Tài liệu Thực trạng kiến thức phòng và xử trí cấp cứu phản vệ của điều dưỡng lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện hưng hà tỉnh thái bình năm 2022

NGUYỄN THỊ HỒNG TRANG BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NGUYỄN THỊ HỒNG TRANG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯNG HÀ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH 2022 NAM ĐỊNH- 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ HỒNG TRANG THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ CỦA ĐIỀU DƯỠNG LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN HƯNG HÀ TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. Nguyễn Trường Sơn NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp và khóa học này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng đào tạo Sau đại học và Quý Thầy/Cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa huyện Hưng Hà, Ban lãnh đạo các Khoa đã động viên, giúp đỡ hết mình để tôi hoàn thiện được chuyên đề. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến: Thạc sỹ Nguyễn Trường Sơn, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Nam Định, ngày tháng năm 2022 Người thực hiện chuyên đề Nguyễn Thị Hồng Trang ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do tôi lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các quy định về trích dẫn. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Người cam đoan Nguyễn Thị Hồng Trang iii MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục hình Đặt vấn đề ...................................................................................................... 1 Chương 1. Cơ sở lý luận và thực tiễn ............................................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................... 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................... 22 Chương 2. Mô tả vấn đề cần giải quyết ........................................................ 27 Chương 3. Bàn luận...................................................................................... 34 Kết luận........................................................................................................ 40 Đề xuất giải pháp ......................................................................................... 42 Tài liệu tham khảo........................................................................................ 43 iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SPV Sốc phản vệ ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Kiến thức chung về phản vệ ......................................................... 29 Bảng 2.2. Kiến thức chung về phòng phản vệ…………….…………………30 Bảng 2.3. Kiến thức về xử trí phản vệ của Điều dưỡng……………………..32 vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế sốc phản vệ ......................................................................... 4 Hình 1.2. Sơ đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ……………………………19 Hình 1.3. Hộp thuốc cấp cứu phản vệ và trang thiết bị y tế…………………20 Hình 1.4. Sơ đồ tóm tắt về chẩn đoán và xử trí phản vệ ................................ 21 Hình 2.1. Bệnh viện Đa khoa Hưng Hà ........................................................ 27 Hình 2.2. Phòng Điều dưỡng ........................................................................ 27 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [1]. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [1]. Sốc phản vệ (SPV) là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong nếu không được chẩn đoán và xử lý kịp thời. Tính chất nguy kịch của sốc phản vệ gây hoang mang cho mọi người kể cả thầy thuốc và thân nhân người bệnh. Bệnh xuất hiện nhanh, ngay lập tức hoặc 30 phút sau khi dùng thuốc, thử test, bị ong đốt hoặc sau khi ăn một loại thức ăn lạ. Triệu chứng bệnh xuất hiện càng sớm thì bệnh càng nặng, tỉ lệ tử vong càng cao. Các đường đưa thuốc vào cơ thể: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, dưới da, trong da, uống, xông, bôi ngoài da, nhỏ mắt, đặt âm đạo.v.v...đều có thể gây sốc phản vệ, tuy nhiên đường tiêm tĩnh mạch là nguy hiểm nhất. Các loại thuốc, nhất là các thuốc kháng sinh là nguyên nhân chính gây sốc phản vệ. Vì vậy sốc phản vệ là một cấp cứu cần được xử trí nhanh, kịp thời vì dễ dẫn đến tử vong do suy hô hấp cấp và tụt huyết áp. Sốc phản vệ là một dạng của phản ứng dị ứng typ nhanh (typ reagin, typ phản vệ) phát sinh khi có sự xâm nhập lần thứ hai của dị nguyên vào cơ thể. Sốc phản vệ có đặc điểm tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, truỵ tim mạch, tăng tính thấm thành mạch và co thắt cơ trơn. Tuy nhiên trong thực tế có nhiều trường hợp người bệnh mới dùng thuốc lần đầu nhưng đã bị sốc phản vệ là do họ đã bị mẫn cảm trước với một loại dị nguyên nào đó có cấu trúc giống với cấu trúc của thuốc, ví dụ người bệnh đã bị nhiễm nấm penicillinum từ môi trường do ăn hoặc hít phải loại nấm này. Theo thống kê tại 1 số khu vực trên thế giới tỷ lệ SPV hàng năm là 0,005%, tỷ lệ sốc phản vệ ở châu Âu khoảng 4 – 5 trường hợp/10.000 dân, Mỹ là 58,9 ca/100.000 dân; một nghiên cứu ở Anh cho thấy, tỷ lệ này là 7,9/100.000 người/năm [2]. 2 Ở Việt Nam dù chưa có số liệu thống kê nhưng thực tế ghi nhận có nhiều ca bệnh tử vong do sốc phản vệ, theo Giáo sư Nguyễn Năng An, Chủ tịch Hội Dị ứng miễn dịch lâm sàng, có khoảng 8,5% dân số từng bị dị ứng thuốc, trong số này có 10% bị SPV. Ngoài ra SPV còn có thể do ăn (tôm, cua, cá, đậu phộng, dứa, trứng, phấn hoa), tiếp xúc với vật lạ (bị côn trùng đốt, hóa chất, chất silicon lỏng trong phẫu thuật thẩm mỹ)[3]…. Bệnh cảnh lâm sàng của SPV rất đa dạng, đòi hỏi xử lý chính xác và nhanh chóng, tranh thủ từng phút theo phác đồ cấp cứu phản vệ được Bộ Y tế Ban hành tại Thông tư số 51/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017. Với mục đích nâng cao hơn nữa công tác chăm sóc và điều trị người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa huyện Hưng Hà, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng kiến thức phòng và xử trí cấp cứu phản vệ của điều dưỡng lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng kiến thức phòng và xử trí cấp cứu phản vệ của điều dưỡng lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức, kỹ năng phòng và xử trí cấp cứu phản vệ của điều dưỡng lâm sàng tại bệnh viện đa khoa huyện Hưng Hà tỉnh Thái Bình. 3 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1. Đại cương về phản vệ 1.1.1.1. Các khái niệm Năm 1839, Magendie tiêm vào tĩnh mạch thỏ một liều albumin từ lòng trắng trứng, không có phản ứng gì xẩy ra. Ba tuần sau, lần tiêm thứ 2 làm con vật chết. Richet (1850 -1935) và Portier (1866 – 1963) tiếp tục công trình nói trên để tìm hiểu khả năng miễn dịch của chó đối với độc tố của actinie (một loài xúc tu ở biển). Tiêm liều độc tố cuả actinie vào vùng dưới da của chó thí nghiệm với liều lượng 1mg/kg, không phản ứng gì xảy ra. Bốn tuần sau tiêm lần thứ 2 với liều lượng như lần trước, chó thí nghiệm bị sốc trầm trọng: khó thở, nôn mửa, mất cân bằng, ỉa đái bừa bãi và chết sau 25 phút. Richet đặt tên hiện tượng mới này là “sốc phản vệ” nghĩa là “không có miễn dịch”, “không có bảo vệ”. Các Nhà khoa học đánh giá cao ý nghĩa việc phát hiện sốc phản vệ. Năm 1913, Hội đồng Hoàng gia Thụy điển tặng Richet giải thưởng Nobel. Sốc phản vệ là một hội chứng lâm sàng dễ nhận biết bởi sự xuất hiện đột ngột giãn mạch và tăng tính thấm thàmh mạch và sự nhạy cảm quá mức ở phế quản: nguyên nhân của sự thay đổi này là do hoạt động của nhiều chất trung gian hoá học nội sinh được giải phóng ra ngay sau khi yếu tố kích thích là yếu tố miễn dịch hay không miễn dịch xâm nhập vào cơ thể. Sốc phản vệ là tai biến dị ứng nghiêm trọng nhất, dễ gây tử vong bởi suy hô hấp cấp và sốc giảm thể tích. Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng và đòi hỏi xử lý chính xác và nhanh chóng, tranh thủ từng phút theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ. Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng [1]. 4 Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác [1]. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút [1]. 1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh Phản ứng quá mẫn tức thì thường kéo theo sự giải phóng các chất trung gian hoá học (mediator) từ tế bào mast và basophil mà cơ chế là do sự kích thích của dị nguyên với kháng thể IgE. Dị nguyên là những chất có bản chất kháng nguyên hoặc không kháng nguyên có khả năng gây nên trạng thái dị ứng (kích thích tạo kháng thể đặc hiệu IgE). Kháng thể IgE là kháng thể quan trọng nhất tham gia cơ chế dị ứng được Coca phát hiện năm 1925. Các reagin của người là IgE được Ishizaka tìm ra năm 1967. Trong các bệnh dị ứng hàm lượng IgE trong huyết thanh tăng rất cao. Kết quả sự kết hợp của dị nguyên với kháng thể IgE trên màng tế bào mast là hàng loạt các chất trung gian hoá học được giải phóng. Hình 1.1. Cơ chế sốc phản vệ (cơ chế dị ứng typ I) Kết quả của phản ứng dị ứng nêu trên là hàng loạt các chất trung gian hoá học (mediator) được thoát ra từ tế bào mast và basophil như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien, chất tác dụng chậm của phản vệ (SRS-A: slow reacting 5 substances of anaphylaxis), các prostaglandin, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF platelet activating factor)…các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, mày đay, phù Quincke…tạo ra bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ. Sau đây là tác dụng sinh lý của một số chất trung gian hoá học từ tế bào mast và basophil trong sốc phản vệ: Histamin Kích thích receptor H1: Co mạch. Giãn mạch, phù niêm mạc phế quản. Tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết dịch. Co thắt cơ trơn phế quản. Mày đay, phù Quincke, ban đỏ. Kích thích receptor H2: Giãn mạch. Tăng nhịp tim. Tăng co bóp cơ tim. Tăng tiết dịch dạ dày. Serotonin Có vai trò quan trọng trong phản ứng sốc phản vệ của người và động vật. Chất này gây co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch, co thắt các mạch máu tim, phổi, não, thận, kích thích các đầu mút thần kinh gây ngứa. Bradykinin Co cơ trơn chậm hơn histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch. Các prostaglandin Co thắt cơ trơn phế quản, tăng tính phản ứng phế quản (PGD2 gây co phế quản). PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu) 6 Ngưng kết tiểu cầu, kích thích tiểu cầu giải phóng histamin và các mediator khác, làm tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và phế quản. SRS.A Tăng tính thấm thành mạch và sản sinh IL1, co thắt phế quản. Leucotrien Co cơ trơn phế quản. Tăng tác dụng của histamin. Sốc phản vệ xảy ra ở nhiều cơ quan nội tạng trong cơ thể do sự tác động của các chất trung gian hoá học kể trên: Trên hệ tim mạch làm giãn mạch, tụt huyết áp, truỵ tim mạch. Trên hệ hô hấp: co thắt phế quản gây nghẹt thở. Trên hệ thần kinh: co mạch não gây đau đầu, hôn mê. Trên hệ tiêu hoá: tăng tiết dịch, tăng nhu động ruột gây ra ỉa chảy, đau bụng. Làm rối loạn vận động cơ tròn bàng quang, hậu môn gây đái ỉa không tự chủ. Trên da: gây mày đay, phù Quincke, mẩn ngứa. 1.1.1.3. Nguyên nhân gây sốc phản vệ Có rất nhiều nguyên nhân, trong đó thuốc là nguyên nhân hàng đầu, tiếp đến là thức ăn, nọc côn trùng. Sốc phản vệ và những tai biến do dị ứng thuốc xảy ra ngày một nhiều với những hậu quả nghiêm trọng nhiều trường hợp tử vong. Các thuốc khi vào cơ thể (đều là hapten) phải kết hợp với protein trong huyết thanh hoặc mô mới trở thành dị nguyên hoàn chỉnh có đặc tính kháng nguyên gây nên phản ứng phản vệ. Các thuốc gây sốc phản vệ ngày càng nhiều, sau đây là những thuốc hay gặp: Penicillin, Streptomycin, Ampicillin, Vancomycin, Amoxycillin, Chloramphenicol, Cephalosporin, Tetracyclin Claforan, Trimazon Neomycin, Nevigram Kanamycin, Erythromycin Lincomycin, Polymycin B Gentamycin. Các thuốc chống viêm không steroid: salicylat, colchicin, mofen, indomethacin. 7 Các vitamin: vitamin C tiêm tĩnh mạch là nguyên nhân gây sốc phản vệ hay gặp ở nước ta, tiếp sau là vitamin B1, vitamin B12 dạng tiêm. Các loại dịch truyền: glucose, nutrisol, alvesin, bestamin, tryphosan. Thuốc gây tê: procain, novocain, lidocain, thiopental. Thuốc cản quang có iôt: visotrat. Các hormon: insulin, ACTH, vasopressin. Các loại vaccin, huyết thanh: vaccin phòng dại, phòng uốn ván, huyết thanh kháng bạch cầu, uốn ván. Các thuốc có phân tử lượng thấp: dextran, gamma globulin, dịch chiết phủ tạng. Các enzym: trypsin, chymotrypsin. Các thuốc khác: visceralgin, aminazin, paracetamol, efferalgan-codein. Các nguyên nhân khác gây sốc phản vệ Thức ăn: Có nhiều loại thức ăn nguồn gốc động vật, thực vật, gây sốc phản vệ như: cá thu, cá ngừ, xôi gấc, tôm, tép, ốc, trứng, sữa, nhộng, dứa, khoai tây, xoài, lạc, đậu nành, chất phụ gia v.v… Nọc côn trùng: sốc phản vệ xảy ra do ong đốt, rắn, nhện, bọ cạp cắn. Bệnh cảnh lâm sàng của sốc phản vệ do côn trùng và do các nguyên nhân khác (thuốc - thực phẩm) về cơ bản giống nhau. 1.1.1.4. Phân loại mức độ sốc phản vệ Phản vệ được phân thành 4 mức độ như sau: (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) 1. Nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. 2. Nặng (độ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh. b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy. d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. 8 3. Nguy kịch (độ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau: a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản. b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. d) Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. 4. Ngừng tuần hoàn (độ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn./. 1.1.1.5. Đặc điểm lâm sàng của sốc phản vệ Sốc phản vệ liên quan đến phản ứng quá mẫn tức thì có thể xảy ra ở những người bị mẫn cảm, có thể tạng dị ứng (atopy) phản ứng quá mẫn tức thì có thể xảy ra tại chỗ hoặc toàn thân ở tất cả các loài với đặc điểm hay gặp nhất là co thắt cơ trơn phế quản và tăng tính thấm thành mạch. Triệu chứng lâm sàng của sốc phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ở nhiều cơ quan nội tạng. Độ nặng của sốc phụ thuộc vào mức độ nhạy cảm của từng cá thể, số lượng và tốc độ hấp thụ các dị nguyên hay chất lạ vào cơ thể, mặt khác chủ yếu phụ thuộc vào thời gian xử trí điều trị đúng. Những dấu hiệu sớm cần lưu ý: ngứa bàn tay, chân, tê môi, lưỡi, khó thở, nhịp tim nhanh, cảm giác bồn chồn, hốt hoảng. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp ở một số cơ quan Hệ hô hấp: Phù thanh hầu, dây thanh đới, phù khí quản, co thắt khí quản, phế quản, nghe phổi có ran rít, ran ngáy giống như hen phế quản. Bệnh nhân thấy khó thở, ngạt, tím, suy hô hấp cấp, giảm thông khí phế nang. Một vài trường hợp có thể có phù phổi cấp do tổn thương tăng tính thấm thành mạch. Hệ tuần hoàn và huyết động: Tình trạng giãn mạch thường có sớm trong sốc phản vệ do hậu quả tác dụng của các chất trung gian hoá học, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch nhanh dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn (thể tích máu toàn phần và thể tích huyết tương đều 9 giảm rõ rệt trong sốc phản vệ), nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, áp lực động mạch giảm do giảm thể tích tống máu. Sự thiếu ôxy máu, giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến toan máu và giảm co bóp cơ tim là giai đoạn nặng của sốc phản vệ. Vì thế cấp cứu giảm thể tích máu là một yếu tố chính trong sốc phản vệ. Thần kinh: Đau đầu, chóng mặt, run chân tay, lơ mơ, vật vã, nói lảm nhảm, co giật toàn thân, có thể ngất xỉu hoặc hôn mê. Tiêu hoá: Các chất gây sốc phản vệ là thức ăn, hoa quả và thuốc uống, bệnh nhân đau bụng dữ dội, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đái ỉa không tự chủ, có khi chảy máu tiêu hoá. Ngoài da: Mày đay toàn thân, phù Quincke, hoặc ban đỏ ngứa. Toàn thân: Có thể có sốt, vã mồ hôi, rét run, mệt lả v.v… 1.1.1.6. Chẩn đoán phản vệ Triệu chứng gợi ý Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: a) Mày đay, phù mạch nhanh. b) Khó thở, tức ngực, thở rít. c) Đau bụng hoặc nôn. d) Tụt huyết áp hoặc ngất. e) Rối loạn ý thức. Các bệnh cảnh lâm sàng: 1. Bệnh cảnh lâm sàng 1: Các triệu chứng xuất hiện trong vài giây đến vài giờ ở da, niêm mạc (mày đay, phù mạch, ngứa...) và có ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: a) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). 10 b) Tụt huyết áp (HA) hay các hậu quả của tụt HA (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). 2. Bệnh cảnh lâm sàng 2: Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi người bệnh tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ: a) Biểu hiện ở da, niêm mạc: mày đay, phù mạch, ngứa. b) Các triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít). c) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (rối loạn ý thức, đại tiện, tiểu tiện không tự chủ...). d) Các triệu chứng tiêu hóa (nôn, đau bụng...). 3. Bệnh cảnh lâm sàng 3: Tụt huyết áp xuất hiện trong vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ mà người bệnh đã từng bị dị ứng: a) Trẻ em: giảm ít nhất 30% huyết áp tâm thu (HA tối đa) hoặc tụt huyết áp tâm thu so với tuổi (huyết áp tâm thu < 70mmHg). b) Người lớn: Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm 30% giá trị huyết áp tâm thu nền. Chẩn đoán phân biệt: 1. Các trường hợp sốc: sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn. 2. Tai biến mạch máu não. 3. Các nguyên nhân đường hô hấp: COPD, cơn hen phế quản, khó thở thanh quản (do dị vật, viêm). 4. Các bệnh lý ở da: mày đay, phù mạch. 5. Các bệnh lý nội tiết: cơn bão giáp trạng, hội chứng carcinoid, hạ đường máu. 6. Các ngộ độc: rượu, opiat, histamin. 1.1.1.7. Phòng ngừa phản vệ Để phòng ngừa và giảm thiểu tối đa các tai biến, tử vong do phản vệ gây ra các cơ sở y tế và nhân viên y tế cần thực hiện tốt các việc sau đây [4]: - Khi khám bệnh, thầy thuốc phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh như: hen phế quản, chàm, mẩn ngứa, phù Quincke... các dị nguyên như 11 thuốc, thức ăn, côn trùng... gây ra dị ứng và phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc tất cả các đường dùng. - Phải khai thác triệt để tiền sử dị ứng, ghi vào bệnh án hoặc sổ khám bệnh những thông tin khai thác được về tiền sử dị ứng của người bệnh. Khi phát hiện người bệnh có tiền sử dị ứng hoặc phản vệ với một loại thuốc gì, thì phải cấp cho người bệnh một phiếu ghi rõ các thuốc gây dị ứng và nhắc người bệnh đưa phiếu này cho nhân viên y tế mỗi khi khám chữa bệnh. - Với các thuốc thông thường như Vitamin B1, Vitamin B6, Vitamin C.... thì nên cho uống, trừ trường hợp thật cần thiết phải tiêm. Thí dụ: trong suy tim cấp do thiếu vitamin B1 thì phải tiêm Vitamin B1. - Không được dùng các thuốc đã gây dị ứng và SPV cho người bệnh. Nếu người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị nguyên có liên quan (thuốc, dị nguyên cùng nhóm hoặc có phản ứng chéo) và người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau phải tiến hành Test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên.Trường hợp đặc biệt cần dùng các thuốc này thì phải hội chẩnđể thống nhất chỉ định và được đồng ý của người bệnh, gia đình người bệnh bằng văn bản, có biện pháp tích cực để phòng ngừa phản vệ. - Phải chú ý theo dõi người bệnh khi sử dụng các thuốc dễ gây dị ứng. Khi thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh phải có sẵn hộp thuốc chống phản vệ, theo dõi sát người bệnh sau khi sử dụng thuốc để kịp thời phát hiện dấu hiệu của phản vệ - Các cơ sở y tế phải có đầy đủ trang thiết bị y tế và thuốc tối thiểu để cấp cứu phản vệ như: O xy, dịch truyền: Natriclorid 0,9 %; Bóng AMBU và mặt nạ người lớn và trẻ nhỏ; Bộ đặt nội khí quản và/hoặc bộ mở khí quản hoặc mask thanh quản….để sẵn sàng cấp cứu. - Tại các phòng khám, buồng điều trị và nơi có dùng thuốc phải có sẵn hộp thuốc chống SPV. - Nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức và có kỹ năng thành thạo xử trí cấp cứu SPVtheo đúng phác đồ. 12 1.1.1.8. Xử trí phản vệ I. Nguyên tắc chung 1. Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. 2. Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. 3. Adrenalin là thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. 4. Ngoài hướng dẫn này, đối với một số trường hợp đặc biệt còn phải xử trí theo hướng dẫn tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này. II. Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): dị ứng nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch 1. Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh. 2. Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. III. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ mức nặng và nguy kịch (độ II, III) Phản vệ độ II có thể nhanh chóng chuyển sang độ III, độ IV. Vì vậy, phải khẩn trương, xử trí đồng thời theo diễn biến bệnh: 1. Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc hoặc dị nguyên (nếu có). 2. Tiêm hoặc truyền adrenalin (theo mục IV dưới đây). 3. Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn. 4. Thở ô xy: người lớn 6-101/phút, trẻ em 2-41/phút qua mặt nạ hở. 5. Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh. a) Ép tim ngoài lồng ngực và bóp bóng (nếu ngừng hô hấp, tuần hoàn). b) Đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu (nếu khó thở thanh quản). 6. Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với dây truyền thông thường nhưng kim tiêm to (cỡ 14 hoặc 16G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch và một đường truyền tĩnh mạch thứ hai để truyền dịch nhanh (theo mục IV dưới đây).