Tài liệu Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi 18-49 tại khu vực biển, đảo thành phố hải phõng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH  PHẠM THU XANH THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Ở PHỤ NỮ CÓ CHỒNG TRONG ĐỘ TUỔI 18-49 TẠI KHU VỰC BIỂN, ĐẢO THÀNH PHỐ HẢI PHÕNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC THÁI BÌNH – 6/2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH  PHẠM THU XANH THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Ở PHỤ NỮ CÓ CHỒNG TRONG ĐỘ TUỔI 18-49 TẠI KHU VỰC BIỂN, ĐẢO THÀNH PHỐ HẢI PHÕNG VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã Số: 62.72.76.01 Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. PHẠM VĂN TRỌNG 2. GS.TS. NGUYỄN TRƢỜNG SƠN THÁI BÌNH – 6/2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu được tiến hành nghiêm túc, các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Ph m Thu Xanh DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AIDS : Acquired immunodeficiency syndrome CBYT : Cán bộ y tế CCDV : Cung cấp dịch vụ CSHQ : Chỉ số hiệu quả CSYT : Cơ sở y tế CT : Can thiệp CTC : Cổ tử cung ĐC : Đối chứng HIV : Vi-rút gây suy giảm miễn dịch ở người (Human immunodeficiency virus) KHHGĐ : Kế ho ch hóa gia đình LTQĐTD : Lây truyền qua đường tình dục NKĐSDD : Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới NKĐSS : Nhiễm khuẩn đường sinh sản OR : Tỷ số chênh (Odds ratio) PCR : Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase Chain Reaction) SKSS : Sức khỏe sinh sản SL : Số lượng TTYT : Trung tâm Y tế TYT : Tr m y tế WHO : Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4 1.1. Đƣờng sinh dục dƣới và bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ........ 4 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học và mối liên quan tới NKĐSDD ở phụ nữ . 4 1.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới thường gặp ............... 7 1.2. Tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ và một số yếu tố liên quan.......................................................................................................... 10 1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ ................ 10 1.2.2. Một số yếu tố liên quan ................................................................ 14 1.3. Can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn đƣờng sinh sản, nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ...................................................................................... 22 1.3.1. Một số mô hình can thiệp trên thế giới ......................................... 22 1.3.2. Một số mô hình can thiệp ở Việt Nam.......................................... 28 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................ 35 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................. 35 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 35 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 35 2.1.3. Thời gian nghiên cứu ................................................................... 37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 37 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 42 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu và kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 43 2.2.5. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 52 2.2.6. Các biện pháp khống chế sai số .................................................... 54 2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................ 54 2.2.8. Đ o đức trong nghiên cứu ............................................................ 55 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 56 3.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới .......................................................................................................... 56 3.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................. 56 3.1.2. Thực tr ng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ............................. 61 3.1.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ... 67 3.2. Hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới .................................................................................................. 75 3.2.1. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp .................................... 75 3.2.2. Thay đổi về hiểu biết, thái độ và thực hành của phụ nữ sau can thiệp....................................................................................................... 76 3.2.3. Thay đổi về nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ sau can thiệp....................................................................................................... 87 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 91 4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ......................................................................................................... 91 4.1.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................. 91 4.1.2. Thực tr ng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ............................. 92 4.1.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ... 97 4.2. Hiệu quả một số giải pháp can thiệp phòng chống nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ................................................................................................ 106 4.2.1. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp .................................. 106 4.2.2. Thay đổi về hiểu biết, thái độ và thực hành của phụ nữ sau can thiệp..................................................................................................... 109 4.2.3. Thay đổi về tình tr ng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ sau can thiệp ................................................................................... 119 4.2.4. Ý nghĩa của việc thực hiện đề tài đối với chính sách phát triển y tế biển, đảo của Việt Nam........................................................................ 122 4.2.5. Ph m vi nghiên cứu của đề tài .................................................... 123 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 126 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.1. Nghề nghiệp của phụ nữ .................................................................. 57 Bảng 3.2. Trình độ học vấn của phụ nữ ........................................................... 58 Bảng 3.3. Tình tr ng hôn nhân của phụ nữ....................................................... 59 Bảng 3.4. Tiền sử sảy thai của phụ nữ ............................................................. 60 Bảng 3.5. Tỷ lệ hiện sử dụng dụng cụ tử cung của phụ nữ ............................... 61 Bảng 3.6. Tỷ lệ hiện mắc bệnh NKĐSDD ....................................................... 61 Bảng 3.7. Tỷ lệ hiện mắc chung bệnh NKĐSDD theo địa bàn điều tra ............ 62 Bảng 3.8. Tỷ lệ hiện mắc từng lo i NKĐSDD ở đối tượng theo địa bàn điều tra 63 Bảng 3.9. Cơ cấu các lo i bệnh trong tổng số phụ nữ mắc bệnh NKĐSDD ..... 64 Bảng 3.10. Cơ cấu nguyên nhân gây bệnh trong tổng số phụ nữ mắc bệnh NKĐSDD ............................................................................................... 65 Bảng 3.11. Cơ cấu nguyên nhân gây bệnh NKĐSDD ở phụ nữ được khám theo địa bàn điều tra ....................................................................................... 66 Bảng 3.12. Liên quan giữa tuổi của phụ nữ và bệnh NKĐSDD ....................... 67 Bảng 3.13. Liên quan giữa trình độ học vấn của phụ nữ và bệnh NKĐSDD .... 67 Bảng 3.14. Liên quan giữa tình tr ng hôn nhân và bệnh NKĐSDD ................. 68 Bảng 3.15. Liên quan giữa nghề nghiệp của phụ nữ và bệnh NKĐSDD .......... 69 Bảng 3.16. Liên quan giữa điều kiện kinh tế và bệnh NKĐSDD ...................... 69 Bảng 3.17. Liên quan giữa việc có nhà tắm riêng và bệnh NKĐSDD .............. 71 Bảng 3.18. Liên quan giữa tiền sử n o phá thai và bệnh NKĐSDD ................. 72 Bảng 3.19. Liên quan giữa số lần đã từng n o phá thai và bệnh NKĐSDD ...... 72 Bảng 3.20. Liên quan giữa việc được khám phụ khoa lưu động trong năm trước và NKĐSDD .......................................................................................... 73 Bảng 3.21. Liên quan giữa sử dụng dụng cụ tử cung và bệnh NKĐSDD ......... 74 Bảng 3.22. Kết quả thực hiện các giải pháp can thiệp ...................................... 75 Bảng 3.23. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết nguyên nhân gây bệnh NKĐSDD .... 76 Bảng 3.24. Thay đổi về về tỷ lệ phụ nữ biết triệu chứng của bệnh NKĐSDD .. 77 Bảng 3.25. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết đường lây truyền bệnh NKĐSDD .... 77 Bảng 3.26. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết hậu quả của bệnh NKĐSDD ............ 78 Bảng 3.27. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết ngu n cung cấp thông tin về ph ng chống bệnh NKĐSDD ............................................................................ 79 Bảng 3.28. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết cách ph ng bệnh NKĐSDD ............. 79 Bảng 3.29. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết cần khám phụ khoa ít nhất 2 lần trong năm (n=267) ........................................................................................... 81 Bảng 3.30. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết số lần cần vệ sinh sinh dục ngoài hàng ngày ........................................................................................................ 82 Bảng 3.31. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết cách đảm bảo vệ sinh giao hợp và vệ sinh kinh nguyệt ..................................................................................... 83 Bảng 3.32. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có thái độ ứng xử đúng khi mắc bệnh NKĐSDD ............................................................................................... 84 Bảng 3.33. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ có thái độ đúng về việc cần điều trị sớm bệnh NKĐSS và NKĐSDD .................................................................... 85 Bảng 3.34. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ đã khám phụ khoa ít nhất 2 lần trong năm trước ....................................................................................................... 86 Bảng 3.35. Thay đổi về tỷ lệ hiện mắc NKĐSDD, tính chung cho các bệnh .... 87 Bảng 3.36. Thay đổi về tỷ lệ viêm âm đ o đơn thuần ...................................... 88 Bảng 3.37. Thay đổi về tỷ lệ viêm kết hợp giữa âm hộ, âm đ o và CTC (n=267) .................................................................................................. 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đ 3.1. Phân bố phụ nữ theo lứa tuổi (n=804) .......................................... 56 Biểu đ 3.2. Điều kiện kinh tế của gia đình phụ nữ (n=804) ............................ 57 Biểu đ 3.3. Tiền sử sinh đẻ của phụ nữ (n=804) ............................................. 59 Biểu đ 3.4. Tiền sử khám phụ khoa của phụ nữ (n=804) ................................ 60 Biểu đ 3.5. Tỷ lệ hiện mắc bệnh NKĐSDD trong tổng số phụ nữ được khám, theo vị trí viêm và hình thái kết hợp (n= 804) ......................................... 62 Biểu đ 3.6. Liên quan giữa địa bàn sinh sống của phụ nữ và bệnh NKĐSDD (n=489) ................................................................................................... 68 Biểu đ 3.7. Liên quan giữa lo i ngu n nước sinh ho t của gia đình và bệnh (n=804) ................................................................................................... 70 Biểu đ 3.8. Liên quan giữa việc từng sinh con, số con hiện có và bệnh NKĐSDD (n=804).................................................................................. 71 Biểu đ 3.9. Liên quan giữa việc từng được tư vấn về cách ph ng chống bệnh và bệnh NKĐSDD (n=804) .................................................................... 74 Biểu đ 3.10. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết người cần được điều trị khi có bệnh NKĐSDD (n=267).................................................................................. 80 Biểu đ 3.11. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết cách thức vệ sinh sinh dục ngoài (n=267) ................................................................................................... 82 Biểu đ 3.12. Thay đổi về tỷ lệ phụ nữ biết cách vệ sinh sinh dục sau lao động (n=267) ................................................................................................... 84 Biểu đ 3.13. Thay đổi về tỷ lệ viêm âm hộ đơn thuần (n=267) ....................... 88 Biểu đ 3.14. Thay đổi về tỷ lệ viêm CTC đơn thuần (n=267) ......................... 89 -1- ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản cho mọi người đã và đang nhận được nhiều sự quan tâm của chính phủ các nước trên thế giới cũng như của Việt Nam. Nước ta đã có “Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam Giai đo n 2011-2020”, mục tiêu ghi rõ giảm nhiễm khuẩn đường sinh sản, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục [7]. Năm 2009, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, nội dung tập trung vào các lĩnh vực chăm sóc sức khỏe sinh sản chủ yếu trong đó có các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm khuẩn đường sinh sản [4]. Việt Nam là một quốc gia biển, diện tích biển rộng gấp 3 lần diện tích đất liền. Biển bao quanh lãnh thổ đất liền nước ta với chiều dài bờ biển trên 3260 km. Các huyện đảo cũng là địa bàn chủ yếu trong việc thực hiện kế ho ch phát triển kinh tế - xã hội các đảo của Việt Nam. Nhiệm vụ nâng cao sức khỏe nói chung, chăm sóc sức khỏe sinh sản nói riêng cho người dân biển, đảo đang là một trong những nhiệm vụ trọng tâm trong chiến lược phát triển y tế biển, đảo ở nước ta [11], cũng như trong các chính sách phát triển y tế biển, đảo của các địa phương có vùng biển, đảo, trong đó có Thành phố Hải Phòng [67], [68], [69]. Hiện nay, nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một trong các bệnh của phụ nữ gây ảnh hưởng lớn đến đời sống vật chất cũng như tinh thần người mắc bệnh, đặc biệt đối với phụ nữ ở vùng nông thôn, trong đó có vùng biển, đảo [4], [30]. Do vậy, việc thực hiện các nghiên cứu thực tr ng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ ở vùng biển, đảo có một ý nghĩa quan trọng, góp phần làm cơ sở dữ liệu cho việc tìm ra các biện pháp nâng cao sức khỏe nhân dân. -2Tuy nhiên, những nghiên cứu có giá trị, đáp ứng được các yêu cầu nêu trên hiện c n rất thiếu. Đặc biệt, hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào ở nước ta về thực tr ng và các yếu tố liên quan nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ, cũng như về các giải pháp nâng cao hiệu quả ph ng chống các lo i bệnh này được thực hiện trên địa bàn biển, đảo. Các nghiên cứu về lĩnh vực này trước đây chủ yếu được thực hiện ở các vùng địa lý và sinh thái khác. Trong bối cảnh trên, đề tài này được thực hiện với mong đợi giúp ngành Y tế nước ta có được dữ liệu nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ ở vùng biển, đảo để tìm ra các giải pháp phù hợp nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho nhóm đối tượng này. Với địa bàn là các xã vùng biển, đảo của Thành phố Hải ph ng, nơi chưa có nghiên cứu chính thức nào về nội dung nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ được thực hiện, đề tài cũng sẽ đưa ra được những phát hiện mới, có giá trị mà trước đây chưa có. Kết quả thu được của đề tài sẽ góp phần làm cơ sở khoa học cho các nhà quản lý ho ch định các chính sách phù hợp hiệu quả hơn, nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ nói chung, cho phụ nữ t i vùng biển, đảo nói riêng. Trong bối cảnh trên, đề tài nghiên cứu “Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi 18-49 tại khu vực biển, đảo Thành phố Hải Phòng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp" được thực hiện với mục tiêu sau: -3MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1) Mô tả thực tr ng và một số yếu tố liên quan nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có ch ng trong độ tuổi 18-49 t i ba huyện khu vực biển, đảo Hải Ph ng năm 2012. 2) Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp nâng cao nhận thức, thái độ, thực hành trong ph ng chống bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở nhóm đối tượng trên. -4- Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đƣờng sinh dục dƣới và bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu học và mối liên quan tới nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản (SKSS) [4], nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS) là một thuật ngữ rộng bao g m các bệnh nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và các bệnh NKĐSS khác không lây truyền qua đường tình dục. Các bệnh NKĐSS gây ra bởi các vi sinh vật thường có mặt t i đường sinh sản hoặc do các vi sinh vật từ bên ngoài vào thông qua ho t động tình dục hoặc qua các thủ thuật y tế. Không phải tất cả các nhiễm khuẩn LTQĐTD đều là các bệnh NKĐSS và cũng không phải tất cả các bệnh NKĐSS đều có thể LTQĐTD. Nhiễm khuẩn LTQĐTD nói đến cách thức lây truyền trong khi đó NKĐSS l i đề cập đến vị trí nơi các nhiễm khuẩn tiến triển. Nhiễm khuẩn đường sinh sản g m ba lo i [4]: 1) Các nhiễm khuẩn LTQĐTD như nhiễm Chlamydia, bệnh lậu, trùng roi sinh dục, bệnh giang mai, bệnh h cam, herpes sinh dục, sùi mào gà sinh dục và nhiễm HIV...; 2) Nhiễm khuẩn nội sinh do tăng sinh quá mức các vi sinh vật có trong âm đ o của phụ nữ như viêm âm đ o do vi khuẩn và viêm âm hộ-âm đ o do nấm men; 3) Nhiễm khuẩn y sinh là các nhiễm khuẩn do thủ thuật y tế không vô khuẩn. Các nhiễm khuẩn trên có thể dự ph ng hoặc có thể chữa khỏi được. nhiễm khuẩn LTQĐTD/NKĐSS là một trong các căn nguyên quan trọng nhất gây bệnh tật và tử vong cho bà mẹ và trẻ em trong thời kỳ chu sinh. Các nhiễm khuẩn này có thể đưa đến viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, ung thư cổ tử cung (CTC), sảy thai, trẻ đẻ thiếu cân, mù l a, -5nhiễm khuẩn trẻ sơ sinh, viêm phổi và trì độn ở trẻ em... Ngoài ra, một số NKĐSS c n làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (NKĐSDD) ở phụ nữ là cách gọi đề cập đến vị trí nơi các nhiễm khuẩn tiến triển. Theo đó, nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là tình tr ng viêm nhiễm các bộ phận của cơ quan sinh dục nằm ngoài phúc m c: âm hộ, âm đ o và cổ tử cung (không bao g m tử cung, 2 phần phụ). Dựa vào đặc điểm về giải phẫu, người ta chia đường sinh dục nữ thành 2 phần, cụ thể bao g m: Đường sinh dục trên, g m: tử cung, v i tử cung và bu ng trứng và đường sinh dục dưới, g m: âm hộ, âm đ o, phần dưới của cổ tử cung. Một số nghiên cứu cho thấy vì âm hộ có môi lớn bao phủ cả vùng tiền đình, che lấp lỗ niệu đ o, vì vậy khi đi tiểu, nước tiểu không được bài tiết thẳng ra ngoài mà l i chảy xuống dưới và một phần nước tiểu xâm nhập vào âm đ o dễ gây nhiễm khuẩn. Bên c nh đó phải kể đến việc hai bên của lỗ niệu đ o có tuyến Skene và âm đ o có tuyến Bartholin. Các tuyến này luôn tiết dịch và cũng là nơi ẩn nấp tốt cho các lo i vi khuẩn, khi có điều kiện thuận lợi dễ gây nhiễm khuẩn [17], [64]. Điều này dẫn tới vấn đề là ngoài các bệnh lý thường gặp của da, âm hộ c n có các bệnh lý về các tuyến và niêm m c. Âm đ o của người phụ nữ như một cái ống đi từ tiền đình đến mặt ngoài CTC. Ở mặt trong âm đ o có các gờ và cột dọc t o thành những nếp gấp. Âm đ o là một khoang ảo, rất nhiều nếp nhăn là nơi rất thuận tiện cho vi sinh vật ẩn náu và phát triển. Âm đ o là phần tiếp xúc trực tiếp trong lúc quan hệ tình đục, là phần cuối của ống sinh sản và là ống dẫn kinh nguyệt từ bu ng tử cung ra ngoài. Do đó, bệnh lý của âm đ o có liên quan đến sự thay đổi môi trường âm đ o và các bệnh lây lan qua quan hệ tình dục không an toàn và -6những chấn thương do sinh đẻ [35], [64] Về đặc điểm giải phẫu, CTC bình thường có bề mặt nhẵn và có màu h ng. Ở những trẻ gái và phụ nữ đã mãn kinh, biểu mô vảy của CTC ít biệt hóa và khi có sự biệt hóa thì chỉ xảy ra ở hầu hết tế bào đáy và cận đáy. Biểu mô trụ cổ trong CTC bao g m biểu mô phủ bề mặt cổ trong CTC và các tuyến được t o bởi các khe sâu của lớp biểu mô bề mặt gấp nếp l i vào dưới mô đệm và khoảng 5mm [113]. Phần trên CTC nằm trong phúc m c, phía trên âm đ o. Phần dưới CTC nằm ở dưới phúc m c và trong âm đ o. Lỗ CTC hướng xuống phần âm đ o. Đây là nơi để kinh nguyệt từ bu ng tử cung chảy ra đổ vào âm đ o. Với đặc điểm giải phẫu như vậy, CTC cũng là nơi có thể dẫn đến xuất phát các viêm nhiễm với đặc điểm là viêm nhiễm có thể lan vào sâu hơn trong đường sinh dục của phụ nữ [64]. Các dịch tiết từ CTC, thành âm đ o, tuyến Bartholin, tuyến Skene giữ một vai trò tham gia duy trì lượng dịch âm đ o. Bên c nh đó chúng có tác dụng làm s ch âm đ o do có nhiều enzym và globulin miễn dịch có tác dụng kháng khuẩn, t o nên một cơ chế khá hữu hiệu ngăn cản các tác nhân gây bệnh. Khi dịch sinh lý có tình tr ng thay đổi, chẳng h n như thay đổi về số lượng, về tính chất, màu sắc và có sự hiện diện của các tác nhân gây bệnh thì lúc đó người phụ nữ đứng trước nguy cơ bị mắc bệnh NKĐSDD. Trong môi trường acid của âm đ o, các chủng vi khuẩn bình thường của âm đ o vẫn t n t i và phát triển nhưng chúng l i có vai tr là ngăn cản các vi khuẩn khác phát triển [13], [64]. Môi trường acid ở âm đ o thay đổi có tính kiềm hóa, có thể gặp trong các trường hợp như điều trị kháng sinh, thụt rửa âm đ o với dung dịch sát khuẩn thì các vi khuẩn cơ hội t i đó có thể phát triển và gây bệnh NKĐSDD [0]. Dịch tiết sinh lý của âm đ o khi bị suy giảm sẽ làm giảm khả năng kháng khuẩn và làm cho âm đ o trở lên dễ bị nhiễm khuẩn hơn [13]. -7Người ta đã đưa ra kết luận rằng âm hộ, âm đ o và CTC là những nơi thường trú của nhiều lo i tác nhân gây ra viêm nhiễm khác nhau, nhưng các rối lo n bệnh lý chỉ xảy ra khi cơ chế bảo vệ bình thường của cơ thể bị suy giảm [64]. 1.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới thƣờng gặp Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới là một bệnh thường gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ trong tuổi sinh đẻ. NKĐSDD bao g m: viêm âm hộ, viêm âm đ o, viêm CTC ngoài. Có nhiều mầm bệnh gây nên đó là: nấm, trùng roi, vi khuẩn..... và các yếu tố tác động thuận lợi khác. Bệnh lý về NKĐSDD thường biểu hiện 3 triệu chứng chính, đó là ra khí hư, ra máu bất thường và đau bụng dưới. Trong đó, ra khí hư là triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất có giá trị trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh khác nhau nhờ dựa vào tính chất, màu sắc, số lượng khí hư [21], [64]. Trong quá trình chẩn đoán, các đối tượng nghi ngờ mắc bệnh NKĐSDD qua khám lâm sàng cần phải được lấy bệnh phẩm ở cùng đ sau âm đ o và CTC để xét nghiệm xác định nguyên nhân [15], [0]. và sau đó các bước kỹ thuật tiến hành xét nghiệm cần được thực hiện các quy trình lẫy mẫu chuẩn hiện đang được áp dụng [110], [119], [120]. Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc SKSS đã đưa ra các chỉ dẫn cụ thể để phát hiện bệnh [4], trong đó khám lâm sàng cần phải chú ý đến: - Khám toàn bộ da và niêm m c để phát hiện những thương tổn bệnh lý. Chú ý các phần hay xuất hiện tổn thương là miệng, nách, bẹn, hậu môn và lòng bàn tay, bàn chân. - Khám bộ phận sinh dục ngoài phát hiện dịch âm đ o: màu sắc, mùi, đặc điểm dịch (dịch nhiều hay ít, trong hay đục, vàng, xanh, có mủ, có bọt, có dính vào thành âm đ o không, lẫn máu không). - Khám trong để đánh giá tính chất khí hư (màu, số lượng, mùi). Đánh -8giá dịch ở trong ống CTC: dịch trong, dịch mủ hoặc mủ có lẫn máu. hiện các tổn thương loét, hột hoặc sùi trong CTC và thành âm đ o. Một số hội chứng và bệnh NKĐSDD thường gặp: Hội chứng tiết dịch âm đ o là một hội chứng lâm sàng thường gặp mà người bệnh mô tả là có dịch âm đ o (khí hư) và kèm theo một số triệu chứng khác như ngứa, đau rát ở vùng sinh dục, đái khó, đau khi giao hợp... Nếu không điều trị có thể gây biến chứng như viêm tiểu khung, vô sinh, thai ngoài tử cung... nhất là đối với lậu và Chlamydia. Mọi trường hợp viêm âm hộ, viêm âm đ o, viêm âm hộ - âm đ o và viêm cổ tử cung đều có triệu chứng tiết dịch âm đ o [4], [24]. Viêm âm hộ đơn thuần và tiên phát thường ít gặp mà thường là hậu quả của viêm âm đ o làm ra nhiều khí hư chảy xuống dính vào âm hộ gây tình tr ng ngứa ngáy phải gãi, dẫn đến trầy xước gây bội nhiễm làm cho âm hộ xung huyết, viêm tấy đỏ, ngứa, có khi c n lở loét, sùi... nguyên nhân thường do nấm, trùng roi, t p khuẩn không đặc hiệu, lậu.... [64], [72]. Viêm âm hộ kết hợp với viêm âm đ o do Candida albicans thường hay gặp ở phụ nữ đang mang thai, hay phụ nữ bị bệnh tiểu đường, sau khi dùng thuốc kháng sinh dài ngày, những phụ nữ đang dùng thuốc viên tránh thai, dùng các Corticoid. Ngoài ra, người ta thấy rằng bệnh này có thể lây lan qua giao hợp, nước tắm, hay việc dùng chung quần áo [84]. Để chẩn đoán bệnh, người ta cần kết hợp giữa việc phát hiện triệu chúng lâm sàng với cận lâm sàng, chẳng h n như soi tươi hoặc nhuộm màu Gram [13]. Viêm âm đ o do vi khuẩn là một hội chứng lâm sàng chủ yếu gây tiết dịch âm đ o có mùi hôi. Những phụ nữ chưa bao giờ quan hệ tình dục thì hiếm khi bị bệnh. Chẩn đoán bệnh yêu cầu phải có ít nhất 3 trong số 4 triệu chứng hoặc sử dụng phương pháp tính điểm của Nugent dựa vào kết quả nhuộm Gram khí hư -9âm đ o [0], [0]. Viêm âm đ o do T. vaginalis là một bệnh lây truyền qua đường tình dục, bệnh được chẩn đoán xác định khi soi tươi thấy trùng roi di động, hoặc có thể nuôi cấy, hoặc nhuộm Gram để chẩn đoán [0]. Hội chứng loét sinh dục [4] là tình tr ng ở vùng sinh dục có các vết loét gây nên bởi các tác nhân nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục. Một số tác nhân gây ra hội chứng loét sinh dục thường gặp ở phụ nữ có thể kể đến như: Xoắn khuẩn giang mai gây bệnh giang mai; trực khuẩn h cam gây bệnh h cam; vi-rút herpes Viêm cấp tính CTC thường do lậu cầu, một số trường hợp khác có thể do Staphyiococcus hoặc các tác nhân khác. Nhiễm khuẩn từ CTC có thể lan lên tử cung hoặc theo đường b ch huyết lan sang phần phụ hai bên, t o thành bệnh cảnh viêm vùng chậu. Viêm mãn tính CTC có tổn thương thường khu trú quanh lỗ ngoài CTC kèm viêm lộ tuyến CTC. Khi khám thấy CTC đỏ, sần sùi nhiều h t, dễ chảy máu khi ch m [64]. Viêm CTC và niệu đ o do lậu cầu, bệnh thường không biểu hiện triệu chứng rõ ràng mà thường kín đáo. Hiện nay có thể dùng test chẩn đoán nhanh hoặc phương pháp chuỗi phản ứng polymerase hay c n gọi là PCR (Polymerase Chain Reaction) để chẩn đoán bệnh này [13]. Sùi mào gà sinh dục là bệnh gây ra bởi việc nhiễm Human papilloma virus (HPV), đây là một trong những tác nhân gây bệnh chủ yếu. Có khoảng 100 tuýp HPV, trong đó có 40 tuýp có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam và nữ. Về mối liên quan với ung thư, các tuýp HPV có 2 nhóm: 1) Nhóm “nguy cơ thấp”: với bộ gen t n t i độc lập với tế bào chủ, thường chỉ gây ra các u lành biểu mô (u nhú gai, mụn cóc,...); 2) Nhóm “nguy cơ cao”: với khả năng tích hợp DNA vào bộ gen của tế bào người, làm rối lo n sinh sản ác tính, t o ra ung thư. Với cơ quan sinh dục ngoài, có khoảng 40 tuýp HPV gây bệnh cho tế bào -10biểu mô lát tầng. Thường gặp nhất là các tuýp 6, 11, 16, 18, 42, 43, 44, 31, 33, 35, 45, 51, 52 và 56 trong đó 4 tuýp liên quan nhiều với ung thư là 16, 18, 31, 45 (2 tuýp HPV-16 và HPV-18 liên quan đến khoảng 70% các ca ung thư CTC) [25]. Ở phụ nữ, biểu hiện sùi mào gà hay thấy ở âm vật, môi nhỏ, quanh lỗ niệu đ o, việc điều trị hiện nay chủ yếu là điều trị triệu chứng, chưa có thuốc đặc hiệu [64]. 1.2. Tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ và một số yếu tố liên quan 1.2.1. Tình hình nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ 1.2.1.1. Tình hình mắc bệnh trên thế giới Đã có nhiều nghiên cứu khác nhau được thực hiện về tình hình NKĐSS nói chung và NKĐSDD nói riêng trên thế giới. Có thể nói đây là một vấn đề rất lớn đã và đang được quan tâm trong vấn đề sức khỏe của toàn cầu. Tuy nhiên, nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc chung của mỗi Quốc gia về các NKĐSDD thường ít được báo cáo mà phổ biến là các nghiên cứu ở một số vùng của một quốc gia và đối với các nghiên cứu đó, các đối tượng nghiên cứu cũng khác nhau, có thể kể đến như: Ở một số nước phát triển như ở Italia, theo Boselli F, Chiossi G (2004) nghiên cứu ớ 1644 phụ nữ Italia thì tỷ lệ NKĐSS khá cao, nấm âm hộ - âm đ o chiếm tỷ lệ 51,3%; viêm âm đ o do vi khuẩn là 19,9%, do T. vaginalis là 6,7% [80]. Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ về sức khỏe sinh sản và tình dục cho thấy: năm 2006 nước này có khoảng 1 triệu người ở tuổi vị thành niên và thanh niên tuổi từ 10-24 tuổi đã bị lậu, Chlamydia trachomatis hoặc giang mai [0]. Ở các quốc gia đang phát triển, có nhiều nghiên cứu đã được báo cáo với tỷ lệ mắc cũng rất cao. Theo một nghiên cứu trên 2325 phụ nữ có ch ng trong độ