu ở vùng khớp vai. 8 1.3.2. Giải phẫu chức năng của bàn tay  Giải phẫu bàn tay  Các xương bàn tay: Hình 1.4: Các xương cổ tay - Các xương cổ tay gồm 8 xương xếp thành một khối gồm 2 hàng: + Hàng trên có 4 xương xếp theo thứ tự từ ngoài vào trong là xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu. + Hàng dưới có 4 xương xếp thứ tự từ ngoài vào trong là xương thang, xương thê, xương cả, xương móc. - Các xương đốt bàn: có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong là I, II, III, IV,V. - Các xương đốt ngón tay: + Ngón cái: có 2 đốt là đốt gần và đốt xa. + Các ngón khác có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II), đốt xa (III).  Khớp của bàn tay 9 Thang Long University Library Các khớp của bàn tay gồm: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp gian đốt ngón. Các khớp này tạo nên động tác linh hoạt của bàn tay.  Các cơ của bàn tay Bàn tay có hai loại cơ: • Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay. Những cơ này tạo nên cử động mạnh hay thô sơ cho ngón tay. • Các cơ nội tại: Là các cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay. Những cơ này tạo nên cử động yếu nhưng chính xác và tinh tế của các ngón tay. Các cơ nội tại đều nằm ở gan tay và gồm 4 nhóm cơ chính: nhóm cơ ô mô cái, nhóm cơ ô mô út, nhóm cơ giun ở ô gan tay giữa và nhóm cơ gian cốt.  Mạch máu và thần kinh • Thần kinh: Cơ bàn tay do thần kinh giữa, thần kinh quay và thần kinh trụ chi phối. • Mạch máu: - Động mạch: các động mạch quay và trụ đi vào gan bàn tay. Ở đó, động mạch quay liên tiếp với động mạch gan tay sâu, động mạch trụ liên tiếp với cung động mạch gan tay sâu. Các nhánh động mạch tách ra các nhánh bên để cấp máu cho vùng lân cận mà chúng đi qua. Nhánh của các động mạch thường tiếp nối với nhau quanh các khớp. - Tĩnh mạch: + Các tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch sâu của chi trên chạy kèm theo động mạch và có tên như động mạch, động mạch nách có một tĩnh mạch đi kèm. Các động mạch còn lại có hai tĩnh mạch đi kèm. Tĩnh mạch nằm phía trong động mạch, thu nhận tất cả máu tĩnh mạch của chi trên và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn. + Các tĩnh mạch nông: Các tĩnh mạch nông nằm ngay dưới da nên có thể nhìn thấy được. Chúng được tiếp nối rộng rãi với nhau và với các tĩnh mạch sâu. Từ các tĩnh mạch ở quanh móng tay, tập trung thành các cung tĩnh mạch ngón tay, đổ máu xuống lưới tĩnh mạch dày đặc ở bàn tay và các cung tĩnh mạch mu tay. Đầu ngoài của cung, cùng các tĩnh mạch ở ngón tay cái tạo nên tĩnh mạch giữa cẳng tay. Đầu trong của cung cùng các tĩnh mạch ngón tay út tạo nên tĩnh mạch nền. 10  Chức năng của bàn tay: Cánh tay, cẳng tay, bàn tay làm nên một thể thống nhất khi thực hiện mỗi động tác của chi trên. Trong thể thống nhất đó thì bàn tay đóng vai trò vô cùng quan trọng. Bàn tay giúp con người cầm nắm vật thể, nhận dạng chúng, sử dụng chúng. Con người sử dụng bàn tay để lao động, để thực hiện những sinh hoạt hàng ngày. Dưới sự chỉ đạo của hệ thần kinh, qua các dây thần kinh, sự kết hợp linh hoạt của rất nhiều cơ, các khớp bàn, ngón tay, bàn tay có thể thực hiện chức năng của mình một cách tốt nhất. 1.3.3. Hội chứng vai tay 1.3.3.1. Định nghĩa Hội chứng vai tay (còn gọi là hội chứng loạn dưỡng giao cảm) được biểu hiện bằng bàn tay đau, sưng nề, tăng cảm giác, bất động, thay đổi về da và rối loạn vận mạch của chi trên [28]. 1.3.3.2. Triệu chứng lâm sàng [21] Dấu hiệu của hội chứng vai tay diễn ra qua ba giai đoạn. Trong ba giai đoạn này thì giai đoạn ba là giai đoạn năng nhất. Ba giai đoạn này không nhất thiết phải xảy ra cùng một lúc, cũng không nhất thiết phải phân chia một cách rành rọt.  Giai đoạn sớm  Khớp vai hạn chế vận động, có thể đau hoặc không đau.  Bàn tay: + Bàn tay bệnh nhân đột ngột sưng nề. + Hạn chế vận động khớp rất nhanh. + Bàn tay sưng nề chủ yếu ở mặt mu, sưng nề khớp bàn ngón, các ngón tay và ngón cái. + Bàn tay mất nếp nhăn, đặc biệt ở khớp liên đốt ngón gần và liên đốt ngón xa và ngón cái. + Có thể không có gân bàn tay. + Bàn tay thay đổi màu sắc da: màu hồng. + Bàn tay sờ ẩm ướt, ấm. + Móng tay bị thay đổi: màu trắng hoặc mờ đục. 11 Thang Long University Library + Một vài trường hợp có tăng cảm giác ngoài da. + Hạn chế tầm vận động: • Mất ngửa cổ tay. • Hạn chế duỗi cổ tay. • Hạn chế dạng các ngón tay. • Các ngón tay bên liệt rất to, khớp liên đốt gần như bị cứng và to ra. • Không gấp, duỗi được hoặc gấp duỗi được rất ít các khớp liên đốt gần và liên đốt xa. • Xuất hiện đau khi gấp thụ động các khớp.  Giai đoạn muộn: Nếu không được điều trị trong giai đoạn sớm thì triệu chứng ngày càng trầm trọng hơn.  Đau tăng lên, đau rất nhiều khiến bệnh nhân không chịu đựng nổi.  Phù nề giảm.  Dính khớp vai ở cuối tầm vận động.  Các khớp đốt ngón trở nên dính hơn.  Xuất hiện teo da.  Lông thưa hơn là dày.  Giảm cảm giác.  Loãng xương thấy được trên phim X- quang.  Giai đoạn di chứng: Nếu không điều trị bàn tay bị biến dạng.  Mất phù hoàn toàn.  Hết đau.  Bàn tay mất cử động vĩnh viễn.  Gấp mặt mu, ngửa cẳng tay bị hạn chế.  Phần da giữa đốt I và đốt II bị co ngắn lại, mất độ đàn hồi.  Khớp liên đốt gần và liên đốt xa bị cứng.  Lòng bàn tay dẹt, teo nhóm cơ ô mô cái và ô mô út. 12 1.3.4. Đau khớp vai. Dấu hiệu lâm sàng của đau khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người. + Bệnh nhân đau tại khớp vai bên liệt và khó khăn khi tập chủ động hay thụ động các động tác của khớp vai (gấp và duỗi, dạng và khép, xoay trong và xoay ngoài). + Hạn chế vận động khớp vai. + Sờ thấy điểm đau ở mỏm cùng vai, mỏm quạ, rãnh cân cơ nhị đầu. + Teo cơ quanh khớp vai. 1.3.5. Bán trật khớp vai. 1.3.5.1. Định nghĩa Bán trật khớp vai là mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay [19]. 1.3.5.2. Dấu hiệu của bán trật khớp vai trên bệnh nhân liệt nửa người [22].  Dấu hiệu lâm sàng:  Nhìn: + Vai bên liệt xệ xuống, thấp hơn so với vai bên lành. + Teo cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ delta sau. + Nhìn từ phía sau lại (lưng): xương bả vai nằm gần cột xương sống hơn, nhưng đặc biệt góc ở dưới khép lại, thấp hơn xương bả vai bên đối diện. + Bờ đốt sống của xương bả vai bị kéo ra khỏi lồng ngực.  Sờ: Thấy có khoảng trống dưới mỏm cùng vai từ 10mm trở lên.  Dấu hiệu X – quang thường: Nhìn trên phim chụp khớp vai thẳng trước sau hai bên, xác định độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành, nếu độ chênh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay giữa bên liệt và bên lành lớn hơn độ chệnh lệch khoảng cách từ bờ dưới mỏm cùng vai đến bờ trên của đầu xương cánh tay hai bên ở người bình thường thì kết luận có hình ảnh bán trật khớp vai [24]. 13 Thang Long University Library