Tài liệu Thực trạng thực hiện qui trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và một số yếu tố ảnh hưởng ở khoa khám bệnh bệnh viện nội tiết lào cai năm 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LỤC HẬU GIANG THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUI TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN NỘI TIẾT LÀO CAI NĂM 2020 LUẬN VĂN CKII TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05 HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LỤC HẬU GIANG THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY TRÌNH CẤP PHÁT THUỐC CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG Ở KHOA KHÁM BỆNH BỆNH VIỆN NỘI TIẾT LÀO CAI NĂM 2020 LUẬN VĂN CKII TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 62.72.76.05 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Hoàng Cao Sạ HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Luận văn này là kết quả của quá trình học tập của học viên trong thời gian tham gia đào tạo chương trình chuyên khoa II chuyên ngành Tổ chức Quản lý Y tế Trường Đại học Y tế công cộng Học viên xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trường Đại học Y tế công cộng đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ học viên hoàn thành chương trình học tập. Với tình cảm chân thành, học viên xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới giáo viên hướng dẫn PGS.TS Hoàng Cao Sạ đã dành thời gian quý báu, tận tình chỉ bảo học viên trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai và các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ, hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện Luận văn này. Xin trân trọng cảm ơn! Lào Cai, ngày tháng 11 năm 2020 HỌC VIÊN Lục Hậu Giang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1 MỤC TIÊU................................................................................................................ 3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN......................................................................................4 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường.................................................................4 1.2. Khái niệm về cung ứng thuốc trong bệnh viện...............................................4 1.3. Sử dụng thuốc.................................................................................................5 1.4. Hoạt động sử dụng thuốc ngoại trú tại bệnh viện...........................................8 1.5. Quy trình cấp phát thuốc trên thế giới và Việt Nam.....................................13 1.6. Thông tin chung về địa bàn nghiên cứu........................................................16 1.7. Khung lý thuyết............................................................................................18 CHƯƠNG II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................................19 2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................19 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................19 2.3. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................19 2.4. Cỡ mẫu.........................................................................................................19 2.5. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................................21 2.6. Các biến số nghiên cứu.................................................................................23 2.7. Tiêu chí đánh giá..........................................................................................23 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.................................................................24 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................25 3.1. Thông tin chung về bệnh nhân trong nghiên cứu..........................................25 3.2. Mô tả quy trình cấp phát thuốc cho BN đái tháo đường típ 2.......................25 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình cấp phát thuốc.....................................36 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN....................................................................................47 4.1. Mô tả quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú..................47 4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quy trình cấp phát thuốc.....................................54 4.3. Hạn chế, sai số có thể gặp và biện pháp khắc phục......................................57 KẾT LUẬN.............................................................................................................59 KHUYẾN NGHỊ.....................................................................................................60 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................61 PHỤ LỤC................................................................................................................ 64 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN BHYT ĐTĐ ĐTNC IDF NVYT FEFO PVS WHO Bệnh nhân Bảo hiểm Y tế Đái tháo đường Đối tượng nghiên cứu International Diabetes Federation - Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế Nhân viên y tế Nhập trước-xuất trước, hết hạn trước-xuất trước Phỏng vấn sâu (World Health Organization) - Tổ chức Y tế thế giới DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Quy trình sử dụng thuốc tại Bệnh viện.......................................................8 Hình 1.2 Khung lý thuyết sử dụng trong nghiên cứu...............................................18 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho ở người trưởng thành, không có thai…………. …….6 Bảng 1.2: Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc đối tượng nghiên không hợp lý………………………9 Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học cứu………. ………………….25 Bảng 3.2: Kết quả quan sát quá trình tiếp nhận đơn thuốc………………………....26 Bảng 3.3: Kết quả đánh giá bước hiểu và kiểm tra đơn thuốc……………………..27 Bảng 3.4: Kết quả đánh giá bước chuẩn bị thuốc, bao bì, ghi nhãn………………… 28 Bảng 3.5: Kiểm tra đơn thuốc lần cuối…………………………………………….30 Bảng 3.6: Ghi chép lại các hoạt động……………………………………………….30 Bảng 3.7: Kết quả đánh giá quá trình phát thuốc ………………………………….31 Bảng 3.8: Tư vấn, hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc………………………….32 Bảng 3.9 Thời gian cấp phát thuốc………………………………………………...33 Bảng 3.10: Tỷ lệ thuốc được cấp phát thực tế……………………………………… 34 Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ……………………………………..35 Bảng 3.12: Đảm bảo điều kiện cơ sở vật chất……………………………………..37 Bảng 3.13: Bảng thống kê theo dõi nhiệt độ, độ ẩm kho chính 6 tháng 2020……… 40 Bảng 3.14: Thực trạng về trang thiết bị…………………………………………….40 Bảng 3.15: Thực trạng nhân lực………………………………………………….43 Bảng 3.16: Thống kê công tác khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn 20172020……….44 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Đái tháo đường là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài, kết hợp nhiều loại thuốc do đó vấn đề thông tin thuốc, sử dụng thuốc hợp lý sẽ góp phần vào việc điều trị có hiệu quả, ổn định . Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho bệnh nhân trên cơ sở đơn thuốc của họ. Đây là quy trình quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc vì nếu xảy ra sai sót hay thực hiện không đầy đủ có thể dẫn đến những tác động xấu đối với sức khỏe của người bệnh. Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích kết hợp định lượng và định tính, tiến hành từ tháng 8/2020 đến hết tháng 9/2020. Nghiên cứu định lượng tiến hành thông qua việc quan sát và đánh giá bảng kiểm quy trình cấp phát thuốc của 290 bệnh nhân và đánh giá bảng kiểm thu thập các thông tin của khoa Dược. Nghiên cứu định tính được thu thập qua phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm cán bộ y tế, bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ các bước trong quy trình cấp phát thuốc còn thấp: không có sự kiểm tra lại sự hợp lý của đơn thuốc (thời điểm dùng, đường dùng, liều dùng và tương tác); 41,4% đơn thuốc được lấy theo nguyên tắc FEFO; 43,1% đơn thuốc được kiểm tra lần cuối thông tin trước khi cấp; 6,2% có tư vấn cách dùng thuốc; 4,8% đơn thuốc bị cấp phát thiếu thuốc. Các yếu tố ảnh hưởng tới qui trình cấp phát thuốc bao gồm: cơ sở vật chất; trang thiết bị; nhân lực. Về cơ sở vật chất: bố trí các phòng, kho của khoa Dược chưa hợp lý, kho chính nằm ở tầng 2, phòng cấp phát ở tầng 1, chưa thuận tiện cho việc vận chuyển thuốc; Về trang thiết bị: theo dõi nhiệt độ, độ ẩm vẫn đang theo cách thức thủ công. Chưa xây dựng được hệ thống cảnh báo tương tác thuốc, chưa số hoá thông tin sử dụng thuốc lên phần mềm; Về thực trạng nhân lực: tỷ lệ nhân viên khoa Dược so với tổng số nhân viên toàn bệnh viện (8%) thấp so với quy mô hoạt động chuyên môn và số giường bệnh. Chưa có dược sĩ lâm sàng. Công tác đào tạo cho dược sĩ tại Bệnh viện chưa được chú trọng. Khuyến nghị của nghiên cứu đưa ra gồm: xây dựng quy trình cấp phát chuẩn. Bổ sung nhân lực và tổ chức đào tạo cho nhân viên khoa Dược. Sắp xếp lại khu vực làm việc của khoa Dược, áp dụng công nghệ thông tin và tự động hoá trong việc quản lý tồn trữ như việc theo dõi nhiệt độ, độ ẩm của kho thuốc và tủ mát. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cung ứng thuốc nói chung và cung ứng thuốc trong bệnh viện nói riêng giữ vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng lớn đến chất lượng công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người bệnh. Thực trạng cung ứng thuốc kém hiệu quả và bất hợp lý trong các bệnh viện đang là một vấn đề bất cập có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh, nó diễn ra không chỉ với các nước nghèo, nước đang phát triển mà ngay cả với các nước phát triển. Mục tiêu chung của Chiến lược quốc gia phát triển ngành Dược Việt Nam đến năm 2020 là cung ứng đầy đủ, kịp thời, có chất lượng, giá hợp lý các loại thuốc theo cơ cấu bệnh tật tương ứng với từng giai đoạn phát triển kinh tế - xã hội và bảo đảm sử dụng thuốc an toàn, hợp lý (1). Trong mạng lưới cung ứng thuốc, bệnh viện là một mắt xích quan trọng, ở đó thuốc được cung cấp trực tiếp cho người bệnh. Quản lý cung ứng thuốc trong bệnh viện là các vấn đề liên quan đến thuốc trong bệnh viện, từ việc lựa chọn, mua sắm đến cấp phát và quản lý việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân. Trong chu trình sử dụng thuốc gồm bốn bước: chẩn đoán, kê đơn, cấp phát và sử dụng của người bệnh thì cấp phát và sử dụng thuốc ít được chú trọng. Các biện pháp thúc đẩy và cải thiện việc sử dụng thuốc hợp lý thường chỉ tập trung vào việc đảm bảo kê đơn hợp lý, ít khi quan tâm đến quá trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân, vì vậy có thể dẫn đến việc điều trị kém hiệu quả, gây lãng phí không nhỏ cho xã hội… Trong cấp phát thuốc,việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ cấp phát không chính xác, nhầm về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau… Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh về nội tiết và rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, basedow…gia tăng nhanh chóng, trở thành một thách thức không nhỏ trong công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các bệnh nội tiết, đái tháo đường là bệnh mạn tính không lây phổ biến và gia tăng nhanh nhất trên toàn cầu trong thế kỷ 21. Đây là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người lớn và ước tính đã gây ra bốn triệu ca tử vong trên toàn cầu trong năm 2017 2 (2). Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế (IDF) năm 2019, thế giới có hơn 463 triệu người mắc bệnh và ước tính đến năm 2030 sẽ có khoảng 578 triệu người mắc bệnh và con số này dự kiến đến năm 2045 sẽ là 700 triệu người (2). Đái tháo đường là bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài, thường kèm theo các biến chứng. Bệnh nhân đái tháo đường đa số cao tuổi, mắc bệnh nhiều năm dẫn tới tâm lý chán nản vì vậy việc tuân thủ điều trị mà đặc biệt là tuân thủ sử dụng thuốc không tốt. Ngoài ra còn ảnh hưởng của tuổi tác tới việc ghi nhớ các chỉ định sử dụng thuốc tương đối khó khăn. Với sự phát triển của y học hiện đại, ngày nay có rất nhiều loại thuốc được sử dụng trong điều trị đái tháo đường (đa dạng về đường dùng, biệt dược, cách sử dụng). Do đó, vấn đề thông tin thuốc, sử dụng thuốc hợp lý sẽ góp phần vào việc nâng cao hiệu quả. Bệnh viện Nội tiết tỉnh Lào Cai là bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh thực hiện chức năng khám chữa bệnh Nội tiết và Rối loạn chuyển hóa cho nhân dân trên địa bàn tỉnh. Hiện nay, khoa Khám bệnh, Bệnh viện Nội tiết Lào Cai đang quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú hơn 1500 BN đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường típ 2 (3). Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngoại trú ngày càng đông đặt ra yêu cầu nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện. Tuy vậy, vẫn chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm đánh giá về vấn đề cấp phát thuốc cũng như các yếu tố ảnh hưởng tại Bệnh viện Nội tiết Lào Cai, cũng như trên toàn địa bàn tỉnh. Để góp phần khắc phục các hạn chế trong quá trình sử dụng thuốc cũng như nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, giảm bớt các tác dụng không mong muốn do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng thực hiện quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và một số yếu tố ảnh hưởng ở khoa Khám bệnh Bệnh viện Nội tiết Lào Cai năm 2020”. 3 MỤC TIÊU 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở khoa khám bệnh Bệnh viện Nội tiết Lào Cai năm 2020. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ở khoa khám bệnh Bệnh viện Nội tiết Lào Cai năm 2020. 4 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh (4) 1.1.2. Dịch tễ học 1.1.2.1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giới Tính từ năm 2000, tỷ lệ bệnh đái tháo đường (ở người từ 20 đến 79 tuổi) đã tăng từ 151 triệu lên 463 triệu (9,3%) trong năm 2019 (5). Theo ước tính của IDF năm 2019, chi phí điều trị ĐTĐ chiếm khoảng 10% chi phí Y tế toàn cầu khoảng hơn 700 tỉ đô la (5). Tỷ lệ mắc ĐTĐ ở hai giới (nam và nữ) trong các khu vực đều xấp xỉ nhau (6). 1.1.2.2 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam Việt Nam không nằm trong 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa. Theo kết quả do Bê ̣nh viê ̣n Nô ̣i tiết Trung ương thực hiê ̣n, tỷ lệ ĐTĐ lứa tuổi 30 – 69 là 5,4%, vùng có tỷ lệ ĐTĐ thấp nhất là Tây Nguyên (3,8%), vùng có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất là Tây Nam Bộ (7,2%) (7). Điều tra cũng chỉ ra một thực trạng đáng quan tâm ở nước ta, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện vẫn rất cao (là 63,6%) so với năm 2002 (64%) (8) (7) 5 1.2. Khái niệm về cung ứng thuốc trong bệnh viện Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọn thuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc. Như vậy, sử dụng thuốc là một bước trong quy trình cung ứng thuốc khép kín gồm: lựa chọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ và cấp phát, sử dụng. Các bước này đều có vai trò quan trọng như nhau, bước này tạo tiền đề và ảnh hưởng tới các bước tiếp theo. Lựa chọn thuốc nên dựa trên kinh nghiệm thực tế của nhu cầu chăm sóc sức khỏe và sử dụng thuốc. Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến và bệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là một thành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau (10). Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người bao gồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân. Hội đồng thuốc và điều trị chịu trách nhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc được an toàn và hiệu quả (11). Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ Y tế quy định: Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh. Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinh chịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của thầy thuốc. Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúc đẩy sử dụng thuốc an toàn (12). Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điều dưỡng cho dùng thuốc. Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sử dụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị. Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kê đơn, dùng thuốc, 6 giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn sẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng (10) 1.3. Sử dụng thuốc 1.3.1 Sử dụng thuốc hợp lý Tổ chức Y tế thế giới (WHO) định nghĩa sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng. Sử dụng thuốc hợp lý bao gồm: - Kê đơn thuốc một cách hợp lý. - Thuốc sử dụng cho bệnh nhân đảm bảo có hiệu lực, an toàn chi phí hợp lý và đúng liều lượng, đúng dạng bào chế và thời gian dùng. - Phù hợp với từng bệnh nhân, có liên quan đến chống chỉ định và các tác dụng không mong muốn của thuốc. - Cấp phát đúng, đủ thuốc và kèm theo hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc kê đơn một cách hợp lý. - Sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân. 1.3.2. Sử dụng thuốc không hợp lý Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê đơn và cấp phát các thuốc không có hiệu lực, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu lực và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai (13). Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể dẫn đến các tác động tiêu cực đến chi phí dịch vụ y tế, chất lượng điều trị của thuốc và các biện pháp trị liệu, cũng như là một nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng kháng thuốc. Thuốc sử dụng không hợp lý có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây nguy hiểm tới cuộc sống của người bệnh, làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc. Ngoài ra nó cũng ảnh hưởng tới chi phí chăm sóc sức khỏe, gây lãng phí nguồn lực tài chính và tâm lý lệ thuộc vào thuốc của bệnh nhân, nhu cầu dùng thuốc không chính đáng, không hợp lý trong cộng đồng (14). 7 Có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc không hợp lý, bao gồm hệ thống y tế, người kê đơn, người cấp phát, bệnh nhân và cộng đồng… Dưới đây là bảng tóm tắt ảnh hưởng của các yếu tố này tới việc sử dụng thuốc không hợp lý. Bảng 1.1. Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc không hợp lý (26) ST T Yếu tố Ảnh hưởng Hệ thống hoạt động không hiệu quả dẫn đến các tình trạng: cung 1 cấp nhầm thuốc, cung cấp thuốc quá hạn, thiếu thuốc, nguồn cung Hệ thống y thuốc không đáng tin cậy, do đó thuốc không đảm bảo chất lượng, tế thậm chí là tồn tại thuốc giả. Người kê đơn không được đào tạo bài bản, đầy đủ, không kịp thời cập nhật các thông tin về thuốc, thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc, hệ thống giám sát việc kê đơn còn yếu, số lượng bệnh 2 nhân quá lớn và việc thu nhập của người kê đơn phụ thuộc vào Người kê đơn doanh số bán thuốc của các công ty dược dẫn tới kê đơn không phù hợp với tình trạng của bệnh nhân. Người cấp phát thuốc thường ít được đào tạo, thiếu thông tin và 3 Người cấp phát thuốc không có người giám sát hoạt động, thời gian cấp phát ngắn do quá tải bệnh nhân, dẫn tới không cung cấp đủ thông tin cần thiết cho người bệnh. 8 Sự tuân thủ điều trị bệnh của từng bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi văn hóa, tín ngưỡng, thói quen sử dụng thuốc cũng như kỹ 4 Bệnh nhân và cộng đồng năng giao tiếp và thái độ của cả người kê đơn lẫn người cấp phát. Ngoài ra thời gian tư vấn sử dụng thuốc hạn chế và thiếu thông tin hoặc không nắm được thông tin về thuốc đều dẫn tới sai sót trong quá trình sử dụng thuốc. 1.4. Hoạt động sử dụng thuốc ngoại trú tại bệnh viện Hoạt động sử dụng thuốc được thể hiện qua một chu trình khép kín như sau: Chẩn đoán Tuân thủ điều trị Của người bệnh Kê đơn Cấp phát thuốc Hình 1.1 Quy trình sử dụng thuốc tại Bệnh viện 1.4.1. Chẩn đoán và kê đơn Việc kê đơn cần tuân thủ quy trình chuẩn đã được quy định, bắt đầu bằng việc chẩn đoán bệnh chính xác. Tiếp theo cần xác định các mục tiêu điều trị. Người kê đơn cần phải có phương pháp điều trị dựa trên các thông tin cập nhật về các loại thuốc và phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả tốt nhất với từng BN. Việc kê đơn thuốc cần phải tuân thủ liều lượng, cách dùng và phác đồ điều trị. Khi kê đơn một loại thuốc người kê đơn nên cung cấp cho BN thông tin chính xác bao gồm cả về thuốc cũng như tình trạng bệnh của họ. Bên cạnh đó, người kê đơn cần kiểm soát quá trình điều trị sau khi xem xét các tác dụng điều trị và tác dụng phụ có thể xảy ra 9 (15) (16). Bác sĩ khám bệnh, kê đơn có vai trò quan trọng đối với chất lượng điều trị của bệnh nhân. Việc phối hợp kịp thời của bác sĩ khi nhận được thông tin phản hồi từ dược sĩ cấp phát giúp cho việc thực hiện quy trình cấp phát thuốc diễn ra chính xác và hiệu quả. 1.4.2 Cấp phát thuốc Cấp phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho BN trên cơ sở đơn thuốc của người đó, bao gồm các giai đoạn như kiểm tra đơn thuốc, lấy thuốc và ghi nhãn, cấp phát và hướng dẫn sử dụng. Bộ phận cấp phát thuốc có mặt ở tất cả các cơ sở bán lẻ thuốc, phòng khám, trung tâm y tế, bệnh viện. Đây là một quy trình quan trọng trong chu trình sử dụng thuốc vì nếu xảy ra sai sót hay thực hiện không đầy đủ đều có thể dẫn đến những tác động không mong muốn đối với sức khỏe của người bệnh. Quy trình cấp phát thuốc tốt cần phải đảm bảo BN được nhận đúng thuốc, đủ số lượng, đúng liều có chất lượng tốt, với sự hướng dẫn chi tiết, rõ ràng và có bao bì đảm bảo được điều kiện bảo quản của thuốc. Cấp phát tốt thuốc phải đảm bảo thực hiện chính xác các bước trong quy trình, điều này giúp ngăn ngừa, giảm thiểu các sai sót có thể xảy ra. Thuật ngữ quy trình cấp phát bao gồm tất cả hoạt động liên quan bắt đầu từ việc tiếp nhận đơn đến khi cấp phát thuốc cho bệnh nhân. Việc xây dựng và sử dụng một quy trình cấp phát chuẩn sẽ giúp cải thiện, nâng cao hiệu quả công việc. Quy trình cấp phát thuốc ngoại trú Trên thế giới nhiều quy trình cấp phát thuốc ngoại trú chuẩn đã được công bố. Theo đó quá trình cấp phát trong điều trị ngoại trú không đơn thuần là đưa thuốc cho người bệnh mà phải kiểm tra tính hợp lý, an toàn cũng như tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc. Dựa trên các hướng dẫn của WHO, Bệnh viện đã xây dựng quy trình cấp phát thuốc ngoại trú bao gồm 06 bước chính như sau (17) (18) Bước 1: Tiếp nhận và kiểm tra đơn thuốc - Nhân viên cấp phát nhận đơn thuốc và sắp xếp theo đúng thứ tự. - Xác nhận lại họ và tên của bệnh nhân, việc này có ý nghĩa quan trọng khi số lượng bệnh nhân đông để tránh tình trạng nhầm đơn. 10 - Tính hợp lệ của đơn thuốc (bao gồm chữ ký bác sĩ, thủ tục hành chính khác). Bước 2: Kiểm tra chi tiết đơn thuốc - Kiểm tra đơn thuốc: Kiểm tra sự hợp lý về thông tin thuốc (tên thuốc, nồng độ - hàm lượng), liều dùng (liều dùng, thời gian dùng, cách dùng), số lượng, tương tác thuốc. - Trường hợp thấy đơn thuốc có vấn đề có thể liên hệ với bác sĩ kê đơn. Bước 3: Chuẩn bị thuốc và dán nhãn Chuẩn bị thuốc: Nhân viên cấp phát lấy thuốc theo đúng tên, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, số lượng thuốc trong đơn. Việc lấy thuốc phải tuân thủ các nguyên tắc sau: - Nguyên tắc nhập trước – xuất trước và hạn trước – xuất trước. - Không căn cứ vào màu sắc hay vị trí để thuốc theo trí nhớ mà phải đọc nhãn thuốc và đối chiếu với đơn. - Việc ra lẻ thuốc cần đảm bảo được tiến hành bằng dụng cụ thích hợp (không để tay tiếp xúc trực tiếp với thuốc, thực hiện trên bề mặt sạch). Đóng gói thuốc trong các bao bì sạch, khô. Dán nhãn: Thực hiện dán nhãn cho từng thuốc trong đơn, trên nhãn phải đầy đủ các thông tin bao gồm: tên thuốc, hàm lựợng, liều dùng, cách dùng. Nhãn thuốc nên được in, hạn chế viết tay, trong trường hợp buộc phải viết tay nên viết chữ in hoa và hạn chế viết tắt. Việc dán nhãn là vô cùng quan trọng vì đây là phương tiện để cung cấp thông tin về chế độ liều và cách sử dụng thuốc từ đó nâng cao sự tuân thủ điều trị của BN. Bước 4: Kiểm tra lại lần cuối Nên thực hiện bởi một người khác để tránh nhầm lẫn, sai sót. Người kiểm tra cần xác nhận sự thống nhất các thông tin trên đơn và trên nhãn thuốc. Bước 5: Lưu giữ các thông tin Lưu giữ đơn thuốc sau khi cấp phát, lưu các thông tin vào máy tính hoặc sổ ghi chép. Việc lưu thông tin là cần thiết để phục vụ công tác giám sát quá trình cấp phát, sử dụng, thống kê, báo cáo. 11 Bước 6: Thực hiện cấp phát thuốc, tư vấn và hướng dẫn cho người bệnh - Cấp phát: Theo thứ tự đơn thuốc, gọi tên và tiến hành cấp phát chính xác cho từng bệnh nhân, ký nhận đơn thuốc. - Hướng dẫn, tư vấn: Tư vấn nên tập trung vào các nội dung: tác dụng chính của thuốc, liều, cách sử dụng (nhai, nghiền hay nuốt cả viên, uống với nhiều nước hay không…), thời điểm dùng (đặc biệt liên quan đến thức ăn và thuốc khác), đồng thời giải thích cho bệnh nhân các tác dụng không mong muốn có thể gặp như: buồn nôn, tiêu chảy, thay đổi màu sắc nước tiểu,… để tránh sự lo ngại dẫn đến tình trạng bỏ thuốc (đối với những tác dụng không mong muốn nghiêm trọng thì chỉ thông báo cho bệnh nhân khi có sự đồng ý của bác sĩ). Sau khi tư vấn, người cấp phát nên xác nhận lại với bệnh nhân về việc đã hiểu các thông tin chính vừa được cung cấp hay chưa. Bệnh nhân nên được đối xử một cách tôn trọng, thái độ tư vấn hòa nhã, đúng mực. 1.4.3 Sai sót trong cấp phát thuốc và các yếu tố ảnh hưởng Cấp phát thuốc là một khâu có quy trình rõ ràng, đơn giản nên thường ít được chú trọng hơn so với các khâu còn lại nhưng trên thực tế các sai sót trong quá trình cấp phát xảy ra với tỷ lệ không nhỏ. Sai sót trong cấp phát thuốc bao gồm các trường hợp phát không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lượng hay nghiêm trọng hơn là không đúng bệnh nhân, đóng gói không đảm bảo, không tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân các thông tin cần thiết khi sử dụng (19). Các yếu tố có thể dẫn tới sai sót trong cấp phát thuốc - Hệ thống cung cấp y tế còn yếu kém và hoạt động chưa hiệu quả, nguồn cung ứng thuốc không đáng tin cậy, thiếu thuốc, chưa kiểm soát được thuốc hết hạn và kém chất lượng có thể dẫn tới việc cấp phát những loại thuốc không thích hợp cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, thiếu các quy định cụ thể và nhân lực y tế tham gia vào hoạt động cấp phát dẫn đến công việc quá tải, không đủ thời gian để tư vấn và cung cấp đủ thông tin cần thiết cho người bệnh. - Người cấp phát không được đào tạo hoặc chưa được đào tạo đầy đủ về quá trình cấp phát, chưa cập nhật thông tin hay thiếu tinh thần trách nhiệm trong công việc đều làm giảm hiệu quả của hoạt động này. Hệ thống giám sát hoạt động cấp