Tài liệu Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ dạ dày

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày cho đến nay vẩn là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi (Parkin D.Max-cơ quan quốc tế nghiên cứu ung thư). Chúng có sự phân bố khác nhau ở các vùng miền trên thế giới. Có tỉ lệ cao ở Nhật Bản, Trung Quốc, các nước vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu và thấp ở các nước Ấn Độ, Co-oét, Nigieria,Mỹ, Úc… Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc ung thư dạ dày đang đứng hàng thứ hai ở cả hai giới qua ghi nhận ung thư ở nhiều tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004(). Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẩu thuật triệt để là những yếu tố ảnh hưởng quan trọng nhất đến kết quả điều trị. Phẩu thuật triệt căn với cắt dạ dày rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn , đường cắt trên, đường cắt dưới không còn tế bào ung thư đã mang lại kết quả rõ ràng ở Việt Nam và thế giới. Các phương pháp điều trị khác như hóa trị liệu, phóng xạ, miễn dịch … chỉ là điều trị bỗ trợ. Cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch trong điều trị utdd thường được chỉ định cho các trường hợp ung thư ở ở tâm phình vị, những khối u ở 1/3 trên dạ dày, utdd thể thâm nhiểm hay ung thư 1/3 dưới, giữa đến muộn. Ở Việt Nam tỉ lệ ung utdd đến viện muộn còn cao(). Với đội ngũ phẩu thuật viên ngày càng có điều kiện đào tạo bài bản cùng với sự phát triển của chuyên nghành gây mê hồi sức nên phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch ngày càng được thực hiện nhiều không những ở các trung tâm lớn mà còn được bước đầu triển khai ở các tỉnh trong khi đó tỉ lệ tử vong do tai biến ngày càng thấp, thời gian sống sau mổ ngày càng được cải thiện. 2 Ở bệnh viện Việt Đức tỉ lệ ctbdd trong những năm gần đây đã tăng lên rất nhiều() mặc dù kỉ thuật phẩu thuật đã được hoàn thiện so với sự phát triển của thế giới, các tai biến ngày càng ít nhưng đây vẩn là một phẩu thuật lớn dể xảy ra các biến chứng trong mổ, thời kỳ hậu phẩu củng như các rối loạn về sau… Vì vậy với mục đích đánh giá kết quả phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày, nạo vét hạch do ung thư trong năm năm vừa qua (2006-2010) ở khoa phẩu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức, công trình nghiên cứu đặt ra những mục đích sau: 1. Tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân được mổ ctbdd. 2. Đánh giá kết quả điều trị cắt toàn bộ dạ dày do ung thư. 3. Khảo sát thêm về chỉ định nạo vét hạch đã được thực hiện trong thời gian qua. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ GIẢI PHẪU HỌC. 1.1.1. Đặc điểm giải phẩu học thực quản. Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống bụng và nối với dạ dày ở tâm vị(). 1.1.2. Cấu tạo thực quản: Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt trước sau, được chia làm 4 đoạn bao gồm đoạn cổ , đoạn ngực, đoạn hoành và đoạn bụng. Càng xuống dưới thực quản càng chạy xa dần cột sống và chếch về phía bên trái. Cấu trúc của thực quản bao gồm 3 lớp từ nông vào sâu là: -Lớp cơ: cơ vòng ở sâu và cơ dọc ở nông, 1/3 dưới được cấu tạo bởi cơ vân. Hai lớp cơ này mỏng và dễ bị rách. -Lớp dưới niêm mạc là một mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc. -Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn. Vì không có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khi khâu nối thực quản đòi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỹ thận trọng. 1.1.3.Nuôi dưỡng. Thực quản được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch: -Động mạch thực quản trên, tách chủ yếu từ động mạch giáp dưới. -Động mạch thực quản giữa, tách từ động mạch chủ bụng. -Động mạch thực quản dưới, tách từ động mạch hoành dưới và động mạch vị trái. Ở phía dưới đoạn ngực và đoạn hoành thực quản được cung cấp máu ít hơn nên việc liền miệng nối cũng khó hơn ở những chỗ khác. 4 1.1.4. Liên quan. Liên quan của thực quản trong phẩu thuật cắt toàn bộ dạ dày chủ yếu cần chú ý tới 2 đoạn. - Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành ở trước lỗ động mạch chủ. Lỗ này được tạo bởi các cột trụ của cơ hoành, mỗi bên được tạo bởi 2 cột trụ chính và 2 cột trụ phụ. Sau khi chui qua lỗ cơ hoành thực quản dính với lỗ này bỡi các sợi cơ và tổ chức liên kết. Mô liên kết này có thể tạo thành một vòng đai bao lấy thực quản cả đoạn hoành và đoạn bụng được gọi là ống thực quản hoành. - Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái. Thực quản ở đây đào vào mặt sau gan trái một rãnh gọi là rãnh thực quản. Ở phía sau không có phúc mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua cơ hoành. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờ phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ. 1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC VÀ CẤU TẠO DẠ DÀY 1.2.1. Giải phẩu dạ dày. Dạ dày là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng ở phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối của thực quản với dạ dày được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa dạ dày với ruột được gọi là môn vị. Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu. - Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng. 5 - Đáy vị hay còn gọi là phình vị dạy dày, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoãng50 mm. - Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhõ dạ dày. - Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ dạ dày chạy sang phải và hơi ra sau. Phần ống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phãi đốt sống thắt lưng I. - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bờ cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết. 1.2.2. Cấu tạo của dạ dày. Dạ dày bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong. - lớp thanh mạc. - lớp dưới thanh mạc. - lớp cơ: Bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. - lớp dưới niêm mạc. - lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các nang bạch huyết dạ dày. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc. 1.2.3. Liên quan của dạ dày. - Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan. 6 - Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. - Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn. - Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách. Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang. Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng cụ thể. Ba vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u dạ dày được mô tả theo vùng: vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE. (hình). 1.2.4. Mạch máu của dạ dày. Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, dạ dày được nuôi dưỡng bằng 2 nguồn nuôi dưỡng chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé. 1.2.4.1. vòng động mạch bờ cong vị bé. - Bó mạch vị phải : Động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa. - Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 7 nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tỉnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tỉnh mạch cửa. 8 1.2.4.2. Vòng động mạch bờ cong vị lớn. Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. - Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạ dày và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tỉnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tỉnh mạch mạc treo tràng trên. - Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải phải. Vì chạy trong 2 lá khác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không thông nối với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của bờ cong vị lớn. - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành, phân phối cho đáy vị và mắt sau thực quản. - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 1.2.4.3. Thần kinh dạ dày: Dạ dày được chi phối bởi hai dây thần kinh lang thang trước và sau thuộc hệ đối giao cảm và những sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm. 9 1.2.4.4. Hạch bạch huyết dạ dày. Gồm có: - Chuỗi vành vị: Thu nhận bạch huyết của vùng vành vị bao gồm tất cả bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang dạ dày. Gồm ba 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. - Chuỗi gan: Thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5 nhóm: nhóm đọng mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. - Chuỗi lách: Thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn, khoảng 2cm phía trên bờ cong lớn. Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải , nhóm dây chằng vị lách, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. Theo hiệp hội nghiên cứu utdd Nhật Bản đã đánh số các nhóm hạch để thuận tiện cho phẩu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm các nhóm sau: Nhóm 1: Các hạch ở bên phải của tâm vị. Nhóm 2: Các hạch ở trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch ở dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn. Nhóm 5: Các hạch dọc theo trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Hạch động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch rốn lách. 10 Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch ở gốc mạc treo ruột non. Nhóm 15: Các hạch dọc theo động mạch đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch xung quanh động mạch chủ. Các nhóm hạch trên được chia thành 3 chặng. - Chặng 1 : Có các nhóm hạch 1,2,3,4,5,6. - Chặng 2: Có các nhóm hạch 7,8,9,10,11. - Chặng 3: Có các nhóm hạch 12,13,14,15,16. Ngoài ra hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản phân định mối liên quan giữa vị trí ung thư nguyên phát và các chặng bạch hạch huyết cùng 16 nhóm hạch vùng như sau: Vị trí dạ dày 1/3 dưới 1/3 giữa 1/3 trên N1 3,4,5,6 3,4,5,6,1 1,2,3 Toàn bộ dạ dày 1,2,3,4,5,6 Chặng di căn N2 N3 1,7,8,9 11,12,13,14,2,1 N4 15,16 7,8,9,10,11,2 5,6,7,8,9,10,1 0 12,13,14 12,13,14 15,16 15,16 1 7,8,9,10,11,12 7,8,9,10,11,12 15,16 N1: Di căn chặng gần nhất. N2: Đã vượt qua chặng gần nhất. N3: Di căn vượt quá 2 chặng gần và trung gian. N4: Di căn dọc động mạch chủ bụng và động mạch mạc treo tràng trên. Ngoài ra có tỉ lệ khoảng 5-7% di căn nhảy cóc. 11 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ DẠ DÀY Ung thư dạ dày có thể gặp mọi nơi trong dạ dày nhưng vị trí phổ biến nhất thường theo trình tự sau: Hang vị, bờ cong nhỏ dạ dày, đáy và tâm vị, hai mặt, bờ cong lớn dạ dày. 1.3.1. Hình ảnh đại thể. 1.3.2. Hình ảnh đại thể của ung thư dạ dày sớm. Đối với ung thư dạ dày sớm, các tác giả Nhật Bản đã mô tả khối u phẳng, nông có hoặc không kèm theo khối nhô lên hay lõm xuống. Hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã dựa vào phân loại của Bormann đẻ xếp utdd sớm thành các loại như sau: - Loại 0I: Thể lồi lên. - Loại 0IIa: Thể nhô nông. - Loại 0Iib: Thể phẳng. - Loại 0IIc: Thể lõm nông. - Loại 0III: Thể lõm sâu. 1.3.3. Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển. Vị trí: Utdd có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của dạ dày. Có nhiều cách phân loại hình ảnh đại thể của ung thư utdd nhưng cách phân loại của Bormann 1962 vẩn được sử dụng rộng rãi nhất. Bormann chia đại thể thành 4 typ: Typ I: Thể sùi: U lồi vào trong lòng dạ dày cứng, mặt không đều, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào. Typ II: Thể loét không xâm lấn: Loét đào sâu vào trong lòng dạ dày, hình chôn bát, bờ có thể nhô cao nên loét có bờ sắc nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng. 12 Typ III: Thể loét xâm lấn: Loét không rõ giới hạn do bờ ổ loét xen lẩn niêm mạc lành bên cạnh, xâm lấn niêm mạc xung quanh, đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh. Typ IV: Thể thâm nhiễm: Tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc có thể không đều, sần loét nhỏ nên bề mặt mất nhẵn bóng. Ít khi tổn thương khu trú một vùng dạ dày mà thường tổn thương lan rộng. Có khi toàn bộ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như một ống cứng. Trên thực tế các tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm thường xen kẽ ở các mức độ khác nhau, đôi khi khó xếp loại chính xác. Để tiện cho quá trình theo dõi ung thư dạ dày, hiệp hội utdd Nhật Bản đã thống nhất gộp lại phân loại hình ảnh đại thể của ung utdd sớm của Nhật với cách phân loại đại thể utdd tiến triển của Bormann thành các dạng tóm tắt như sau. Các dạng utdd sớm của Nhật được gọi là dạng 0 và các dạng khác của Bormann vẩn dữ nguyên. Vậy utdd theo các tác giả Nhật Bản trở thành 5 typ như sau: Typ 0 utdd sớm gồm 5 loại. - Loại 0I : Thể lồi lên. - Loại 0IIa: Thể nhô nông. - Loại 0IIb: Thể phẵng. - Loại 0IIc: Thể lõm nông. - Loại 0III: Thể lõm sâu. Typ I : Thể sùi. Typ II: Thể loét không xâm lấn. Typ III: Thể loét xâm lấn. Typ IV :Thể loét thâm nhiễm. Typ V : Không thể xếp loại. 13 1.3.4. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày. 1.3.5. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày sớm. Ung thư dạ dày nói chung cả vi thể lẩn đại thể khoảng 95% là ung thư biểu mô tuyến( Adenocarcinoma). Mô tả và phân loại mô bệnh học của utdd sớm cũng tuân thủ các qui định của ung thư dạ dày tiến triển, chỉ có khác đối với các tác giả Nhật Bản ở những tổn thương niêm mạc dạ dày thuộc loại loạn sản nặng vẩn được xem là ung thư dạ dày sớm. Có thể đây là lý do làm cho tỉ lệ UTDD ở Nhật có tỉ lệ cao hơn. 13.6. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày tiến triển. Phân loại hình ảnh vi thể của utdd thể tiến triển đã có rất nhiều cách phân loại như phân loại của Lauren(1965), phân loại của hiệp hội nội soi tiêu hóa Nhật Bản(1998), phân loại của WHO 1977 và 2000…nhưng phân loại của WHO năm 2000 chung cho cả utdd sớm và utdd tiến triển được xem là thuận tiện nhất đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học, cũng như các cơ sỡ giải phẩu bệnh. Phân loại này đã gộp cả phân loại của Lauren gồm 2 typ ruột và lan tỏa. Được mô tả bằng bảng sau: Loại mô bệnh học. Ung thư biểu mô tuyến. Phân loại. Typ ruột. UTBM tuyến vảy. Typ lan tỏa. TBM tế bào vẩy. UTBM tuyến nhú. UTBM tế bào nhỏ. UTBM tuyến ống nhỏ. UTBM không biệt hóa. UTBM tuyến nhầy. UTBM tế bào nhẩn. 14 Các loại khác. U nội tiết biệt hóa cao Ung thư mô đệm tiêu hóa. U lympho ác tính. U lympho tế bào B lan tỏa. Ung thư không phải biểu mô. Sarcom kaposi. U lympho tế bào B. Sarcom cơ trơn. U lympho tế bào Malte. 1.4. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY Phân loại utdd có vai trò quan trọng trong trao đổi thông tin giữa các vùng khác nhau trên thế giới. Có rất nhiều cách phân loại giai đoạn bệnh khác nhau trên thế giới nhưng phân loại theo UICC và AJCC được sử dụng rộng rãi nhất và có gí trị nhất: Phân loại TMN ung thư biểu mô dạ dày theo UICC và AJCC. T-U Nguyên phát. Tx U nguyên phát không đánh giá được. T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát. Ti Ung thư biểu mô tại chổ: u nội biểu mô không có xâm nhập mô đệm. T1 U xâm nhập mô đệm hoặc dưới niêm mạc. T2 U xâm nhập lớp đệm,cơ hoặc dưới thanh mạc. T3 U xâm nhập qua thanh mạc ( phúc mạc tạng) chưa xâm nhập vào cấu trúc lân cận. T4 U xâm nhập vào cấu trúc phu cận. N - Hạch bạch huyết vùng. Nx Hạch bạch huyết vùng không được đánh giá. N0 Không di căn hạch lympho vùng. N1 Di căn 1-6 hạch lympho vùng. N2 Di căn 7-15 hạch lympho vùng. N3 Di căn trên 15 hạch vùng. 15 M- Di căn. Mx Di căn xa không được đánh giá. M0 Không di căn xa. M1 di căn xa. Dựa theo hệ thống TMN, giai đoạn bệnh được xác định như sau: Giai đoạn. 0 Ia T N M Tis N0 M0 T1 N0 M0 T1 N0 M0 Ib T2 N0 M0 T1 N2 M0 II T2 N1 M0 T3 N0 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 IIIa T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIb T2 N2 M0 T4 N1,N2,N3 M0 IV T1,T2,T3. N3 M0 T bất kỳ. N bất kỳ. M1 Ngoài ra có thể áp dụng theo phân loại của các tác giả Nhật Bản, theo đó các yếu tố di căn bao gồm cả di căn phúc mạc(P), di căn gan(H), còn hạch di căn vẩn được đánh số theo thứ tự như đã trình bày ở trên. Từ đó phân loại di căn hạch tùy theo vị trí của khối u. Phân loai được thể hiện như sau: Ung thư 1/3 dưới hang môn vị. Ung thư 1/3 giữa. Ung thư 1/3 trên. Toàn bộ dạ dày. N1 N2 3,4,5,6. 1,7,8,9. N3 11,12,13,14,2,10 3,4,6,1. 1,2,3. 7,8,9,11,2,10. 5,6,7,8,9,11,1 . 12,13,14. 12,13,14. 1,2,3,4,5,6 0 7,8,9,10,11,12 13,14. . N4 15,16. 15,16. 15,16. 15,16. 16 Phân chia theo giai đoạn của Nhật Bản: P0H0M0 N1 N2 P0 T1 T2 H0 T3 M0 T4 P1,H0,T1,T2,T3. Ia Ib II IIIa Ib II IIIa IIIb IVa P0,H1,N0,1,2. N3 N4 II IIIa IIIb IVa IIIa IIIb IVa IVa IVb IVb IVb Tóm lại, có 2 cách phân loại chủ yếu của các giai đoạn ung thư dạ dày là phân loại TMN của UICC và AJCC và phân loại theo các tác giả Nhật Bản. Phân loại của Nhật Bản dựa theo vị trí của 16 nhóm hạch từ 1-16 các nhóm hạch được xếp thành 4 loại từ N1-N4. Như vậy khái niệm gần, xa tương đương với vị trí khu trú của khối u chứ không phải tương đương hoàn toàn với các chặng từ các nhóm 1-6, 7-11, 12- 16 và nạo vét hạch D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3. Cách phân loại này tuy khó nhớ nhưng thể hiện được sự phân vùng hạch bạch huyết của dạ dày. Ngoài ra còn có cách phân loại theo số lượng hạch di căn theo UICC năm 1997 và được trình bày như sau: - Pn0 không di căn hạch. - Pn1 di căn từ 1-6 hạch. - Pn2 di căn từ 7-15 hạch. - Pn3 di căn từ 16 hạch trở lên. Cách phân loại này đòi hỏi phẩu thuật viên phải nạo vét được 15 hạch trở lên khi phẩu thuật. 1.5. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY 17 Trên thế giới hiện nay nói chung tỉ lệ ung thư dạ dày phát hiện sớm còn thấp, tỉ lệ này tăng cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước châu Âu… Ở Việt Nam, trong ngững năm gần đây tỉ lệ phát hiện ung thư dạ dày sớm đã dược tăng lên đáng kể nhưng nói chung vẩn còn thấp. Việc phát hiện utdd muộn, kéo theo điều trị phẩu thuật không triệt để là hai yếu tố làm cho ung thư dạ dày còn có tiên lượng rất xấu. 1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.6.1. Giai đoạn sớm. Các triệu chứng thường không đặc hiệu. Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng phương pháp thông thường. Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả và ỉa phân đen. Ngoài ra còn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút cân liên tục không rỏ nguyên nhân. 1.6.2. Giai đoạn tiến triển. Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả: - Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%. - Đau thượng vị( có thể có hoặc không liên quan đến bữa ăn), gặp khoảng 75-85%. - Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%. Các triệu chứng rõ ràng hơn như đau bụng, có thể đau liên tục, đau nhiều hơn trong khi dùng các thuốc không đỡ. Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động, ấn đau. Trong một số trường hợp khối u cố định, ấn đau. Trong trườn hợp này thường không còn khả năng phẩu thuật triệt căn. 18 Nếu các triệu chứng trên ở người trên 45 tuổi lặp đi lặp lại 2-3 tuần thì nên nội soi dạ dày thực quản để kiểm tra. Khi ung thư đã di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng thì có thể có u gan, dịch cổ trướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi. Có khi bệnh nhân đến khám vì các triệu chứng trên mà không phải các triệu chứng của ung thư dạ dày. Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài. Các biến chứng của ung thư có thể gặp như: - Hẹp môn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày. - Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc. - Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản. - Xuất huyết dạ dày cấp tính. Giai đoạn tiến triển với các triệu chứng đầy đủ khi bệnh nhân đến viện chiếm khoảng 70-80% ở Việt Nam và ngay cả ở các nước phát triển. 1.7. CẬN LÂM SÀNG 1.7.1. Chụp dạ dày có cản quang. Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán utdd. Tổn thương utdd sẽ tồn tại trên phim hàng loạt. Hình ảnh kinh điển của ung thư dạ dày bao gồm: Hình khuyết, hình cắt cụt tương ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể loét, dạ dày hình ống cứng thuôn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiểm. Chụp đối quang kép dạ dày cho phép xác định tổn thương tương đối rỏ nét ngay cả khi có biến đổi bất thường trên niêm mạc dạ dày. Phương pháp này được Shirakabe và cộng sự hoàn thiện năm 1950, có khoảng 87% tổn thương dạ dày được phat hiện nhờ phương pháp này. 1.7.2. Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết. 19 Wolf, Shindler, Lange là những người đầu tiên dùng đèn soi dạ dày nửa cứng nửa mềm từ 1932. Năm 1958 Hirschowit sử dụng ống soi mềm hoàn toàn trong nội soi dạ dày, mở ra một phương pháp mới chẩn đoán sớm trong ung thư dạ dày. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Kết hợp nội soi khi có tổn thương thì kèm theo sinh thiết, sinh thiết càng nhiều mảnh thì độ chính xác càng cao. Đây củng là một trong những yếu tố giúp cho tỉ lệ chẩn đoán utdd sớm ngày càng cao. • Hình ảnh đại thể của utdd sớm được Tadakazu mô tả như sau: - Thể 0I : Thể lồi. - Thể 0IIa : Thể phẳng lồi. - Thể 0IIb : Thể phẳng. - Thể 0IIc : Thể phẳng lõm. - Thể 0III : Thể loét. 20 • Hình ảnh đại thể của utdd tiến triển: Ở giai đoạn utdd tiến triển, tổn thương thường có kích thước lớn và thường điển hình. Dưới con mắt của các nhà nội soi dạ dày có kinh nghiệm có thể có kết luận sơ bộ ung thư dạ dày. Các hình ảnh đại thể của nội soi utdd tiến triển như sau: - Thể sùi: U giới hạn rỏ, phát triển chủ yếu vào lòng dạ dày. U có dạng như một polyp có cuống hoặc hoặc thực sự là một polyp thoái hóa thành ung thư. Bề mặt có những nhú nhỏ dể chảy máu. Nền khối u có những chân rộng như cái nấm. Khi u đủ to chiếm một diện tích đủ lớn ở bề mặt niêm mạc dạ dày với những khối sùi trông giống như những bông súp lơ. Bờ u không đều có chỗ lồi lỏm do có vị trí bị hoại tử. - Thể loét: Tổn thương thường lớn, có khi đường kính đến 10cm. loét thường ở trung tâm tổn thương do thiếu nuôi dưỡng nên hoại có tử loét. Bờ tổn thương gồ ề, nổi cao trên nền niêm mạc dạ dày xung quanh. Nền ổ loét thường có những điểm chảy máu rỉ rả. - Thể thâm nhiễm: Khối tổn thương có xu hướng thâm nhiểm lan rộng ra thành dạ dày sớm. Có 2 thể chính: Ung thư loét thâm nhiểm: Khối u vừa có loét tổn thương loét vừa có tổn thương thâm nhiểm, loại này thường có tiên lượng nặng. Ung thư thể xơ đét: Thời kỳ sớm, nội soi có thể chẩn đoán nhầm mọi lớp của thành dạ dày vản còn nguyên vẹn, chỉ thấy thành dạ dày dày lên như dạng viêm. Thời kỳ tiến triển, thành dạ dày cộm lên, cứng như tấm bìa hay mo cau làm dạ dày co nhỏ lại như hình cái bít tất ngắn. Niêm mạc có những nếp nhăn song song theo chiều dọc dạ dày và các vết xước hay loét nhỏ. Có thể sùi từng vùng như dạng polyp.