Tài liệu Tìm hiểu mối liên quan giữa những rối loạn nhiễm sắc thể và một số bất thường của thai phát hiện được bằng siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường nhiễm sắc thể (NST) có thể là bất thường về số lượng hay về cấu trúc có liên quan NST thường hay NST giới tính. Một số bất thường NST gây dị tật nặng về hình thái và nội tạng dẫn đến trẻ tử vong sớm trước sinh, trong khi sinh hoặc tử vong sau sinh. Một số bất thường NST gây dị tật nhẹ hơn về hình thái và nội tạng nên trẻ có thể sống được lâu hơn nhưng có thể kèm theo chậm phát triển về thể chất và trí tuệ để lại những tổn thương tồn tại suốt cuộc đời của trẻ và không thể điều trị được [15]. Siêu âm (SA) ngày càng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước sinh nhằm phát hiện những bất thường hình thái của thai nhi. Chọc hút dịch ối, lấy máu tĩnh mạch rốn, sinh thiết gai rau là các phương pháp chủ yếu để lấy bệnh phẩm của thai nhằm phát hiện các bất thường NST nhất là ở những thai mang một hay nhiều hình thái bất thường được phát hiện bằng SA [7]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tỷ lệ bất thường NST vào khoảng 20% khi có bất thường hình thái của thai, càng có nhiều bất thường hình thái của thai thì tỷ lệ bất thường NST càng cao, có thể lên tới 47,8% [15]. Vậy việc sàng lọc thường quy trước sinh các bất thường hình thái của thai bằng SA và các phương pháp sàng lọc khác sẽ giúp làm giảm tỷ lệ các trẻ mang dị tật bẩm sinh (DTBS) và tử vong chu sinh. Trên thế giới, việc SA trước sinh khảo sát dị tật của thai đã được thực hiện thường quy và đã xác định được các hình ảnh bất thường trên SA gợi ý các bất thường NST [51], [64], [65] . Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, SA khảo sát hình thái thai nhi cũng được thực hiện và với những công cụ hiện đại như máy SA ba chiều (3D), bốn chiều (4D) đã phát hiện được nhiều dị tật của thai trong chẩn đoán 2 trước sinh [41]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương hàng chục năm gần đây đã sử dụng phương pháp SA chẩn đoán hình thái học thai nhi và vài năm gần đây đã áp dụng kỹ thuật chọc hút nước ối vào công tác chẩn đoán và xác định những bất thường về nhiễm sắc thể trước sinh đã thu được nhiều kết quả khả quan [7]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: Tìm hiểu mối liên quan giữa những rối loạn NST và một số bất thường của thai phát hiện được bằng SA. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm bộ NST người Bình thường số lượng NST ở người có 46 chiếc, trong đó 44 NST thường và 2 NST giới tính, được xếp thành 23 cặp và 7 nhóm [12]. 1.1.1. Tiêu chuẩn để xếp bộ NST người Hội nghị ở Chicago nước Mỹ năm 1966 các nhà di truyền học đưa ra 3 tiêu chuẩn sau để xếp bộ NST người: - Kích thước của NST: chiều dài của NST giảm dần từ đôi số 1 đến đôi số 22, cặp số 23 là cặp NST giới tính. - Chỉ số tâm: Chỉ số tâm = Chiều dài cánh ngắn Tổng số chiều dài NST p = p+q p: là chiều dài nhánh ngắn của NST q: là chiều dài nhánh dài của NST - Chiều dài tương đối của NST: đó là tỷ lệ giữa chiều dài của một NST nào đó so với chiều dài tổng cộng của bộ NST đơn bội có chứa NST X, tính theo phần nghìn trên cùng một tế bào. Ở tế bào Soma người có 46 NST, chia thành 3 nhóm căn cứ vào vị trí của phần tâm: + Nhúm tâm giữa: p = q + Nhúm tâm lệch: p < q + Nhúm tâm đầu: chiều dài nhánh ngắn rất ngắn [2]. 4 1.1.2. Các quy định quốc tế về xếp bộ NST người Tại hội nghị ở Chicago (1966) các nhà di truyền tế bào học đã thống nhất với nhau về xếp bộ NST người thành 7 nhóm, ký hiệu là A; B; C; D; E; F và G theo 3 tiêu chuẩn: kích thước NST, chỉ số tâm NST và chiều dài tương đối của NST [2]. Nhóm A: có 3 cặp NST kích thước lớn nhất, gọi tên từ số 1 đến số 3. Cặp số 1 tâm giữa, cặp số 2 tâm lệch, cặp số 3 tâm giữa. Nhóm B : có 2 cặp NST số 4 và số 5, kích thước lớn và không phân biệt được chiều dài. Đều là tâm lệch. Nhóm C : có 7 cặp NST, từ số 6 đến số 12, có chiều dài trung bình. NST X cũng được xếp vào nhóm này. Đều tâm lệch, khó phân biệt giữa chúng với nhau. Nhóm D : có 3 cặp NST 13, 14 và 15. Kích thước trung bình và đều là tâm đầu, có vệ tinh gắn với nhánh ngắn. Khó phân biệt giữa chúng với nhau. Nhóm E : có 3 cặp NST 16, 17 và 18, tương đối ngắn. NST số 16 tâm giữa, số 17 và 18 tâm lệch. Nhóm F : có 2 cặp NST số 19 và 20. Kích thước ngắn và đều tâm giữa. Nhóm G: có 2 cặp NST 21 và 22. Kích thước ngắn, đều tâm đầu và có vệ tinh. NST Y thuộc nhóm này và NST Y không có vệ tinh 1.2. Bất thường NST Bất thường NST được chia làm 3 nhóm: bất thường về số lượng NST, bất thường về cấu trúc NST và thể khảm [4]. 1.2.1.Bất thường về số lượng NST Đột biến số lượng NST gồm hai dạng: đa bội (popyploidy) và lệch bội (aneuploidy) [2]. Cơ chế gây ra lệch bội là do giảm phân tạo ra giao tử bất 5 thường: n+1 (24 NST) hoặc: n-1 (22 NST). Một giao tử bất thường khi thụ tinh sẽ tạo thành một hợp tử bất thường, có thể bất thường ở NST thường hoặc NST giới tính [12].  Các DTBS do bất thường đa bội: Cơ chế đa bội: có 4 cơ chế có thể dẫn đến hiện tượng đa bội [2] - Thụ tinh của các giao tử bất thường: bình thường, sau 2 lần phân chia của quá trình giảm phân, mỗi giao tử được tạo thành chứa bộ NST đơn bội (n). Đôi khi, vì một nguyên nhân nào đó, các NST không phân ly, cả 2 bộ NST đi vào một giao tử, tạo nên giao tử bất thường chứa 2n NST. - Thụ tinh của một giao tử bình thường (n) với một giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tam bội (3n). - Thụ tinh của 2 giao tử bất thường (2n) tạo hợp tử tứ bội (4n). - Sự phân chia bất thường của hợp tử: đôi khi trong các lần phân chia sớm, bộ NST 2n của hợp tử nhân đôi nhưng tế bào chất không phân chia theo nên hình thành các tế bào 4n, sau đó các tế bào này tiếp tục phân chia tạo nên cỏc phụi bào 4n, phôi bào phát triển thành cơ thể tứ bội (4n). Trong các lần phân chia sớm của hợp tử 2n có sự phân chia không đồng đều NST tạo thành phôi bào có 1n NST và phôi bào 3n NST. Phôi bào có 1n NST bị tiêu vong cũn phụi bào 3n NST phát triển thành cơ thể tam bội [2]. Các thể đa bội - Thể tam bội (triploid): 3n = 69 NST, có thể do cực cầu hoà nhập với noãn, một noãn thụ tinh với 2 tinh trùng hoặc thụ tinh với 1 tinh trùng 2 đầu [12]. Theo Huang, tỷ lệ tam bội thể là 0,37%oo [44]. - Thể tứ bội: 4n = 92 NST, hay gặp trong cỏc tỳi thai rỗng. Ngày nay nguyên nhân gây ra thể tam bội, tứ bội còn do tiến hành ICSI hoặc IVF ở các trường hợp thiểu năng tinh trùng và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác, cũng như sử dụng thuốc phúng noón [43]. 6  Các DTBS do bất thường lệch bội. Cơ chế gây lệch bội : trong quá trình giảm phân, nếu có một cặp NST nào không phân ly mà cùng đi vào một giao tử sẽ tạo thành các giao tử lệch bội: có giao tử thừa một NST, có giao tử thiếu một NST. Các giao tử lệch bội khi thụ tinh sẽ hình thành hợp tử lệch bội. Hiện tượng không phân ly trong quá trình giảm phân có thể xảy ra trong quá trình tạo tinh hoặc tạo trứng, xảy ra ở lần phân bào thứ nhất hoặc thứ hai, có thể xảy ra với NST thường hoặc NST giới tính [2]. Các thể lệch bội - Hội chứng Down hay hội Hình 1.1 Karotype 47,XY,+21 chứng 3 NST 21 (trisomy 21): là loại bất thường số lượng NST hay gặp nhất với tần suất là 1/700 trẻ sống, tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ. Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng cao thì tỷ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng nhiều [11]. - Hội chứng Edwards hay hội chứng 3 NST 18 (trisomy 18): tần suất hội chứng này là 1/4.000 – 1/8.000 trẻ đẻ sống. Trong 100 trẻ bị hội chứng Edwards thì 80% là 3 NST 18 thuần, 10% là thể khảm và 10% là do chuyển đoạn [12]. Hình1.2 Karotype 47,XY,+18 7 - Hội chứng Patau hay hội chứng 3 NST 13 (trisomy 13): tần suất 1/5.000 đến 1/10.000 lần sinh, 80% thể thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều hơn nam [20]. - Hội chứng Klinefelter: là dạng lệch bội thể 3 nhiễm hoặc 4 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XY (47, XXY; 48, XXXY). Đặc điểm là vô sinh nam, Hình 1.3. Karotype: 47, XY, +13 teo tinh hoàn, thoỏi hoỏ ống sinh tinh, nam vú to. Tần suất là 1,8/1.000 trẻ sơ sinh nam [4]. Hình1.4 Hình1.5 Karyotype: 47, XXY Karyotype: 47, XYY - Hội chứng 3 NST X: do lệch bội dạng thể 3 nhiễm thuộc cặp NST giới tính XX (47, XXX). Biểu hiện lâm sàng thường là kinh nguyệt ít, mãn kinh sớm, có thể bị thiểu năng trí tuệ. Tần suất gặp 0,8/1.000 trẻ sơ sinh gái [46]. 8 - Hội chứng Turner hay hội chứng 1 NST giới tính X (45, XO). Lệch bội thuần 57%. Do bất thường cấu trúc 1 NST X như mất đoạn X, NST toàn nhánh ngắn hoặc nhánh dài ( Xp-, Xq-, ….) là 27%, các trường hợp khảm 16%. Tần suất gặp là 0,4/1.000 trẻ đẻ sống [20]. 1.2.2. Các DTBS do bất thường cấu trúc NST Bất thường cấu trúc NST là do chất liệu di truyền của NST bị mất một phần, thừa một phần hoặc chuyển một đoạn sang NST khác. - Đứt đoạn NST: đứt đoạn NST số 5 gây hội chứng mốo kờu. Trẻ bị tật này có đầu nhỏ, thiểu năng trí tuệ, tiếng kêu như tiếng mèo [3]. - NST vòng: khi một NST mất đoạn ở cả hai đầu và hai đầu còn lại dính vào nhau tạo ra một vòng NST: hội chứng Turner, 3 NST 18... - Chuyển đoạn: đoạn NST bị mất nối trở lại vào một NST khác, do đó chất liệu di truyền vẫn đủ nhưng khi tạo giao tử thỡ cú bất thường và gây bệnh cho con. Thường gặp trong hội chứng Down. - Đảo đoạn: một đoạn NST bị đảo ngược thứ tự. Đảo đoạn quanh tâm có thể gặp trong hội trứng Down. 1.2.3. Thể khảm Khảm là trường hợp một người có ít nhất hai dòng tế bào cùng tồn tại theo một tỷ lệ nào đó. Thường gặp trong các hội chứng Down, hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter [12]. 1.3. SA hình thái thai nhi bình thường 1.3.1. Kỹ thuật SA - Quan sát toàn bộ thai nhi theo một trình tự nhất định lần lượt từ phần đầu, ngực, bụng, các chi, cấu trúc các cơ quan như não, tim, các tạng trong ổ bụng, các chi, phần phụ của thai và kết thúc bằng chức năng tuần hoàn của thai. 9 - Có 3 đường cắt cơ bản để quan sát hình thái của thai: đường cắt ngang, đường cắt dọc và đường cắt trực diện. 1.3.2. Các đường cắt ngang  Các đường cắt ngang qua đầu thai nhi - Đường cắt ngang đầu cao: hình ảnh của đường giữa là một đường liên tục, thành của não thất bên là những cấu trúc âm vang đậm đặc nằm ở 2 bên và song song với đường giữa. - Đường cắt ngang đầu trung bình hay còn gọi là đường cắt qua đồi thị: đây được coi là đường cắt cơ bản nhất và quan trọng nhất trong những đường cắt SA của đầu thai nhi. Hình ảnh SA chúng ta nhìn thấy là đường giữa bị chia làm 3 đoạn bởi phía trước là vách trong suốt(cú hình vuông) và ở giữa là 2 đồi thị nằm cân xứng 2 bên. Ngoài ra còn quan sát thấy các thành phần của hố sau đó là: tiểu não, thùy nhộng và Hình: 1.6 Cắt ngang đầu trung bình bể lớn của hố sau. - Đường cắt ngang đầu thấp: đây là đường cắt ngang qua nền sọ, hình ảnh SA của các xương của nền sọ đó là phía trước là xương bướm, phía sau là 2 xương đá.  Các đường cắt ngang qua bụng thai nhi Đường cắt ngang qua bụng thai nhi là rất nhiều, lần lượt từ trên cao dưới vòm hoành xuống tới tận khung chậu của thai nhi, tương ứng với từng đường cắt chúng ta lần lượt quan sát sự xuất hiện của các tạng của thai, qua đó đánh giá được vị trí và sự liên quan bình thường và bất thường của chúng. Đường Hình: 1.7 Đường cắt ngang bụng trung bình 10 cắt ngang bụng quan trọng nhất là đường cắt để đo đường kính ngang bụng và chu vi bụng. Hình ảnh SA của đường cắt này là cột sống cắt ngang (ở phía sau), hình ảnh của một phần dạ dày (hình ảnh thưa âm vang hình quả đậu nằm ở mạng sườn trái của thai), xoang tĩnh mạch cửa (nơi đổ vào tĩnh mạch của tĩnh mạch rốn), thấy hình ảnh của 3 xương sườn cuối cùng của lồng ngực, hình ảnh của tuyến thượng thận.  Các đường cắt ngang qua lồng ngực thai nhi - Lần lượt từ trên cao (dưới xương đòn) xuống thấp (đến vòm hoành). Quan sát sự xuất hiện các tạng nằm trong lồng ngực đó là hình ảnh của tim và phổi. - Đường cắt ngang qua lồng ngực quan trọng nhất là đường cắt để quan sát tim 4 buồng, cần nhỡn rừ 4 Hình: 1.8 Hình ảnh tim 4 buồng buồng tim cân đối (2 tâm nhĩ có kích thước như nhau và 2 tâm thất cũng có kích thước như nhau, nhỡn rừ hình ảnh chữ thập của tim và 2 van nhĩ thất). Nửa tim nằm gần cột sống là nửa tim trỏi (tõm nhĩ trái, van 2 lá và tâm thất trái), nửa tim nằm xa cột sống là nửa tim phải (tâm nhĩ phải, van 3 lá và tâm thất phải). 1.3.3. Các đường cắt dọc Hình 1.9 Cắt dọc thai nhi 3 tháng đầu Lần lượt nghiên cứu các đường cắt dọc giữa của đầu, lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc lệch về phía bên trái hoặc lệch về phía bên phải của đầu, của lồng ngực và của bụng. Các đường cắt dọc các chi để nghiên cứu toàn bộ các đoạn của 1 chi. Đường cắt dọc cột sống để quan sát tính liên tục của cột sống. Hình 1.10 Đường cắt dọc đầu thai nhi 11  Đường cắt đứng dọc thai nhi trong 3 tháng đầu Dùng để nghiên cứu khoảng sáng sau gáy và chiều dài đầu mông.  Đường cắt đứng dọc qua đầu thai nhi Nhìn hình dáng của mặt bao gồm trán, mũi, miệng và cằm. Đo chiều dài của xương sống mũi. Đường cắt đứng dọc bên của đầu quan sát hình thái bình thường của thể trai.  Đường cắt đứng dọc qua thân (lồng ngực, bụng) bên phải Quan sát phổi phải, cơ hoành phải, gan và thận phải. Hình: 1.11 Cắt dọc thân bên phải  Đường cắt đứng dọc qua thõn(lồng ngực, bụng) bên trái Quan sỏt cỏc tạng trong lồng ngực ở bên trái: tim, cơ hoành trái, hình ảnh dạ dày trong ổ bụng, thận trái. Đây là Hình 1.12 Cắt dọc thân bên trái đường cắt quan trọng để chẩn đoán thoát vị cơ hoành trái.  Đường cắt dọc giữa Quan sát hình ảnh bình thường của cột sống, da phủ cột sống. Hình 1.13 Cắt dọc giữa 12 1.3.4. Các đường cắt trực diện Đường cắt trực diện rất có giá trị đối với việc đánh giá cấu trúc của mặt và ở lưng thai, để xem cấu trúc của cả 2 thận trên cùng 1 đường cắt hoặc xem được 2 xương đòn. 1.4. Chẩn đoán các DTBS bằng SA 1.4.1. SA 2D 1.4.1.1. Thời điểm SA SA thai có thể sử dụng ở bất kỳ tuổi thai nào mà cho đến ngày nay người ta chưa thấy ảnh hưởng gì có hại đến thai nhi. Mặc dù vậy để SA sàng lọc và chẩn đoán trước sinh thỡ cú 3 thời điểm quan trọng bắt buộc phải SA: lần SA thứ nhất được thực hiện khi thai 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày, lần SA thứ 2 khi thai 21 – 24 tuần và lần thứ 3 khi thai 30 – 32 tuần. Để cho dễ nhớ tác giả Trần Danh Cường đề nghị SA ở 3 thời điểm: 12 tuần, 22 tuần và 32 tuần [8]. - Lần thứ nhất: rất quan trọng, cần phải tiến hành đo khoảng sáng sau gáy để sàng lọc các bệnh lý liên quan đến bất thường NST. - Lần thứ 2: SA hình thái để phát hiện gần như tất cả các dị dạng hình thái của thai. - Lần 3: đánh giá sự phát triển của thai, phát hiện thai chậm phát triển trong tử cung và những dị tật xuất hiện muộn như bất thường tim, bất thường cấu trúc nóo….[8] 1.4.1.2. SA chẩn đoán các DTBS của ống thần kinh. Các tác giả Fley L và Fleischer AC, Jeanty P [40], phân chia DTBS của ống thần kinh thành hai nhúm chớnh là các dị tật của hệ thống thần kinh trung ương (CNS: central nervous system) bao gồm thai vô sọ, nóo ỳng thuỷ, não trước không phân chia và các dị tật của ống tuỷ sống mà dị tật thường gặp là tật nứt đốt sống. 13  Thai vô sọ: thai không có vòm sọ, chỉ có nền sọ, chiều dài đầu - mông ngắn, thường phối hợp với nứt đốt sống (10-20%), khe hở môi, vòm miệng (2%), tuyến thượng thận nhỏ (10%). Đa ối (50 -65%) [9, 31], [40].  Não úng thủy: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hình ảnh não thất bên > 15mm, đk lưỡng đỉnh >11cm (thai đủ tháng) [9], [40].  HC Dandy - Walker: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy hố sau giãn rộng > 10mm, teo thùy nhộng, thường phối hợp với bất sản thể trai (17%).  Không phân chia não trước: không có cấu trúc đường giữa, chỉ có 1 não thất, chỉ có 1 mắt hoặc 2 mắt gần nhau, hay kết hợp với dị tật ở mặt (mũi vòi voi) [9], [25].  Nang đám rối mạch mạc: trên đường cắt ngang đầu trung bình thấy nang nước 1 hoặc 2 bên ở đám rối mạch mạc, hay gặp trong bất thường 3 NST 18 [9], [38], [40].  Spina - bifida: tật nứt đốt sống và thoát vị tủy – màng não tuỷ, hình ảnh không liên tục của cột sống, nang phình ra từ vùng cột sống khuyết, mất đốt sống hay xương cụt [9], [28], [29], [32]. Hình 1.14 Hình 1.15 HC Dandy - Walke Nứt đốt sống 1.4.1.3. SA chẩn đoán các DTBS vùng cổ và ngực Hình 1.16 Nang đám rối mạch mạc 14  Nang bạch huyết vùng cổ (Cystic hygroma ): là hình ảnh nang dịch thưa âm vang, nang to cú vỏch nằm ở vùng cổ, vựng gỏy. Bất thường NST từ 62% đến 90% tùy từng nghiên cứu [9], [33], [45], hay gặp nhất là hội chứng Turner. Trong 3 tháng giữa của thai nghén, nang bạch huyết thường kèm theo hội chứng Hình 1.17 Hygroma cystic Turner nên phải SA tỡm cỏc dị tật của tim (động mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất... ) tràn dịch màng phổi, phù toàn thân ...  Tăng khoảng sáng sau gáy: Khoảng sáng sau gáy bình thường <2,5mm. Từ 2,5mm - 3mm trong giới hạn phải theo dõi. Được gọi là tăng khoảng sáng sau gáy khi > 3mm, đo ở tuổi thai từ 11 tuần 6 ngày đến 13 tuần 6 ngày [8]. 1.4.1.4. SA chẩn đoán các DTBS của tim Hình 1.18 Khoảng sáng sau gáy bệnh lý  Bất thường về kích thước các buồng tim: điển hình là thiểu sản tâm thất trái (hypoplasie ventriculaire gauche). Trên đường cắt ngang qua lồng ngực, quan sát hình ảnh tim 4 buồng thấy tâm thất trái rất nhỏ, mất cân đối kích thước các buồng tim, cơ tim tăng âm vang, vỏch liờn thất dầy và tăng âm vang. Không nhìn thấy hình ảnh của động mạch chủ, sử dụng mode TM có thể đo được kích thước của buồng tim và thấy có sự khác biệt đáng kể. Đõy chính là dấu hiệu chẩn đoán.  Dị dạng vỏch liờn nhĩ thất: dị dạng khuyết vỏch liờn nhĩ thất thường kết hợp với dị dạng vỏch liờn thất và van nhĩ thất chung. Hình ảnh SA không thấy van 2 lá và van 3 lá mà thấy van nhĩ thất duy nhất [9]. 15  Tứ chứng Fallot: biểu hiện gồm có động mạch chủ cưỡi ngựa, thông liên thất, hẹp động mạch phổi và phì đại thất phải. Khi còn trong tử cung thì thai nhi chỉ có 3 triệu chứng đầu, sau khi ra đời trẻ mới có biểu hiện phì đại thất phải[9]. Các dị tật phối hợp với tứ chứng Fallot là các hội chứng Hình 1.19 Thông liên thất bất thường NST như hội chứng 3 NST 18, 3 NST 13, 3 NST 21 và hội chứng Turner [38], [40].  Đổi gốc các mạch máu lớn. Động mạch chủ và động mạch phổi song song với nhau khi chẩn đoán trên SA. Động mạch chủ ở phía trước, động mạch phổi phía sau. Các dị tật phối hợp là thông liên thất và hẹp động mạch phổi (20%) nhưng chủ yếu là dị tật đơn thuần (80%) [9]. Hình 1.20 Đổi gốc động mạch  Bệnh phổi tuyến nang. Hình ảnh phổi tăng âm vang, trong nhu mô phổi có nhiều nang to nhỏ không đều, khụng thụng với nhau, cơ hoành bị đẩy về phía ổ bụng, tim và trung thất bị đẩy lệch về một phía. 1.4.1.5. SA chẩn đoán các DTBS ở mặt  SA chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng: chẩn đoán khe hở môi và khe hở vòm miệng trên SA thường khó. Khe hở môi một bên sẽ thấy hình ảnh khuyết ở một bên của môi trên kéo dài tới lỗ mũi cựng bờn, nước ối sẽ tạo ra hình ảnh của khe hở môi. Nếu kèm theo khe hở vòm miệng thì đường Hình 1.21 Khe hở môi khuyết SA hơn khe hở môi. Khi khe hở môi cả hai bờn thỡ sẽ thấy hình khuyết ở hai môi trên kéo dài lên lỗ mũi của mỗi bên và phần xương hàm trên ở giữa hai khe hở môi sẽ lồi ra phía trước. Không thể chẩn đoán khe hở vòm 16 miệng trước sinh bằng SA khi không có khe hở môi vì xương sọ và xương hàm trên cản lại chựm súng SA [54], [40]. Do thường có sự phối hợp với các dị tật khỏc nờn khi đã phát hiện được khe hở mụi thỡ cần phải SA kiểm tra kỹ lưỡng toàn bộ các phần của thai [51].  SA chẩn đoán tật thiểu sản xương hàm dưới Chẩn đoán thiểu sản xương hàm dưới bằng SA dễ nhất khi cắt dọc thai nhi ở đường giữa của mặt thai và thấy cằm nhỏ, lẹm, thụt xuống dưới xương hàm trên. Hình 1.22 Thiểu sản xương hàm dưới Khi đã phát hiện được thiểu sản xương hàm dưới thì cần phải SA kiểm tra toàn bộ thai nhi để phát hiện các bất thường của thai do bất thường NST [55]. 1.4.1.6. SA chẩn đoán các dị tật thành bụng trước  Thoát vị rốn: khối tròn, ranh giới rõ, lồi khỏi thành bụng trước gan, dạ dày, ruột trong khối thoát vị. Các dị tật phối hợp như: dị tật ống thần kinh (39%), dị tật tim (47%), dị tật tiết niệu - sinh dục (40%), 3 NST 13; 18 (35 58%) [18], [40].  Khe hở thành bụng: biểu hiện các quai ruột trôi nổi trong nước ối, không có vỏ bọc, lệch về một phía của gốc dây rốn, thường ở bên phải, khối này có thể có ruột, gan, mạc nối… Thai kém phát triển gặp ở 77% những trường hợp khe hở thành bụng [18], [40]. Hình 1.23 Thoát vị rốn Hình 1.24 Khe hở thành bụng 17 1.4.1.7. SA chẩn đoán các bất thường của hệ thống xương khớp  SA chẩn đoán loạn sản xương: loạn sản xương dẫn đến tạo xương bất thường và làm biến dạng xương lan tỏa, ngắn các xương [38], [40]. Toàn bộ hệ thống xương bị tổn thương, xương sọ không được cốt hóa và tạo vòm của hộp sọ, các xương dài bị biến dạng và gãy. Hình 1.25 Biến dạng xương đùi  SA chẩn đoán cụt chi, thừa ngón tay: một phần hoặc toàn bộ chi bị thiếu do hậu quả của dải xơ màng ối làm cụt trong 3 tháng đầu hoặc 3 tháng giữa của thai nghén. Các DTBS này thường đơn độc, không kết hợp với các dị tật khác. Chẩn đoán trên SA dựa trên hình ảnh tay hoặc chân của thai nhi thiếu một phần hoặc toàn bộ chi [54].  SA chẩn đoán bàn chân vẹo: chẩn đoán trên SA dựa trên triệu chứng không thấy gót chân và các Hình 1.26 Bàn chân vẹo xương của bàn chân cựng trờn một mặt phẳng với xương chày và xương mác [19], [54]. 1.4.1.8. SA chẩn đoán các DTBS của hệ tiết niệu  SA chẩn đoán thận ứ nước (hydronephrosis) Chẩn đoán thận ứ nước trên SA là khi đo đường kính trước sau của bể thận trên mặt cắt ngang thận  Hình 1.27 Ứ nước thận 2 bên 7mm nếu thai dưới 20 tuần,  10mm nếu thai trên 20 tuần. Cần kiểm tra các dị tật khác phối hợp vì thận ứ nước có thể phối hợp với hội chứng Down [40], [54]. 18  SA chẩn đoán thận đa nang: chẩn đoán thận đa nang trên SA dựa vào hình ảnh nhu mô thận tăng âm vang, mất biệt hoá vỏ tuỷ, kích thước to hơn bình thường. Nước ối vẫn bình thường [63].  HC Prunne Belly: Hình 1.28 Thận đa nang - Đây là HC thể hiện bằng hình ảnh bàng quang to hơn bình thường. 1.4.1.9. SA chẩn đoán các dị tật của ống tiờu hoỏ  SA chẩn đoán teo thực quản: teo thực quản Hình1.29 HC Prunne Belly thường phối hợp với dò khí quản (90%). Khoảng 58% dị dạng này kết hợp với trisomy 21. Chẩn đoán SA teo thực quản dựa vào các dấu hiệu sau: - Đa ối chiếm tới 62 – 91 % các trường hợp teo thực quản. - Không tìm thấy hình ảnh dạ dày. - Nhìn thấy hình ảnh tỳi phỡnh gần chỗ tắc [9]. Hình 1.30 Teo thực quản bẩm sinh (không thấy hình ảnh dạ dày trong ổ bụng) Khi có đường dũ khớ – thực quản thì thấy cú ớt dịch trong dạ dày của thai nhi.  SA chẩn đoán tắc tá tràng: SA thấy hình ảnh búng đụi (double bubble) kèm theo đa ối, hay gặp trong hội chứng Down. Chẩn đoán trên siêu âm gồm hai loại hình ảnh, đó là dạ dày và tá tràng giãn to, chứa đầy dịch ở nửa trên bụng của thai nhi, tạo nên hình ảnh búng đụi và đa ối. Vì teo tá tràng thường phối hợp với các dị tật khác và các bất Hình 1.31 quả bóng đôi 19 thường NST, đặc biệt là hội chứng Down nên cần phải tỡm cỏc dị tật phối hợp [38], [54].  SA chẩn đoán viờm phỳc mạc phân xu: phân xu dò ra ổ bụng thai, phân xu không có vi khuẩn nên không có dấu hiệu nhiễm khuẩn thai. Về SA chẩn đoán có 2 loại viờm phỳc mạc phân xu [9]: - Viờm phúc mạc phân xu tạo xơ dính: + Phân xu tạo thành vùng trống âm (như hình ảnh nước cổ trướng). + Dấu hiệu can xi hoá những vựng cú phản ứng viêm ở trong phúc mạc hoặc tạo thành đám canxi ở cuống mạc treo ruột. Vùng canxi hoỏ cú âm vang rất mạnh và kốm búng cản. - Viờm phúc mạc phân xu tạo nang: khi phân xu tràn qua ruột tạo thành từng vùng nhỏ khu trú, các quai ruột bao quanh gây xơ dính và canxi hoá tạo những âm vang dày đặc có hình ảnh vỏ túi, giới hạn vùng thưa âm vang là phân xu ở phía trong. Các dấu hiệu SA khác phối hợp thường là tràn dịch ổ bụng, đa ối, quai ruột bị giãn to. Hình 1.32 Viêm phúc mạc phân xu tạo nang 20 1.4.1.10. SA chẩn đoán phù thai nhi. Chẩn đoỏn trờn SA thấy hình ảnh phù đa màng (ít nhất 2 trong số 4 loại: tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng bụng và phù da). Khi cú phự dưới Hình 1.33 Phù thai nhi da thì cần kiểm tra có nang bạch huyết ở vùng cổ, cú vỏch hay không cú vỏch. Bỏnh rau dày và thường có đa ối. SA tim và lồng ngực, bánh rau để tìm nguyên nhân của phù thai nhi [42]. 1.4.2. SA ba chiều(3D) và bốn chiều(4D) Từ năm 1994, phần mềm đặc biệt để dựng ảnh 3D được sử dụng, sau đó là 4D. Đây là bước đột phá trong lĩnh vực áp dụng khoa học kỹ thuật và y học, SA 3D, 4D cho phép chúng ta nhìn được hình ảnh không gian và cử động của thai nhi, giúp cha mẹ thấy được hình ảnh đứa con của họ lúc chưa sinh. Mặt khác cũng giúp cho bác sỹ SA dễ dàng giải thích những hình ảnh bất thường mà con của họ mắc phải. Ví dụ: hình ảnh khe hở môi, bàn tay vẹo, bàn chân vẹo.v.v. [30]. Mặc dù vậy hình ảnh 3D không đánh giá được các bất thường bên trong (nội tạng) thai nhi, do đó trong tương lai SA 2D vẫn còn là phương pháp cơ bản để chẩn đoán hình ảnh của thai. 1.5. Tình hình nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả phân tích NST với hình ảnh SA bất thường ở các nước trên thế giới và Việt Nam. 1.5.1. Trên thế giới Mặc dù SA không chẩn đoán xác định được các bất thường NST nhưng thông qua các hình ảnh SA thai bất thường ta có thể hướng đến một số hội chứng bất thường NST. SA sàng lọc các trường hợp nghi ngờ có bất thường NST như hội chứng Down [22], [23], [36], hội chứng Edwards [62], hội chứng Patau [61], và hội chứng Turner [50].