Tài liệu Thực trạng tuân thủ trong điều trị arv của bệnh nhân hivaids điều trị ngoại trú và một số yếu tố

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ khi trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 6/1981 đến nay, loài người đã phải đối phó với 1đại dịch hết sức nguy hiểm mà hậu quả của nó không chỉ một quốc gia, một châu lục mà là tất cả các nước trên thế giới đã và đang gánh chịu [2],[39]. Điều trị nhiễm HIV/AIDS được thí nghiệm lần đầu tiên với Azydothimidine (AZT) năm 1985, đến tháng 7/1987 mới được chấp nhận chính thức là thuốc điều trị nhiễm HIV/AIDS. Tiếp theo đó cho đến nay đã có nhiều loại thuốc kháng Retrovirus (ARV) được áp dụng để điều trị HIV/AIDS [3]. Năm 1996, Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra hướng dẫn liệu pháp điều trị kháng Retrovirus hoạt tính cao (HAART). Tại Việt Nam, năm 1995 bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS. Từ năm 1995 dến năm 2003, mỗi năm chỉ có 50 bệnh nhân được tiếp cận. Năm 2004, số được điều trị là 500 bệnh nhân, năm 2005 có 3.000 bệnh nhân được điều trị, năm 2007 số được điều trị là 7.800 bệnh nhân [44]. Tại Hà Nội, năm 1996 bắt đầu tiến hành điều trị cho bệnh nhân AIDS bằng thuốc ARV tại bệnh viện Đống Đa. Năm 2006, chương trình điều trị thuốc ARV ngay tại cộng đồng mới được triển khai tại 8 quận huyện của Hà Nội với tổng số bệnh nhân được điều trị là 213 người [30]. Quá trình điều trị thuốc ARV là quá trình vừa điều trị, vừa thăm dò. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, lúc đầu là điều trị “đơn hoá trị liệu”, dần dần thay thế bằng “đa hoá trị liệu”. Điều trị ARV đặc biệt khác với các loại điều trị khác, bệnh nhân được lựa chọn điều trị phải theo một qui trình nhất định. Tại Việt Nam, ngày 7 tháng 3 năm 2005, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 06/2005/QĐ-BYT về việc “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV”[5]. Tuân thủ điều trị là một cấu phần để quyết định lựa chọn bệnh nhân vào điều trị cũng như theo dõi kết quả điều trị sau này. Trong quá trình điều 2 trị, phải theo dõi tác dụng phụ, thay thuốc, chuyển phác đồ, thất bại điều trị, phục hồi miễn dịch… Điều trị ARV là điều trị suốt đời, do đó để tuân thủ điều trị là rất khó. Trong các yếu tố thì tuân thủ điều trị có vai trò cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự thành công của điều trị, tránh xuất hiện kháng thuốc. Nhiều tác giả đã theo dõi và nghiên cứu về mặt tích cực và hạn chế của thuốc ARV, nhưng nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV còn rất ít. Đặc biệt tại Hà Nội chưa có nghiên cứu nào về tuân thủ điều trị ARV của các bệnh nhân AIDS đang điều trị tại các phòng khám ngoại trú ở các quận, huyện. Để tìm hiểu kỹ hơn về sự tuân thủ điều trị khi uống thuốc ARV tại cộng đồng của người nhiễm HIV/AIDS, trên cơ sở các kết quả phát hiện được đưa ra những khuyến nghị phù hợp nhằm cải thiện công tác điều trị ARV ở cộng đồng tại các quận, huyện thành phố Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng tuân thủ trong điều trị ARV của bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ngoại trú và một số yếu tố liên quan ở 6 quận, huyện thành phố Hà Nội năm 2008”, nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng sự tuân thủ điều trị ARV của người nhiễm HIV/AIDS ở 6 quận, huyện tham gia dự án Quĩ toàn cầu, thành phố Hà Nội năm 2008. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị ARV ngoại trú của người nhiễm HIV/AIDS ở 6 quận, huyện tham gia dự án Quĩ toàn cầu, thành phố Hà Nội năm 2008. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI QUÁT VỀ BỆNH NGUYÊN 1.1.1. Đặc điểm Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV) Năm 1981 bệnh nhân AIDS đầu tiên được mô tả ở California. Năm 1986 Hội nghị định danh Quốc tế mới đặt tên cho virus này là virus HIV. HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, có dạng hình cầu, kích thước khoảng 80 – 120 nm. Genom là ARN một sợi và có Enzym sao chép ngược (RT: Reverse Transcriptase). HIV 1 và HIV 2 gây bệnh ở người, thuộc nhóm Lentivirus có thời gian ủ bệnh dài và tiến triển tương đối chậm. [39] Hình 1.1. Hình dạng virus HIV [39] 1.1.2. Cấu trúc của virus HIV - Lớp vỏ ngoài (vỏ peplon): màng lipid kép. - Vỏ trong (vỏ capsid): gồm 2 lớp protein. Hình 1.2. Cấu trúc phân tử của HIV[8] 4 - Lõi: gồm - Hai phân tử ARN đơn, đó là bộ gen di truyền của HIV (genom) - RT: là enzym ARN - dependent – ADN polymerase. 1.1.3. Sự xâm nhập vào tế bào và nhân lên của HIV - Sự hấp phụ lên mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ . - Sự xâm nhập vào tế bào: giai đoạn này còn gọi là " cắm neo và hòa màng". - Sự nhân lên trong tế bào[9], [38] Hình 1.3. - Các giai đoạn nhân lên của virus HIV 1. HIV xâm nhập vào tế bào đích. 2. HIV dùng một men sao chép ngược để chuyển RNA thành DNA. 3. HIV DNA vào trong nhân tế bào đích và tích hợp vào DNA của tế bào HIV DNA, sau đó sẽ ra lệnh sao chép lại virus. 4. Các thành phần của virus mới ghép lại với nhau, tự giải phóng và đi vào tế bào đích khác 1.1.4. Các tế bào HIV có thể xâm nhập và các hiệu quả - Các tế bào HIV có thể xâm nhập: Tế bào máu và bạch huyết, các tế bào ở não, dạ dày, ruột, da, một số tế bào khác. - Sự lây truyền của HIV:Các tế bào monocyt và lyphocyt đã làm lây truyền HIV trong cơ thể. - Sự tồn tại của HIV ở các dịch của cơ thể: 5 + Trong máu: HIV có trong huyết thanh và lymho T. Số lượng HIV rất thay đổi giữa các bệnh nhân và các giai đoạn bệnh. + Ngoài máu, HIV có thể phân lập ở tinh dịch, niêm mạc âm đạo và cổ tử cung, sữa, nước bọt, nước mắt, nước tiểu, nước não tủy [6], [39]. 1.1.5. Tiến triển tự nhiên và phân loại lâm sàng 1.1.5.1 Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS của WHO cho người lớn và vị thành niên - Lâm sàng giai đoạn I + Không có triệu chứng + Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng + Hoạt động mức độ 1: Không có triệu chứng, hoạt động bình thường - Lâm sàng giai đoạn II + Sụt cân dưới 10% trọng lượng cơ thể + Biểu hiện nhẹ tại da và niêm mạc (viêm tiết bã nhờn, nấm họng, loét miệng tái diễn, viêm góc miệng + Zona trong vòng 5 năm gần đây + Nhiễm trùng đường hô hấp trên tái phát (viêm xoang do vi khuẩn) + Và/hoặc hoạt động mức độ 2: Có biểu hiện triệu chứng nhưng vẫn hoạt động bình thường - Lâm sàng giai đoạn III + Sút cân trên 10% trọng lượng cơ thể + Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân trên 1 tháng + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 1 tháng + Nhiễm nấm Candida ở miệng + Bạch sản dạng lông ở miệng + Lao phổi trong vòng 1 năm gần đây + Nhiễm vi khuẩn nặng (viêm phổi, viêm cơ mủ) + Và/hoặc hoạt động mức độ 3: Nằm liệt giường dưới 50% số ngày trong tháng trước đó 6 - Lâm sàng giai đoạn IV + Hội chứng suy mòn do HIV (sụt > 10% trọng lượng cơ thể, cộng với tiêu chảy mạn tính không rõ căn nguyên > 1 tháng, hoặc mệt mỏi, sốt kéo dài không rõ căn nguyên > 1 tháng). + Viêm phổi do Pneumocystis carinii + Bệnh do Toxoplasma ở não, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển. + Bệnh do Cryptosporidia có tiêu chảy > 1 tháng + Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi. + Bệnh do Cytomegalovirus ở cơ quan khác ngoài gan, lách, hoặc hạch + Nhiễm virus Herpes simplex da và niêm mạc > 1 tháng hoặc ở nội tạng + Bệnh nấm Histoplasma, Penicillium. + Nhiễm các Mycobacteria không phải lao lan tỏa toàn thân + Nhiễm khuẩn huyết Salmonella không phải thương hàn + Lao ngoài phổi, U lympho, Sarcoma Kaposi + Bệnh lý não do HIV + Và/hoặc hoạt động mức độ 4: Nằm liệt giường trên 50% số ngày trong tháng trước đó[6], [7], [9]. 1.2. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN THUỐC KHÁNG RETROVIRUS (ARV) VÀ QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Lịch sử phát triển thuốc kháng Retrovirus (ARV) Tháng 3 năm 1987, thử nghiệm đầu tiên với AZT (Azydothimidine). Năm 1989 người ta đưa ra các hướng dẫn điều trị AZT cho những người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS trên cơ sở số lượng tế bào TCD4 của người bệnh [52]. Đến năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ít nhất ba loại thuốc. Đến cuối năm 2006, có hợn 30 loại biệt dược đã được đưa vào sử dụng. Mốc thời gian các thuốc được công bố và sử dụng: Thuốc ngăn cản thụ thể nucleotide sao chép ngược (NRTIs): nhóm thuốc đầu tiên của ARV là thuốc này. Thuốc Azydothimidine (AZT) năm 1987, Didanosine (ddI) năm 1991, Zalcitabine (ddC) năm 1992, Stavudine 7 (d4T) năm 1994, Lamivudine (3TC) năm 1995, Abacavir (ABC) năm 2000, phối hợp 3 thuốc trong nhóm ( ABC/3TC/ZDV) năm 2001, Emtricitabine (ETC) năm 2005. Thuốc ngăn cản sao chép ngược không phải nucleotide (NNRTIs): Nevirapine (NVP) năm 1995, Delvirdine (DLV) và Efavirenz (EFV) năm 1997. Thuốc ngăn cản men protease (PIs): nhóm thứ ba. Khoảng năm 1996, nhóm thuốc nay mới đưa vào sử dụng. Thuốc Ritonavir (RTV), Indinavir (IDV, Nelfinavir (NFV) năm 1997, Lopinavir (LPV) năm 2000, năm 2004, 2005 một số thuốc khác như TDF, ATV, FPV, TPV[6], [7], [52]. 1.2.2. Thuốc chống retrovirus (Antiretroviral Agents): 1.2.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc: RNA Men sao chép ngược (NRTIs &NNRTIs) RNA Proteins Men ức chế proteaza (PIs) RT RNA RNA DNA RT DNA DNA Provirus Sơ đồ1.1. Cơ chế tác dụng của ARV lên virus Thuốc ức chế men sao chép ngược (NRTIs): Ức chế tổng hợp AND của HIV bởi men sao chép ngược, tác dụng ngăn chặn sự phát triển của HIV. Thuốc ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTIs): 8 Thuốc hoạt động bằng cách ngăn cản hoạt động của men sao chép ngược. Không giống như các NRTIs, các thuốc NNRTIs không phải là các chất tương tự như các thành phần cấu trúc bình thường của ADN. Thay vào đó, chúng làm rối loạn chức năng men RT ở nhiều vị trí . Thuốc ức chế men protease (PIs): Thuốc ngăn cản sự hoạt động của một số men protease của HIV. Làm rối loạn khả năng sản sinh ra các hạt virus trưởng thành sau khi virus đã xâm nhiễm tế bào CD4 [6], [7], [11]. 1.2.2.2 Các thuốc chống Retrovirus: Bảng 1.1. Các loại thuốc chống Retrovirus hiện nay Tên chủng loại - Tên thương Hãng mại Thuốc ức chế men sao chép ngựơc – Nucleoside (NRTIs) Abacavir (ABC) Ziagen Glaxo - Wellcome Combivir Glaxo - Wellcome Zidovudine (AZT)+Lamivudine Triangle - Pharm (3TC) Videx Bristol - Myers - Squibb DAPD Videx - EC Bristol - Myers - Squibb Didanosine (ddI) Coviracil Triangle - Pharm Didanosine EC (ddI - EC) Epivir Glaxo - Wellcome Emtricitabine (ETC) Zerit Bristol - Myers - Squibb Lamivudine (3TC) Gilead Sciences Stavudine (d4T) Glaxo - Wellcome Tenofovir (TNV) Hivid Hoffman - La Roche Trizivir (TZV) Retrovir Glaxo - Wellcome Zalcitabine (ddC) Zidovudine (AZT, ZDV) Ức chế men sao chép ngược không phải Nucleoside (NNRTIs) Delavirdine (DLV) Rescriptor Pharmacia và Upjohn Sustiva DuPont Pharmaceuticals Efavirenz (EFV) Coactinon Triangle Pharm Emivirine (EMV) Viramune Boehringer Ingelheim Nevirapine (NVP) Ức chế Protease (PIs) Amprenavir (AMP) Agenerace Glaxo – welcome Crixivan,AB Merck và Co, Inc Indinavir (IDV) T 378/RTV Abbott Labs Lopinavir (LPV) Viracept Agouron - Pharm Nelfinavir (NFV) 9 - Ritonavir (RTV) - Saquinavir (FTV) Norvir Fortovase Abbott Labs Hoffman - La Roche 1.2.3. Quá trình điều trị thuốc ARV trên thế giới Khu vực Cận Sahara Châu Phi tiếp tục phải gánh chịu những hậu quả nặng nề hơn của dịch AIDS toàn cầu. Hai phần ba (63%) tổng số người lớn và trẻ em đang sống với HIV trên toàn cầu là những người sống ở Cận Sahara Châu Phi mà tâm điểm dịch là miền Nam Châu Phi. Một phần ba (32%) số người đang sống với HIV trên toàn cầu là cư dân của miền Nam Châu Phi và 34% số tử vong do AIDS trên toàn cầu trong năm 2006 nằm ở khu vực này. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV quốc gia của nhiều nước ở Cận Sahara Châu Phi đang đi xuống nhưng những chiều hướng này chưa đủ lớn và đủ mạnh để làm thay đổi tác động toàn cảnh của đại dịch ở khu vực này [44]. Tại khu vực này, 70% số người nhiễm HIV vẫn đang còn sống và thuốc ARV chỉ có thể đáp ứng được cho 11% số đó. Khu vực Mỹ La-tinh và vùng Caribe: Brazil đã sản xuất và cung cấp thuốc miễn phí và đẩy mạnh can thiệp giảm tác hại bằng cách khuyến khích sử dụng BCS [54]. Brazil là một trong những nơi tiến hành cung cấp các thuốc ARV một cách toàn diện nhất trên thế giới và có những kết quả rất tích cực. Tỷ lệ tử vong do AIDS đã giảm 50% trong giai đoạn 1996–2002, trong khi đó số nhập viện liên quan đến AIDS đã giảm 80% trong cùng thời kỳ [44]. Phần lớn những thanh niên nhiễm HIV sống ở 2 nước là Liên Bang Nga và Ucraina, là hai nước có số người sống với HIV gộp lại chiếm khoảng 90% số người đang sống với HIV trong khu vực Đông Âu và Trung Á. Tại đây, tiếp cận liệu pháp điều trị bằng thuốc ARV vẫn tiến triển rất chậm. Tính đến giữa năm 2006, chưa đến 24.000 người được điều trị bằng thuốc ARV (khoảng 13% của số ước tính 190. 000 người cần đến các thuốc này). Chương 10 trình điều trị bằng thuốc ARV ở Guyana đã tiếp cận được với hơn một nửa số người cần được điều trị bằng thuốc vào thời điểm giữa năm 2006, có thể là nguyên nhân làm giảm số tử vong do AIDS trong những năm gần đây. Hai khu vực Bắc Mỹ , Tây và Trung Âu, việc tiếp cận các thuốc điều trị ARV ngày càng rộng rãi, số người tử vong do AIDS trong năm 2006 khá ít, chỉ còn 30.000 (24.000–45.000) người. Việc cung cấp các thuốc ARV đã làm giảm 80% tỷ lệ tử vong trong giai đoạn 1990 đến 2003 [6], [44]. Hiệu quả của việc điều trị HIV ở Hoa Kỳ ngày càng tăng, tỷ lệ những người sống thêm được 2 năm hoặc lâu hơn kể từ khi được chẩn đoán AIDS đã tăng từ 64% trong giai đoạn 1993 -1995 lên 85% trong giai đoạn 1996–2000 [44]. Tháng 1/2002 tổng thống Bush đã cam kết tăng chi tiêu cho phòng chống HIV/AIDS. Quĩ Clinton đã thuyết phục các công ty dược giảm giá thuốc ARV xuống còn 140USD/người/năm ở trên 122 nước. Tuy nhiên, với mức đó thì giá thuốc vẫn cao đối với những nước nghèo trên thế giới. Vào tháng 6/2005 chỉ có 970.000 người ở các nước đang phát triển và đang chuyển đổi có thể tiếp cận tới liệu pháp ARV[53]. Cung cấp thuốc ARV ở khu vực Trung Đông và Bắc Phi vẫn tiến triển rất chậm, ước tính đến cuối năm 2005 chỉ có 4.000 người được điều trị. Ước tính khoảng 75.000 người trong khu vực đang cần đến các thuốc ARV [44]. 1.2.4. Quá trình điều trị thuốc ARV Châu Á và Đông Nam Á Ở Châu Á, dịch AIDS đến muộn bắt đầu từ cuối những năm 80 nhưng phát triển rất nhanh. Tính đến tháng 4/1992, số người nhiễm HIV là 1.000.000 người. Nhưng chỉ đến 01/7/1995, số người nhiễm HIV đã là 3.500.000 người [39]. Các nước Đông Nam Á có tỷ lệ hiện nhiễm HIV cao nhất, sự kết hợp của mại dâm, tình dục đồng giới nam cùng với việc tiêm chích ma túy không an toàn là những yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với nhiễm HIV. Đến cuối năm 2005, ước tính có 8,6 triệu [6,0 triệu–13,0 triệu] người đang sống với HIV ở 11 Châu Á, bao gồm 960 000 [640 000–2,5 triệu] người mới nhiễm HIV trong năm vừa qua. Khoảng 630 000 [430 000–900 000] người tử vong do các nguyên nhân liên quan đến AIDS trong năm 2006.Số người đang được điều trị bằng thuốc ARV đã tăng gấp 3 lần kể từ năm 2003, và đ ạt con s ố 235.000 [180.000–290.000] người vào tháng 6/2006 (Khoảng 16% tổng số người cần được điều trị bằng thuốc ARV ở châu Á -WHO/ UNAIDS, 2006). 50000 860 điểm Bệnh viện Huyện 45000 43133 40035 36783 35325 33874 35000 32420 Bệnh viện khác 31063 29629 462 điểm 30000 27490 25398 23222 25000 21139 18867 20000 17214 15041 15000 13097 11602 10843 11525 11646 12426 11504 10885 10000 5000 41003 38058 Bệnh viện Đa khoa 40000 44249 9325 10087 10311 10524 13389 11185 14333 12065 15082 12780 15926 13869 16919 14564 17978 15224 18949 20103 20860 21610 22462 23205 24027 24884 26158 26908 28124 28998 18130 18353 18531 18538 18617 18617 17392 17784 16797 17053 15878 16427 O ct 0 N 3 ov 0 D 3 ec 03 Ja n 04 Fe b 0 M 4 ar 04 Ap r0 M 4 ay 04 Ju n 04 Ju l0 Au 4 g 0 Se 4 p 04 O ct 0 N 4 ov 0 D 4 ec 04 Ja n 05 Fe b 0 M 5 ar 05 Ap r0 5 M ay 05 Ju n 05 Ju l0 5 0 Month Biểu đồ 1.1. Độ bao phủ Chương trình ART quốc gia ở Thái Lan tại các bệnh viện năm 2003-2005 [53] Tại Cambobia, năm 2004 mới chỉ có 12 điểm triển khai điều trị thuốc ARV cho người nhiễm HIV/AIDS. Năm 2005, số cơ sở điều trị đã tăng lên 27 điểm [46]. 1.2.5. Quá trình điều trị thuốc ARV Việt Nam Dịch HIV ở Việt Nam vẫn tiếp tục gia tăng với việc phát hiện các ca nhiễm HIV ở tất cả 64 tỉnh thành trên cả nước. Số người sống với HIV ước tính lên tới 260.000 người [150.000–430.000] trong năm 2005[9]. Mỗi năm Việt Nam phát hiện trên 10.000 người nhiễm mới HIV, phần lớn trong số 12 này là những người tiêm chích ma túy và những người mua hoặc bán dâm. Hậu quả là tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm tiêm chích ma túy tăng từ 9% năm 1996 lên hơn 30% năm 2003 và, ở một số nơi, tỷ lệ này rất cao, lên đ ến 63% (Hà Nội), 67% (Hải Phòng). Các hành vi tình dục không an toàn và tiêm chích ma túy đang diễn ra ở nhiều tỉnh thành của Việt Nam [10]. Tỷ lệ người tiêm chích ma tuý có quan hệ tình dục với gái mại dâm ở Hà Tĩnh 59,4%, Long An 22,5% [24]. Chiều hướng của dịch hiện nay cho thấy nguyên nhân chính làm dịch gia tăng ở Việt Nam là do sự kết hợp giữa các hành vi mua bán dâm với tiêm chích không an toàn [44]. Tính đến ngày 30/6 /2008 tại Việt Nam: Số nhiễm HIV hiện còn sống: 123.775; trong đó số bệnh nhân AIDS là: 26.214 và đã có 38.648 người chết do AIDS [1]. Về tình hình điều trị đã trải qua quá trình: Giai đoạn 1990 –1995: Công tác điều trị chưa được đầu tư nhiều, các nguồn lực tập trung cho dự phòng và truyền thông giáo dục. Giai đoạn 1995 – 2000: Điều trị AIDS được chú ý vì bệnh nhân tăng nhưng chủ yếu là điều trị nhiễm trùng cơ hội, chỉ có một số rất ít được điều trị ARV bằng đơn hóa trị liệu (ZDV). Giai đoạn 2000 đến nay: Bộ Y tế ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS, bao gồm các nội dung về điều trị kháng Retrovirus và nhiễm trùng cơ hội ở người lớn và trẻ em, dự phòng sau phơi nhiễm và lây truyền mẹ con[9], [11] . Năm 1995 chúng ta bắt đầu điều trị thuốc ARV cho người HIV/AIDS. Từ năm 1995 dến năm 2003, mỗi năm chỉ có 50 bệnh nhân được tiếp cận. Năm 2004, số được điều trị là 500 bệnh nhân, năm 2005 có 3.000 bệnh nhân được điều trị, năm 2006 số được điều trị là 5.000 bệnh nhân. do chúng ta nhận được sự hỗ trợ từ chương trình Quốc gia phòng chống HIV/AIDS, Quĩ toàn cầu, ESTHER, PEPFAR trong công tác phòng chống HIV/AIDS [10]. Một 13 trong các mục tiêu của chiến lược Quốc gia 2010 và Tầm nhìn 2020 là phấn đấu 70% bệnh nhân AIDS được điều trị ARV. Riêng dự án Quĩ toàn cầu, bắt đầu triển khai uống thuốc điều trị đặc hiệu vào tháng 3/2006. Tính đến tháng 11/2006, tại 20 tỉnh thành triển khai dự án đã có 1.477 bệnh nhân HIV/AIDS tham gia điều trị, trong đó 72 đã tử vong, 91 phải dừng điều trị hoặc chuyển tuyến [10]. 100 80 % 60 2004 40 20 0 28.8 24.6 1.2 Bắc 4.2 Trung - Nam 26.5 2007 2.7 Cả nước Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ người nhiễm HIV được điều trị đặc hiệu HIV ở các vùng miền và cả nước sau 3 năm can thiệp 1.2.6. Quá trình điều trị thuốc ARV Hà Nội Tính đến ngày 30/6/2008, số nhiễm HIV luỹ tích trên địa bàn Hà Nội là 14.606; số chuyển giai đoạn AIDS: 3.754; số tử vong do AIDS: 2.367. Theo kết quả ước tính và dự báo nhiễm HIV/AIDS, đến năm 2010, Hà Nội có 89.348 trường hợp, trong đó có 13.400 bệnh nhân AIDS [40], [41]. Hình thái dịch vẫn trong giai đoạn tập trung, các trường hợp nhiễm HIV/AIDS chủ yếu vẫn tập trung trong nhóm có hành vi nguy cơ cao: nghiện chích ma túy (71,17%). Nhiễm HIV vẫn chủ yếu ở lứa tuổi trẻ 20 – 30 tuổi chiếm 90,31% [4]. Từ khi phát hiện trường hợp nhiễm HIV đầu tiên tại Hà Nội, tính đến ngày 30/6/2008 đã có 225/232 xã phường phát hiện người nhiễm HIV (96,98% số xã phường) [40]. 14 Năm 1996 bắt đầu tiến hành điều trị cho bệnh nhân thuốc ARV tại bệnh viện Đống Đa. Tính đến tháng 12/2005, số bệnh nhân được điều trị thuốc đặc hiệu chống virus HIV theo phác đồ của Trung ương là 334 người, trong đó dự án Quĩ toàn cầu điều trị 54 bệnh nhân, chương trình Quốc gia điều trị 30, các dự án khác 250 [10]. Năm 2006, chương trình điều trị thuốc ARV ngay tại cộng đồng mới được triển khai tại 8 quận huyện của Hà Nội với tổng số bệnh nhân được điều trị là 213 người. Đến tháng 12/2007, có 7 quận , huyện triển khai điều trị ARV tại cộng đồng ( Ba Đình, Đống Đa, Gia Lâm, Hoàn Kiếm, Long Biên, Thanh Xuân và Từ Liêm), số bệnh nhân được điều trị là 396[10], [30]. Trên địa bàn thành phố Hà Nội, hai bệnh viện có khoa dành riêng điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, đó là Viện Y học Lâm sàng các bệnh nhiệt đới thuộc bệnh viện tuyến Trung ương và bệnh viện Đống Đa thuộc tuyến thành phố, nên các bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị tại hai bệnh viện này không chỉ là người Hà Nội mà còn từ nhiều tỉnh thành trong cả nước[22], [23], [36]. 1.3. ĐIỀU TRỊ THUỐC ARV VÀ VẤN ĐỀ TUÂN THỦ TRONG ĐIỀU TRỊ 1.3.1. Các bước cần phải làm cho một người khi bắt đầu điều trị ARV 1.3.1.1: Đăng ký điều trị ARV (Sơ đồ 1- Phụ lục 1)•(•(Sẵnsàng thamrị - Bệnh nhân phải sẵn sàng tham gia điều trị. - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lâm sàng – xét nghiệm. - Bệnh nhân đã được sàng lọc nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý khác. - Được khai thác đầy đủ tiền sử dùng ARV và những điều trị khác. - Bệnh nhân được điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole. - Ngoài ra, bệnh nhân còn phải được đánh giá tình trạng thai nghén, đã thông báo tình trạng nhiễm HIV cho ít nhất 1 người trong gia đình, nếu có thể cần có 1 người hỗ trợ điều trị... 1.3.1.2.Tập huấn sẵn sàng điều trị ART (Sơ đồ 2 - Phụ lục 2) 15 - Bắt đầu vào thời điểm khoảng 4 - 6 tuần trước khi bắt đầu ART - Bệnh nhân được lập kế hoạch và tổ chức tập huấn trước điều trị, sau đó chuyển gửi tới Ban xét chọn điều trị ARV. 1.3.1.3. Đánh giá sẵn sàng điều trị ARV (Sơ đồ 2 - Phụ lục 2) - Tốt nhất là bệnh nhân tham dự đầy đủ cả 6 buổi tư vấn và tập huấn nhóm, hiểu biết được các kiến thức cơ bản. - Bệnh nhân phải cam kết sẽ tuân thủ điều trị. 1.3.1.4. Ban xét duyệt quận /huyện và thành phố xét duyệt điều trị theo hướng dẫn của Bộ y tế (Quyết định 2051.QĐ- BYT ngày 09 tháng 6 năm 2006) [5]. 1.3.1.5. Điều trị bệnh nhân theo các phác đồ đã lựa chọn theo các phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế và tái khám theo qui định (Sơ đồ 3 - Phụ lục 3) 3: 1.3.2. Mục đích điều trị kháng retrovirus (ARV) - Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus trong cơ thể người bệnh. - Phục hồi chức năng miễn dịch cho người nhiễm. - Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV - Cải thiện sức khỏe và kéo dài thời gian sống của bệnh nhân. - Giảm lây truyền HIV từ bệnh nhân do phơi nhiễm[5], [6], [7]. 1.3.3. Nguyên tắc điều trị ARV - Điều trị kháng ARV là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV. - Mỗi phác đồ điều trị phải có 3 loại thuốc ARV (HAART). - Tuân thủ điều trị là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị ARV cho bệnh nhân. 16 - Các thuốc ARV chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus nên bệnh nhân phải điều trị kéo dài suốt đời và vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền virus cho người khác. - Người bệnh điều trị ARV khi chưa có tình trạng miễn dịch được phục hồi vẫn phải điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội[5], [6], [7]. 1.3.4. Chỉ định điều trị ARV ở người nhiễm HIV/AIDS 1.3.4.1. Nếu có số TCD4 - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu - Người nhiễm HIV ở giai đoạn III khi số TCD4 < 350 tế bào/mm3 - Người nhiễm HIV ở giai đoạn I, hoặc II, khi số TCD4 < 200 tế bào/mm3 1.3.4.2. Nếu không có số TCD4 - Người nhiễm HIV ở giai đoạn IV, không phụ thuộc tổng số tế bào lympho là bao nhiêu - Người nhiễm HIV ở giai đoạn II, hoặc III, khi tổng số tế bào lympho < 1.200 tế bào/mm3[5], [6], [7] 1.3.5. Tư vấn trước điều trị - Mục đích quan trọng nhất là nhằm nâng cao khả năng tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong quá trình điều trị ARV( Phụ lục 4). - Làm cho bệnh nhân hiểu được lợi ích của điều trị ARV. - Giúp cho bệnh nhân biết rằng khi điều trị vẫn phải sử dụng các biện pháp dự phòng lây truyền và điều trị dự phòng các bệnh NTCH. - Giúp bệnh nhân biết được các tác dụng phụ của thuốc ARV, cách theo dõi, xử trí khi gặp phải. - Tư vấn cho người hỗ trợ nắm được vai trò và các việc phải làm của 1 người hỗ trợ điều trị [5], [6], [7]. 1.3.6. Theo dõi điều trị ARV 1.3.6.1. Theo dõi tuân thủ điều trị 17 - Trong mỗi lần bệnh nhân tái khám, bác sĩ kiểm tra lại những thuốc người bệnh được chỉ định dùng và cách dùng. - Thời gian và cách dùng thuốc trong thực tế của BN, số lần bỏ hoặc quên thuốc. - Nếu người bệnh tuân thủ kém, cần tìm hiểu những vấn đề BN gặp phải: tác dụng phụ, bệnh lý mới xuất hiện, quên hoặc không hiểu đúng chỉ định, hết thuốc, không có khả năng tài chính, thiếu hỗ trợ, bị bắt, cai nghiện tập trung... để tư vấn lại cẩn thận [5], [6], [7]. 1.3.6.2. Theo dõi tiến triển lâm sàng - Thăm khám, phát hiện và xử trí các tác dụng phụ. - Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng, các nhiễm trùng cơ hội đánh giá tiến triển của các triệu chứng liên quan đến HIV. Phát hiện hội chứng phục hồi miễn dịch nếu có. - Theo dõi tình trạng thai ngén với bệnh nhân nữ[5], [6], [7]. 1.3.6.3 Theo dõi tiến triển bệnh qua cận lâm sàng Bệnh nhân được theo dõi cân nặng và số tế bào TCD4 định kì. Nếu có điều kiện bệnh nhân sẽ được theo dõi xét nghiệm tải lượng vi rút trong máu[5], [6], [7]. 1.3.6.4. Theo dõi độc tính của thuốc Bệnh nhân được cung cấp thông tin về độc tính của các loại thuốc họ đang sử dụng, được theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận định kì [5]. 1.3.6. Tuân thủ điều trị ARV của bệnh nhân và sự liên quan đến kết quả điều trị - Bệnh nhân phải uống đúng thuốc theo phác đồ được bác sĩ điều trị chỉ định, nếu bỏ thuốc hoặc tự ý thay đổi phác đồ điều trị dễ dẫn đến khả năng kháng thuốc. 18 - Bệnh nhân phải uống thuốc đúng liều lượng chỉ định: Số lần quên thuốc trong 1 tháng nếu từ 3 lần/ tháng trở xuống là tuân thủ điều trị tốt. Nếu quên thuốc > 3 lần /1tháng, điều trị có thể thất bại. - Đối với các thuốc uống 2 lần/ngày khoảng cách giữa các lần uống thuốc phải cách nhau 12 giờ để đảm bảo tác dụng và an toàn tránh việc nồng độ đỉnh của thuốc quá thấp không đạt ngưỡng điều trị sẽ gây kháng thuốc cũng như quá cao sẽ nguy hiểm cho bệnh nhân. Như vậy, mỗi ngày bệnh nhân sẽ phải uống thuốc 2 lần vào những giờ nhất định trong ngày. - Thuốc ARV phải được uống đúng giờ, uống sớm hoặc muộn thuốc nghĩa là uống cách giờ quy định quá 60 phút. - Cách xử trí khi quên uống thuốc: Nếu quên thuốc dưới 4 h bệnh nhân phải uống bù ngay, nếu ngoài 4 h bệnh nhân phải chờ đến lần uống sau. - Kế hoạch tuân thủ điều trị của bệnh nhân thể hiện rõ nhất ở phương pháp bệnh nhân dùng để nhắc uống thuốc đúng giờ. - Kiến thức của bệnh nhân về tuân thủ điều trị thể hiện ở việc bệnh nhân luôn nhớ và hiểu nguyên tắc tuân thủ điều trị, biết cách khắc phục các khó khăn có thể gặp phải để đảm bảo tuân thủ điều trị. - Người hỗ trợ điều trị phải hiểu được và thực hiện các việc phải làm để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn [5], [6], [7]. 19 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm nghiên cứu: Gồm 6 quận huyện tham gia điều trị ngoại trú thuốc ARV của dự án Quĩ toàn cầu: Đống Đa, Ba Đình, Thanh Xuân, Long Biên, Gia Lâm, Từ Liêm. Hình 4: Bản đồ Hà Nội và các địa điểm tiến hành nghiên cứu 2.1.1. Quận Đống Đa - Là quận nằm ở trung tâm Hà Nội, diện tích: 9,96 km 2, số dân: 352.342 người, có 21 phường. - Triển khai điều trị ngoại trú thuốc ARV từ tháng 6/2005. Tính đến tháng 12/2007 có 87 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị ARV[30]. 2.1.2. Quận Ba Đình - Quận nằm ở trung tâm Hà Nội, diện tích: 9,244 km 2, số dân: 228.352 người, có 14 phường. - Quận triển khai điều trị ngoại trú thuốc ARV từ tháng 6/2006. Tính đến tháng 12/2007 có 71 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị ARV[30]. 20 2.1.3. Quận Thanh Xuân - Ở Tây Nam của thủ đô Hà Nội, diện tích: 9,11 km 2, số dân: 210.210 người, có 11 phường. - Phòng điều trị ngoại trú thuốc ARV tại quận Thanh Xuân triển khai từ tháng 6/2006. Tính đến tháng 12/2007 có 70 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị [30]. 2.1.4. Quận Long Biên - Quận nằm ở dọc bờ bắc Sông Hồng, diện tích: 60,38 km 2, số dân: 170.706 người, có 14 phường. - Triển khai điều trị ngoại trú thuốc ARV từ tháng 6/2006. Tính đến tháng 12/2007 có 63 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị ARV[30]. 2.1.5. Huyện Gia Lâm - Là huyện nằm ở dọc bờ bắc Sông Hồng, diện tích: 60,38 km 2, số dân: 170.706 người, có 22 đơn vị hành chính đó là 2 thị trấn: Yên Viên, Trâu Quỳ và 20 xã. Địa bàn có Sông Hồng, Sông Đuống và kênh Gia Thượng chảy qua. - Trung tâm Y tế dự phòng Huyện triển khai điều trị ngoại trú thuốc ARV từ tháng 6/2006. Tính đến tháng 12/2007 có 52 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị ARV[30]. 2.1.5. Huyện Từ Liêm - Là huyện nằm ở phía Tây Hà Nội, diện tích: 75,32 km2, số dân: 240.000 người, có 14 phường. Gồm thị trấn Cầu Diễn và 15 xã. - Triển khai điều trị ngoại trú thuốc ARV từ tháng 6/2005. Tính đến tháng 12/2007 có 108 bệnh nhân AIDS đã được đưa vào điều trị ARV[30]. 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1. Nghiên cứu định lượng