Tài liệu Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại viện tim mạch quốc gia

. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH ANH TUẤN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌCC: Hà Nội - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐINH ANH TUẤN THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG NGƢNG KẾT TIỂU CẦU Ở NGƢỜI BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ĐƢỢC CAN THIỆP TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện Mã số: 60720701 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN VĂN HUY Hà Nội – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cám ơn các Thầy, Cô Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y tế đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập cao học tại trường. Tôi xin trân trọng biết ơn TS Nguyễn Văn Huy, người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu, trang bị kiến thức để tôi bước đi trên con đường nghiên cứu khoa học. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc cho phép tôi được gửi tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng, người Thầy đã tạo điều kiên, dìu dắt, dạy dỗ giúp tôi trưởng thành trong lĩnh vực chuyên môn và quản lý. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện, Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Đơn vị Tim mạch can thiệp – Viện Tim mạch, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Cha Mẹ kính yêu đã sinh thành, nuôi dưỡng, luôn động viên con giúp con có nghị lực và ý chí vươn lên. Xin được gửi tình yêu thương tới gia đình: người bạn đời thân yêu, con gái, con trai yêu quý là chỗ dựa tinh thần để tôi phấn đấu. Và cuối cùng, xin cảm ơn anh chị em, bạn bè đã luôn bên cạnh động viên tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015 Đinh Anh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo Sau Đại học – Viện Đào tạo YHDP và YTCC Bộ môn Tổ chức và Quản lý Y tế Hội đồng chấm bảo vệ Luận văn Thạc sĩ Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015 Học viên Đinh Anh Tuấn DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BS Bác sỹ CBYT Cán bộ y tế CĐ Cao đẳng CNTT Công nghệ thông tin CS Cộng sự CSVC Cơ sở vật chất ĐD Điều Dưỡng ĐH Đại học ĐMV Động mạch vành NVYT Nhân viên y tế NCKH Nghiên cứu khoa học NMCT Nhồi máu cơ tim NKTC Ngưng kết tiểu cầu PKCK Phòng khám chuyên khoa PGS Phó giáo sư PTTH Phổ thông trung học QĐ-BYT Quyết định- Bộ y tế TS Tiến sỹ TTB Trang thiết bị TTĐC Thông tin đại chúng BN Bệnh nhân ĐTN Đau thắt ngực MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 4 1.1 Một số khái niệm chung ...................................................................... 4 1.1.1. Nhồi máu cơ tim ............................................................................ 4 1.1.2. Can thiệp động mạch vành ............................................................. 4 1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành....................................................................................... 5 1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành .............................................. 8 1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ............................. 9 1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ......... 9 1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị 9 1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan ................................................ 10 1.2.3. Khung lý thuyết nghiên cứu ......................................................... 14 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 15 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................... 15 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 15 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 15 2.2.2. Sổ sách, tài liệu, hồ sơ bệnh án .................................................... 16 2.3. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 16 2.4. Cỡ mẫu, chọn mẫu ........................................................................... 16 2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu ............................................................ 17 2.6. Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin .......................................... 21 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................. 21 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................... 22 2.9. Sai số và cách khắc phục.................................................................. 23 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 24 3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 24 3.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ở BN .................................................................................................................. 30 3.3. Một số yếu tố liên quan tới tuân thủ thuốc điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu. .................................................................................. 32 3.3.1. Kết quả phân tích đơn biến .......................................................... 32 3.3.2. Kết quả phân tích đa biến ............................................................. 34 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36 4.1. Thông tin chung của đối tƣợng nghiên cứu : .................................. 36 4.2. Kiến thức về bệnh tật của ngƣời bệnh ............................................ 37 4.3. Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu .................................................................................................... 38 4.4. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu ở ngƣời bệnh.............................................................................. 41 4.5. Hạn chế của nghiên cứu và các yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả ..... 46 KẾT LUẬN ................................................................................................. 47 KHUYẾN NGHỊ......................................................................................... 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số và chỉ số nghiên cứu .................................................. 18 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 24 Bảng 3.2: Khả năng tiếp cận tới Viện Tim Mạch .......................................... 25 Bảng 3.3: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 26 Bảng 3.4: Kiến thức về bệnh tật của người bệnh .......................................... 27 Bảng 3.5: Kiến thức về phòng tránh bệnh tật của người bệnh ....................... 28 Bảng 3.6: Hướng dẫn của bác sỹ trước phẫu thuật và trước khi ra viện ........ 28 Bảng 3.7: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 30 Bảng 3.8: Sự tuân thủ chung khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ........ 31 Bảng 3.9: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp ............... 32 Bảng 3.10: Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp ĐMV ở người bệnh NMCT cấp ......... 34 Bảng 4.1: So sánh sự tuân thủ khi dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu theo thời gian sau khi bệnh nhân đặt stent động mạch vành trong nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác ...................... 39 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Khung lý thuyết nghiên cứu .......................................................... 14 Hình 2.1: Hình ảnh Viện Tim mạch ViệtNam - Đơn vị điều trị mũi nhọn trong việc chuẩn đoán và điều trị các bệnh lý về tim mạch. .......... 15 Hình 3.1: Nguồn tìm hiểu thông tin về bệnh của bệnh nhân ......................... 25 Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệsố lần tái khám của BN tại thời điểm phỏng vấn ....... 26 Hình 3.3: Kiến thức về sự tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh ................ 29 Hình 3.4: Sự tuân thủ thuốc chống ngưng kết tiểu cầu qua thời gian ............ 31 Hình 4.1: Hai biến phụ thuộc vào tình hình tuân thủ điều trị trong mô hình phân tích đơn biến ........................................................................ 42 Hình 4.2: Ba biến phụ thuộc vào tình trạng tái khám của BN theo mô hình phân tích đa biến........................................................................... 43 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim - một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mỹ và các nước châu Âu. Hàng năm tại Mỹ có khoảng 865000 người nhập viện vì NMCT cấp và trong số đó có 1/3 là NMCT cấp có ST chênh lên[1],[2]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng nhồi máu cơ tim cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm luôn đe doạ tính mạng người bệnh, vì thế có tỷ lệ tử vong cao. Tại Việt nam, theo thống kê của Tổng hội Y Dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong do nguyên nhân bệnh tim nói chung là 7,7% đứng thứ hai sau nguyên nhân sản khoa 11,3%. Trong đó 1,02% chết vì nhồi máu cơ tim[3]. Đặc biệt với việc áp dụng can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã cho ưu thế hơn hẳn về hiệu quả sớm cũng như lâu dài so với các phương pháp điều trị kinh điển. Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy những ưu thế hơn hẳn của can thiệp động mạch vành đối với tỷ lệ thành công của việc khôi phục dòng chảy, tỷ lệ nhồi máu tái phát thấp hơn, tỷ lệ biến chứng chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong đều thấp hơn và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn[4][5][6][7]. Do đó, can thiệp động mạch vành trong điều trị NMCT cấp đã dần được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài bị hạn chế do hiện tượng tái hẹp trong lòng mạch đã được can thiệp. Việc dùng các thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đúng cách, đủ liều rất quan trọng trong việc hỗ trợ điều trị trước và sau can thiệp động mạch vành [8]. Hiện nay tại các bệnh viện nói chung, việc tuân thủ thuốc của người bệnh chỉ được kiểm soát trong quá trình người bệnh nằm viện. Sau khi được ra viện, việc duy trì thuốc hỗ trợ điều trị sau can thiệp của người bệnh lại tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như tác 2 dụng phụ của thuốc, chi phí điều trị, thời gian điều trị, sử dụng kết hợp với thảo dược[9][10]. Tuy vậy, hiện nay trên thế giới, có rất ít nghiên cứu về tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở những bệnh nhân có can thiệp tim mạch. Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp[11]. Nghiên cứu của Kubica A và cộng sự cho thấy rằng việc điều trị kháng tiểu cầu kép (aspirin và clopidogrel) sau khi can thiệp mạch vành là tiêu chuẩn để phòng ngừa các nguy cơ tim mạch thứ cấp. Việc không tuân thủ điều trị có liên quan chặt chẽ đến nguy cơ nhồi máu cơ tim (tăng gấp 2 lần), nguy cơ tăng gấp 4 lần hội chứng mạch vành cấp, tăng gấp 2 lần chi phí nằm viện và điều trị[12]. Do đó việc nghiên cứu về việc tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiều cầu sau khi bệnh nhân được can thiệp động mạch vành là rất quan trọng. Điều này giúp các nhà quản lý có một cách nhìn tổng quát nhất giúp việc lập kế hoạch và có chính sách để bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất. Viện Tim mạch Việt Namlà đơn vị mũi nhọn của Bệnh viện Bạch Maivà của Ngành trong việc ứng dụng các kỹ thuật cao để chẩn đoán và điều trị những bệnh lý về Tim mạch.Viện đã triển khai được nhiều nghiên cứu về các phương pháp phòng, điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam [3]. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về tuân thủ quy trình điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành ở người bệnh nhồi máu cơ tim tại Việt Nam nói chung và tại Viện Tim Mạch nói riêng.Vậy câu hỏi đặt ra là tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy trình điều trị thuốc sau can thiệp 3 động mạch vành trong nhồi máu cơ tim là bao nhiêu và liệu có yếu tố nào liên quan đến sự tuân thủ quy trình điều thuốc của người bệnh không? Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia‖ với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp tại Viện Tim mạch Quốc gia đến tái khám từ 10/2014 đến 06/2015. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu ở người bệnh nêu trên. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm chung 1.1.1. Nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim[13]. Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV. Một số trường hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩm sinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộng đến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá[14]. 1.1.2. Can thiệp động mạch vành Trong vòng vài năm gần đây việc mở thông các ĐMV bị tắc cấp tính để khôi phục lại dòng chảy bình thường tới vùng cơ tim bị tổn thương đã được công nhận là phương pháp điều trị NMCT cấp hiệu quả nhất. Can thiệp ĐMV thì đầu đã mở ra như một chiến lược được lựa chọn với nhiều ưu điểm hơn so với thuốc tiêu sợi huyết. Có 3 chiến lược can thiệp ĐMV trong NMCT cấp[6][15][16][17][18]: - Can thiệp ĐMV thì đầu (Primary infarct angioplasty): can thiệp ĐMV cấp cứu trong giai đoạn cấp của NMCT mà không được điều trị trước bằng thuốc tiêu sợi huyết. - Can thiệp ĐMV được tạo thuận (Facilitated coronary angioplasty): can thiệp thường quy cấp cứu nhánh ĐMV gây nhồi máu càng sớm càng tốt sau khi được điều trị thuốc tiêu sợi huyết. 5 - Can thiệp ĐMV cứu vãn (Rescue coronary angioplasty): can thiệp ĐMV sớm sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết thất bại. Tái hẹp ĐMV sau can thiệp Tái hẹp ĐMV sau can thiệp được định nghĩa là hiện tượng hẹp lại lòng mạch đã điều trị bằng hoặc lớn hơn 50%.Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30-60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16-44%[19]. Các yếu tố dự báo tái hẹp ĐMV sau can thiệpliên quan đến người bệnh là đái tháo đường (đặc biệt là những người đái tháo đường phải dùng insulin)[20][21]và hội chứng mạch vành cấp [22]. Sự tăng tỷ lệ tái hẹp trong số người bệnh đái tháo đường là do rối loạn chức năng nội mạc, sản sinh bất thường các yếu tố tăng trưởng, tăng khả năng ngưng kết tiểu cầu và huyết khối [23]. Cũng có bằng chứng về insulin và tình trạng kháng Insulin trong sinh bệnh học của tái hẹp ĐMV ở những người bệnhtiểu đường [20]. Ở những người bệnhhội chứng mạch vành cấp, tình trạng viêm và huyết khối trầm trọng hơn bởi can thiệp ĐMV và kết quả là tăng cường hình thành huyết khối và tăng sinh lớp áo trong dẫn đến tăng hiện tượng tái hẹp. Các yếu tố bất thường về gen như: gen đa hình thái của enzym chuyển dạng angiotensin, receptor GP IIb/IIIa của tiểu cầu, apolipoprotein-E… 1.1.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đang sử dụng trong can thiệp động mạch vành - Aspirin Aspirin là một thuốc chống ngưng kết tiểu cầu yếu do ức chế không hồi phục enzym cyclo-oxygenase, từ đó ức chế hình thành thromboxan A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu. Nên sử dụng aspirin (100 đến 300 mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp cứu ngay khi người bệnh được 6 chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch hoặc nhai với liều cao (>500 mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng. Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ khi có chống chỉ định[24][25][26][27]. - Thienopyridin Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin và clopidogrel. Những thuốc này không ức chế enzym cyclo-oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hoá tiểu cầu thông qua ADP [28]. Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay ĐTN sau 6 tháng theo dõi ở các BN sau NMCT cấp[29]. Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng ức chế gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt Stent, cải thiện tiên lượng ở những người bệnh đau thắt ngực không ổn định (thử nghiệm CURE) và làm giảm 50% các biến cố tim mạch chính (MACE) nếu uống trước khi can thiệp ĐMV (thử nghiệm TARGET[27], EPISTENT[30]). Nên dùng trước can thiệp từ 6 giờ với liều nạp 300-600 mg. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipin kể cả giảm tiểu cầu. Thuốc được dùng tiếp ít nhất 30 ngày sau bất kỳ thủ thuật đặt loại Stent nào. - Các thuốc ức chế tiểu cầu khác Prasugrel: Kết quả từ nghiên cứu TRITON-TIMI 38 trên 3534 người bệnh NMCT cấp được sử dụng ngẫu nhiên prasugrel (60mg liều nạp, 10 mg liều duy trì) và clopidogrel (300mg liều nạp và 75mg liều duy trì). Sau 30 ngày tỷ lệ các biến cố như tử vong/NMCT/đột quỵ ở nhóm prasugrel thấp hơn (6,5% so với 7,9%; p=0,0017) và huyết khối trong stent thấp hơn (1,2 so với 2,4%; p=0,0084) và không làm tăng nguy cơ chảy máu [31]. 7 Ticagrelor là thuốc ức chế tiểu cầu nhanh và ổn định hơn clopidogrel. Trong thử nghiệm ngẫu nhiên trên 18624 BN hội chứng mạch vành cấp (PLATO: Platelet Inhibition and Patient Outcomes) giữa ticagrelor và clopidogrel. Kết quả cho thấy sự giảm có ý nghĩa về các biến cố như tử vong, NMCT và đột quỵ sau 12 tháng, đồng thời không làm tăng nguy cơ chảy máu[32]. Cangrelor (thuốc ức chế thụ thể ADP có phục hồi, dùng qua đường tĩnh mạch) đã được đánh giá qua hai thử nghiệm ngẫu nhiên lớn[33][34]. Nhưng kết quả cho thấy cancegrelor không làm giảm các biến cố như tử vong/NMCT và tái thông mạch thủ phạm sau 48h so với clopidogrel. - Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu Các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu, khâu cuối cùng làm ngưng kết tiểu cầu, bị hoạt hóa bởi rất nhiều các chất hòa tan trong máu và trên bề mặt tế bào, có tác dụng gắn các phân tử fibrin giữa các tiểu cầu trong quá trình ngưng kết. Liên kết giữa các sợi fibrin tạo thành một mạng lưới vững chắc, bắt giữ các hồng cầu và tạo cục huyết khối. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa sẽ ức chế những liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách hiệu quả[35]. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIa/IIIb của tiểu cầu như (abciximab, eptifibatid, tirofibran…) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hoá trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để điều trị hội chứng mạch vành cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu[36][37]. 8 1.1.4. Quy trình can thiệp động mạch vành[38] Sau khi chụp ĐMV chọn lọc, xác định tổn thương, xác định vị trí cần phải can thiệp. Đặt ống thông can thiệp vào lòng động mạch vành tương tự kỹ thuật đặt ống thông chẩn đoán. Uốn đầu dây dẫn (guide wire) can thiệp ĐMV (loại 0.014’’), hơi gập một góc 45 – 600, để có thể lái theo các nhánh ĐMV, qua tổn thương. Luồn, lái guidewire can thiệp qua vị trí tổn thương, sau khi đầu guidewire đã qua tổn thương, tiếp tục đẩy guidewire tới đầu xa của động mạch vành (chú ý không đi vào nhánh nhỏ hoặc quá xa). Tiến hành hút huyết khối bằng dụng cụ hút huyết khối. Tiến hành nong bóng để làm nở rộng lòng mạch vị trí tổn thương. Rút bóng nong ra khỏi hệ thống guiding catheter. Tiến hành đặt stent để tránh hiện tượng hẹp trở lại của lòng động mạch vành sau khi nong bóng. Chọn loại stent thường hoặc stent thuốc phù hợp với chiều dài và đường kính tham chiếu của tổn thương vừa được nong bóng, nếu tổn thương quá dài có thể đặt 2 đến 3 cái stent nối nhau. Luồn stent vào guide wire, nhẹ nhàng đẩy stent tới vị trí mong muốn, kết nối bơm áp lực định liều có thuốc cản quang pha loãng với đuôi stent, thử test nhiều lần ở các tư thế chụp khác nhau để đảm bảo vị trí chính xác tối ưu của stent. 9 Sau khi đã đặt stent, chụp lại động mạch vành để đảm bảo không có biến chứng (lóc tách động mạch vành, dòng chảy chậm,...). Sau đó rút guide wire và guiding ra khỏi động mạch vành, kết thúc thủ thuật. 1.1.5. Quy trình dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu Trước thủ thuật, bệnh nhân cần được dùng liều tấn công thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin 300 mg, clopidogrel 300 hoặc 600 mg, hoặc prasugrel 60 mg hay ticagrelor 180 mg). Sau khi đặt stent động mạch vành: Nếu đặt stent thường: dùng phác đồ kháng tiểu cầu kép trong 3 tháng. Sau đó dùng aspirin suốt đời. Nếu đặt stent phủ thuốc: dùng thuốc kháng tiểu cầu kép trong 12 tháng. Sau đó dùng Aspirin suốt đời. 1.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống ngƣng kết tiểu cầu 1.2.1. Tuân thủ thuốc trong điều trị bệnh và ý nghĩa của tuân thủ điều trị Tuân thủ điều trị là tôn trọng và thực hiện một cách thật nghiêm túc toàn bộ các chỉ định của thầy thuốc[39].Người bệnh thực hiện đúng các hướng dẫn của cán bộ y tế sau khi ra viện góp phần rất lớn vào khả năng hồi phục bệnh, giảm thiểu các biến chứng và các tác dụng không mong muốn. Trong can thiệp động mạch vành, tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV bằng bóng từ 30 – 60% và sau đặt stent kim loại trần (BMS) là 16 – 44%[19]. Đặc biệt nếu người bệnh không tuân thủ chặt chẽ các hướng dẫn của cán bộ y tế trong vòng 6 tháng thì tỷ lệ này còn tăng lên. Các định nghĩa không tuân thủ[40]: − Ngừng thuốc: người bệnh ngừng 2 thuốc theo y lệnh do BS nghĩ rằng không cần thiết phải điều trị nữa. 10 − Gián đoạn: người bệnh gián đoạn dùng 2 thuốc do tự nguyện và dưới sự hướng dẫn và khuyến cáo của BS do cần phải phẫu thuật. Hai thuốc được sử dụng lại sau 14 ngày. − Bỏ thuốc: người bệnh ngừng hoàn toàn 2 thuốc do xuất huyết hay không tuân thủ. Bao gồm dùng thuốc với liều thấp hơn kê toa. 1.2.2. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc của người bệnh trên thế giới và tại Việt Nam và một số yếu tố liên quan Nghiên cứu của Latry P, Martin-Latry và cộng sự về sự tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sau can thiệp động mạch vành qua da sử dụng dữ liệu tổng hợp của cơ quan bảo hiểm y tế ở Pháp năm 2012 cho thấy trong 634 người bệnh trong nghiên cứu này thì có 5,4% người bệnh không tuân thủ điều trị ngay khi xuất viện, 18,6% người bệnh không tuân thủ ít nhất một tháng trong ba tháng đầu sau can thiệp và có đến 49,1% người bệnh không tuân thủ điều trị sau 12 tháng can thiệp [11]. Nghiên cứu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay van tim cơ học tại Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức năm 2013 của tác giả Đinh Thị Tú Anh cho thấy có 53,5% người bệnh uống thuốc đếu đặn, đầy đủ và đúng liều theo hướng dẫn của nhân viên y tế; 54,2% người bệnh khám lại thường xuyên theo định kỳ và 45,8% người bệnh không khám lại thường xuyên theo định kỳ[41]. Về yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị nói chung, theo Hosrem (2008) việc tuân thủ điều trị của người bệnh phụ thuộc một số yếu tố[39]: Do thuốc điều trị − Số lần uống thuốc quá nhiều, không tiện cho bệnh nhân, bệnh nhân sợ đau do tiêm thuốc ... 11 − Do tác dụng phụ của thuốc quá nặng nề. Đây là vấn đề mà các bác sĩ thường không đánh giá đúng mức. − Do giá quá đắt. − Do các kết quả do thuốc mang lại không phải là những kết quả mà bệnh nhân mong muốn, dù cho các kết quả này rất quan trọng. Tình trạng bệnh: − Bệnh nhân thường tuân thủ điều trị tốt khi bệnh gây đau nhiều, bệnh quá nặng nề (đau khớp...) và thường tuân thủ điều trị kém ở các bệnh mạn tính hay có triệu chứng không rõ ràng (tăng huyết áp, tiểu đường ...). Đặc điểm của người bệnh:tuổi, giới, nghề nghiệp, điều kiện kinh tế, … − Bệnh nhân quá già thường hay quên uống thuốc trong khi những người trẻ lại không thích uống thuốc. − Bệnh nhân nam thường tuân thủ điều trị kém hơn bệnh nhân nữ. − Bệnh nhân tật nguyền, thiểu năng cũng gặp khó khăn hơn trong việc tuân thủ điều trị. − Do bệnh nhân kém tin tưởng vào thuốc ... − Tuy vậy, học vấn cao lại không phải là một yếu tố làm tăng hiệu quả của việc tuân thủ điều trị, theo thống kê ngay cả các bệnh nhân vốn là bác sĩ cũng thường không tuân thủ điều trị thật nghiêm túc. Do bác sĩ và mối quan hệ với người bệnh: − Khi bác sĩ giao tiếp tốt với bệnh nhân, chỉ rõ ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại nhiều lần và thật rõ ràng cho bệnh nhân rõ, báo trước các tác dụng phụ có thể có cho bệnh nhân biết thì việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân tốt hơn nhiều.