Tài liệu Thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng bệnh viện y học cổ truyền bộ công an năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ PHƯƠNG MINH THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Nam Định - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ PHƯƠNG MINH THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỘ CÔNG AN NĂM 2022 Chuyên ngành : Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn ThS. Đinh Thị Thu Huyền Nam Định - 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS.Đinh Thị Thu Huyền - là người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và điều dưỡng Bệnh viện Y học Cổ truyền Bộ Công an đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất. Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được.Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 7 năm 2022 Học viên Lê Phương Minh ii LỜI CAM ĐOAN Học viên xin cam đoan đây là công trình của học viên, do học viên trực tiếp thực hiện, các dữ liệu về kết quả của chuyên đề này là trung thực và chỉ sử dụng với mục đích nghiên cứu, học tập. Học viên xin thừa nhận và cảm ơn những giúp đỡ cho việc thực hiện chuyên đề này về các thông tin được trích dẫn trong chuyên đề được chỉ rõ nguồn gốc và được phép công bố. Người làm báo cáo Lê Phương Minh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ ii DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT.............................................................................. iiiii DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iiv DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH.......................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 Chương 1:CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .......................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................... 3 1.2.Cơ sở thực tiễn ................................................................................................ 12 Chương2:MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ........ Error! Bookmark not defined. 2.1.Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an về phòng và xử trí phản vệ ............................................................................................................. 15 2.2.Thực trạng kiến thức về phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện YHCT – Bộ Công an ............................................................................................. 16 2.3.Kết quả kiến thức về phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện YHCT – Bộ Công an......................................................................................................... 19 Chương 3:BÀN LUẬN.............................................................................................. 24 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 24 3.2. Kiến thức phòng và xử trí phản vệ của đối tượng nghiên cứu.......................... 25 3.3. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng và xử trí phản vệ của Điều dưỡng .................................................................................................................... 29 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 33 ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .................................................................................... 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 01: Bản đồng thuận Phụ lục 02: Phiếu điều tra Phụ lục 03: Một số hình ảnh iii DANH MỤC CHỮA VIẾT TẮT ĐD Điều dưỡng HA Huyết áp NB Người bệnh iv DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Điểm khác biệt giữa Thông tư 08/1999/TT và Thông tư 51/2017/TTBYT ...................................................................................................................... 10 Bảng 2. 1. Đặc điểm thâm niên công tác. Đào tạo về phản vệ, chứng kiến phản vệ của đối tượng nghiên cứu ............................................................................................ 20 Bảng 2. 2. Kiến thức chung về phản vệ của đối tượng nghiên cứu ......................... 20 Bảng 2. 3. Kiến thức dự phòng phản vệ của đối tượng nghiên cứu......................... 21 Bảng 2. 4. Kiến thức về xử trí và theo dõi phản vệ của đối tượng nghiên cứu ....... 22 Bảng 2. 5. Phân loại kiến thức phòng và xử trí phản vệ của đối tượng nghiên cứu . 23 v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH HÌNH ẢNH Hình 1. 1. Dấu hiệu phản vệ ................................................................................... 3 Hình 1. 2. Hình ảnh dị ứng sữa bò ở trẻ .................................................................. 4 Hình 1. 3. Hình ảnh test thuôc kháng sinh.............................................................. 12 BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1. Đặc điểm giới tính của đối tượng nghiên cứu.................................... 19 Biểu đồ 2. 2. Đặc điểm trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ....................... 19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là tình trạng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [4]. Phản ứng phản vệ biểu hiện ở nhiều cơ quan như: da và niêm mạc (mẩn đỏ, ngứa, nổi mề đay, phù...), đường tiêu hóa (nôn, đau bụng, ỉa chảy...), đường hô hấp (khó thở do phù nề thanh quản hoặc khó thở kiểu hen...), hệ tim mạch (mạch nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp [4]. Khi người bệnh (NB) có dấu hiệu phản ứng phản vệ, đồi hỏi người Điều dưỡng phải nhanh chóng xử trí theo đúng phác đồ. Trên Thế giới, Tỷ lệ tử vong liên quan đến phản vệ quanh phẫu thuật được ước tính lần lượt là 4% và 3,8% ở Pháp và Anh [17]. Trong số 2 261 749 trường hợp được báo cáo của cơ sở dữ liệu Wake-up Safe, phản ứng phản vệ quanh phẫu thuật xảy ra 479 (0,003%). Thuốc kháng sinh, thuốc ngăn chặn thần kinh cơ và thuốc giảm đau opioid là những tác nhân chính gây ra. Bốn mươi chín trường hợp (79%) xảy ra trong phòng mổ, và 13 trường hợp (21%) xảy ra tại các địa điểm ngoài cơ sở. Bảy (11%) NB được yêu cầu hồi sức tim phổi sau khi xuất hiện các triệu chứng. Ba mươi lăm (57%) NB được điều trị bằng epinephrine hoặc epinephrine cùng với các loại thuốc khác, trong khi 5% chỉ được điều trị bằng phenylephrine. Hầu hết các trường hợp (97%) yêu cầu tăng cường chăm sóc sau phản ứng phản vệ. Về khả năng ngăn chặn phản vệ, 91% trường hợp được đánh dấu là “có khả năng không thể được ngăn chặn” hoặc “gần như chắc chắn không thể ngăn chặn được”. Nhu cầu hồi sinh tim phổi trong 11% trường hợp và tỷ lệ tử vong ước tính là 1,6% [18]. Năm 2015, Ba Lan đã chi 835.000 Euro cho việc xử trí phản vệ. Trong số các bác sĩ chuyên khoa dị ứng được khảo sát, 73% hiện đang quản lý những NB từng bị sốc phản vệ. Các nguyên nhân phổ biến nhất của sốc phản vệ bao gồm nọc độc côn trùng (41,4%), thức ăn (29,8%) và thuốc (17,4%) [15]. Về việc cung cấp thông tin liên quan đế phản vệ của các thuốc chứa chymotrypsin tỷ lệ phản ứng phản vệ trên NB gia tăng dần từ năm 2010 đến năm 2018: Vào năm 2010 có 27,3%, năm 2017 có 35,4%, năm 2018 có 61,5% [3]. Điều này đã gây ra hậu quả nghiêm trọng cho NB: Nếu không được xử trí kịp thời sẽ gây đến tiếng rít thanh quản, phù thanh quả, thở nhanh, khò khè, tím tái, rối 2 loạn nhịp thở, rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, nặng hơn gây ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn và tử vong [4]. Nhận thấy có vấn đề cần thay đổi và bổ sung để phù hợp với diễn biến phản ứng phản vệ, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 51/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí phản vệ [4] thay thế Thông tư 08/1999/TT – BYT [2]. Một trong những nguyên tắc quan trọng trong xử trí phản ứng phản vệ tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ [4]. Muốn vậy, mỗi người Điều dưỡng cần phải có kiến thức phòng và xử trí phản vệ đúng. Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an bệnh viện hạng I về Y học cổ truyền trong lực lượng Công an Nhân dân. Bệnh viện chuyên thăm khám sức khỏe tổng quát, điều trị nội trú, ngoại trú, tiếp nhận NB thuộc các trường hợp cấp cứu, chuyển viện. Bệnh viện đã tập huấn Thông tư 51/2017/TT- BYT ngày 29/12/2017 về hướng dẫn phòng, chẩn đoán, xử trí phản vệ để cập nhật một số nội dung mới bổ sung và đã thay đổi cho toàn thể cán bộ, nhân viên trong toàn bệnh viện. Vì vậy, để đánh gía kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an, từ đó đưa ra các giải pháp đề xuất nâng cao kiến thức phòng và xử trí phản vệ của Điều dưỡng, tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an năm 2022”. Với mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng và xử trí phản vệ của điều dưỡng Bệnh viện Y học Cổ truyền – Bộ Công an. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1.Một số khái niệm liên quan phản vệ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [4]. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác [4]. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [4]. Hình 1. 1. Dấu hiệu phản vệ [8] 4 Hình 1. 2. Hình ảnh dị ứng sữa bò ở trẻ [1] 1.1.2. Triệu chứng phản vệ 1.1.2.1. Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: Mày đay, phù mạch nhanh. Khó thở, tức ngực, thở rít. Đau bụng hoặc nôn. Tụt huyết áp hoặc ngất. Rối loạn ý thức [4]. 1.1.2.2. Các bệnh cảnh lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). 5 Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...). Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng: Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg). Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền [4]. 1.1.2.3. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt phản vệ với các trường hợp sau: Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. Tai biến mạch máu não. Các nguyên nhân đường hô hấp: Viêm phổi tắc nghẽn mạn tính, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin [4]. 1.1.3. Nguyên tắc chung khi xử trí cấp cứu phản vệ Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên [4]. 1.1.4. Xử trí cấp cứu phản vệ 1.1.4.1. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời [4]. 1.1.4.2. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). 6 Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây). Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. Thở ô xy: người lớn 6-10 l/phút, trẻ em 2-4 l/phút qua mặt nạ hở. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của NB: - Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). - Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây). Hội ý với các đồng nghiệp, tập trung xử lý, báo cáo cấp trên, hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa cấp cứu, hồi sức và/hoặc chuyên khoa dị ứng (nếu có) [4]. 1.1.4.3. Phác đồ sử dụng adrenalin và truyền dịch Mục tiêu: nâng và duy trì ổn định HA tối đa của người lớn lên ≥ 90mmHg, trẻ em ≥ 70mmHg và không còn các dấu hiệu về hô hấp như thở rít, khó thở; dấu hiệu về tiêu hóa như nôn mửa, ỉa chảy. * Thuốc adrenalin 1mg = 1ml = 1 ống, tiêm bắp: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). Trẻ > 30kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống). * Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. * Tiêm nhắc lại adrenalin liều như khoản 1 mục IV 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định. * Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp như khoản 1 mục IV hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn phải: Nếu chưa có đường truyền tĩnh mạch: Tiêm tĩnh mạch chậm dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10). Liều adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm trong cấp cứu phản vệ chỉ bằng 1/10 liều adrenalin tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Liều dùng: 7 Người lớn: 0,5-1 ml (dung dịch pha loãng 1/10.000=50-100µg) tiêm trong 13 phút, sau 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển ngay sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền. Trẻ em: Không áp dụng tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu đã có đường truyền tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch liên tục adrenalin (pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9%) cho người bệnh kém đáp ứng với adrenalin tiêm bắp và đã được truyền đủ dịch. Bắt đầu bằng liều 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. Đồng thời với việc dùng adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, truyền nhanh dung dịch natriclorid 0,9% 1.000ml-2.000ml ở người lớn, 10-20ml/kg trong 10-20 phút ở trẻ em có thể nhắc lại nếu cần thiết. * Khi đã có đường truyền tĩnh mạch adrenalin với liều duy trì huyết áp ổn định thì có thể theo dõi mạch và huyết áp 1 giờ/lần đến 24 giờ [4]. 1.1.4.4. Xử trí tiếp theo * Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn: Tùy mức độ suy tuần hoàn, hô hấp có thể sử dụng một hoặc các biện pháp sau đây: Thở oxy qua mặt nạ: 6-10 lít/phút cho người lớn, 2-4 lít/phút ở trẻ em. Bóp bóng AMBU có oxy, Đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo có ô xy nếu thở rít tăng lên không đáp ứng với adrenalin, Mở khí quản nếu có phù thanh môn-hạ họng không đặt được nội khí quản, Truyền tĩnh mạch chậm: aminophyllin 1mg/kg/giờ hoặc salbutamol 0,1 µg/kg/phút hoặc terbutalin 0,1 µg/kg/phút (tốt nhất là qua bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch). Có thể thay thế aminophyllin bằng salbutamol 5mg khí dung qua mặt nạ hoặc xịt họng salbutamol 100µg người lớn 2-4 nhát/lần, trẻ em 2 nhát/lần, 4-6 lần trong ngày. * Nếu không nâng được huyết áp theo mục tiêu sau khi đã truyền đủ dịch và adrenalin, có thể truyền thêm dung dịch keo (huyết tương, albumin hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào sẵn có). * Thuốc khác: 8 Methylprednisolon 1-2mg/kg ở người lớn, tối đa 50mg ở trẻ em hoặc hydrocortison 200mg ở người lớn, tối đa 100mg ở trẻ em, tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở). Kháng histamin H1 như diphenhydramin tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn 25-50mg và trẻ em 10-25mg. Kháng histamin H2 như ranitidin: ở người lớn 50mg, ở trẻ em 1mg/kg pha trong 20ml Dextrose 5% tiêm tĩnh mạch trong 5 phút. Glucagon: sử dụng trong các trường hợp tụt huyết áp và nhịp chậm không đáp ứng với adrenalin. Liều dùng: người lớn 1-5mg tiêm tĩnh mạch trong 5 phút, trẻ em 20-30µg/kg, tối đa 1mg, sau đó duy trì truyền tĩnh mạch 5-15µg/phút tùy theo đáp ứng lâm sàng. Bảo đảm đường thở tốt vì glucagon thường gây nôn. Có thể phối hợp thêm các thuốc vận mạch khác: dopamin, dobutamin, noradrenalin truyền tĩnh mạch khi người bệnh có sốc nặng đã được truyền đủ dịch và adrenalin mà huyết áp không lên [4]. 1.1.4.5. Theo dõi Trong giai đoạn cấp: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 và tri giác 3-5 phút/lần cho đến khi ổn định. Trong giai đoạn ổn định: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO 2 và tri giác mỗi 1-2 giờ trong ít nhất 24 giờ tiếp theo. Tất cả các người bệnh phản vệ cần được theo dõi ở cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đến ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định và đề phòng phản vệ pha 2. Ngừng cấp cứu: nếu sau khi cấp cứu ngừng tuần hoàn tích cực không kết quả [4]. 1.1.5. Nguyên tắc dự phòng phản vệ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, bác sĩ, nhân viên y tế phải bảo đảm các nguyên tắc dự phòng phản vệ sau đây: * Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, chỉ tiêm khi không sử dụng được đường dùng khác. * Không phải thử phản ứng cho tất cả thuốc trừ trường hợp có chỉ định của bác sĩ theo quy định. * Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh. 9 Trường hợp không có thuốc thay thế phù hợp mà cần dùng thuốc hoặc dị nguyên đã gây phản vệ cho người bệnh phải hội chẩn chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ để thống nhất chỉ định và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh hoặc đại diện hợp pháp của người bệnh. Việc thử phản ứng trên người bệnh với thuốc hoặc dị nguyên đã từng gây dị ứng cho người bệnh phải được tiến hành tại chuyên khoa dị ứng-miễn dịch lâm sàng hoặc do các bác sĩ đã được tập huấn về phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ thực hiện. * Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo về Trung tâm Quốc gia về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc hoặc Trung tâm Khu vực Thành phố Hồ Chí Minh về Thông tin Thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc theo mẫu báo cáo phản ứng có hại của thuốc hiện hành theo quy kèm theo Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện. * Bác sĩ, người kê đơn thuốc hoặc nhân viên y tế khác có thẩm quyền phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên của người bệnh trước khi kê đơn thuốc hoặc chỉ định sử dụng thuốc theo quy định. Tất cả thông tin liên quan đến dị ứng, dị nguyên phải được ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy ra viện, giấy chuyển viện. * Khi đã xác định được thuốc hoặc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho NB thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng theo hướng dẫn, giải thích kỹ và nhắc NB cung cấp thông tin này cho bác sĩ, nhân viên y tế mỗi khi khám bệnh, chữa bệnh [4]. 1.1.6. Chuẩn bị, dự phòng cấp cứu phản vệ Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ. Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo quy định. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế theo quy định. Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và thực hành được cấp cứu phản vệ theo phác đồ. 10 Trên các phương tiện giao thông công cộng máy bay, tàu thủy, tàu hỏa, cần trang bị hộp thuốc cấp cứu phản vệ theo hướng dẫn [4]. 1.1.7. Sự khác biệt giữa Thông tư số 51/2017/TT-BYT và thông tư 08/1999/ TTBYT Với mục đích cập nhật những kiến thức mới nhất về cách phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ cho các cơ sở khám chữa bệnh và nhân viên y tế. Ngày 29/12/2017 Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 51/2017/TT-BYT thay thế Thông tư 08/1999/TT BYT Thông tư số 51/2017/TT-BYT có nhiều điểm thay đổi cơ bản so với Thông tư số 08/1999/TT-BYT như sau: Phân loại phản vệ theo quốc tế. Chẩn đoán phản vệ theo tiêu chuẩn của quốc tế. Thay đổi đường tiêm/ vị trí tiêm của mũi Adrenalin cấp cứu ban đầu từ tiêm dưới da sang tiềm bắp. Khoảng cách giữa các mũi tiêm nhắc lại của Adrenalin là 15 phút. Đối tượng được phép tiềm adrenalin cấp cứu ban đầu được mở rộng khi không có bác sĩ tại nơi xảy ra phản vệ. Sửa đổi, bổ sung thành phần hợp thuốc cấp cứu phán về và trang thiết bị y tế. Bổ sung hướng dẫn xử trí phản về với các trường hợp đặc biệt. Bảng 1. 1. Điểm khác biệt giữa Thông tư 08/1999/TT và Thông tư 51/2017/TTBYT [2, 4] Thông tư 08/1999/TT-BYT [2] Mức độ 3 mức độ (nặng, vừa, nhẹ) Thông tư 51/2017/TT- BYT [4] 4 mức độ (nhẹ, nặng, nguy kịch và ngừng tuần hoàn) phản vệ 1. Tại chỗ: ngừng tiếp xúc dị 1. Xử trí phản vệ nhẹ: dùng thuốc hoặc nguyên và dùng ngay adrenalin, tiêm tùy tình trạng NB. tiêm dưới da. 2. Tùy điều kiện áp dụng các 2. Xử trí phản vệ nặng và nguy kịch: phương pháp: - Ngừng tiếp xúc dị nguyên. - Xử trí suy hô hấp - Tiêm bắp adrenalin. - Thiếp lập truyền tĩnh mạch Nhắc lại sau mỗi 3-5 phút. adrenalin 11 Thông tư 08/1999/TT-BYT [2] Thông tư 51/2017/TT- BYT [4] - Dùng thuốc khác - Nhanh chóng thiết lập đường truyền - Điều trị phối hợp: TM Natriclorid 0,9%. Uống than hoạt 1g/kg nếu dị - Theo dõi tình trạng hô hấp, tuần hoàn, nguyên qua đường tiêu hoá Xử trí ý thức của NB 5-10 phút/lần. Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc. 3. Phác đồ sử dụng adrenalin đường TM: Sau khi tiêm bắp >2 lần và các chỉ số HA không lên, dấu hiệu hô hấp, tiêu hóa nặng lên - Tiêm TM chậm adrenalin pha loãng 1/10 so với tiêm bắp (trẻ em không áp dụng) - Hoặc nếu đã có đường truyền sẵn chuyển ngay sang truyền TM chậm với liều ban đầu 0,1/kg/phút. - Theo dõi tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức của NB 5-10 phút/lần. 4. Xử trí tiếp theo - Khai thông đường thở, đảm bảo hô hấp. - Dùng thuốc khác. Thành Adrenalin:02 ống Adrenalin: 05 ống phần Bơm kim tiêm: 2 loại (10ml và Bơm kim tiêm: 4 loại (10ml, 5ml, 1ml hộp 1ml) và kim tiêm 14-16G) thuốc Nước cất 10ml: 02 ống Nước cất 10ml: 03 ống cấp cứu Diphenhhydramin 10mg: 02 ống Diphenhhydramin 10mg: 05 ống phản vệ Kỹ thuật Kỹ thuật test lẩy da: Nhỏ 2 giọt dd lên mặt da: 1.Kỹ thuật test lẩy da 12 Thông tư 08/1999/TT-BYT [2] Thông tư 51/2017/TT- BYT [4] Test - 1 giọt kháng sinh Nhỏ 3 giọt dd cách nhau 3-5cm lên mặt phản - Cách đó 3 - 4 cm nhỏ 1 giọt dd da: ứng NaCl 0,9% (làm chứng). - 1 giọt dd natriclorid 0,9% (chứng âm). - 1 giọt dd thuốc hoặc dị nguyên nghi ngờ. - 1 giọt dd histamin 1mg/ml (chứng dương). 2.Test nội bì: Dùng bơm 1ml tiêm trong da 2 điểm cách nhau 3-5cm, mỗi điểm 0,02-0,05ml tạo một nốt phồng đường kính 3mm. - Điểm 1: dd natriclorid 0,9% (chứng âm). - Điểm 2: dd thuốc/dị nguyên đã chuẩn hóa. Hình 1. 3. Hình ảnh test thuốc kháng sinh [9] 1.2.Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Nghiên cứu ở Việt Nam Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về kiến thức dự phòng và xử trí phản vệ.