Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa điều trị tích cực chống độc bệnh viện 19 8 năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THỊ HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH VŨ THỊ HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC CỦA ĐIỀU DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH HÔN MÊ TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC - CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. HOÀNG THỊ MINH THÁI NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bài chuyên đề tốt nghiệp một cách thành công nhất, bản thân tôi cần phải trải qua khóa học không dài, nhưng đủ để thử thách bản lĩnh của mình lên cao nhất, với tất cả nhiệt huyết và đam mê với nghề. Nhưng để có được sự trọn vẹn cho bài chuyên đề, tôi xin gửi thật nhiều lời cảm ơn sâu sắc và chân thành tới: Ban Giám hiệu Nhà trường, Phòng đào tạo Sau đại học và quý Thầy/ Cô giáo các Bộ môn Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt tôi trong quá trình học tập. Ban Giám Đốc Bệnh viện 19-8, Lãnh đạo Khoa Điều trị Tích cực- Chống độc, bệnh viện 19-8 đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành chương trình học tập. Đặc biệt tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng nhất đến ThS.Hoàng Thị Minh Thái người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý, Bệnh nhân tại Khoa Điều trị tích cực - Chống độc đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Hà Nội, ngày tháng Học viên Vũ Thị Hằng năm 2022 ii LỜI CAM ĐOAN Với tất cả các thông tin và số liệu trong bài chuyên đề, tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi, do chính tôi lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các quy định về trích dẫn. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Hà Nội, ngày tháng Học viên Vũ Thị Hằng năm 2022 MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................. iii DANH MỤC BẢNG BIỂU .................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ............................................................................................ 10 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 14 2.1. Giới thiệu tổng quan về Bệnh viện 19-8 ...................................................... 14 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê ....... 15 Chương 3: BÀN LUẬN......................................................................................... 19 3.1. Thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa Điều trị tích cực- chống độc Bệnh viện 19-8 năm 2022.............................. 19 3.2. Thuận lợi, khó khăn và giải pháp tăng cường hiệu quả công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa Điều trị tích cực- chống độc Bệnh viện 19-8. ........................................................................................................... 23 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 26 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 27 TÀI LIỆU THAM KHẢO iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARAS: reticular activating system: hệ lưới hoạt hóa ATP: adenosin triphosphat: phân tử vận chuyển năng lượng BYT: Bộ Y tế BN: bệnh nhân CSNB: chăm sóc người bệnh CNS: central nervous system: hệ thần kinh trung ương NVYT: nhân viên y tế TBI: Traumatic brain irnury: chân thương sọ não iv DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Thông tin chung về điều dưỡng 15 …………………………………... Bảng 2.2. Thực trạng chăm sóc cơ bản cho người bệnh hôn mê 16 ……………. Bảng 2.3. Hoạt động chăm sóc dự phòng loét 17 ………………………………. Bảng 2.4. Hoạt động chăm sóc dự phòng teo cơ, cứng khớp, tắc mạch 17 …….. Bảng 2.5. Hoạt động chăm sóc dự phòng nhiễm khuẩn …………………….. 18 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hôn mê là một trạng thái bất tỉnh kéo dài có thể được gây ra bởi một loạt các vấn đề, chấn thương đầu, đột quỵ, u não, nhiễm độc thuốc hoặc rượu hoặc thậm chí một bệnh tiềm ẩn, chẳng hạn như tiểu đường hay nhiễm trùng. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân này là không tự chăm sóc bản thân, mọi hoạt động và sinh hoạt hoàn toàn phụ thuộc vào sự hỗ trợ của người khác. Mặc dù không ai biết chính xác có bao nhiêu bệnh nhân ở trạng thái thực vật trên thế giới (ở Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng có từ 15.000 đến 40.000). Nhận thức được tầm quan trọng của việc điều trị và chăm sóc người bệnh hôn mê thế giới đã phát triển và thực hiện các chiến lược chẩn đoán, điều trị và tiên lượng để cải thiện cuộc sống của bệnh nhân hôn mê và rối loạn ý thức. Ngày Hôn mê Thế giới, đầu tiên được tổ chức vào ngày 22 tháng 3 năm 2021 được tổ chức như một sự kiện ảo nhắm đến đối tượng toàn cầu và là một phần của nỗ lực khoa học và lâm sàng đang diễn ra nhằm cải thiện việc chăm sóc người hôn mê. Người bệnh hôn mê được phân cấp chăm sóc cấp I người bệnh trong tình trạng nặng, nguy kịch không tự thực hiện các hoạt động cá nhân hằng ngày hoặc do yêu cầu chuyên môn không được vận động phải phụ thuộc hoàn toàn vào sự theo dõi, chăm sóc toàn diện và liên tục của điều dưỡng [1],[2]. Chính vì vậy, đòi hỏi người điều dưỡng phải có kiến thức chuyên sâu, kỹ năng thực hành vững vàng để có thể chăm sóc người bệnh đảm bảo an toàn và hiệu quả. Thực tế lâm sàng cho thấy người bệnh hôn mê có nhiều biến chứng và có thể đe dọa tính mạng nếu các biện pháp chăm sóc không đầy đủ và không khoa học [5],[6],[14]. Một số biến chứng thường xuyên xảy ra ở người bệnh hôn mê như: loét do tỳ đè; teo cơ, cứng khớp; nguy cơ tắc mạch do cục máu đông; nguy cơ viêm phổi; nguy cơ nhiễm trùng … Người bệnh hôn mê nếu xuất hiện thêm biến chứng sẽ kéo dài thời gian nằm viện, giảm hiệu quả điều trị, giảm khả năng phục hồi chức năng, giảm chất lượng cuộc sống, tăng kinh phí điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong. Thực trạng tại nhiều các bệnh viện hiện nay, việc chăm sóc người bệnh hôn mê có nhiều hạn chế: nhiều điều dưỡng chưa có đầy đủ kiến thức về chăm sóc toàn diện và thiếu kĩ năng về chăm sóc cho người bệnh, bên cạnh đó điều dưỡng tại viện 2 thường xuyên quá tải người bệnh, cơ sở vật chất để đáp ứng chăm sóc người bệnh hôn mê còn nhiều hạn chế chính vì vậy chất lượng chăm sóc người bệnh hôn mê còn nhiều điểm cần phải khắc phục. Tại Bệnh viện 19-8, việc triển khai công tác chăm sóc người bệnh tại các khoa lâm sàng nói chung và khoa Hồi sức tích cực nói riêng, cũng như các bệnh viện trên toàn quốc được quy định tại quy chế chăm sóc người bệnh toàn diện từ năm 1997 và hiện nay là thông tư 31/2021/TT-BYT ngày 28/12/2021 của Bộ Y tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về CSNB trong bệnh viện. Để đánh giá công tác chăm sóc người bệnh hôn mê và tìm hiểu các giải pháp cải thiện giúp điều dưỡng tại khoa Hồi sức cấp cứu chăm sóc người bệnh hôn mê tốt hơn, chất lượng hơn, chúng tôi triển khai thực hiện nghiên cứu và khảo sát chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa Điều trị tích cực- Chống độc Bệnh viện 19-8 năm 2022” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa Điều trị tích cực- chống độc Bệnh viện 19-8 năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường hiệu quả công tác chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh hôn mê tại khoa Điều trị tích cực- chống độc Bệnh viện 19-8. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Khái niệm Hôn mê là tình trạng không đáp ứng chủ động với kích thích từ bên ngoài. Hôn mê là tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh, không hồi phục lại hoàn toàn khi được kích thích Mất ý thức: là mất sự nhận biết bản thân và thế giới bên ngoài (mất tri giác, mất trí nhớ, mất tiếng nói, mất vẻ điệu bộ...). Mất sự thức tỉnh: là mất tỉnh táo phản ứng với các kích thích như tiếng động, ánh sáng. Mất thức tỉnh trong hôn mê là tiền phát còn mất ý thức chỉ là hậu quả của mất thức tỉnh. Một tình trạng mất sự thức tỉnh gồm 4 mức độ: - Mất chú ý: tình trạng u ám, phải dùng một kích thích ngắn mới tỉnh như ánh sáng, tiếng động. - Ngủ gà: gọi to, lay mới choàng dậy. - Đờ đẫn: kích thích liên tục mới tỉnh. - Không tỉnh mặc dù kích thích liên tục. 1.1.2. Triệu chứng: Các dấu hiệu và triệu chứng của hôn mê thường bao gồm: - Nhắm mắt - Suy yếu phản xạ thân não, chẳng hạn như không đáp ứng với ánh sáng - Không có đáp ứng chân tay trừ các phản xạ - Không có phản ứng với các kích thích đau, ngoại trừ các phản xạ. - Không thường xuyên hít thở. 1.1.3. Nguyên nhân Nguyên nhân gây hôn mê có thể chia làm 3 loại: Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng - Ngất. Rối loạn nhịp tim. Tắc mạch não. Xuất huyết não. 4 Do ảnh hưởng đến chuyển hoá ở não Bệnh chuyển hoá, nội tiết, rối loạn nước điện giải. Nhiễm độc nội sinh: suy thận , suy gan. Nhiễm độc cấp: rượu, thuốc ngủ,. . . Phù não do tăng áp lực nội sọ, viêm não, áp xe não, u não, . . . Do rối loạn điện não Cơn động kinh nặng. Chấn thương sọ não. 1.1.4. Phân loại mức độ hôn mê Phân loại mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow 1.1.4.1: Hôn mê độ I (coma sopor): hôn mê nhẹ, do ức chế vỏ não lan rộng - Người bệnh vẫn còn thức tỉnh, tuy nhiên nhận thức và đáp ứng giảm nhiều. - Không đáp ứng phù hợp với kích thích đau ( khi kích thích đau mạnh bệnh nhân chỉ nhăn mặt, kêu rên). - Phản xạ hắt hơi vẫn còn (khi cho ngửi amoniac). Các phản xạ khác như phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ nuốt còn nhưng đáp ứng chậm. - Có rối loạn cơ vòng (đái dầm). - Chưa có rối loạn hô hấp và tim mạch. 1.1.4.2: Hôn mê độ II (coma confirme): hôn mê vừa, hôn mê thực sự, do ức chế lần tới gian não, não giữa - Khi gọi, hỏi, lay... bệnh nhân không trả lời, không đáp ứng mở mắt. - Mất phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ giác mạc. - Đại tiện, tiểu tiện không tự chủ, rối loạn điều hoà thân nhiệt (thường gặp tăng thân nhiệt). - Có rối loạn nhịp thở như: thở kiểu Cheyne - Stokes, kiểu Kussmaul hoặc kiểu Biot. Rối loạn tim mạch như mạch nhanh, nhỏ, huyết áp dao động. - Có thể thấy bệnh nhân biểu hiện co cứng kiểu mất vỏ não. 1.1.4.3: Hôn mê độ III (coma carus): hôn mê sâu, do ức chế lan cầu não, một phần hành não - Bệnh nhân mất ý thức sâu, không đáp ứng với mọi kích thích. - Mất tất cả các phản xạ kể cả phản xạ nuốt, phản xạ ho, đồng tử giãn. 5 - Rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trọng: tim đập yếu, huyết áp giảm, bệnh nhân xanh xao, rối loạn nhịp thở (thường thở kiểu thất điều hoặc thở ngáp), rối loạn thân nhiệt (thân nhiệt thường giảm), tăng tiết đàm. - Tiểu tiện không tự chủ. - Có thể thấy dấu hiệu duỗi cứng mất não. 1.1.4.4: Hôn mê độ IV (coma depasse): hôn mê quá mức, do ức chế hành não và cả tủy sống - Rối loạn hô hấp và tim mạch rất nặng, bệnh nhân không còn tự thở được, cần hỗ trợ hô hấp, huyết áp hạ rất thấp có khi không đo được, tim đập rời rạc, yếu ớt. - Mất tất cả các phản xạ, đồng tử giãn rộng, toàn thân giá lạnh. 1.1.5. Điều trị: Duy trì chức năng sống và điều chỉnh các hằng số sinh lý - Bảo đảm chức năng hô hấp: + Giữ thông đường thở (tháo bỏ răng giả, hút sạch đàm nhớt, để bệnh nhân nằm nghiêng, ...). + Mở khí quản, đặt nội khí quản, thở máy (nếu cần) + Thở oxy. - Bảo đảm chức năng tuần hoàn + Dùng thuốc trợ tim, duy trì nhịp tim. + Điều chỉnh huyết áp bằng các thuốc làm tăng hoặc giảm huyết áp, truyền dịch. Tùy theo bệnh cụ thể mà duy trì các chỉ số huyết áp khác nhau. + Duy trì nước điện giải và cân bằng kiềm toan (lượng nước xuất nhập mỗi ngày khoảng 2000 - 2500ml), ổn định đường huyết, điều chỉnh chức năng gan, thận, … + Chống phù não - Biện pháp chung: + Tăng thông khí, thở oxy. + Nằm đầu cao 300 - 450. - Các thuốc chống phù não: tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể chỉ định các thuốc chống phù não sau: + Glycerin: tác dụng chống phù não thông qua cơ chế thẩm thấu (dùng trong đột quỵ). 6 + Manitol: tính chất ưu trương, tác dụng chống phù não qua cơ chế thẩm thấu (tăng áp lực thẩm thấu tại hàng rào máu não). Dùng trong đột quỵ, chấn thương sọ não, u não. + Các thuốc khác: Magie sulphat (hiện tại ít dùng); Corticoid: dùng trong u não + Glucose ưu trương hiện tại không được sử dụng, chống chỉ định trong nhồi máu não. + Khi dùng các thuốc chống phù não ưu trương cần đề phòng các nguy cơ sau: o Tác dụng phản hồi. o Tăng gánh tim và phù phổi cấp. - Điều trị triệu chứng + Chống co giật + Hạ sốt + Kháng sinh trong trường hợp bội nhiễm - Dinh dưỡng đầy đủ: Bảo đảm chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân có đủ 2500 3000kcal/24 giờ (cho ăn qua ống thông dạ dày mũi hoặc dinh dưỡng đường tĩnh mạch) - Dự phòng tổn thương thứ phát và phục hồi chức năng + Chống bội nhiễm: + Vệ sinh da, răng, miệng, mũi, bộ phận sinh dục, các loại ống thông, … + Các biện pháp làm giảm khí cặn đường hô hấp (vỗ rung). + Kháng sinh. + Chống loét điểm tỳ đè: + Thay đổi tư thế 2 giờ một lần. + Dùng đệm khí hoặc đệm nước mát có ngăn. + Phục hồi chức năng sớm, xoa bóp cho người bệnh. 1.1.6. Chăm sóc người bệnh hôn mê 1.1.6.1: Nhận định người bệnh - Mức độ hôn mê - Hô hấp: + Đường thở: tụt lưỡi, tình trạng ứ đọng đờm dãi. 7 + Nhịp thở: tình trạng rối loạn nhịp thở/ngừng thở. + Triệu chứng suy hô hấp: tím tái, vã mồ hôi, SpO2 thấp... - Tuần hoàn: chỉ số nhịp tim, huyết áp. - Nhiệt độ: đánh giá hạ thân nhiệt/tăng thân nhiệt. - Các biến chứng: Bội nhiễm, sặc phổi, loét mục... - Các triệu chứng của tổn thương thần kinh phối hợp, triệu chứng của bệnh nguyên nhân: Dấu hiệu chấn thương? Hội chứng nhiễm trùng? ổ nhiễm trùng đường vào? Bệnh cảnh và triệu chứng ngộ độc? các bệnh lý rối loạn chuyển hóa: Suy gan? suy thận? đái tháo đường? rối loạn cân bằng nước điện giải: mất nước, phù? 1.1.6.2: Chẩn đoán điều dưỡng - Hô hấp không hiệu quả liên quan đến tổn thương trung tâm hô hấp hoặc do tắc nghẽn đường thở. - Rối loạn tuần hoàn liên quan đến tổn thương trung tâm tuần hoàn hoặc mất nước, điện giải - Rối loạn thân nhiệt liên quan đến tổn thương trung tâm điều nhiệt hoặc do nhiễm khuẩn. - Nguy cơ biến chứng loét vùng tì đè, teo cơ, cứng khớp, nhiễm trùng hô hấp… do hôn mê. - Người chăm sóc thiếu kiến thức, kỹ năng chăm sóc người bệnh. 1.1.6.3: Lập kế hoạch chăm sóc * Đảm bảo hô hấp - Theo dõi sát nhịp thở, SpO2, tình trạng tụt lưỡi, ứ đọng đờm dãi. - Nằm nghiêng an toàn, đặt canuyn miệng tránh tụt lưỡi. - Phải báo ngay cho bác sỹ nếu thấy bệnh nhân có phản xạ nuốt kém (để đặt xông dạ dày), ho kém hoặc ứ đọng đờm dãi (để đặt nội khí quản). - Hút đờm dãi họng miệng, mũi, hút dịch khí phế quản, chăm sóc ống nội khíquản nếu đã đặt nội khí quản. - Chuẩn bị dụng cụ và máy thở, hỗ trợ bác sỹ đặt nội khí quản và cho bệnh nhân thở máy nếu có chỉ định bệnh nhân. * Đảm bảo tuần hoàn - Theo dõi sát mạch, huyết áp (nhịp độ theo dõi tùy theo tình trạng bệnh nhân). 8 - Dùng thuốc nâng huyết áp hoặc thuốc hạ huyết áp và truyền dịch theo y lệnh bác sỹ. - Cần thông báo cho bác sỹ nếu phát hiện thấy nhịp chậm (<60 nhịp/ph) hoặc nhanh (>120 nhịp/ph), rối loạn nhịp hoặc huyết áp tối đa tụt (>90 mmHg hoặc giảm quá 40 mmHg so với huyết áp nền) hoặc huyết áp quá cao (>160/90 mmHg hoặc tăng thêm trên 40 mmHg so với huyết áp nền). * Phòng chống nhiễm khuẩn - Đảm bảo tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canuyn mở khí quản. - Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. - Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi đặt ống thông bàng quang, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt ở thấp tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. - Chú ý giữ vệ sinh da (tắm, gội đầu, vệ sinh bộ phân sinh dục; thay ga trải giường và quần áo thường xuyên). - Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt, nhỏ mắt bằng các thuốc kháng sinh dùng cho mắt (chloramphenicol 0,4%, cipro nhỏ mắt...); băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không chớp mắt được. * Chống loét - Nằm đệm chống loét hoặc phao giường nếu bệnh nhân bị bất động nhiều ngày tại giường. - Giữ ga trải giường khô, sạch, không có nếp nhăn. - Thay đổi tư thế thường xuyên định kì (2-3h/lần). - Xoa bóp vào các điểm tìđè, thường xuyên giúp bệnh nhân lăn trở và hướng dẫn người nhà lăn trở cho bệnh nhân. - Nếu đã có vết loét: cắt lọc, rửa sạch hàng ngày. * Chống teo cơ, cứng khớp, tắc mạch - Thường xuyên xoa bóp, tập vận động cho các chi và cơ của bệnh nhân. - Đặt các khớp ở tư thế cơ năng. - Thực hiện y lệnh dùng thuốc chống đông dự phòng tắc mạch: fraxiparin, lovenox... - Thực hiện nghiêm túc các y lệnh một cách tự giác (vì bệnh nhân hôn mê hoàn toàn phó thác tính mạng cho điều dưỡng và các thầy thuốc). 9 * Đảm bảo dinh dưỡng - Đặt xông dạ dày cho ăn nếu bệnh nhân có rối loạn nuốt. - Chế độ ăn đủ calo phù hợp với bệnh nhân: 25-30 calo/kg/ngày chia 4-6 bữa (ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy thận, suy tim). - Đảm bảo đủ nước. * Chăm sóc vệ sinh - Cho ăn đủ calo 25-30 Kcalo/kg/24 giờ. Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, bảo đảm đủ nước sao cho tiểu đạt 30-50 ml/giờ. - Hàng ngày vệ sinh thân thể cho người bệnh và thụt tháo nếu 3 ngày người bệnh không đại tiện. - Giải thích tình hình diễn biến bệnh với người nhà theo ý kiến bác sĩ, không nói khác đi. * Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chăm sóc và luyện tập: - Hướng dẫn gia đình bệnh nhân biết chế độ chăm sóc và vệ sinh hàng ngày - Chế độ ăn uống và dùng thuốc hàng ngày: ăn đủ lượng và chất, dùng thuốc theo đơn của bác sĩ nếu có. - Luyện tập hàng ngày từ nhẹ đến nặng, từ ít đến nhiều. 1.1.6.4: Lượng giá * Lượng giá chung kết quả chăm sóc tốt - Người bệnh không mắc các tai biến hay biến chứng kể trên trong quá trình điều trị và chăm sóc như: loét ép, teo cơ, cứng khớp, nhiễm trùng .... - Tình trạng dinh dưỡng được đảm bảo, người bệnh không sụt cân, không phù, các chỉ số về dinh dưỡng đảm bảo bình thường. - Toàn trạng tiến triển tốt và người bệnh hồi tỉnh trở lại. - Người nhà người bệnh yên tâm và hợp tác tốt cùng với nhân viên y tế để chămsóc người bệnh tốt hơn. 10 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam Điều dưỡng là lực lượng chính trong chăm sóc người bệnh. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Hồng Thanh năm 2021 qua quan sát thực hành của 51 điều dưỡng viên khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc cho kết quả tỷ lệ NB được hỗ trợ hoàn toàn rất thấp, chỉ từ 3,6% đến 26.5%, trong đó thấp nhất là hỗ trợ NB đại tiện. Phần lớn việc hỗ trợ vệ sinh cá nhân của NB được điều dưỡng hướng dẫn cho người chăm sóc bệnh nhân thực hiện và có sự hỗ trợ của điều dưỡng [8]. Tác giả Phạm Như Quỳnh năm 2021 tại Bệnh viện đa khoa Phú thọ cho kết quả nghiên cứu Điều dưỡng thực hành chăm sóc toàn diện ở mức độ khác nhau chiếm tỷ lệ 87%-99%, nhưng chăm sóc cho người bệnh cần chăm sóc cấp I chỉ đạt tỷ lệ cao 73,9%-94% [7]. Trương Thanh Phong và cộng sự (2021) nghiên cứu thực trạng loét áp lực và một số yếu tố liên quan đến người bệnh hôn mê tại khoa hồi sức tích cực và chống độc Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ kết quả cho thấy bệnh hôn mê có số ngày nằm viện trung bình là: 8,48±1,61 ngày; trong đó tỷ lệ người bệnh có loét chiếm 26,5%. Về hoạt động chăm sóc vết loét trong 7 ngày: ≤ 1lần/ngày chiếm tỷ lệ cao từ 84,3% đến 89.2%. Về thay đổi tư thế và xoa bóp vùng tỳ đè ≥ 3lần/ngày chiếm tỷ lệ cao từ 87,3% đến 96.2%. Nghiên cứu cũng chỉ ra có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sự cải thiện vết loét giữa nhóm người bệnh có BMI bình thường và BMI béo phì với kết quả chăm sóc; giữa người bệnh có bệnh bị đái tháo đường và người bệnh không bị bệnh đái tháo đường; giữa người bệnh có thời gian nằm viện > 7 ngày và ≤ 7 ngày, giữa người bệnh có sử dụng nệm hơi và không sử dụng nệm hơi với kết quả chăm sóc, (p<0,05) [4] Nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh nằm điều trị tại phòng Hồi sức khoa Nôi – Hồi sức thần kinh của nhóm tác giả Trần Văn Oánh và cộng sự (2016) cho thấy can thiệp dự phòng loét của điều dưỡng có hiệu quả khi việc dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh đảm bảo được liên tục. Sau can thiệp, nguy cơ loét của người bệnh giảm 88.8% so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê (P=0.002) [6]. 11 Chăm sóc răng miệng là một khía cạnh thiết yếu quan trọng của chăm sóc điều dưỡng. Theo nghiên cứu của tác giả Dưong Thị Bình Minh năm 2012, nghiên cứu này đánh giá tương đối toàn diện về tất cả 7 nội dung trong công tác CSNB của ĐD được thực hiện ở BV. Phản hồi từ NB cho thấy kết quả đánh giá chung về 4 trong 5 nội dung CSNB theo tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này có tỷ lệ đạt yêu cầu tương đối cao, trên 90%. Trong đó công tác tiếp đón NB đạt kết quả cao nhất lên đến 95,8%. Điều đáng quan tâm là công tác tư vấn, hướng dẫn GDSK có tỷ lệ đạt yêu cầu thấp hơn hẳn, chỉ là 66,2% [5] 1.2.2.2. Các nghiên cứu nước ngoài Tác giả N. D. Nayeri và cộng sự (2020) trong một nghiên cứu định tính phỏng vấn người bệnh và người chăm sóc về kinh nghiệm chăm sóc bệnh nhân hôn mê chấn thương sọ não được cải thiện và gia đình họ, kết quả phân tích cho thấy bệnh nhân và gia đình gặp khủng hoảng khi nhập viện và ngay cả sau khi xuất viện. Vì vậy, người bệnh cần được hỗ trợ tâm lý. Gia đình của những bệnh nhân này cần có kế hoạch hỗ trợ và chăm sóc toàn diện, các điều dưỡng và nhân viên y tế nên sắp xếp các cuộc họp hỗ trợ gia đình cho mục đích này. Thông báo cho gia đình và thông tin liên lạc một cách hiệu quả cũng giúp gia đình tham gia vào quá trình chăm sóc và giảm xung đột giữa nhân viên y tế và gia đình bệnh nhân. Cuối cùng, nhân viên y tế phải cẩn thận với những phát biểu và hành vi của mình liên quan đến chăm sóc bệnh nhân hôn mê vì những bệnh nhân này đã nắm rõ quy trình chăm sóc. [14]. T.O. Oyesanya và cộng sự (2018) trong một nghiên cứu tìm hiểu mối quan tâm của điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhân bị chấn thương não cấp tính và mãn tính. Kết quả cho thấy điều dưỡng đã báo cáo nhiều mối quan tâm về việc chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn cấp tính sau hôn mê, nhưng ít quan tâm đến việc chăm sóc bệnh nhân trong giai đoạn mãn tính. Một số mối quan tâm mà điều dưỡng đã báo cáo bao gồm: 1) ngăn ngừa thương tích thể chất; 2) thiếu những thay đổi về tình trạng; 3) cung cấp giáo dục đầy đủ; 4) cung cấp hỗ trợ; và 5) thúc đẩy phục hồi. Các rào cản đối với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc đầy đủ là: 1) thiếu kiến thức; 2) thiếu nhân lực; và 3) nguồn lực không đủ. Nghiên cứu này cũng khuyến nghị điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân hôn mê phải có kiến thức phù hợp để chăm sóc bệnh nhân TBI và gợi ý nhu cầu đào tạo và giáo dục bổ sung. Ngoài ra, những phát hiện này nhấn mạnh sự 12 cần thiết phải xây dựng các hướng dẫn lâm sàng tập trung vào điều dưỡng để quản lý điều dưỡng bệnh nhân và gia đình họ trong cả giai đoạn cấp tính và mãn tính sau TBI từ trung bình đến nặng [15]. M. A. Mohamed và cộng sự (2019) trong một nghiên cứu về kiến thức và thực hành điều dưỡng về chăm sóc trẻ em hôn mê tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho Nhi khoa cho thấy tổng điểm kiến thức của điều dưỡng đạt mức tốt, trung bình và kém lần lượt là 69,2%; 27,7% và 3,1%. Trong khi đó tổng điểm thực hành của điều dưỡng đều ở mức không đạt yêu cầu [10]. M. Moattari và cộng sự năm 2016 trong một một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhằm xác định ảnh hưởng của chương trình kích thích giác quan do điều dưỡng và gia đình tiến hành đối với ý thức, mức độ chức năng nhận thức và sự phục hồi cảm giác nhận thức cơ bản của bệnh nhân hôn mê chấn thương đầu. Kết quả cho thấy những người nhận được chương trình kích thích giác quan có sự cải thiện ý thức, chức năng nhận thức và sự phục hồi cảm giác nhận thức cao hơn đáng kể sau 7 ngày so với nhóm chứng [11]. Z. Kalani và cộng sự (2016) trong một nghiên cứu thực nghiệm để xác định ảnh hưởng của việc tác động kích thích về xúc giác và thính giác lên người bệnh hôn mê của thành viên gia đình. Các người bệnh trong nhóm can thiệp được một thành viên gia đình đã được đào tạo nhận được các kích thích về thính giác và xúc giác trong 14 ngày. Kết quả cho thấy điểm số trung bình của Glasgow đã tăng lên đáng kể theo thời gian (từ ngày đầu tiên đến ngày thứ mười bốn) ở nhóm can thiệp và điểm số của nhóm can thiệp cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (p <0,001). Nghiên cứu đưa ra khuyến nghị các thành viên gần nhất trong gia đình, được đào tạo đầy đủ, thực hiện chương trình kích thích giác quan vào thời điểm thích hợp để có thể cải thiện mức độ ý thức ở người bệnh có chấn thương sọ não [9]. M.K. Mohammadi và cộng sự (2019) trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá ảnh hưởng của giọng nói quen thuộc đối với mức độ ý thức (LOC) của những bệnh nhân hôn mê chấn thương não nhập viện trong phòng chăm sóc đặc biệt. Kết quả cho thấy: Sự gia tăng đáng kể LOC trung bình ở nhóm can thiệp sau mỗi lần kích thích thính giác hàng ngày (P <0,05). Phân tích phương sai đo lường lặp 13 lại cho thấy thời gian và sự tương tác của thời gian và các nhóm là có ý nghĩa thống kê (P <0,001) [12]. H.M. Mohammed và cộng sự (2017). Trong một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật kích thích trên người bệnh hôn mê. Các kỹ thuật kích thích gồm: (A). Kích thích vận động (Motor): vận động từng cánh tay, từng chân một. Mỗi động tác thực hiện 2 lần trong thời gian 1 phút; trong thời gian; (B) Kích thích xúc giác (Cảm giác): Kích thích được trình bày trong 5 giây, hai lần, với thời gian nghỉ giữa mỗi kích thích 3 giây. Nó được lặp lại sang phải và sau đó, chi trên bên trái; rồi đến chi dưới bên phải và bên trái. Vật liệu được sử dụng là bàn chải, các loại vải khác nhau, giấy nhám và bông gòn. C- Kích thích thính giác (Cảm giác): Nó được thực hiện thông qua việc bắt đầu trò chuyện với bệnh nhân, có định hướng về tên, thời gian, địa điểm, ngày và tháng của người đó. Các kích thích khác nhau được sử dụng theo trình tự. Mỗi kích thích trong 5—10 giây, hai lần, với thời gian nghỉ 3 giây, ở bên phải và sau đó ở bên trái. Vật liệu sử dụng là tiếng chuông, những giọng nói quen thuộc, và những bài tụng kinh tôn giáo. D- Kích thích thị giác (Cảm giác): Nó được áp dụng bằng cách kích thích sự chú ý thông thường và theo dõi của mắt đối với thị giác kích thích. Mỗi kích thích thực hiện hai lần, mỗi lần trong 5 giây. Cho bệnh nhân nghỉ ngơi 1-2 phút giữa mỗi lần kích thích, ,. Vật liệu được sử dụng là, đèn bút sáng màu, những khuôn mặt quen thuộc hoặc đồ vật, ảnh của các thành viên trong gia đình và một tấm gương. Các kích thích được thực hiện trên người bênh hôn mê nhẹ ở tuần thứ 4 đến tuần thứ 6. Kết quả can thiệp cho thấy: thời gian lưu lại đơn vị hồi sức cấp cứu (ICU) trung bình và thời gian thở máy ngắn hơn đáng kể trong nhóm nghiên cứu hơn so với nhóm đối chứng [13]