Tài liệu Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại bệnh viện thanh nhàn năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN VĂN NGHIÊM THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN VĂN NGHIÊM THỰC TRẠNG KIẾN THỨC PHÒNG TÁI PHÁT CỦA NGƯỜI BỆNH XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. ĐẶNG THỊ HÂN NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu thực hiện chuyên đề, tôi đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy/cô giáo tại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn, gia đình và bạn bè. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đó, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu Nhà trường, phòng Quản lý Đào tạo sau Đại học, các phòng ban và các thầy/cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã truyền đạt cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu tại trường. - ThS. Đặng Thị Hân, giảng viên Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người cô đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. - Ban Giám đốc Bệnh viện, Khoa Tiêu hóa và các đồng nghiệp tại Bệnh viện Thanh Nhàn đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, bạn bè và tập thể lớp CKI Điều dưỡng - khóa 9, chuyên ngành Nội đã động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 22 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Văn Nghiêm ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề tốt nghiệp “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022” là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những kết quả khảo sát sử dụng trong chuyên đề là hoàn toàn trung thực. Kết quả khảo sát này chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào từ trước tới nay. Hà Nội, ngày 22 tháng 7 năm 2022 Học viên Nguyễn Văn Nghiêm iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................... ii MỤC LỤC ............................................................................................................. iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ ......................................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận .............................................................................................. 3 1.1.1. Đại cương về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng..................... 3 1.1.2. Kiến thức phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày-tá tràng ............................................................................................................. 7 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................... 8 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ....................................................... 8 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ..................................................... 9 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 10 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn........................................................ 10 2.2. Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng của ĐTNC ........................................................................ 11 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu............................ 11 2.2.2. Kết quả nghiên cứu ........................................................................... 13 Chương 3: BÀN LUẬN......................................................................................... 20 3.1. Thực trạng kiến thức về phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng của ĐTNC .............................................................................................. 20 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của ĐTNC ................................................ 20 3.1.2. Thực trạng kiến thức về phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng của ĐTNC ............................................................................... 20 3.2. Những thuận lợi và khó khăn của vấn đề nghiên cứu ................................ 24 3.2.1. Thuận lợi ........................................................................................... 24 iv 3.2.2. Khó khăn, tồn tại ............................................................................... 25 3.3. Các giải pháp để khắc phục ...................................................................... 26 3.3.1. Đối với Bệnh viện ............................................................................. 26 3.3.2. Đối với nhân viên y tế ....................................................................... 26 3.3.3. Đối với người bệnh ........................................................................... 27 KẾT LUẬN .......................................................................................................... 28 ĐỀ XUẤT ............................................................................................................. 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DD-TT: Dạ dày-tá tràng ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu HP: Helicobacter pylori NB: Người bệnh NSAID: Thuốc chống viêm không steroid XHTH: Xuất huyết tiêu hóa vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới tính ............................. 13 Bảng 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................... 15 Bảng 2.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử XHTH ................................. 15 Bảng 2.4. Thực trạng kiến thức chung về bệnh của ĐTNC ................................... 15 Bảng 2.5. Thực trạng kiến thức về chế độ ăn phòng tái phát bệnh của ĐTNC ........ 16 Bảng 2.6. Thực trạng kiến thức về lối sống phòng tái phát bệnh của ĐTNC .......... 18 Bảng 2.7. Thực trạng kiến thức về sử dụng thuốc phòng tái phát bệnh của ĐTNC . 18 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn ......................... 14 Biểu đồ 2.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi ở .......................................... 14 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày-tá tràng (DD-TT) là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa thường gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 50% trong tất cả các nguyên nhân gây XHTH trên, với tỷ lệ tử vong từ 6-13% [21]. XHTH do loét DDTT là một biến chứng thường gặp nhất trong bệnh lý loét DD-TT, tần suất mắc bệnh từ 19,4 đến 57/100.000 dân hoặc 15% bệnh nhân loét DD-TT. Biến chứng xuất huyết thường xảy ra ở các bệnh nhân trên 60 tuổi do tăng sử dụng các thuốc kháng viêm [30]. Tần suất bệnh XHTH nhập viện hàng năm ở Mỹ ước tính khoảng 150/100.000 dân, trong đó nguyên nhân do loét DD-TT là thường gặp nhất, khoảng 50% trường hợp [24]. Ở Anh, tần suất này trong khoảng 50-190/100.000 dân mỗi năm và 30-35% là do DD-TT [29]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Đa khoa Thống Nhất tỉnh Đồng Nai trong hai năm 2010-2011, có 645 bệnh XHTH trên, trong đó có 56,9% trường hợp là do loét DD-TT [6]. XHTH có thể gây tử vong cho người bệnh nếu như không được can thiệp y tế kịp thời và đúng cách. Mặc dù bệnh có thể được khắc phục hoàn toàn nhưng nguy cơ tái phát tiêu hóa vẫn rất cao. Theo nghiên cứu của tác giả Đào Nguyên Khải, Vũ Văn Khiên, Phạm Thị Thu Hồ (2018) trên 150 người bệnh chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vào cấp cứu điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2013 đến tháng 3/2017 cho thấy tỷ lệ tái phát chảy máu tiêu hóa lần 1 chiếm 71,3% [10]. Bệnh viện Thanh Nhàn là 1 trong 7 bệnh viện hạng I trên địa bàn thành phố Hà Nội, là Bệnh viện đầu ngành nội khoa, Hồi sức tích cực và dinh dưỡng của thành phố Hà Nội với quy mô trên 1200 giường bệnh. Theo thống kê của Phòng Kế hoạch tổng hợp, trong 6 tháng đầu năm 2022, Bệnh viện Thanh Nhàn đã tiếp nhận và điều trị khoảng 110 trường hợp XHTH trong đó có 50% trường hợp là do loét DD-TT. Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu về XHTH song chủ yếu chỉ tập trung vào các vấn đề như tình hình bệnh tật, chẩn đoán, điều trị và đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của XHTH ... Các nghiên cứu của Điều dưỡng về chăm sóc người bệnh XHTH, chế độ dinh dưỡng, phòng tái phát … là mối quan tâm mà chưa có nghiên cứu nào đề cập cụ thể đến. Để giảm tình trạng nhập viện, giảm các biến chứng của XHTH thì chính người bệnh có vai trò rất quan trọng trong công tác 2 phòng tái phát bệnh khi họ nhận thức đúng và đầy đủ về các biện pháp phòng tái phát bệnh nhưng tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá kiến thức của người bệnh XHTH do loét DD-TT trong lĩnh vực này. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi đã tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày - tá tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022” với 2 mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng tại Bệnh viện Thanh Nhàn. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng 1.1.1.1. Khái niệm xuất huyết tiêu hóa XHTH cao là một cấp cứu Nội - Ngoại khoa. XHTH cao vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu của XHTH cao là do loét DD-TT và do tăng áp lực tĩnh mạch cửa [3]. 1.1.1.2. Nguyên nhân của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng Loét DD-TT là bệnh do nhiều nguyên nhân, là sự mất cân bằng giữa các yếu tố bảo vệ và các yếu tố tấn công. Các nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý loét DD-TT là nhiễm Helicobacter pylori (H. pylori), sử dụng các thuốc kích thích tiết pepsinogen và acid clohydrid như thuốc lá, corticoids, aspirin, đặc biệt là các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Trong đó, hai nguyên nhân chính làm suy giảm yếu tố bảo vệ dẫn đến loét DD-TT và biến chứng XHTH là nhiễm H. pylori và dùng NSAID hoặc cả hai [12]. 1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh Loét DD-TT là sự tổn thương ở thành dạ dày hoặc tá tràng đến tận lớp cơ niêm, khi có biến chứng xuất huyết, bệnh có tổn thương biểu hiện qua nội soi với các hình thái như chảy máu thành tia, rỉ máu, mạch máu lộ không chảy máu, có cục máu đông, đáy phẳng. Nguy cơ XH tái phát cao nhất ở những tổn thương đang XH và trên 50% ở những tổn thương có mạch máu lộ. Thuật ngữ mạch máu lộ không chính xác vì mạch máu thường không nhìn thấy mà chỉ thấy cục máu đông hoặc dạng giả phình mạch. Năm 1980, viện nghiên cứu quốc gia về y tế Mỹ đã đưa ra thuật ngữ cho tổn thương này là chỗ phồng lên có sắc tố [26]. Theo Palmer K, xuất huyết tiêu hóa là do các yếu tố tấn công như acid dịch vị tác động vào mạch máu nằm bên dưới. Mức độ trầm trọng của bệnh có liên quan đến kích thước của mạch máu bị khiếm khuyết và đường kính của mạch máu, xuất huyết nặng thường gặp ở những tổn thương loét mặt sau của hành tá tràng, loét ở bờ cong nhỏ của dạ dày do acid dịch vị tác động vào động mạch DD-TT và nhánh trái của động mạch dạ dày [29]. 4 Cơ chế bệnh sinh gây xuất huyết do loét DD-TT theo Hoàng Trọng Thảng chủ yếu là do loét vào mạch máu, các ổ loét nông thường gây XH mao mạch nên số lượng ít và tự cầm. Trong khi đó, các ổ loét sâu nhất là loét xơ chai, loét vào các động mạch khả năng co mạch bị hạn chế nên XH thường ồ ạt và khó cầm [11]. Theo Nguyễn Khánh Trạch, xuất huyết do loét DD-TT có thể là do kết quả của sự phá hủy thành mạch, do hiện tượng viêm XH cấp hoặc sự xói mòn của acid dịch vị tác động trực tiếp lên ổ loét [14]. 1.1.1.4. Biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT  Lâm sàng: Các bệnh nhân XHTH trên do loét DD-TT thường có các tiền triệu như cảm giác lợm giọng, khó chịu, đau bụng vùng thượng vị và buồn nôn. Cảm giác hoa mắt, chóng mặt hoặc ngất xỉu nhất là có XH cấp, nặng [11]. Đau thượng vị: Là triệu chứng thường được phát hiện trong bệnh lý loét DD-TT có biến chứng XHTH. Theo Trần Duy Ninh, 78% bệnh nhân XHTH do loét DD-TT có biểu hiện đau bụng vùng thượng vị [9]. Tỷ lệ đau thượng vị trong nghiên cứu của Lê Thị Thu Hiền là 70,6% [6]. Tuy nhiên, có khoảng 15-20% trường hợp XHTH do loét DD-TT không biểu hiện triệu chứng gì trước đó [1], [8]. Nôn ra máu và đại tiện phân đen hoặc máu đỏ: Nôn ra máu và đại tiện phân máu là các triệu chứng lâm sàng chính của bệnh XHTH trên cấp tính. Nôn ra máu đỏ tươi, đen lẫn máu cục, có thể lẫn với thức ăn và dịch vị, số lượng và màu sắc thay đổi tùy theo số lượng máu chảy, tính chất máu chảy và thời gian máu lưu giữ trong dạ dày. Nếu chảy máu ít và nôn ngay thì máu thường có màu hồng, nếu chảy máu ít và nôn muộn thì máu thường có màu đen và loãng, nếu chảy máu nhiều và cấp thì thường nôn ra ngay do đó máu có màu đỏ tươi. Tuy nhiên, dưới tác động của acid chlohydrid trong dạ dày nên máu được phân hủy rất nhanh, thường chuyển thành màu đen [11], [14]. Đại tiện phân đen hoặc máu đỏ trong XHTH trên, nhất là từ dạ dày trở lên và số lượng nhiều bệnh nhân thường có biểu hiện nôn và sau đó đại tiện phân đen. Tuy nhiên, trong trường hợp xuất huyết rỉ rả và nhất là xuất huyết sau môn vị thường chỉ biểu hiện đại tiện phân đen. Tính chất của phân cũng thay đổi ít nhiều tùy theo số lượng máu chảy và thời gian lưu giữ trong ruột. Chỉ cần 60ml máu ở trong đường 5 tiêu hóa trong 8 giờ sẽ gây ra đại tiện phân đen do tác động của acid chlohydrid, pepsin và vi khuẩn đường ruột, thường phân có màu đen tuyền như hắc ín hoặc bã cà phê, phân nát, bóng có mùi rất thối, khắm. Nếu xuất huyết ít, phân chỉ có màu nâu cần xem kỹ hoặc xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân mới phân biệt được. Nếu xuất huyết nhiều và cấp làm rút ngắn thời gian vận chuyển phân nên máu có thể có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi. Đại tiện phân đen thông thường là biểu hiện của XHTH trên, từ góc Treitz trở lên, phân của bệnh nhân XHTH có màu đen là do sự biến đổi của hemoglobin thành hematin bởi sự tác động của vi khuẩn đường ruột [11], [14]. Tình trạng huyết động và các biểu hiện toàn thân: Tình trạng huyết động được đánh giá chính xác bao gồm theo dõi mạch, huyết áp cẩn thận ngay cả ở tư thế đứng. Bệnh nhân XHTH trên cấp tính có biểu hiện nặng khi mạch ≥100 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤100mm Hg hoặc làm nghiệm pháp thay đổi huyết áp theo tư thế khi cho bệnh nhân thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi thõng chân xuống giường nếu mạch tăng ≥20 nhịp/phút hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥20mmHg so với lúc trước khi thay đổi tư thế thì được xem là nghiệm pháp dương tính với ý nghĩa là bệnh nhân mất ≥1000ml máu. Tuy nhiên, nghiệm pháp này có thể dương tính giả trong các trường hợp bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có huyết áp thay đổi theo tư thế tự phát, hạ huyết áp tư thế do thuốc [4]. Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng máu mất, nhưng cần chú ý ở người có mạch chậm do block nhĩ-thất hoặc mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật, cường giáp thì triệu chứng này có thể không trung thực. Trong trường hợp XH cấp, nặng nhất là khi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc không bắt được mạch [11]. Huyết áp hạ, nhất là thấp và kẹp là một dấu hiệu của tình trạng XH nặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân có bệnh lý tăng huyết áp thì huyết áp có thể còn trong giới hạn bình thường hoặc giảm nhẹ vì vậy cần phải so sánh với huyết áp của bệnh nhân lúc bình thường. So với mạch thì huyết áp giảm chậm hơn, nhưng khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể nên sẽ rơi vào choáng và nguy hiểm [11]. Màu sắc da chỉ phản ảnh khi XH nặng. Da, niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi và tay chân lạnh cũng là một triệu chứng mất máu cấp nặng do co mạch ngoại biên và rối loạn vận mạch. Dấu hiệu thiếu máu não thường là chậm như là ngất hoặc nặng 6 hơn là hôn mê. Lượng nước tiểu thường khó theo dõi vì cần phải đặt ống thông tiểu và cũng chỉ phản ảnh gián tiếp sự tưới máu qua thận nên cũng chỉ xảy ra khi XH nặng [4], [11]. Đánh giá bệnh nhân XHTH nặng, bước đầu tiên là xác định tình trạng nặng, cấp cứu được biểu hiện bằng sự bức rức, da, niêm mạc nhợt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh gợi ý một tình trạng choáng cần phải tái lập thể tích tuần hoàn ngay. Bệnh nhân với tình trạng mất máu nặng dẫn đến choáng khi lượng máu mất trên 1/5 đến 1/4 thể tích máu của cơ thể. Trái lại, khi không có bằng chứng tụt huyết áp, các dấu hiệu sinh tồn ở tư thế đứng không thay đổi có thể giúp ích cho việc xác định mức độ mất máu ở mức độ nhẹ hơn, trong trường hợp huyết áp tâm thu ở tư thế đứng giảm không quá 10mmHg gợi ý bệnh nhân mất không quá 10% thể tích máu của cơ thể [20]. Các biểu hiện cận lâm sàng: Đánh giá mức độ mất máu của bệnh nhân, bên cạnh việc thăm khám lâm sàng như khám toàn thân, da, niêm mạc, mạch, huyết áp và theo dõi sát diễn biến của bệnh, cần phải kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng như hồng cầu, dung tích hồng cầu, hemoglobin, urê máu và nội soi tiêu hóa trên để tìm nguyên nhân gây XHTH. Công thức máu: Xét nghiệm tổng phân tích các tế bào máu như hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng cầu ở các bệnh nhân XHTH trên cấp tính trong những giờ đầu chưa thay đổi nhiều, cần có thời gian ít nhất 8 giờ mới phản ánh trung thực tình trạng mất máu [11], [14]. Dung tích hồng cầu (Hct) giảm. Tuy nhiên, nếu đo Hct ngay trong lúc XH hoặc ngay sau đó thì không phản ánh trung thực số lượng máu mất, cần phải có thời gian 8- 12 giờ để cơ thể điều chỉnh nước từ gian bào vào huyết quản bổ sung cho thể tích máu lưu hành, lúc đó Hct mới giảm và phản ánh trung thực tình trạng mất máu. Do đó, cần phải theo dõi Hct nhiều lần trong ngày. Trung bình cứ mất 500ml máu, Hct giảm 3% và trung bình cứ truyền 500ml máu, Hct sẽ tăng 3%. Số lượng hồng cầu cũng giảm trong XHTH trên [4]. Urê máu: Urê máu tăng trong 3/4 trường hợp XHTH trên do tăng urê máu trước thận thứ phát do giảm thể tích máu, do tiêu hóa các protein của máu và hấp thu các sản phẩm của nitrogen [4]. 7 Nội soi tiêu hóa trên: Chẩn đoán và điều trị qua nội soi tiêu hóa trên là một thủ thuật được ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân XHTH trên vì độ chính xác cao và khả năng điều trị cầm máu tốt. Đây là một thủ thuật đơn giản, an toàn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc mặc dù tỷ lệ tai biến đã được báo cáo là khoảng 1% và tỷ lệ tử vong chiếm khoảng 0,1%. Chống chỉ định nội soi ở những bệnh nhân không hợp tác hoặc những bệnh nhân có nghi ngờ thủng tạng rỗng. Nội soi có thể chẩn đoán chính xác vị trí XH ngay cả trong trường hợp XH đang tiếp diễn hoặc máu vẫn còn ứ đọng trong DD-TT, nội soi chính xác nhất ở những bệnh nhân đã ngưng XH hoặc không còn máu trong DD-TT và việc xác định được tổn thương đặc biệt rất có ý nghĩa với các ổ loét có đáy sạch. Tuy nhiên, trong một số trường hợp XH ồ ạt không thể tìm được vị trí XH bằng phương pháp nội soi, trong những trường hợp này cần phải súc rửa dạ dày hoặc nội soi lại khi tình trạng XH ổn định hoặc có XH tái phát [19]. Thời gian nội soi để chẩn đoán tùy thuộc vào mức độ trầm trọng của bệnh và nguyên nhân gây XH. Những bệnh nhân bị thất bại với các phương pháp điều trị bằng thuốc sẽ được tiến hành nội soi cấp cứu để có phương pháp điều trị thích hợp qua nội soi. Hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều có dấu hiệu ngừng XH sẽ được nội soi sớm trong 24 giờ để có thể quyết định tiếp tục điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú. Nội soi cấp cứu hay nội soi rất sớm trước 12 giờ thường áp dụng cho các bệnh nhân có dấu hiệu mất máu nặng như rối loạn huyết động (mạch nhanh, huyết áp tụt) hoặc có dấu hiệu XH đang diễn tiến như nôn máu hoặc ống thông dạ dày có máu đỏ [19]. 1.1.1.6. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT Điều trị XHTH do loét DD-TT bao gồm đánh giá tình trạng XH, hồi sức nội khoa, nội soi điều trị và dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao tĩnh mạch sau nội soi điều trị trong những trường hợp xuất huyết có nguy cơ tái phát cao [18]. 1.1.2. Kiến thức phòng tái phát xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày-tá tràng Giải thích cho người bệnh hiểu về những yếu tố nguy cơ gây bệnh lý có thể gây xuất huyết tiêu hóa, trên cơ sở đó thuyết phục người bệnh loại bỏ hoặc giải quyết thật tốt những yếu tố này, thí dụ bỏ thuốc lá, không uống rượu, tuân thủ điều trị để đảm bảo lành bệnh loét dạ dày; tá tràng [5]. 8 Tư vấn cho người bệnh thực hiện chế độ làm việc, nghỉ ngơi và sinh hoạt hợp lý. Thực hiện chế độ ăn lành mạnh cho đường tiêu hóa đặc biệt với những người có tiền sử loét dạ dày; tá tràng như sử dụng thức ăn dễ tiêu hóa hấp thu, ăn nhẹ, ít một, chia làm nhiều bữa trong ngày, không ăn uống đồ quá nóng hoặc quá lạnh, không sử dụng các thức ăn, đồ uống gây kích thích ống tiêu hóa [5]. Đối với loét dạ dày-tá tràng do nhiễm H. pylori: H. pylori là vi khuẩn thường lây qua đường ăn uống nên chúng ta cần có thói quen ăn uống hợp vệ sinh để giảm tỷ lệ lây nhiễm H. pylori. Khi nhiễm H. pylori, chúng ta cần tuân thủ phác đồ điều trị để tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ kháng thuốc. Đối với những người bệnh phải sử dụng aspirin hay các thuốc kháng viêm giảm đau, cần sử dụng thêm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày để tránh loét dạ dày-tá tràng [2]. Dặn người bệnh khi phải dùng thuốc để điều trị một bệnh khác cần thông báo cho cán bộ y tế về tiền sử xuất huyết tiêu hóa của mình. Khi phải dùng thuốc cần tuân thủ chặt chẽ những hướng dẫn của thầy thuốc [5]. Hướng dẫn người bệnh nhận biết một số biểu hiện sớm của xuất huyết tiêu hóa như: xuất hiện mệt, cảm giác choáng váng nhẹ, tự đếm mạch ở cổ tay (động mạch quay) thấy nhanh hơn so với bình thường, cần đến cơ sở y tế khám lại ngay để được khẳng định bệnh và điều trị kịp thời [5]. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Tại Hoa Kỳ, XHTH là nguyên nhân nhập viện phổ biến nhất do bệnh đường tiêu hoá, chiếm hơn 507.000 ca nhập viện và 4,85 tỷ đô la chi phí hàng năm. Mặc dù tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa trên có giảm trong 20 năm qua và dao động từ 2,1 đến 2,5% trên toàn quốc. Loét dạ dày, chủ yếu do nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori hoặc sử dụng của thuốc chống viêm không steroid (NSAID) xảy ra ở dạ dày hoặc tá tràng và là nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết tiêu hóa trên. Việc không tuân thủ điều trị hay sử dụng thuốc không đúng cách hoặc thói quen có hại cho sức khỏe đều có thể gây chảy máu. Một đánh giá có hệ thống về các nghiên cứu đã theo dõi trong 12 tháng ở những người từng xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá trang cho thấy chảy máu tái phát là 26% đối với những người không tuân thủ điều trị [25]. Theo nghiên cứu của tác giả Konstantinidis A và cộng sự nghiên cứu trên 415 9 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT cho thấy: Số bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc NSAID/aspirin và dùng thuốc chống đông chiếm tỷ lệ tương ứng là: 52,5% và 4,8%. Kết quả của các nghiên cứu này cho thấy: NSAID và/hoặc thuốc chống đông đều có nguy cơ cao gây chảy máu tiêu hoá ở bệnh nhân có loét dạ dày tràng [23]. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thu Trang, Phan Quốc Hùng, Nguyễn Ngọc Tuấn (2010) cho thấy: tuổi, tiền sử viêm loét DD-TT, tiền sử dùng NSAID hoặc corticoid, hút thuốc lá, nhiễm HP là các yếu tố độc lập làm tăng nguy cơ XHTH ở người bệnh viêm loét DD-TT [13]. Thực hành đúng về sử dụng các thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID) rất quan trọng đối với những người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT vì đây là một trong các yếu tố quan trọng gây ra loét DD-TT và xuất huyết tiêu hóa. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Liêm và Tô Hồng Ánh về “khảo sát thực hành sử dụng thuốc kháng viêm không steroid của bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày, tá tràng tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ” cho kết quả: Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành chung tốt đạt 23,3%, những bệnh nhân có trình độ học vấn dưới cấp 3 có nguy cơ thực hành chưa tốt cao gấp 14,73 lần so với bệnh nhân khác. Qua nghiên cứu này cũng cho thấy kiến thức, thực hành về sử dụng thuốc để phòng tái phát xuất huyết của người bệnh là chưa cao, cần có những giải pháp hữu hiệu giúp người bệnh loét dạ dày tá tràng có ý thức hơn nữa trong việc quản lý bệnh đề phòng chảy máu của mình [7]. Tác giả Trần Thị Phương Uyên (2020) khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT tại Khoa Nội tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định trên 122 bệnh nhân mắc bệnh có độ tuổi trung bình 55,63 ± 19,30, tiền sử XHTH chiếm 16,67 %, bệnh lý DD-TT chiếm 15,87 %, dùng thuốc (NSAID, chống đông) chiếm 12,7 %, rượu bia chiếm 7,14 % và chiếm tỉ lệ ít nhất là thuốc lá (0,79 %). Việc người bệnh có tiền sử rượu bia hay có tiền sử XHTH có liên quan đến mức độ xuất huyết [15]. 10 Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1. Giới thiệu về Bệnh viện Thanh Nhàn Bệnh viện Thanh Nhàn tiền thân là bệnh xã Mai Hương sau đó được đổi tên thành bệnh viện Hai Bà Trưng được xây dụng trên diện tích 50.000 mét vuông nằm trên đường Thanh nhàn với quy mô 100 giường bệnh và 124 cán bộ công nhân viên. Đến ngày 03/7/2000 bệnh viện Hai Bà Trưng chính thức được đổi tên thành Bệnh viện Thanh Nhàn theo định số 64/2000/UBND của Thành phố Hà Nội. Dưới sự quan tâm và chú trọng của Thành ủy, UBND thành phố và Sở Y tế, ngày 10/1/2001, Bệnh viện tiếp tục khởi công xây dựng tòa nhà điều trị gồm 11 tầng được đưa vào sử dụng năm 2005 và sau đó được xây thêm tòa nhà 9 tầng và đưa vào sử dụng năm 2018. Trải qua giai đoạn lịch sử hình thành và phát triển thăng trầm, Bệnh viện đã tạo dựng được thương hiệu vững mạnh, trở thành điểm khám - chữa bệnh uy tín, đáp ứng nhu cầu y tế ngày càng cao của nhân dân nội - ngoại thành Hà Nội và trên khắp cả nước và đạt được một số thành tích như: - Huân chương Lao động Hạng Nhì (2011). - Huân chương Lao động Hạng Ba (2006). - Cờ thi đua các năm 2006, 2007, 2008, 2009, 2010. - Bằng khen do chính phủ cấp tặng (2004, 2010). - Bằng khen của Bộ Y tế vào các năm 2005, 2006, 2007, 2008, 2010, 2012, 2013. - Bằng khen của Ủy ban nhân dân thành phố năm 2005, 2007, 2010, 2011. - Danh hiệu Bệnh viện đạt tiêu chuẩn xuất sắc toàn diện từ 2005 – 2010. - Danh hiệu khác trong các phong trào thi đua. Bệnh viện Thanh Nhàn là 1 trong 7 bệnh viện hạng I trên địa bàn thành phố Hà Nội, là Bệnh viện đầu ngành nội khoa, HSTC và dinh dưỡng của thành phố Hà Nội với quy mô trên 1200 giường bệnh với nhiều trang thiết bị hiện đại: phòng mổ Hybrit vơi Robot hiện đại bậc nhất Đông Nam Á, Máy chụp CT 128 dãy, Máy chụp MRI, siêu âm màu 4D…. Bệnh viện phục vụ công tác khám trên 1200 lượt bệnh nhân khám ngoại trú mỗi ngày và trên 35.000 bệnh nhân nội trú mỗi năm và là cơ 11 sở thực hành cho sinh viên các trường Y trên địa bàn Hà Nội như: Đại học Y Hà Nội, Đại học Y học cổ truyền Tuệ Tĩnh, Đại học kinh doanh và công nghệ, Cao đẳng Y Hà Nội, Cao đẳng Y - Dược Hà Nội. Những năm gần đây Bệnh viện còn là cơ sở thực hành, thực tế tốt nghiệp cho sinh viên các Trường Đại học điều dưỡng Nam Định, Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương … Khoa Tiêu hoá đã chẩn đoán và điều trị có hiệu quả những bệnh nhân mắc các bệnh về tiêu hóa, cứu sống nhiều bệnh nhân nặng như xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, viêm tụy cấp…Khoa đã thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại như: Nội soi dạ dày, đại tràng gây mê, nội soi Tiêu hóa can thiệp như thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản, tiêm cầm máu, kẹp clip cầm máu, cắt polyp ống tiêu hóa, mở thông dạ dày, đặt stent thực quản qua nội soi, chọc hút áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm ... 2.2. Thực trạng kiến thức phòng tái phát của người bệnh xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày-tá tràng của ĐTNC 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn lựa chọn: + Người bệnh được chẩn đoán xác định là XHTH do loét DD-TT, đang điều trị nội trú tại khoa Tiêu hoá. + Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu. + Người bệnh có khả năng giao tiếp. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Người bệnh không đồng ý tham gia nghiên cứu. + Người bệnh không có khả năng hợp tác. + Người bệnh XHTH không rõ nguyên nhân hoặc do các nguyên nhân khác không phải loét DD-TT. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: - Thời gian nghiên cứu: từ 05/2022 đến 07/2022. - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tiêu hoá - Bệnh viện Thanh Nhàn Thiết kế nghiên cứu: - Sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang. Mẫu và phương pháp chọn mẫu: - Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ