Tài liệu Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng huyết áp ở phụ nữ thời kỳ quanh mãn kinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mãn kinh là một hiện tượng sinh lý bình thường mà mỗi phụ nữ đều phải trải qua. Mãn kinh xảy ra với hiện tượng ngừng kinh nguyệt, khụng phúng noón, giảm nồng độ các hormon sinh dục nữ dẫn đến sự thay đổi về đặc điểm sinh học cũng như tâm lý ở người phụ nữ. Giai đoạn này buồng trứng giảm sản xuất hai hormon sinh dục nữ là estrogen và progesteron. Phụ nữ mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh cao do tình trạng thiếu hụt estrogen và gánh nặng của tuổi tác gây nên, trong đó trước mắt là các triệu chứng của mãn kinh như cơn bốc hỏa, khô âm đạo, mất ngủ, toát mồ hôi đêm và về lâu dài còn phải đối mặt với nguy cơ của bệnh tim mạch, bệnh loãng xương, bệnh Alzheimer [5], [7]..... Tất cả các rối loạn này đã ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người phụ nữ. Mỗi người phụ nữ trải qua thời kỳ mãn kinh khác nhau. Ngay cả tuổi bắt đầu mãn kinh cũng thay đổi. Một số người bắt đầu từ 30- 40 tuổi, một số khác có thể đến trên 60. Phổ biến nhất là khoảng 45- 55 tuổi. Các triệu chứng cũng rất thay đổi tùy mỗi người. Có thể chỉ có vài triệu chứng nhẹ thoáng qua, hoặc mắc phải hàng loạt biến đổi tâm sinh lý [40]. Cùng với sự suy giảm nồng độ estrogen, nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch cũng tăng cao. Rối loạn tim mạch ở phụ nữ tuổi mãn kinh không chỉ gây tử vong mà còn làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống. Tuy nhiên, những rối loạn này có thể được phòng ngừa hiệu quả, trong đó lối sống có vai trò chủ yếu trong việc gây ra các rối loạn tim mạch ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Nhiều nghiên cứu của các tác giả ở châu Âu và Bắc Mỹ đã được tiến hành tập trung vào các khía cạnh khác nhau thuộc lĩnh vực sức khoẻ sinh 2 sản của phụ nữ mãn kinh như: tuổi mãn kinh trung bình, sự thay đổi về đặc điểm hình thái - chức năng của phụ nữ mãn kinh, mối liên quan giữa loãng xương, bệnh lý tim mạch và sự suy giảm estrogen, các khối u đường sinh dục, lợi ích và nguy cơ của liệu pháp hormon thay thế.... Ở Việt Nam, mặc dù phụ nữ độ tuổi quanh mãn kinh chiếm tỷ lệ không nhỏ (năm 2007 có khoảng 12% tổng số phụ nữ trên toàn quốc) [6] nhưng có thể núi cỏc công trình nghiên cứu về sức khỏe sinh sản của phụ nữ chưa đáp ứng được với yêu cầu về chăm sóc sức khoẻ ở lứa tuổi này. Trong thực tế khám chữa bệnh, phụ nữ ở tuổi quanh mãn kinh thường có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ cao, số lượng người đi khám chữa bệnh có tỷ lệ khỏ đụng, trong số đó tăng huyết áp cùng với cơn bốc hoả là hai triệu chứng thường gặp và là lý do chính để người bệnh đến khám tại phòng khám tim mạch. Tuy nhiên, những nghiờn cỏc vấn đề sức khoẻ nói chung ở đối tượng này còn nhiều hạn chế, đặc biệt chưa có nghiên cứu về tăng huyết áp ở phụ nữ thời kỳ quanh mãn kinh, vì vậy chúng tôi chọn đề tài này với mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở phụ nữ thời kỳ quanh mãn kinh. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng huyết áp ở phụ nữ thời kỳ quanh mãn kinh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SINH LÝ KINH NGUYỆT [13][40] 1.1.1. Nhắc lại sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt và chu kỳ kinh nguyệt - Định nghĩa: kinh nguyệt là hiện tượng chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung qua đường âm đạo ra ngoài, do có sự bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogen và progesteron trong cơ thể. Kinh nguyệt là kết quả của một chu kỳ hoạt động sinh dục cú phúng noón nhưng không thụ tinh, là biểu hiện hoạt động nội tiết của buồng trứng người phụ nữ. Sự bong nội mạc tử cung xảy ra tuần tự trên toàn bề mặt của niêm mạc, bong đến đâu thì nội mạc tử cung lại được tái tạo ngay và vì thế khi bong xong toàn bộ nội mạc tử cung cũng là lúc nội mạc tử cung được tái tạo xong, thời gian kéo dài 3-4 ngày. Dưới ảnh hưởng của các hormon buồng trứng, nội mạc tử cung có sự biến đổi về cấu trúc và chức năng qua các giai đoạn tăng sinh, chế tiết và thoái triển. Kinh nguyệt bình thường là biểu hiện kết quả hoạt động của buồng trứng và thần kinh của người phụ nữ. 1.1.2. Các thời kỳ hoạt động sinh dục của người phụ nữ - Người ta lấy mốc để chia cuộc đời hoạt động sinh dục của người phụ nữ thành các thời kỳ khác nhau (hình 1.1) Tuổi trẻ Thời kỳ thơ ấu 10 15 Thời kỳ hoạt động sinh sản 49 Thời kỳ mãn kinh 19 Giai đoạn 20 dậy thì Tuổi 55 40 Tiền mãn kinh Hình 1.1: Các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ 4 - Thời kỳ thơ ấu là thời kỳ phụ nữ lọt lòng mẹ đến trước khi có chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên, thông thường từ sau đẻ đến 13, 14 tuổi. - Tuổi dậy thì là thời kỳ bộ phận sinh dục hoàn thiện dần, được đánh dấu bằng chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên. Những vòng kinh đầu của tuổi dậy thì thường không có phúng noón (trung bình tuổi từ 13 đến 15) nhưng ở nông thôn có muộn hơn. Hành kinh sớm là trước 8 tuổi gọi là dậy thì sớm. - Thời kỳ hoạt động sinh sản là thời kỳ bộ phận sinh dục trưởng thành, phụ nữ hành kinh đều đặn, vòng kinh phúng noón có khả năng sinh sản. - Thời kỳ tiền mãn kinh hay còn gọi là giai đoạn chuyển tiếp trước khi mãn kinh thực sự, thường có rối loạn kinh nguyệt, buồng trứng hoạt động kém, có thể phúng noón hoặc khụng phúng noón. - Thời kỳ mãn kinh là thời kỳ người phụ nữ không còn hành kinh nữa không có khả năng sinh sản. 1.1.3. Trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức năng sinh sản của người phụ nữ được thực hiện nhờ hoạt động của bộ phận sinh dục, tức là chức năng đảm bảo sự thụ tinh, làm tổ và phát triển của trứng trong tử cung. Tất cả hoạt động của bộ phận sinh dục chịu ảnh hưởng nội tiết của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trục này hoạt động có chu kỳ, biểu hiện bằng kinh nguyệt xảy ra hàng tháng. Nguyên nhân hoạt động có chu kỳ của người phụ nữ là do cơ chế hồi tác (feed - back) (hình 1.2). 5 Hình 1.2. Cơ chế điều khiển của trục vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng 6 1.2. MÃN KINH [13][78] 1.2.1. Định nghĩa mãn kinh Vào khoảng 40-50 tuổi, kinh nguyệt của người phụ nữ trở nên không đều. Sau vài tháng đến vài năm người phụ nữ mất kinh nguyệt hoàn toàn và không còn hiện tượng phúng noón. Hiện tượng này được gọi là mãn kinh. Mãn kinh là tình trạng thôi hành kinh vĩnh viễn, một vô kinh thứ phát do suy giảm hoạt động của buồng trứng một cách tự nhiờn và không hồi phục [22]. 1.2.2. Phân loại mãn kinh - Mãn kinh tự nhiên là tình trạng vô kinh liên tục 12 tháng sau lần có kinh cuối cùng mà không có bất kỳ nguyên nhân bệnh lý nào. - Mãn kinh nhân tạo là tình trạng dừng kinh nguyệt sau khi cắt bỏ buồng trứng (có hoặc không cắt bỏ tử cung) hoặc do điều trị hoá chất, phóng xạ làm suy giảm chức năng buồng trứng [78]. 1.2.3. Các giai đoạn của mãn kinh - Giai đoạn tiền mãn kinh (Pre-menopause): là giai đoạn trước khi mãn kinh, khi mà chu kỳ kinh nguyệt vẫn đều đặn ở phụ nữ sau độ tuổi 40, đôi khi mất kinh nhưng không kéo dài quá 3 tháng. - Giai đoạn quanh mãn kinh (Peri-menopause): là giai đoạn ngay trước khi mãn kinh thật sự, khi mà chu kỳ kinh nguyệt bất thường hoặc có giai đoạn vô kinh kéo dài hơn 3 tháng nhưng không kéo dài hơn 12 tháng, giai đoạn này bao gồm cả năm đầu sau khi mãn kinh. - Giai đoạn hậu mãn kinh (Post-menopause): là giai đoạn sau khi vô kinh liên tục 12 tháng, giai đoạn này kéo dài cho tới khi chết. 7 Mãn kinh Hậu mãn kinh Tiền mãn kinh Quanh mãn kinh 12 tháng Hình 1.3. Mối liên quan giữa các khoảng thời gian xung quanh thời điểm mãn kinh 1.2.4. Cơ sở sinh lý học của mãn kinh Giai đoạn tiền mãn kinh kéo dài khoảng 1-5 năm, có khi tới 10 năm trước khi mãn kinh. Dấu hiệu sớm nhất là: (1) chu kỳ kinh nguyệt ngắn lại, không đều từ 2 đến 3 ngày và (2) giảm khả năng thụ thai. Sau khi sinh, số lượng các nang trứng sẽ giảm dần và đến tuổi dậy thì buồng trứng chỉ còn khoảng 1 triệu nang trứng. Số nang trứng này tiếp tục giảm và ở tuổi 20 thì buồng trứng chỉ còn khoảng 0,3 triệu nang. Mặc dầu chỉ có khoảng 400 nang trứng được sử dụng từ khi dậy thì đến khi mãn kinh (chỉ chiếm khoảng 1%) nhưng ngay cả ở những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt dài hay sử dụng thuốc tránh thai đường uống kéo dài thì vẫn không thể trì hoãn được mãn kinh [11][13]. 1.2.5. Những thay đổi về nội tiết khi mãn kinh Vào thời kỳ tiền mãn kinh và mãn kinh, do chức năng buồng trứng suy giảm nên nồng độ các hormon do nang trứng và hoàng thể bài tiết ra như estrogen, progesteron, inhibin và activin cũng giảm, dẫn tới sự tăng 8 cao nồng độ FSH trong huyết thanh. Khi mãn kinh nồng độ FSH có thể tăng 10-20 lần, nồng độ LH cũng gia tăng 3-5 lần. Trong thời kỳ sinh sản, estrogen có nguồn gốc chủ yếu ở buồng trứng do các tế bào hạt lớp áo trong ở nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt bài tiết và nửa sau là do hoàng thể bài tiết. Khi có thai, rau thai bài tiết một lượng lớn estrogen. Ngoài ra estrogen còn được cung cấp từ sự thơm hóa ở ngoại vi do sự chuyển đổi androgen thành estrogen. Có 3 loại estrogen tự nhiên chính là β-estradiol, estron và estriol. Estrogen cũng có thể biến từ dạng này sang dạng khác như sự chuyển dạng qua lại của estradiol và estron. Gan có tác dụng chuyển dạng các estrogen mạnh (estradiol và estron) thành dạng estriol yếu [22]. Trước khi mãn kinh, 95% estradiol lưu hành trong máu do buồng trứng tiết ra, phần còn lại có nguồn gốc từ sự chuyển hóa estron. Ở thời kỳ mãn kinh có sự thay đổi về hàm lượng, nguồn gốc và các dạng estrogen lưu hành trong máu. Nồng độ estradiol, estron giảm rõ rệt trong 12 tháng đầu của thời kỳ này và tiếp tục giảm chậm hơn trong một vài năm sau đó. Ở khoảng 90% phụ nữ, buồng trứng không còn chế tiết estradiol và estron trở thành loại estrogen tuần hoàn chính yếu. Nguồn gốc của estron đều từ quá trình thơm hóa androstenedion mà 95% chất này được chế tiết ra từ tuyến thượng thận và 5% từ buồng trứng. Sau đó sự chuyển đổi estron ở mô ngoại vi là nguồn gốc chính của estradiol trong thời kỳ mãn kinh [22]. Các hormon sinh dục được gắn với globulin (SHBG) là một protein huyết thanh, chỉ có 1-3% ở trạng thái tự do và có hoạt tính sinh học. Nồng độ globulin gắn hormon sinh dục có thể tăng, giảm hoặc không thay đổi. Hút thuốc lá làm tăng khả năng gắn của SHBG với estrogen và là nguyên nhân chính làm giảm hoạt tính sinh học của estradiol [22]. 9 1.2.6. Tuổi mãn kinh Tuổi mãn kinh tự nhiên khoảng 40 - 55 tuổi, trước 40 tuổi được xem là mãn kinh sớm, sau 55 tuổi được xem là mãn kinh muộn. Thời gian bắt đầu mãn kinh cho đến khi mãn kinh thực sự là 5 năm (95% từ 2 đến 8 năm) [40]. Theo một số tác giả khỏc thỡ mãn kinh ở giai đoạn từ 30-39 tuổi là mãn kinh tự nhiên sớm, còn từ trên 55 tuổi là mãn kinh tự nhiên muộn. Theo công bố của WHO năm 1996, tuổi mãn kinh trung bình ở các nước công nghiệp phát triển khoảng 51 tuổi và ở các nước đang phát triển thì thấp hơn [78]. Tuy nhiờn, các công trình nghiên cứu về tuổi mãn kinh của nhiều nước trên thế giới cho kết quả rất khác nhau. Theo nhận xét của WHO thì trong hầu hết các nghiên cứu đều thấy rằng so với phụ nữ ở các nước công nghiệp, phụ nữ ở các nước đang phát triển có kinh lần đầu tiên muộn hơn và mãn kinh đến sớm hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu ngang tiến hành trên 4000 phụ nữ ở 7 nước châu Á (năm 1991) lại cho thấy tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở các nước này là hơn 51 tuổi. Kết quả này giống các kết quả nghiên cứu về tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở các nước công nghiệp [78]. Sau đây là kết quả nghiên cứu (bảng 1.1) về tuổi mãn kinh (tính theo trung bình số học) của phụ nữ ở một số nước trên thế giới trong thập kỷ 90 - thế kỷ XX. 10 Bảng 1.1. Tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ ở một số quốc gia trên thế giới [5],[45],[78] TT Tên quốc gia Châu Á 1 Đài Loan 2 Thái Lan 3 Philipin 4 Trung Quốc 5 Malaysia 6 Indonexia 7 Nhật Bản 8 Ấn Độ Châu Âu 9 Cộng hòa Czech 10 Phần Lan 11 Pháp 12 Thổ Nhĩ Kỳ 13 Thụy Điển 14 Thụy Sĩ Châu Phi 15 Nigeria 16 Nam Phi 17 Ghana Châu Mỹ 18 Mexico 19 Chile 20 Mỹ 21 Colombia Tuổi MKTB 49,5 50,3 48,0 49,0 50,7 50,5 49,3 44,6 51,2 51,0 52,0 47,8 50,9 50,0 48,4 49,2 48,1 46,5 50,0 51,3 50,0 Tại Việt Nam đó cú một số công trình nghiên cứu về độ tuổi mãn kinh như nghiên cứu của Phạm Thị Minh Đức, Phạm Gia Đức, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phan Thị Sang [12],[10], [27], [29]. - Nghiên cứu vào những năm 90 của Phạm Thị Minh Đức và cộng sự thì tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ Hà Nội là 47 ± 4 [12]. 11 - Nghiên cứu của Phạm Gia Đức và cộng sự tiến hành năm 1998 trên 299 phụ nữ mãn kinh ở nội thành của thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tuổi mãn kinh trung bình là 48,7 [10]. - Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự tiến hành trên 3485 phụ nữ ở nội và ngoại thành của thành phố Hồ Chí Minh cho thấy tuổi mãn kinh trung bình là 47,5 tuổi [27]. - Nghiên cứu của Phan Thị Sang năm 1996 trên 407 phụ nữ ở thành phố Huế cho thấy tuổi mãn kinh trung bình là 49,61 ± 3,42 [29]. Tuy nhiên, do mỗi tác giả chỉ nghiên cứu trong phạm vi một địa phương nhất định nên không thể công bố chính xác về tuổi mãn kinh của phụ nữ Việt Nam. Sự khác nhau về tuổi mãn kinh giữa các quốc gia, các dân tộc, ....đã gợi ý cho các nhà khoa học nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi mãn kinh như nhân khẩu học, tình hình kinh tế - văn hóa - xã hội, tiền sử kinh nguyệt - thai nghén, tiền sử nuôi con, tiền sử bệnh tật ... Theo WHO, mãn kinh đến sớm hơn có thể liên quan đến các phụ nữ có hút thuốc lá, không sinh đẻ, vòng kinh ngắn và có thể do tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, ly dị, ly thân, sử dụng thuốc ngừa thai đường uống... Một số tác giả ghi nhận rằng tuổi mãn kinh có liên quan tới di truyền [5],[78]. 1.2.7. Một số đặc điểm chức năng ở phụ nữ mãn kinh 1.2.7.1. Rối loạn kinh nguyệt và ngừng kinh nguyệt Vào tuổi mãn kinh ở phụ nữ không còn hành kinh nữa. Tuy nhiên, trước đó một số năm (thường khoảng 2-8 năm) thì hoạt động của buồng trứng giảm xuống khiến kinh nguyệt trở thành không đều và cỏc vũng kinh thưa dần, có khi 3-4 tháng mới có một lần. Nguyên nhân chính của sự giảm hoạt động của buồng trứng là do bản thân buồng trứng giảm nhạy cảm với tác dụng kích thích của FSH mặc dù nồng độ FSH lúc này rất cao. Trong 12 giai đoạn này có thể có những thay đổi về độ dài của chu kỳ kinh nguyệt, hoặc thay đổi về số lượng máu kinh. Trong trường hợp điển hình thì ở giai đoạn sớm của tiền mãn kinh, chu kỳ kinh nguyệt có thể ngắn lại và sau đó lại kéo dài ra. Một vài chu kỳ hoàn toàn không có kinh. Những chu kỳ khụng phúng noón có thể xuất hiện đột ngột nên không có hoàng thể hoặc hoàng thể chóng tàn và chế tiết progesterone kém. Điều này dẫn đến mất cân bằng giữa estrogen và progesteron gây tăng sinh niêm mạc tử cung và hậu quả là rong kinh. Trong những trường hợp này, bác sỹ Sản phụ khoa cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý thực thể khác của tử cung mà hay gặp nhất là u xơ tử cung. Đến giai đoạn mãn kinh thật sự, do lượng estrogen tiết ra không đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung đến mức gây được hiện tượng kinh nguyệt nên xảy ra hiện tượng thôi hành kinh vĩnh viễn. Như vậy, hiện tượng ngừng kinh nguyệt đánh dấu sự xuất hiện của thời kỳ mãn kinh. Sau khi loại trừ các nguyên nhân khác, người phụ nữ sẽ được chẩn đoán là mãn kinh khi vô kinh trên một năm. 1.2.7.2. Hội chứng mãn kinh Hội chứng mãn kinh bao gồm một số triệu chứng mà phụ nữ mắc phải có liên quan tới thời kỳ mãn kinh. Các triệu chứng liên quan tới thời kỳ mãn kinh ảnh hưởng rất nhiều tới chất lượng sống của phụ nữ mãn kinh nờn trờn thế giới có nhiều nghiên cứu liên quan tới lĩnh vực này. Các nghiên cứu chủ yếu là thống kê tỷ lệ xuất hiện, lượng hóa mức độ của các triệu chứng và phân thành cỏc nhúm. Tuy nhiên, cho đến nay các tác giả không thống nhất được với nhau ở số lượng các triệu chứng cũng như số lượng của cỏc nhúm triệu chứng. Theo tìm hiểu của chúng tôi thì nhìn chung, các biểu hiện của phụ nữ thời kỳ này thường gồm: 13 * Các rối loạn về vận mạch Cơn bốc hoả, ra mồ hôi đêm là triệu chứng liên quan tới rối loạn điều nhiệt của cơ thể, đặc trưng cho thời kỳ mãn kinh. Ra mồ hôi đêm thường đi cùng với mất ngủ và là nguyên nhân gây gián đoạn giấc ngủ về đêm. Cơn bốc hoả xuất hiện đột ngột, biểu hiện của nó là người phụ nữ có cảm giác bừng ấm hay nóng, thường bắt đầu từ ngực và lan lên cổ, đầu và mặt. Cảm giác có thể kéo dài một vài giây tới một vài phút và thường kèm theo một cơn đỏ mặt tăng dần từ phần trên ngực lên cổ và mặt. Sau đó bệnh nhân thường vã mồ hôi và rùng mình. Các cơn bốc hỏa có thể nhiều ít mạnh yếu, nhưng đặc biệt chúng hay xuất hiện về ban đêm. Thần kinh căng thẳng là một trong các yếu tố khởi phát cơn bốc hỏa. Tần số, cường độ, thời gian kéo dài của cơn bốc hoả có thể giảm ngay cả ở nhúm dựng giả dược [5]. Như vậy là có cả yếu tố tâm lý tham gia vào triệu chứng cơn bốc hỏa. Một số nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa cơn bốc hoả với vã mồ hôi về đêm và với mất ngủ. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này ở phụ nữ mãn kinh nhân tạo cao hơn so với phụ nữ mãn kinh tự nhiên. Giãn mạch thường xảy ra khi khởi phát cơn bốc hỏa và tiếp tục ít nhất 5 phút sau khi triệu chứng đã giảm đi. Giãn mạch và đổ mồ hôi là cơ chế thải nhiệt, sau đó sự rùng mình sau cơn bốc hỏa có tác dụng làm tăng thân nhiệt trung tâm trở về bình thường. Cơ chế gây rối loạn vận mạch tới nay chưa rõ nhưng hình như có mối liên hệ tạm thời giữa cơn bốc hỏa và nhịp giải phóng LH. Theo các nhà nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới, tần suất xuất hiện các cơn bốc hỏa khác nhau tuỳ theo từng vùng, từng dân tộc. Tỷ lệ này tại Trung Quốc là 10%; 56% ở phụ nữ Thuỵ Điển, 17,6% ở phụ nữ Singapore; 56% ở phụ nữ Malaysia; và trên 80% ở phụ nữ Hà Lan [45],[55],[59], [67]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì tỷ lệ này là 60,5% và theo Phạm Gia Đức là 41,4% ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh [10], [27]. 14 * Biểu hiện về hệ sinh dục - tiết niệu Khi mãn kinh, thiếu estrogen sẽ gây teo các cơ quan, bộ phận thuộc hệ thống sinh dục - tiết niệu. Teo âm đạo thường xuất hiện muộn trong khoảng 5 -10 năm sau mãn kinh, tuy nhiên những năm sau mãn kinh thì estrogen vẫn có tác dụng lờn cỏc tế bào âm đạo. Một nghiên cứu về tế bào âm đạo ở 148 phụ nữ tuổi từ 40-78 chỉ ra rằng chỉ có 20% số phụ nữ có phiến đồ âm đạo teo hoàn toàn. Âm đạo - cổ tử cung có nhiều mạch máu nên rất dễ tổn thương khi va chạm và gây chảy máu [78]. Theo Larson B. và CS thì tỷ lệ khô âm đạo là khoảng 37% ở phụ nữ mãn kinh Thụy Điển, theo Harvey Chim thì tỷ lệ này là 20,7% ở phụ nữ Singapore [53][58]. Ngoài triệu chứng khô âm đạo, hết ham muốn tình dục cũng là một yếu tố giảm tần suất hoạt động tình dục. Giảm ham muốn tình dục do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó có quan niệm cho rằng tình dục chỉ dành cho giới trẻ. Ở Việt Nam theo Đặng Quang Vinh nghiên cứu ở phụ nữ thành phố Hồ Chí Minh, Tô Minh Hương ở phụ nữ thành phố Hà Nội, thì tỷ lệ giao hợp đau tương ứng là 50% và 71,6% [17][36]. Rối loạn về tiết niệu là biểu hiện thường thấy ở phụ nữ có tuổi, thường xảy ra vào giai đoạn quanh mãn kinh. Các triệu chứng về đường tiết niệu gồm có: bớ đỏi, khú đỏi, tiểu không tự chủ thường gặp ở khoảng 25-50% số phụ nữ sau mãn kinh. Ở Việt Nam theo Nguyễn Thị Tân Sinh thì tỷ lệ này là 37,5% [30]. * Dấu hiệu về cơ xương khớp Tỷ lệ phụ nữ mãn kinh phàn nàn về các triệu chứng cơ xương khớp là rất cao, đặc biệt là đau lưng, đau khớp.... Theo nghiên cứu tại Trung Quốc của Ho S.C. và cộng sự, thì triệu chứng cơ xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó mới đến các triệu chứng đau đầu và các triệu chứng tâm 15 lý, cuối cùng là các triệu chứng rối loạn vận mạch. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng thì triệu chứng về cơ xương khớp chiếm tỷ lệ cao nhất là 67%, sau đó là triệu chứng bốc hoả (44,1%), triệu chứng tiết niệu (32,2%) và cuối cùng là rối loạn tình dục (28,4%) [27]. Trần Thị Tụ Chõu nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh thành phố Hà Nội cho thấy tỷ lệ đau cơ xương khớp chiếm khoảng 73,9% - 82,3% [4]. * Biểu hiện về tâm lý Những rối loạn về tâm lý ở giai đoạn này bao gồm chủ yếu là mất ngủ, dễ cáu gắt, lo lắng, trầm cảm... Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều nhận định rằng những rối loạn về tâm lý có liên quan tới khó khăn mà người phụ nữ gặp phải trong giai đoạn mãn kinh hơn là tình trạng mãn kinh. Những khó khăn trở ngại mà người phụ nữ mãn kinh gặp phải là rất nhiều, bao gồm trục trặc trong quan hệ trước đó hoặc lâu dài, bất đồng trong hôn nhân, khó khăn về tài chính, cha mẹ qua đời, con cái lập gia đình và sống độc lập, cùng với các vấn đề nảy sinh khác. Trong điều tra của Mc Kinlay và cộng sự trên 2500 phụ nữ độ tuổi 40-55 cho thấy hầu hết các biểu hiện về tâm lý đều liên quan tới những lo lắng về chồng con và họ hàng thân thuộc [61]. Trong nghiên cứu của Kravitz thống kê tỷ lệ phụ nữ mãn kinh bị mất ngủ ở Mỹ là khoảng 38%, trong khi tỷ lệ này ở phụ nữ Nhật Bản là 28% (dẫn theo [50]). Tỷ lệ trầm cảm theo nghiên cứu của Bosworth trên phụ nữ mãn kinh Mỹ là 28,9%. Một số yếu tố như không vận động, dùng hormon kết hợp trong giai đoạn tiền mãn kinh có thể làm nguy cơ bị trầm cảm tăng lên [50]. Sự gia tăng của các rối loạn trong thời kỳ mãn kinh như rối loạn vận mạch, cơ xương khớp, sinh dục, tiết niệu và những khó khăn về xã hội mà người phụ nữ mãn kinh gặp phải làm cho họ cảm thấy mệt mỏi, dễ rơi vào 16 trạng thái ức chế, trầm cảm. Nghiên cứu của Avis N.E. và CS trên 2565 phụ nữ Mỹ tuổi 45-65 cho thấy nguy cơ trầm cảm tăng lên ở những phụ nữ có thời gian quanh mãn kinh kéo dài [41]. Đối với phụ nữ phương Tây thì mãn kinh có thể coi là một thảm họa bởi nú đó tước đoạt của họ ham muốn tình dục, còn đối với phụ nữ châu Á thì quan niệm về mãn kinh là sự giải thoát khỏi việc có thai ngoài ý muốn, và người phụ nữ mãn kinh trở nên chín chắn hơn. Đây cũng là một yếu tố tâm lý làm cho tỷ lệ rối loạn tâm lý của phụ nữ châu Á thấp hơn phụ nữ Âu - Mỹ. Theo nghiên cứu của Ho S.C. và CS thì tỷ lệ rối loạn tâm lý như đau đầu, hay quên, căng thẳng thần kinh của phụ nữ mãn kinh Trung Quốc là 12,27%, trong khi đó ở Mỹ tỷ lệ này là 25% [55]. 1.2.7.3. Một số biểu hiện về mạch, huyết áp trong thời kỳ mãn kinh Theo thống kê của WHO thì bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ trên toàn thế giới. Nguy cơ về bệnh tim mạch ở nữ thấp hơn nam, nhưng khi tuổi cao thì nguy cơ tăng đối với cả hai giới. Ở độ tuổi 45-55 nguy cơ bệnh tim mạch của nam cao gấp ba lần nữ; sau tuổi 65 thì sự khác biệt giảm đi, còn đến tuổi 75 trở đi thì nguy cơ ở cả hai giới xấp xỉ nhau [78]. Theo các nghiên cứu thì bản thân tuổi tác không đóng vai trò quan trọng trong việc gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch. Những yếu tố như tiền sử gia đình, hút thuốc lá, cholesterol cao, cao huyết áp, đái tháo đường ...đóng vai trò then chốt trong việc xác định nguy cơ ở mỗi cá thể. Estrogen vẫn được xem là yếu tố chống lại sự thành lập và phát triển mảng xơ vữa, nên nguy cơ bệnh tim mạch sẽ tăng lên ở phụ nữ mãn kinh do giảm estrogen, vì estrogen có tác dụng: 17 - Giảm cholesterol toàn phần và LDL - cholesterol, tăng HDL cholesterol. - Ức chế sự vận chuyển cholesterol vào lớp áo trong của mạch máu. - Tác dụng làm giảm fibrinogen và yếu tố VII, hoạt hoá plasminogen nên có tác dụng chống đụng mỏu và làm tan cục máu đông. - Cải thiện tưới máu nhờ tăng giãn mạch. Một nghiên cứu trên phụ nữ mãn kinh tại Malaysia thấy rằng nồng độ cholesterol và lipid ở phụ nữ sau mãn kinh tăng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với ở phụ nữ tiền mãn kinh. Như vậy, sự giảm estrogen theo thời gian, nhất là nồng độ estrogen sau mãn kinh rất thấp là một yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ mãn kinh. Mạch bị xơ vữa làm giảm tính đàn hồi của thành mạch và do đó làm tăng sức cản ngoại vi, khi đó tim phải tăng hoạt động để chống lại sự tăng của sức cản ngoại vi nên huyết áp có xu hướng tăng lên. Nghiên cứu của Lương Chí Thành và cộng sự cho thấy huyết áp tăng dần theo tuổi và ở thời kỳ mãn kinh thì huyết áp ở nữ cao hơn ở nam ở cùng một lứa tuổi. Cụ thể là ở độ tuổi 45-50 tuổi thì huyết áp cả 2 giới đều có xu hướng tăng, nhưng ở nữ tăng nhanh hơn [31]. Tóm lại, tác động của estrogen trong việc làm giảm tần suất bệnh tim mạch ở phụ nữ sau mãn kinh ngày càng trở nên rõ ràng hơn. Có giả thuyết cho rằng tác động có lợi của estrogen trên hệ tim mạch có liên quan đến tác dụng đối với chuyển hóa lipid. Do vậy, phụ nữ mãn kinh dùng liệu pháp hormon thay thế có thể làm giảm 50% nguy cơ bệnh tim mạch, nhưng cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng liệu pháp này ở giai đoạn quanh mãn kinh và sau mãn kinh. 18 1.3. ĐẠI CƯƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP [39] 1.3.1. Định nghĩa tăng huyết áp Theo Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO), hội Tăng huyết áp châu Âu (European Society of Hypertension - ESH) và Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, lượng giá và điều trị bệnh THA Hoa Kỳ (The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure - JNC VII) đã thống nhất, với người lớn ≥ 18 tuổi: - Chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. - Gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc (Isolate Systolic Hypertension -ISH) khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg. - Gọi là tăng huyết áp tâm trương đơn độc (Isolate Diastolic Hypertension - IDH) khi huyết áp tâm thu < 140 mmHg và huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. 1.3.2. Phân loại tăng huyết áp Năm 1997, JNC VI trình bày bảng phân loại THA và chiến lược điều trị, đã được Uỷ ban điều phối của “Chương trình giáo dục Quốc gia về THA” (NHBPEP) chuẩn y. Năm 1999, WHO/ISH đưa ra những hướng dẫn điều trị THA đề cập đến các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý phối hợp, cũng như chiến lược điều trị cho toàn cầu. Đến năm 2003, WHO/ISH bổ sung một số vấn đề mới trên cơ sở của JNC VI và thống nhất cách phân loại THA như sau: 19 Bảng 1.2. Phân độ THA theo JNC VI (1997) và WHO/ISH (2003) Khái niệm HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và < 80 HA bình thường < 130 và < 85 HA bình thường cao 130 - 139 và 85 - 89 THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 3 (nặng) ≥ 180 và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90 Năm 2003, JNC VII bổ sung thêm một số vấn đề mới về điều trị THA trên cơ sở JNC VI và đưa ra cách phân loại THA mới. Bảng 1.3. Phân loại THA theo JNC VII (2003) HA tâm thu HA tâm trương Bình thường (mmHg) < 120 và (mmHg) < 80 Tiền THA 120 - 129 hoặc 80 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 hoặc 90 - 99 THA giai đoạn II ≥ 160 Hoặc ≥ 100 Loại THA Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, nên áp dụng cỏch phõn độ THA của JNC VI và WHO/ISH (2003) (Bảng 1.2) vì có giá trị thực tế khi các yếu tố nguy cơ đối với bệnh THA đang gia tăng. Phân loại giai đoạn bệnh THA theo mức độ tổn thương các cơ quan đích. 20 Giai đoạn I: Không có biểu hiện tổn thương các cơ quan. Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương sau đây: - Phì đại thất trái (X quang, điện tim, siêu âm) - Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch vành. - Protein niệu vi thể, Protein niệu và/hoặc tăng nhẹ Creatinin huyết tương (107 - 133 àmol/l.). - Mảng xơ vữa động mạch tại động mạch chủ hoặc động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi, phát hiện bằng siêu âm hoặc X quang. Giai đoạn III: Cú đủ các biểu hiện chủ quan và khách quan do tổn thương nội tạng, bao gồm: - Tim: Đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim. Suy tim. - Não: Tai biến mạch máu não. Cơn đột quị thoáng qua. Bệnh não do THA. Rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não. - Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm theo hoặc khụng kốm phự gai thị biểu hiện của THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh). - Thận: Creatinin huyết tương > 133 àmol/l. Suy thận. - Mạch máu: Phỡnh tách động mạch. Tắc động mạch có biểu hiện cơ năng. 1.3.3. Nguyên nhân gây THA