Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối của điều dưỡng tại bệnh viện k tam hiệp năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN THỊ THANH THỦY THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI BỆNH UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN K TAM HIỆP NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TRẦN THỊ THANH THỦY THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI BỆNH UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN K TAM HIỆP NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. Nguyễn Công Trình NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp và khóa học này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học và quý Thầy/ Cô giáo các Khoa/ Trung tâm của Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Trường. - Ban Giám Đốc Bệnh viện, Ban lãnh đạo và nhân viên y tế Bệnh viện K Tam Hiệp đã động viên, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thiện được chuyên đề. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến: - ThS. Nguyễn Công Trình, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. - Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên Trần Thị Thanh Thủy ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, chuyên đề này do chính tôi trực tiếp thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng viên hướng dẫn. Các số liệu và thông tin trong chuyên đề hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ chuyên đề nào khác. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này! Nam Định, ngày 20 tháng 7 năm 2022 Học viên Trần Thị Thanh Thủy iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i LỜI CAM ĐOAN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii DANH MỤC BẢNG iv ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3 1.1. Cơ sở lý luận 3 1.2. Cơ sở thực tiễn 13 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 18 2.1. Giới thiệu về bệnh viện K Tam Hiệp 18 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh 18 Chương 3: BÀN LUẬN 22 KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế CLCS Chất lượng cuộc sống CSGN Chăm sóc giảm nhẹ NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ước tính của cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế năm 2012, trên thế giới đã có khoảng 14,1 triệu ca ung thư mắc mới, 8,2 triệu ca tử vong và 32.6 triệu người sống với ung thư [1], [4], [15] . Cũng theo tổ chức này đến năm 2018, có khoảng 18,1 triệu ca mắc mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư. Con số này dự kiến sẽ tăng lên 24,1 triệu ca mắc mới và 13 triệu ca tử vong vào năm 2030 [1], [4], [15]. Tổng chi phí kinh tế hàng năm do ung thư trên thế giới năm 2010 ước tính xấp xỉ 1,16 nghìn tỉ đô la. Tính riêng ở châu Á, năm 2012 có khoảng 6,7 triệu ca ung thư mắc mới và hơn 4,49 triệu ca tử vong vì ung thư [1], [4], [15]. Trong khu vực Đông Nam Á, Singapore là nước có tỷ lệ mắc ung thư cao nhất, kế đó là Philipines; Thái Lan và Lào, Việt Nam là quốc gia xếp vị trí thứ 5 tại khu vực Đông Nam Á và xếp vị trí thứ 19 của Châu Á. Hàng năm, có khoảng 94.000 người tử vong vì ung thư và số người mắc ung thư đang có xu hướng tăng nhanh. Ung thư thường gây ra nhiều triệu chứng như đau đớn, suy sụp tinh thần và quá trình chữa trị ung thư có thể gây ra nhiều tác dụng phụ trở thành một gánh nặng cho người bệnh, gia đình và cho toàn xã hội [6], [8]. Vì vậy, việc chăm sóc giảm nhẹ những triệu chứng và tác dụng phụ của thuốc là một phần quan trọng trong quá trình điều trị ung thư nói chung và người bệnh ung thư giai đoạn cuối nói riêng. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới(WHO), Chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống của người mắc các bệnh nặng đe dọa cuộc sống và gia đình họ bằng cách phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và các triệu chứng thực thể, các vấn đề tâm lý và tinh thần mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng [3]. Mỗi năm ước tính có 40 triệu người đang cần CSGN, 78% trong số đó sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình và trong đó có Việt Nam. Dựa vào tỉ lệ bình quân người bệnh cần được CSGN của thế giới thì tại Việt Nam hiện nay với dân số trên 97 triệu người năm 2020 thì mỗi năm phải có ít nhất khoảng 365.690 người lớn và trên 15.000 trẻ em cần CSGN [1]. Việt Nam xếp hạng năng lực CSGN đứng thứ 12 trong số 18 nước Châu Á – Thái Bình Dương. Nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho những người bệnh ung thư giai đoạn cuối, tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp đã thành lập Đơn vị Chăm sóc giảm nhẹ. Tại đây, người bệnh sẽ được điều trị để giảm nhẹ những đau đớn về thể xác. Ngoài ra, đơn vị còn phối hợp cùng gia đình người bệnh, nhân viên thiện nguyện để tư vấn về tâm lý, tín ngưỡng nhằm nâng đỡ về tinh thần góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Thời gian vừa qua dưới ảnh hưởng của dịch COVID-19 tại Thành phố Hà Nội, công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối gặp rất nhiều khó khăn từ việc cung cấp dịch vụ y tế trực tiếp, cấp thuốc, khám bệnh, tư vấn cho người bệnh. Điều đó ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Với mục đích nâng cao chất lượng sống cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối tại Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp; cung cấp những cơ sở khoa học để bệnh viện thực hiện tốt hơn công tác chăm sóc giảm nhẹ, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối của điều dưỡng tại Bệnh viện K Tam Hiệp năm 2022” với các mục tiêu sau. 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh ung thư giai đoạn cuối của điều dưỡng tại Bệnh viện K Tam Hiệp năm 2022 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc giảm nhẹ của điều dưỡng đối với người bệnh ung thư giai đoạn cuối đang điều trị tại Bệnh viện K Tam Hiệp. Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa điều dưỡng Theo Florence Nightingale, 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ. Theo Hiệp hội điều dưỡng Hoa Kỳ (2003): Điều dưỡng là sự bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe và các khả năng; dự phòng bệnh và thương tích; xoa dịu nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị đáp ứng con người, tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội. Theo quyết định số 41/2005/QĐ-BNV ngày 22/5/2005 của Bộ nội vụ: “Điều dưỡng là viên chức chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế, tổ chức thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng cơ bản và kỹ thuật điều dưỡng chuyên khoa tại các cơ sở y tế” 1.1.2. Định nghĩa chăm sóc giảm nhẹ Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO -2002): Chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là các biện pháp nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh (NB) và gia đình người bệnh, những người đang phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau, đe doạ tính mạng thông qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như triệu chứng thực thể, tâm lý xã hội, tâm linh [2], [3]. Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2022: Là chuyên ngành chăm sóc, điều trị vận dụng những chứng cứ tốt nhất hiện có nhằm ngăn ngừa và giảm nhẹ các đau khổ về thể chất, tâm lý, xã hội, hay tâm linh mà người bệnh là người lớn tuổi hay trẻ em mắc bệnh nặng, nghiêm trọng đang phải chịu đựng. Đây là quá trình chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, đồng hành với người bệnh và gia đình người bệnh trong toàn bộ quá trình diễn biến của bệnh, kể cả giai đoạn cuối đời, nhằm đạt được chất lượng và giá trị của cuộc sống cao nhất. Đây là một cấu phần không thể thiếu của chăm sóc toàn diện cho người bệnh mắc các bệnh nặng, nghiệm trọng. Do đó người bệnh phải được tiếp cận dễ dàng với hình thức chăm sóc giảm nhẹ này tại cơ sở y tế ở tất cả các tuyến, đặc biệt tại nhà người bệnh. Đặc biệt chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu cần được cung cấp tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trên, các trung tâm ung thư lớn; chăm sóc giảm nhẹ mức độ trung gian/nâng cao là trách nhiệm của tất cả nhân viên y tế trong toàn viện [3]. 1.1.3. Nguyên tắc của chăm sóc giảm nhẹ Dưới đây là những nguyên tắc quốc tế về CSGN, những nguyên tắc này là cơ sở cho các bệnh viện xây dựng “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ” gồm [3]: *Nguyên tắc 1: Nghĩa vụ đạo đức của nhân viên y tế là làm giảm bớt khổ đau về thể chất, tâm lý hay xã hội...bất kể căn bệnh có thể được chữa khỏi hay không. *Nguyên tắc thứ 2: Chăm sóc giảm nhẹ đáp ứng với bất kỳ đau khổ nào cấp tính hay mạn tính mà chưa được dự phòng hay giảm nhẹ một cách đầy đủ. Các loại hình và mức độ đau có thể thay đổi theo địa điểm, hoàn cảnh kinh tế - xã hội, văn hóa, thời gian, do đó công tác chăm sóc giảm nhẹ và quy mô chăm sóc giảm nhẹ cũng cần thay đổi theo từng nhóm người bệnh. *Nguyên tắc thứ 3: Đánh giá các giá trị mà mỗi người bệnh trân trọng trong cuộc sống, đối với trẻ em cần đánh giá theo giai đoạn phát triển của trẻ để có thể chăm sóc phù hợp với sự tôn trọng, đạo đức, văn hóa, xã hội, tâm linh và từng giai đoạn phát triển; Có thể áp dụng chăm sóc giảm nhẹ ngay trong giai đoạn sớm của những bệnh lý nghiêm trọng đồng thời với các liệu pháp điều trị chữa bệnh như là hóa trị cho người bệnh ung thư hay lao kháng thuốc và thuốc kháng vi rút dành cho người bệnh HIV/AIDS. Hỗ trợ người bệnh tiếp cận và tuân thủ các điều trị bệnh tối ưu nhất nếu các điều trị này là mong muốn của người bệnh, và có thể góp phần chữa khỏi bệnh hoặc cải thiện sự sống còn; Có thể được áp dụng cho những người sống với các di chứng lâu dài về mặt thể chất, tâm lý, xã hội hay tâm linh của các bệnh lý đe dọa tính mạng như ung thư hay các điều trị ung thư. Có thể được áp dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ em có vấn đề sức khỏe bẩm sinh nghiêm trọng; Tư vấn cho người bệnh tiên lượng có các vấn đề sức khỏe đe dọa tính mạng và/hoặc gia đình của họ, về việc xác định mục tiêu chăm sóc, về lợi ích và tác hại tiềm tàng của các điều trị duy trì sự sống [5]; Không được cố ý đẩy nhanh cái chết; Cung cấp các hỗ trợ cá nhân hóa cho người lớn và trẻ em bị mất mát người thân khi cần thiết; Tìm cách giúp đỡ người bệnh và gia đình người bệnh tránh những khó khan tài chính do bệnh tật hoặc khuyết tật gây nên; Cung cấp giáo dục và hỗ trợ trong việc phòng ngừa và giảm thiểu đau đớn, đau mạn tính cũng như đau cấp tính, khi cần thiết; Cần được lồng ghép vào tất cả các cấp của các hệ thống chăm sóc sức khỏe và vào các chương trình ứng phó chuẩn đối với các thảm họa nhân đạo; Nên được thực hành bởi các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên công tác xã hội, chuyên viên tâm lý, người hỗ trợ tâm linh, nhân viên y tế cộng đồng, tình nguyện viên và những người khác, sau khi họ nhận được đào tạo đầy đủ; Nên được đào tạo ở ba cấp bậc: + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ cơ bản cho tất cả sinh viên y khoa, sinh viên điều dưỡng, sinh viên dược ... và các nhân viên chăm sóc sức khỏe nhất là nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu; + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ bậc trung cấp/nâng cao cho tất cả các chuyên gia y tế chăm sóc người bệnh mắc các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, phức tạp hoặc giới hạn sự sống như ung thư, suy các cơ quan trọng yếu, bệnh thần kinh - tâm thần nghiêm trọng hoặc sinh non nghiêm trọng; + Đào tạo chăm sóc giảm nhẹ chuyên sâu. CSGN được thực hành tốt nhất bởi một nhóm liên chuyên ngành có thể cung cấp các chăm sóc lấy con người làm trung tâm, đáp ứng lại tất cả các hình thức đau khổ; Cần khuyến khích sự tham gia tích cực của cộng đồng và các thành viên trong cộng đồng; CSGN nên được tiếp cận bởi bất kỳ ai cần đến CSGN. 1.1.4. Các giá trị văn hóa Việt Nam liên quan đến chăm sóc giảm nhẹ Chủ tịch Hồ Chí Minh kêu gọi các bác sĩ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh như bà mẹ chăm sóc con của mình: “Lương y như từ mẫu”. Giống như trẻ em, người bệnh có thể rất dễ bị tổn thương do bệnh tật hoặc lo lắng hoặc nghèo đói hoặc thiếu giáo dục hoặc thiếu hỗ trợ xã hội. Các bác sĩ cần phải luôn tôn trọng tính dễ bị tổn thương này và không bao giờ được trục lợi từ nó. Hải Thượng Lãn Ông (Lê Hữu Trác, 1720 - 1791) đã mô tả cách thầy thuốc nên cư xử với người bệnh và đối với đồng nghiệp và do đó đã đi trước các nguyên tắc y đức chính của phương Tây. Lời khuyên đạo đức của ông có thể được tóm tắt bởi một số điều sau [3], [9], [10]: Phân loại bệnh: Chăm sóc trước tiên cho những người bệnh bị bệnh nặng nhất hoặc đau khổ nhất. Không nên xét đến sự giàu có hay địa vị của người bệnh trong việc quyết định sẽ điều trị cho ai trước. Tránh lợi ích kép: Khi chăm sóc cho người bệnh, mối quan tâm duy nhất của bạn nên là người bệnh. Y học không phải là một công việc kinh doanh và lợi ích cá nhân hoặc các mối quan tâm khác không nên ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Tôn trọng sự yếu thế, dễ bị tổn thương của người bệnh: Luôn duy trì mối quan hệ thầy thuốc-người bệnh một cách chuyên nghiệp và không bao giờ lợi dụng quyền lực mà bạn có đối với người bệnh, bất kể người bệnh là ai. Các mối quan hệ xã hội hoặc quan hệ tình dục với người bệnh đều bị cấm. Nghĩa vụ nghề nghiệp: Là thầy thuốc, bạn có nghĩa vụ đáp lại yêu cầu giúp đỡ, bất kể bạn đang ở đâu, nếu không có sự giúp đỡ khác nào có thể thay thế. Đồng thuận sau khi được giải thích (informed consent): Giải thích cho người bệnh hoặc gia đình về chẩn đoán và các phương pháp điều trị tiềm năng theo cách dễ hiểu nếu họ muốn biết và hỗ trợ họ ra quyết định điều trị tốt nhất. Đừng cảm thấy bị xúc phạm nếu người bệnh hay gia đình của họ tức giận với bạn: Nhận ra rằng người bệnh và gia đình có thể rất đau khổ khi một người bệnh bị bệnh nặng hoặc tử vong và do đó có thể thể hiện sự tức giận ngay cả khi bạn đã chăm sóc tốt. Hãy tử tế với đồng nghiệp và tôn trọng các thầy cô và các bậc đàn anh, đàn chị. Quan tâm nhất đến người nghèo và những người không có gia đình: Nghèo đói là mầm mống của bệnh tật và người nghèo có nhiều đau khổ hơn người giàu, vì vậy hãy đặc biệt chú ý đến họ. Cung cấp hoặc sắp xếp các hỗ trợ xã hội như thực phẩm nếu họ không có. 1.1.5. Ứng dụng thực tiễn các giá trị văn hóa Việt Nam và đạo đức phương Tây Thông báo tin xấu: Hãy cẩn thận, nhẹ nhàng và thận trọng khi thông báo tin xấu. Hãy trung thực, nhưng đừng khiến người bệnh hoặc người nhà xúc động quá mức cũng như đừng khăng khăng buộc họ nhận các thông tin y tế nếu họ từ chối nghe. Đôi khi, tin tức nên được đưa ra dần dần. Hỏi người bệnh hoặc người thân nếu họ muốn có ai đó cùng họ thảo luận và cố gắng tìm một nơi riêng tư để thảo luận. Không bao giờ đưa ra tin xấu mà không chuẩn bị trước để đề xuất một kế hoạch chăm sóc. Cho người bệnh hoặc gia đình thời gian để tiếp nhận và xử lí thông tin. Hãy chuẩn bị đón nhận những phản ứng cảm xúc như khóc than, nước mắt hoặc sự giận dữ [6], [7], [10]. Quyết định các mục tiêu chăm sóc: Khi kế hoạch chăm sóc tốt nhất cho người bệnh không rõ ràng, cần cố gắng để xác định mục tiêu chăm sóc chính hoặc các mục tiêu chăm sóc. Ví dụ về các mục tiêu chăm sóc: + Điều trị bệnh ngay cả khi việc điều trị có thể có tác dụng không mong muốn nghiêm trọng. + Chỉ tập trung vào sự thoải mái. + Tập trung vào cả hai mục tiêu trên cùng một lúc. + Chỉ điều trị các tình trạng bệnh có khả năng đảo ngược được. Nếu không thể, hãy tập trung vào sự thoải mái của người bệnh. Nhận biết lợi ích và tác hại của điều trị duy trì sự sống: Dựa trên các mục tiêu chăm sóc, hỗ trợ người bệnh và gia đình quyết định sử dụng hay không sử dụng các phương pháp điều trị duy trì sự sống bao gồm hồi sinh tim phổi, thở máy xâm lấn, chạy thận nhân tạo và thở máy không xâm lấn. Hỗ trợ họ nhận ra khi các phương pháp điều trị duy trì sự sống này có khả năng gây hại và không mang lại lợi ích gì. Không được gây tử vong: Các bác sĩ không bao giờ được phép cố ý gây ra cái chết cho người bệnh. Cụ thể, bác sĩ không nên tham gia vào việc cung cấp hình thức an tử, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh. An tử (euthanasia): Cố ý trực tiếp gây ra cái chết của người bệnh. Điều này không được chấp nhận vì bất kỳ lý do gì, bao gồm để giảm bớt đau khổ hoặc tuân thủ yêu cầu từ người bệnh hoặc gia đình. Ngay cả những đau khổ khó chịu nhất cũng có thể được giảm bớt bằng những cách khác. An thần giảm nhẹ có thể được sử dụng nếu tất cả các nỗ lực khác để giảm đau khổ không thành công (xem Phần về an thần giảm nhẹ dưới đây). Tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ hoặc trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh (Physician-assisted suicide hoặc physician aid in dying): Cố ý giúp người bệnh kết thúc cuộc sống của mình bằng cách kê đơn hoặc cung cấp cho họ phương tiện để kết thúc cuộc sống của mình. Thực hành này không được chấp nhận hoặc cho phép. An thần giảm nhẹ: An thần trong mức độ cho phép để làm giảm các triệu chứng kháng trị của người bệnh hấp hối. Điều này khác biệt về mặt đạo đức với an tử, tự tử có sự trợ giúp của bác sĩ và trợ giúp của bác sĩ trong cái chết của người bệnh và phù hợp với nguyên tắc Hệ quả kép. Có hai hình thức: An thần giảm nhẹ tương xứng (proportionate palliative sedation): Cố ý hạ thấp mức độ ý thức của người bệnh hấp hối thông qua việc tăng dần một hoặc nhiều loại thuốc an thần một cách cẩn thận để chỉnh liều thuốc nhằm giảm bớt các đau khổ không thể chịu đựng được từ các triệu chứng kháng trị, tới mức người bệnh chấp nhận được, sử dụng liều an thần cần thiết thấp nhất để đạt được mục tiêu này. (Các) thuốc an thần nên được thêm vào kèm các loại thuốc kiểm soát triệu chứng trong mức độ cho phép và mức độ an thần phải tương xứng với mức độ đau của người bệnh vì nó phải đủ sâu để giảm đau như mong muốn. An thần giảm nhẹ sâu hoặc An thần giảm nhẹ đến độ mê mất ý thức: An thần dẫn nhập có kiểm soát đến mức mất ý thức để giảm bớt đau khổ nghiêm trọng của một người bệnh hấp hối, vốn kháng trị với tất cả can thiệp hợp lý và tích cực bao gồm cả an thần nhưng chưa đến mức mất ý thức 1.1.6. Vai trò của Điều dưỡng trong Chăm sóc giảm nhẹ - Thực hiện thông tư 31/2021/TT-BYT công tác Điều dưỡng về chăm sóc người bệnh. - Là một phần của nhóm làm việc bao gồm Bác sỹ, nhân viên chăm sóc sức khỏe. - Hiểu rõ về tiến trình diễn biến mắc phải của người bệnh. - Hiểu biết về các vấn đề thực thể, tâm lý, tâm linh xã hội. - Xây dựng kế hoạch chăm sóc của Điều dưỡng. - Đánh giá các nhu cầu chăm sóc của người bệnh, hỗ trợ đáp ứng các nhu cầu cơ bản. - Cung cấp và tạo điều kiện cho chăm sóc Điều dưỡng tốt nhất. 1.1.7. Định nghĩa ung thư Theo tổ chức Y tế thế giới, ung thư là một bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích bởi các tác nhân gây ung thư thì tế bào tăng sinh một cách vô hạn, không tuân theo cơ chế kiểm soát về mặt phát triển của cơ thể [2] 1.1.8. Phân loại theo TNM. Trên lâm sàng thường xếp loại giai đoạn TNM theo hiệp hội chống ung thư quốc tế (uICC 2010). Trong đó T (Tumor): xét tới kích thước nguyên phát của khối u; N (Node): Xét tới mức độ lan rộng đến các hạch bạch huyết; M (Metastasis): Xét tới sự di căn. Tuỳ từng loại ung thư sẽ có phân lớp T, N, M khác nhau và từ đó có chẩn đoán giai đoạn bệnh khác nhau. 1.1.9. Phân loại ung thư theo giai đoạn Hầu hết các loại ung thư có bốn giai đoạn: Giai đoạn I đến IV, một số bệnh ung thư cũng có giai đoạn 0. Giai đoạn 0: Các tế bào bất thường có mặt nhưng không lây lan sang các mô lân cận. Giai đoạn này của ung thư thường được chữa trị cao, hầu hết loại bỏ toàn bộ khối u bằng cách phẫu thuật. Giai đoạn I: Giai đoạn này thường là một khối u nhỏ hoặc khối u không phát triển sâu vào các mô lân cận, nó cũng không lan rộng tới hạch bạch huyết hoặc các bộ phận khác của cơ thể. Nó thường được gọi là ung thư giai đoạn sớm. Giai đoạn II và III: Các giai đoạn này cho thấy ung thư hoặc khối u lớn hơn đã phát triển sâu hơn vào các mô gần đó, chúng cũng có thể lan tới các hạch bạch huyết nhưng không lan sang các phần khác của cơ thể. Giai đoạn IV: Giai đoạn này có nghĩa là ung thư đã lan ra các cơ quan khác hoặc bộ phận khác của cơ thể (ung thư di căn). Các phương pháp điều trị ung thư hiện nay Mỗi loại ung thư, mỗi giai đoạn bệnh có những phương pháp điều trị khác nhau: Điều trị bằng phương pháp phẫu thuật: Thường áp dụng ở các giai đoạn sớm, chưa di căn Điều trị tia xạ: Thường áp dụng cho ung thư ở các giai đoạn tương đối muộn hơn. Thường phối hợp với phẫu thuật làm thu nhỏ bớt khối u đẻ dễ mổ hoặc diệt nốt những tế bào u tại chỗ và hạch khu vực mà khi mổ nghi ngờ chưa lấy hết hạch hoặc áp dụng tia xạ ở những vị trí không thể mổ được. Điều trị hoá chất: Là phương pháp dùng thuốc gây độc tế bào nhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể bệnh ung thư. Thường áp dụng cho ung thư có tính chất toàn thân hoặc ở giai đoạn muộn, có di căn xa. Những ung thư giai đoạn sớm nhưng tính chất ác tính cao, dễ di căn cũng sử dụng điều trị hoá chất để phòng ngừa và nâng cao hiệu quả điều trị. Các phương pháp khác: Điều trị miễn dịch (miễn dịch thụ động không đặc hiệu và miễn dịch chủ động không đặc hiệu); điều trị ung thư đích. 1.1.10. Tình hình mắc bệnh ung thư trên thế giới và ở Việt Nam Ung thư đã trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai chỉ sau bệnh tim mạch. Là một mối đe doạ đặc biệt với các quốc gia đang phát triển vì có hệ thống y tế yếu kém, không được trang bị các phương pháp điều trị ung thư phức tạo và chi phí điều trị ngày càng đắt tiền. Theo cơ quan nghiên cứu Ung thư quốc tế thống kê từ 182 quốc gia trong chương trình GLOBOCAN năm 2008, tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư trên thế giới là 12,7 triệu ca mắc mới và 7,6 triệu ca tử vong. Trong đó, 56% các trường hợp ung thư mắc mới và 63% các ca tử vong do ung thư xảy ra ở các khu vực kém phát triển như châu Phi, Nam và Bắc Mỹ [1], [10]. Xu hướng mắc bệnh ung thư trên thế giới ngày càng gia tăng về cả số ca mắc mới và số ca tử vong. Cũng theo thông kê của chương trình GLOBOCAN, năm 2012 trên thế giới có khoảng 14,1 triệu ca mắc mới; 8,2 triệu ca tử vong và khoảng 32, 6 triệu người sống với ung thư (trong vòng 5 năm chẩn đoán). Ung thư phổ biến nhất vẫn là ung thư phổi với 1,8 triệu ca mắc mới chiếm 13% tổng số các ca mắc mới của tất cả các bệnh ung thư và 1,59 triệu ca tử vong chiếm 19,4% tổng số các trường hợp tử vong của tất cả các bệnh ung thư. Đến năm 2018, số ca mắc mới khoảng 18,1 triệu ca và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư. Các loại ung thư có số trường hợp tử vong cao nhất là ung thư phổi với 1,76 triệu ca tử vong, tiếp đến là ung thư đại trực tràng với 862.000 người tử vong, ung thư dạ dày với 783.000 người tử vong, ung thư gan với 782.000 người tử vong và ung thư vú với 627.000 người tử vong. Tổng chi phí kinh tế hàng năm do ung thư năm 2010 ước tính xấp xỉ 1,16 nghìn tỷ đôla Mỹ trên toàn thế giới. Tính riêng Châu Á, năm 2012 có khoảng 6,76 triệu ca ung thư mắc mới và hơn 4,49 triệu ca tử vong vì ung thư. Trong đó ung thư phổi là ung thư có tỷ lện mắc và tử vong cao nhất với 1,05 triệu ca mắc mới chiếm 15,5% tổng số ca mắc mới của tất cả các loại ung thư và 936.051 ca tử vong chiếm tỷ lệ 20,5%. Trong khu vực Đông Nam Á, Singapore là nước có tỷ lệ mắc ung thư cao nhất (282/100.000 dân), kế đó là Philipines (163/100.000 dân, vị trí 89 thế giới), Thái Lan đứng vị trí 92 thế giới (152/100.000 dân), Lào (154/100.000 dân, vị trí 97 thế giới). Việt Nam xếp vị trí 99/185 quốc gia và vùng lãnh thổ với tỷ lệ mắc ung thư 151/100.000 dân, xếp thứ 19 Châu Á và thứ 5 tại khu vực Đông Nam Á. Theo thống kê, năm 2000 số ca ung thư mắc mới là 68.000 ca đến năm 2010 lên 126.000 ca và đến năm 2018 số ca mắc mới lên đến gần 165.000 ca/96,5 triệu dân, trong đó gần 70% trường hợp tử vong, tương đương 115.000 ca. Ung thư gan vẫn là ung thư phổ biến nhất và gây tử vong số một do ung thư (25.335 ca mắc mới; 25.404 ca tử vong), tiếp theo là ung thư phổi (23.667 ca mắc mới; 20.710 ca tử vong), ung thư dạ dày (17.527 ca mắc mới; 15.065 ca tử vong) và ung thư vú (15.229 ca mắc mới; 6.103 ca tử vong). Điều đó dẫn đến tình trạng quá tải tại các bệnh viện. Gây thiệt hại, ảnh hưởng lớn đến phát triển kinh tế, xã hội của đất nước do bệnh phải điều trị suốt đời làm tăng chi phí y tế, giảm năng suất lao động và sản phẩm xã hội [9]ư, [10]. 1.1.11. Những quy định liên đến chăm sóc giảm nhẹ CSGN được bắt đầu ở Việt Nam từ năm 2001 nhưng chưa có một chính sách nào quy định về CSGN. Đến năm 2005, Bộ Y tế Việt Nam đã bắt đầu khởi xướng xây dựng mô hình CSGN với việc khảo sát, phân tích, đánh giá nhu cầu CSGN cho NB ung thư và HIV/AIDS ở 5 tỉnh thành phố. Kết quả cho thấy, tỷ lệ NB có nhu cầu CSGN là rất lớn với 30,1% NB cần hỗ trợ tinh thần, 33% NB cần hỗ trợ tâm lý, 41,7% NB cần dùng thuốc giảm đau và 39,8% NB cần được chăm sóc tại nhà. Có 79,48% NB ung thư đã từng chịu đựng các cơ đau, 97,43% NB đã từng phải chịu đựng những triệu chứng khó chịu về thể xác và 87% NB thấy không vui hoặc rất buồn [2], [3]. Thấy được tầm quan trọng và ý nghĩa của CSGN đối với NB, từ năm 2006, với sự giúp đỡ của các chuyên gia và Tổ chức quốc tế. Cục quản lý Khám, chữa bệnh đã xây dựng và ban hành “Hướng dẫn Quốc gia về Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS” (Quyết định 3483/BYT ngày 19/5/2006). Đây là cơ sở pháp lý và là tài liệu tham khảo mang tính thực tiễn để các nhà lâm sàng trên toàn quốc triển khai các hoạt động điều trị và CSGN cho người nhiễm HIV/AIDS, ung thư và các bệnh hiểm nghèo đe doạ tính mạng khác. Trong đó có quy định, hướng dẫn cụ thể về: Kiểm soát đau, xử trí các triệu chứng như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón, đau miệng và nuốt đau, khó thở, ho, yếu, mệt mỏi, sốt, mất ngủ, trầm cảm, lo âu, ngứa, loét do nằm lâu, chăm sóc tâm lý xã hội cho NB và người chăm sóc nhằm cải thiện CSGN của NB và gia đình NB khi họ phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến những căn bệnh nguy hiểm đến tính mạng. Năm 2014, Thủ Tướng đã ký Quyết định phê duyệt Chiến lược Quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015 – 2025, trong đó có dự án phòng, chống ung thư với mục tiêu giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết do ung thư, cải thiện CLCS cho NB ung thư. Năm 2016, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 05/2016/TT-BYT: “Quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú”. Trong đó có quy định kê đơn thuốc Opioids giảm đau cho NB ung thư. Kể từ khi xây dựng mô hình CSGN đến nay đã có nhiều bệnh viện áp dụng mô hình CSGN cho NB mà điển hình là Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh. Nhiều lớp tập huấn về CSGN cho các cán bộ y tế. Đến nay đã có hơn 1000 bác sĩ từ các bệnh viện lớn và các trung tâm ung thư trong cả nước được đào tạo với chương trình giảng dạy cơ bản. Ngoài ra, đào tạo về CSGN cũng được xem như một phần của chương trình đào tạo cho sinh viên trong các trường y khoa. Ngày 25/1/2022, Bộ y tế ra quyết định 183/QĐ-BYT về việc ban hành Hướng dẫn Chăm sóc giảm nhẹ ngăn ngừa và giảm nhẹ các đau khổ về thể chất, tâm lý, xã hội, hay tâm linh, mà người bệnh là người lớn hay trẻ em mắc bệnh nặng, nghiêm trọng, đang phải chịu đựng. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Tại Châu Âu công tác CSGN đạt được nhiều thành tựu trong việc cung cấp dịch vụ CSGN cho người dân mà điển hình là tại Mỹ và Anh. Tại Mỹ: Chương trình CSGN được biết đến từ năm 1965 trải qua nhiều năm đến cuối những năm 1980 các bệnh viện bắt đầu xây dựng các chương trình CSGN. Từ đó, được phát triển mạnh mẽ và đến nay đã có hơn 1200 bệnh viện áp dụng mô hình CSGN. Theo nghiên cứu của Morrison năm 2011 cho thấy có sự gia tăng liên tục về số lượng các nhóm CSGN trong các bệnh viện ở Hoa Kỳ: Từ 53% các bệnh viện có nhóm CSGN trong năm 2008 tăng lên 63% các bệnh viện có nhóm CSGN năm 2011. Cho đến nay có 85% các bệnh viện (có từ 300 giường trở lên) cung cấp các dịch vụ CSGN [12]. Tại Anh: Năm 2005, dịch vụ CSGN đã phát triển với hơn 1.700 trung tâm CSGN. Gồm 220 đơn vị nội trú người lớn/3.156 giường bệnh, 33 đơn vị nội trú cho trẻ em/255 giường bệnh và 358 dịch vụ chăm sóc tại nhà. Tại Uganda là một quốc gia kém phát triển ở Châu Phi nhưng lại tiếp cận CSGN từ rất sớm. Bộ Y tế nước này đã coi chương trình CSGN cho NB nhiễm HIV và ung thư như một ưu tiên trong kế hoạch chiến lược y tế giai đoạn 2001-2005 [13]. Tại Nhật Bản: Năm 1981 cơ sở điều trị nội trú đầu tiên dành riêng cho CSGN đã được thành lập tại Bệnh viện Seirei Mikatahara, tỉnh Shizuoka. Từ đó, các đơn vị CSGN dần dần được mở ra ở các khu vực khác nhau của đất nước. Năm 1990 quy chế thanh toán chi phí nhập viện trong CSGN đã được thành lập theo hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia. Tính đến tháng 6 năm 2012 có 250 cơ sở y tế có các đơn vị CSGN. Các cơ sở CSGN luôn có sự hợp tác chặt chẽ với các đơn vị chăm sóc sức khoẻ tại nhà trong cộng đồng để chăm sóc NB. Theo khuyến cáo của WHO và Uỷ ban Kiểm soát thuốc gây nghiện Quốc tế (INCB), ngoài việc phòng chống và điều trị bệnh thì tất cả các quốc gia cần phải có chương trình CSGN cho NB ung thư. Vì thế, mạng lưới CSGN ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương ra đời từ năm 2001 và đã phát triển tới hàng chục quốc gia trong đó có Việt Nam. Sau khi thành lập, hoạt động chính của mạng lưới là hỗ trợ cho các tổ chức, cá nhan làm việc trong lĩnh vực CSGN và phát triển liên kết giữa các tổ chức CSGN trong khu vực và trên thế giới [14], [15]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2018 có khoảng 40 triệu người cần CSGN và chỉ có khoảng 18% NB được đáp ứng nhu cầu CSGN. Có tới hơn 50% NB ung thư có triệu chứng đau, 1/3 trong số đó phải chịu mức độ đau vừa đến đau nặng và tại các quốc gia đang phát triển thì có đến 70% NB ung thư phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn nên việc áp dụng CSGN cho NB la thực sự cần thiết. Việc kết hợp CSGN với điều trị ung thư thông thường sẽ giúp NB ung thư kiểm soát tốt các triệu chứng, kiểm soát đau, tăng khả năng điều trị thành công, tăng khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày, kiểm soát tốt tâm trạng bản thân, nâng cao CLCS và giảm chi phí y tế. Các nghiên cứu của các tác giả đã cho thấy: Nhóm NB vừa điều trị triệu chứng vừa kết hợp với CSGN có tỷ lệ trầm cảm thấp hơn (16%) so với nhóm chỉ chăm sóc điều trị thông thường (33%). Thời gian sống trung bình ở NB được CSGN là 11,6 tháng so với 8,9 tháng ở những người không được CSGN; thực hiện tư vấn CSGN khi NB đang điều trị nội trú ở bệnh viện thì tỷ lệ nhập viện từ 30 ngày sẽ giảm xuống từ 15% đến 10%. Giảm chi phí điều trị từ 14% - 24%; CSGN được thực hiện ở giai đoạn đầu của bệnh thì CLCS sẽ cao hơn đáng kể so với những NB ở giai đoạn muộn. Thấy được tầm quan trọng của CSGN với NB ung thư, có nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu về những nhu cầu cần CSGN của NB. Trên NB ung thư có rất nhiều nhu cầu cần được chăm sóc và hỗ trợ nhưng đa phần các kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng NB có nhu cầu cao về thông tin y tế, thể chất sinh hoat và nhu cầu về tâm lý. Nghiên cứu Ndiok A và Ncama B năm 2018 về nhu cầu CSGN của NB, gia đình NB sống chung với ung thư chỉ ra rằng NB có nhu cầu cao nhất về thông tin y tế với các tiểu mục cụ thể như sau: Nhu cầu về điều trị bệnh (92,8%), chẩn đoán bệnh (91,6%), các xét nghiệm (91,1%) và các triệu chứng về bệnh (90,9%). Các nhu cầu khác như nhu cầu tâm lý, tâm linh và tài chính cũng gây ảnh hưởng cho NB và gia đình họ sau khi chẩn đoán ung thư. Theo nghiên cứu của Konstantinidis và cộng sự năm 2017 đánh giá nhu cầu của NB ung thư giai đoạn tiến triển cho thấy NB có nhu cầu cao hơn trong việc tiếp nhận thông tin về tiên lượng bệnh chiếm 73,7%, điều trị 56,8%, chẩn đoán bệnh 51,6%. Trong một nghiên cứu khác của Rainbird K về đánh giá nhu cầu CSGN trên NB ung thư ở Australia thì 89% đối tượng nghiên cứu có nhu cầu liên quan đến tâm lý, 45% cứu có nhu cầu liên quan đến thông tin y tế. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhu cầu NB chưa được đáp ứng một phần là do dịch vụ y tế không nhận biết được NB đang có nhu cầu gì và một phần là do không có đủ nguồn cung cấp thông tin hoặc hệ thống trợ giúp NB. Tại Iran, nghiên cứu của tác giả Tabrizi FJ về nhu cầu CSGN ở NB năm 2016 thu được kết quả như sau: Điểm trung bình về nhu cầu thông tin y tế cao nhất là 70,89; Điểm trung bình về nhu cầu thể chất và sinh hoạt hàng ngày là 65,92; Điểm trung bình về nhu cầu tâm lý là 59,70. Thấp nhất là điểm trung bình về nhu cầu chăm sóc, hỗ trợ NB là 57,71. Cũng theo nghiên cứu này thì nhu cầu cần CSGN của nữ giới cao hơn ở nam giới. 1.2.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Tại Việt Nam, số người mắc bệnh ung thư ngày càng tăng. Theo ước tính, đến năm 2020 số người mắc ung thư lên đến 190.000 người. Việc phát hiện ung thư thường ở giai đoạn muộn (80% NB) nên chi phí điều trị cnagf tăng, khả năng kéo dài sự sống cũng như cải thiện CLCS càng bị hạn chế. CSGN vẫn còn là một khái niệm tương đối mới, bước đầu có một số khảo sát về nhu cầu CSGN. Năm 2005, Vụ Điều trị - Bộ Y tế phối hợp tổ chức Quốc tế tiến hành một khảo sát tình hình CSGN tại 5