Tài liệu Thực trạng chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập tại khoa cấp cứu – bệnh viện thanh nhàn năm 2022

NGUYỄN TRÀ MY BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NGUYỄN TRÀ MY THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU – BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 NAM ĐỊNH 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN TRÀ MY BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ THỰC TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH THỞ MÁY KHÔNG XÂM NHẬP TẠI KHOA CẤP CỨU - BỆNH VIỆN THANH NHÀN NĂM 2022 Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: ThS. Nguyễn Trường Sơn NAM ĐỊNH- 2022 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi những lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới thầy giáo Ths Nguyễn Trường Sơn - là người đã tận tình hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Điều dưỡng và tập thể khoa Cấp cứu Nội - Nhi - Bệnh viện Thanh Nhàn đã quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện chuyên đề. Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như thực hiện chuyên đề này. Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề hoàn chỉnh nhất, tuy nhiên cũng không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được. Tôi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô, các bạn trong lớp và các quý đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn thiện hơn. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 6/2022 Học viên Nguyễn Trà My ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong một công trình nào khác. Báo cáo này dobản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của Giảng viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người làm báo cáo Nguyễn Trà My iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i LỜI CAM ĐOAN .......................................... Error! Bookmark not defined. CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................................. iii DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH............................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ....................................................................... 4 1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại mức độ suy hô hấp. ................ 4 1.1.1. Định nghĩa suy hô hấp: ................................................................. 4 1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ................................................... 4 1.1.3. Phân loại và mức độ suy hô hấp: .................................................. 5 1.2. Phát hiện, xử trí cấp cứu và chăm sóc người bệnh suy hô hấp: ........... 6 1.2.1. Phát hiện nhận định và chẩn đoán của điều dưỡng người bệnh suy hô hấp: .......................................................................................... 6 1.2.2. Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào chẩn đoán chăm sóc đã có ở trêm, các mục tiêu chăm sóc tương ứng với người bệnh suy hô hấp là:.. 8 1.2.3. Thực hiện chăm sóc người bệnh ................................................... 8 1.3. Liệu pháp oxy..................................................................................... 9 1.4. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của thở máy không xâm nhập. .. 10 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾTError! Bookmark not defined. 2.1. Hiệu quả điều trị của thở máy không xâm nhập. ................................ 13 2.2. Chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập................................ 14 Chương 3: BÀN LUẬN ............................................................................... 17 3.1. Sơ lược về khoa Cấp cứu - Bệnh viện Thanh Nhàn. .......................... 17 3.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập điều trị nội iv trú tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 ............ 18 3.2.1 Mô tả thực trạng thực hành chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu - Bệnh viện Thanh Nhàn: .......................................................................................... 18 3.2.2. Kết quả của khảo sát: .................................................................. 27 3.2.3. Ưu và nhược điểm:………………………………………………26 3.3. Đề xuất một số giải pháp để nâng cao chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập điều trị nội trú tại khoa Cấp Cứu Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022 .......................................................................... 28 3.4. Kết luận: ............................................................................................ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC CHỮ VIẾT TẮT COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) v CPAP Thông khí áp lực đường thở dương liên tục EPAP Áp lực dương thì thở ra (Expiratory Positive AirwayPresure) NKQ Nội khí quản MKQ Mở khí quản IPAP Áp lực dương thì thở vào ICU Đơn vị hồi sức tích cực (intensive care unit) KTV Kỹ thuật viên FiO2 Phân lượng oxy hít vào PaO2 Phân áp oxy khí máu động mạch PaCO2 Phân áp carbondioxid khí máu động mạch PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra. (Possitive End Expiratory Pressure) PS Áp lực hỗ trợ TKNTKXN Thông khí nhân tạo không xâm nhập TKNTXN Thông khí nhân tạo xâm nhập SHH Suy hô hấp spO2 Độ bão hòa oxy mao mạch vi DANH MỤC SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH Sơ đồ 1: Sơ đồ dạng sóng thở CPAP ............................................................................... 12 Hình 1: Điều dưỡng tiếp đón và đo dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh ............................. 18 Hình 2: Điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh ...................................................... 19 Hình 3: Điều dưỡng lắp máy và hỗ trợ người bệnh thở máy không xâm nhập. ........................ 20 Hình 4: Điều dưỡng vỗ rung cho người bệnh .................................................................. 22 Hình 5: Điều dưỡng khoa cấp cứu đang cải tiến bộ mask và dây máy thở không xâm nhập và đã đạt giải nhất trong Hội thao sáng tạo tuổi trẻ khu vực Hà Nội lần thứ 29 ... 30 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp (SHH) là một lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải nhập khoa cấp cứu, đây là kết cục của một loạt các bệnh lý do nhiều cơ chế sinh lý gây ra. Tình trạng này làm suy giảm oxy máu động mạch, từ đó làm chậm quá trình phân phối oxy đến các mô. Đây là biến chứng thường gặp của rất nhiều bệnh lý khác nhau với nguy cơ tử vong rất cao. Theo thống kê tại Mỹ, trung bình mỗi năm suy hô hấp cấp là nguyên nhân tử vong cho khoảng 40% trong hơn 200 ngàn bệnh nhân. Tỷ lệ mắc mới suy hô hấp cấp tại nước này hàng năm vào khoảng hơn 140000 người bệnh. Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế, tỷ lệ tử vong do suy hô hấp giảm oxy máu là 40 - 60%, tăng CO2 trong máu là 10 - 25%; đây cũng chính là nguyên nhân tử vong tại các khoa cấp cứu và ICU. Chính vì vậy việc nhận biết sớm và có thái độ xử trí, chăm sóc kịp thời giúp làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân này. Hội chứng suy hô hấp là một rối loạn xảy ra ở đường hô hấp, khi quá trình cung cấp và lưu thông khí O2, cũng như thải trừ CO2 của cơ thể gặp những vấn đề bất thường. Nếu như quá trình cung cấp O2 và thải trừ CO2 này gặp gián đoạn đủ dài sẽ dẫn đến giảm chức năng các tạng quan trọng và có thể sẽ đe dọa đến tính mạng. Hội chứng này được chia ra làm 2 loại gồm SHH cấp tính và mãn tính. Thông thường khi nhắc tới tình trạng suy chức năng hô hấp này, tức là người ta muốn nhắc tới tình trạng cấp tính. Về mặt thực hành, suy hô hấp được định nghĩa bởi PaO2 (áp lực riêng khí oxy trong động mạch) < 60mmHg và/hoặc PaCO2 (áp lực riêng khí carbon dioxide trong động mạch) > 50mmHg. Nguyên nhân chính dẫn đến hội chứng này gồm các nguyên nhân tại phổi (VD: bệnh lý nhiễm trùng, xơ hóa, thuyên tắc phổi hoặc dị vật đường thở,…); các nguyên nhân ngoài phổi (VD: phù phổi cấp do tim, suy tim, tắc nghẽn thanh khí phế quản, bất thường về hệ thống cơ, xương, dây thần kinh và các mô hỗ trợ hô hấp,…). Các biến chứng nguy hiểm thường gặp có thể kể đến như: loạn nhịp tim, suy thận, tổn thương phổi, và đe dọa tử vong… 2 Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được Meduri áp dụng từ những năm 80 của thế kỷ 20 trong điều trị hội chứng suy hô hấp và có vai trò rất quan trọng. Do cải thiện chức năng hô hấp và khí máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh tai biến do đặt nội khí quản và mở khí quản, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong; nên các phương thức thở không xâm nhập được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thế giới, cùng với đó là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở ngày càng phù hợp cho phương thức này [5], [6]. Ở Việt nam, thông khí nhân tạo không xâm nhập đã được áp dụng trong điều trị bệnh nhân suy hô hấp từ rất sớm và một số nghiên cứu đã được thực hiện; tuy nhiên, với số lượng mẫu nhỏ và phương tiện nghiên cứu cũng khác nhau nên kết quả chưa được thống nhất. Thông khí nhân tạo không xâm nhập đòi hỏi phải chăm sóc và theo dõi liên tục và chặt chẽ; vì chỉ cần sai sót trong quá trình chăm sóc và chỉ định thở máy xâm nhập muộn cũng sẽ làm tăng nguy cơ tử vóng cho người bệnh. Bệnh viện Thanh Nhàn với tiền thân là bệnh xá Mai Hương được thành lập năm 1958. Bệnh viện là một trong 7 bệnh viện thuộc phân nhóm bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Hiện tại, bệnh viện được phân công 800 giường bệnh kế hoạch, thực kê 1200 giường với 51 phòng ban và hơn 1000 nhân viên. Trải qua nhiều giai đoạn lịch sử, bệnh viện luôn tự hào là địa chỉ tin cậy làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong và ngoài Thành phố. Được sự tin tưởng của Sở Y tế, bệnh viện được giao nhiệm vụ đầu ngành với 6 chuyên khoa, trong đó đầu ngành Hồi sức cấp cứu luôn là đầu tầu cho sự phát triển của y tế Thủ đô. Khoa Cấp cứu được thành lập vào năm 2005 sau khi tách từ khoa Hồi sức cấp cứu, hàng tháng điều trị nội trú từ 250 đến 300 người bệnh; trong đó, có rất nhiều bệnh nhân suy hô hấp cần hỗ trợ liệu pháp oxy ở các mức độ khác nhau. Quá trình làm việc chúng tôi nhận thấy, việc chăm sóc người bệnh suy hô hấp có hỗ trợ bằng thở máy không xâm nhập còn chưa được toàn diện. Với mong muốn nâng cao chất lượng chăm sóc người 3 bệnh, giảm tỷ lệ tử vong; đặc biệt, là người bệnh cần hỗ trợ thở máy không xâm nhập. Chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2022” với hai mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh thở máy không xâm nhập tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn. 4 CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. Định nghĩa, nguyên nhân và phân loại mức độ suy hô hấp. 1.1.1. Định nghĩa suy hô hấp: - Suy hô hấp được định nghĩa là giảm chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi. Tình trạng này làm suy giảm oxy máu động mạch, kết quả dẫn làm chậm quá trình phân phối oxy đến các mô. Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu khiến người bệnh phải nằm tại các khoa Hồi sức (60 – 70%), trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ. Hội chứng này có thể chia thành 2 loại SHH cấp tính và SHH mạn tính, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng, khi nhắc tới hội chứng này thường được hiểu là tình trạng cấp tính. - Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn của một hay phối hợp nhiều yếu tố sau: Rối loạn thông khí phế nang (khu trú hay toàn bộ phế nang, và là cơ chế thường gặp nhất); Rối loạn về thông khí - tưới máu; Rối loạn khuếch tán (giữa phế nang và mao mạch). 1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Nguyên nhân - Nguyên nhân SHH tại phổi: Do bệnh lý màng phổi: tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi. Do tổn thương nhu mô phổi: Viêm phổi do các nguyên nhân khác nhau (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng,…). Bệnh kẽ phổi (lupus, sarcodoid,…). Ung thư phổi nguyên phát hoặc thứ phát. Chấn thương phổi (do cơ học hoặc sóng nổ). Bỏng đường hô hấp,… Do tổn thương đường dẫn khí: Do tắc nghẽn đường hô hấp trên (đờm, dị vật, co thắt, phù nề thanh quản,…). Viêm phế quản (cấp hoặc mạn). Hen phế 5 quản. COPD… Do bệnh lý mạch máu phổi: Thuyên tắc động mạch, tĩnh mạch do các nguyên nhân khác nhau… - Nguyên nhân SHH ngoài phổi: Bệnh lý thần kinh trung ương: thuốc an thần, ngủ. Nhiễm trùng hệ TKTƯ. Bệnh lý mạch máu não, hội chứng tăng áp lực nội sọ,… Bệnh lý hệ thần kinh - cơ: Bệnh lý thần kinh cơ nguyên phát (xơ cột bên teo cơ, nhược cơ, bại liệt, viêm đa cơ,…). Ngộ độc thuốc (botulium, phospho hữu cơ,...). Chấn thương cột sống, cơ hoành. Rối loạn điện giải nặng… Tổn thương thành ngực và cơ hoành: Chấn thương lồng ngực, mảng sườn di động. Gù vẹo cột sống. Béo phì,… Một số nguyên nhân khác: Phù phổi cấp do suy tim, suy tim mạn tính. Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm toan nặng. Thiếu máu. Ngộ độc CO. Yếu tố nguy cơ: Trẻ sinh non, trẻ suy dinh dưỡng, còi xương Người lạm dụng thuốc lào, thuốc lá, chất kích thích, rượu bia Người có tiền sử chấn thương hoặc dị vật vùng lồng ngực, cột sống ngực,… Người làm việc hoặc sống trong môi trường nguy cơ cao nhiễm khói bụi và hóa chất,… Người có sức đề kháng suy giảm: HIV/AIDS, Cushing, tuổi cao và trẻ nhỏ,… 1.1.3. Phân loại và mức độ suy hô hấp: - Phân loại:  Theo thời gian: cấp tính, mạn tính, cấp trên nền mạn tính.  Theo khí máu: SHH do giảm nồng độ oxy hóa máu (PaO2 < 60mmHg, thở khí phòng). Đây là hậu quả của tình trạng suy giảm quá trình trao đổi khí ở phổi. SHH do tăng nồng độ carbondioxid máu (PaCO2 > 50mmHg). Đây là 6 hậu quả của tình trạng suy thông khí. SHH thể hỗn hợp khí có kèm cả giảm PaO2 và tăng PaCO2. - Đánh giá mức độ suy hô hấp thông qua bảng sau : 1.2. Phát hiện, xử trí cấp cứu và chăm sóc người bệnh suy hô hấp: 1.2.1. Phát hiện nhận định và chẩn đoán của điều dưỡng người bệnh suy hô hấp: - Nhận định ban đầu: * Thông qua quá trình hỏi bệnh: + Có khó thở không ? Có ho và khạc đờm không (số lượng, màu sắc, tính chất đờm) ? Có sốt không? Có phù không, có đái ít không? + Tìm nguyên nhân gây bệnh: Hút thuốc lá? Nghề nghiệp? Môi trường sống? Yếu tố di truyền? Những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp mạn tính? 7 Những khó khăn mà người bệnh là gì (cảm thấy như: lo lắng về bệnh tật, mệt nhọc, chán ăn) ? * Phát hiện các triệu chứng thực thể: - Toàn trạng: + Thể trạng, Phù? Dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, lưỡi bẩn, hơi thở hôi + Các biểu hiện thiếu Oxy: tím môi, tím đầu chi, ngón tay dùi trống. - Hô hấp: + Lồng ngực có biến dạng không? Đếm tần số thở, quan sát kiểu thở. + Số lượng, tính chất và mầu sắc đờm. - Tuần hoàn: đếm mạch, đếm nhịp tim, đo hyết áp, xác định vị trí của mỏm tim, xác định diện đục của tim. - Tinh thần: biểu hiện thiếu oxy não: mệt, ngủ gà, kích thích vật vã, hay quên, mất định hướng. - Tham khảo các kết quả chẩn đoán hình ảnh, khí máu và các kết quả cận lâm sàng khác. - Chẩn đoán của điều dưỡng: Thông qua các trên kết quả của quá trình hỏi bệnh và nhận định thực thể người bệnh, các chẩn đoán chăm sóc chính của người bệnh mắc hội chứng suy hô hấp bao gồm: + Giảm lưu thông đường thở do: Co thắt hay chít hẹp cơ trơn phế quản. Tăng tiết dịch phế quản, dị vật gây tắc nghẽn đường thở. + Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả do: khả năng ho khạc kém hoặc cách ho khạc của người bệnh chưa đúng, đờm quánh đặc dính + Nguy cơ thiếu oxy trầm trọng do giảm trao đổi khí ở phổi. + Nguy cơ nhiễm trùng đường thở ở những bệnh nhân suy hô hấp không do nguyên nhân nhiễm trùng. Hoặc bội nhiễm vi khuẩn khác, nhiễm trùng bệnh viện, … + Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do: Người bệnh nuốt phải không khí vào dạ dày khi khó thở. Ho và khạc đờm nhiều nên mệt, ăn kém.Tác 8 dụng phụ của các thuốc dùng trong quá trình sử dụng. + Lo lắng do thay đổi tình trạng sức khỏe. 1.2.2. Lập kế hoạch chăm sóc: Dựa vào chẩn đoán chăm sóc đã có ở trêm, các mục tiêu chăm sóc tương ứng với người bệnh suy hô hấp là: + Người bệnh sẽ cải thiện được thông khí phổi. + Người bệnh sẽ được làm sạch đường thở. + Người bệnh sẽ giảm được nguy cơ thiếu oxy máu nặng. + Người bệnh sẽ được kiểm soát nhiếm trùng đường hô hấp + Người bệnh sẽ được cải thiện về dinh dưỡng, chăm sóc về tinh thần. + Người bệnh sẽ được cung cấp kiến thức tự chăm sóc và phòng bệnh. 1.2.3. Thực hiện chăm sóc người bệnh - Các biện pháp làm sạch đường thở: + Hướng dẫn người bệnh uống nhiều nước ấm, (số lượng có thể giảm với các người bệnh cần hạn chế dịch) nhằm giúp đờm loãng, dễ khạc, theo dõi cân bằng dịch. + Thực hiện một số thuốc có tác dụng long đờm, loãng đờm, giảm phù nề đường thở khi có y lệnh của bác sĩ. + Làm động tác vỗ, rung lồng ngực kết hợp hướng dẫn người bệnh phối hợp ho khạc đờm. + Nếu đờm nhiều và người bệnh không thể ho khạc được tiến hành hút đờm cho người bệnh, chú ý đảm bảo vô khuẩn khi làm thủ thuật hút đờm. - Các biện pháp cải thiện thông khí phổi + Cho người bệnh nằm tư thế đầu cao, trong buồng thoáng. + Hướng dẫn người bệnh thở sâu. + Thực hiện y lệnh các thuốc giãn phế quản, chú ý theo dõi tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là tác dụng phụ của thuốc lên tim mạch (nhịp tim, huyết áp). - Các biện pháp giảm nguy cơ thiếu oxy máu: + Thực hiện thở oxy theo y lệnh, theo dõi đáp ứng của người bệnh 9 + Đảm bảo buồng bệnh thoáng khí, ấm về mùa lạnh, đảm bảo đủ ấm và ẩm không khí thở vào cho người bệnh. + Thay đổi tư thế thường xuyên. + Theo dõi sát tần số thở, mức độ tím, PaO2, SaO2 các biểu hiện thần kinh, và kịp thời báo cho bác sĩ khi thấy diễn biến xấu như: khó thở và tím nhiều, ngủ gà hoặc vật vã kích thích. - Các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng đường hô hấp: + Làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản bằng các biện pháp đã đề cập. + Tăng cường vệ sinh buồng bệnh, vệ sinh răng miệng cho người bệnh. + Phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở như khó thở tăng, mệt nhiều, sốt, đờm chuyển đục, màu vàng hoặc xanh, công thức máu có tăng số lượng bạch cầu... + Khi có các bằng chứng của nhiễm khuẩn thực hiện y lệnh kháng sinh chú ý cơ địa dị ứng của người bệnh. - Các biện pháp cải thiện dinh dưỡng và tinh thần cho người bệnh: + Động viên, an ủi người bệnh yên tâm điều trị. + Cung cấp cho người bệnh chế độ ăn uống đủ calo, đạm, bổ sung vitamin. Thay đổi cách chế biến thức ăn hợp khẩu vị của người bệnh, ưu tiên thức ăn dễ tiêu, không gây dị ứng. + Nếu người bệnh khó thở nhiều, chia khẩu phần ăn thành nhiều bữa nhỏ để tránh đầy hơi dạ dày gây chèn ép cơ hoành làm người bệnh khó thở thêm. - Cung cấp thông tin cho người bệnh để người bệnh tự chăm sóc tại nhà 1.3. Liệu pháp oxy Khi quá trình cung cấp oxy giảm xuống dưới mức để cung cấp đến các mô và cơ quan duy trì sự sống lý tưởng, việc dùng liệu pháp oxy để can thiệp được coi như một biện pháp sống còn và đơn giản. Nhu cầu oxy này được đánh giá thông qua các chỉ số spO2 (đơn giản, đo tại giường), hoặc PaO2, PaCO2, SaO2 thông qua xét nghiệm khí máu động mạch. Trong đó, mục tiêu của quá trình 10 này nhằm duy trì SaO2 từ 94 - 98%; và duy trì 88 - 92% đối với những người bệnh có kèm tăng CO2 mạn tính. Liệu pháp oxy bao gồm nhiều phương pháp khác nhau nhằm cung cấp lượng oxy vào phổi, tùy thuộc vào từng mức độ bệnh và nguyên nhân và bác sĩ sẽ có những chỉ định phù hợp. Phân lượng oxy hít vào - chỉ số FiO2, giúp đánh giá phần trăm lượng oxy hít vào mà các phương pháp cung cấp, thông qua công thức tính sau: FiO2 = 21 + 4n (trong đó n là số lít oxy cung cấp). Liệu pháp oxy bao gồm các phương pháp: - Thở qua cannulae gọng mũi: 1 - 5 lít/ph, với mức FiO2 tối đa là 40 - 45% - Thở qua mặt nạ đơn giản: 6 - 10 lít/ph, với mức FiO2 tối đa là 40 - 60% - Thở qua mặt nạ có túi dự trữ: 10 - 15 lít/ph, với mức FiO2 là 60 - 90% - Thông khí cơ học không xâm lấn - hay thở máy không xâm nhập (thông khí áp lực dương không xâm lấn): hình thức hỗ trợ thông qua hệ thống máy thở và bộ mask cố định. Hỗ trợ trong các trường hợp SHH hoặc hỗ trợ thở máy xâm nhập, mức FiO2 là 21 - 100%. - Thông khí xâm lấn (Thở máy): hình thức thông khí mà máy thở hỗ trợ thông qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản. 1.4. Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng của thở máy không xâm nhập. 1.4.1. Thở máy không xâm nhập Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương được áp dụng đầu tiên trong thực tế lâm sàng từ năm 1930 cho người bệnh phù phổi cấp. Đầu những năm 60 của thế kỷ trước, thông khí nhân tạo áp lực dương đã được sử dụng rất có hiệu quả cho người bị bệnh thần kinh cơ. Đến những năm 1980, với sự xuất hiện của phương thức thở CPAP qua mặt nạ áp dụng cho chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (obstructive sleep apnea). Thông khí nhân tạo 11 không xâm nhập áp lực dương đã phát triển nhanh chóng [4].Các nghiên cứu về sau này đó khẳng định hiệu quả và vai trò quan trọng của TKNTKXN áp lực dương không chỉ cho những người bệnh suy hô hấp cấp tính mà cả mạn tính. Năm 1987, Meduri và cộng sự đó áp dụng thành công điều trị đợt cấp COPD. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng TKNTKXN giúp giảm 62% biến chứng và sự cố điều trị; thở KXN sớm giúp giảm 59% nhu cầu đặt ống NKQ; rút ngắn thời gian nằm ICU 3 ngày; giảm tỷ lệ tử vong 48%. Hiện nay máy thở không xâm nhập áp lực dương đã được sử dụng rộng rãi cho các người bệnh suy hô hấp cấp và ngày càng trở thành một trong các phương tiện không thể thiếu để hỗ trợ hô hấp tại các khoa hồi sức, cấp cứu hay hô hấp. Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương sẽ hỗ trợ thông khí cho người bệnh bằng cách đưa luồng khí áp lực dương vào đường thở người bệnh, giúp tăng áp lực xuyên thành phổi và làm nở phổi. Thì thở ra là thụ động do lực đàn hồi của phổi và do các cơ thở ra. Quá trình thở này, luồng khí đi vào đường thở và phổi người bệnh không qua ống nội khí quản hoặc mở khí quản mà thông qua mặt nạ mũi hay mặt nạ mũi miệng [6]. 1.4.2. Một số hình thức thở máy không xâm nhập  CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào và thở ra. Bằng việc duy trì một áp lực hằng định trong cả thì thở ra và thở vào, CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng, mở các phế nang bị xẹp cũng như các phế nang ở vùng giảm thông khí, làm giảm shunt phải trái và do đó tăng oxy hoá máu, giảm hậu gánh và tăng thể tích tống máu. Chính vì vậy, đây là hình thức thở ứng dụng rất nhiều trong các bệnh lý như COPD, phù phổi cấp do suy tim, bệnh lý thần kinh cơ. 12 CPAP Sơ đồ 1: Sơ đồ dạng sóng thở CPAP  BiPAP (Bilevel positive airway pressure): Là một phương thức thở hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation – PSV). Máy thở cung cấp một áp lực dương liên tục cho phép kiểm soát độc lập cả áp lực thở vào và áp lực thở ra. So với phương thức CPAP, BiPAP có ưu thế hơn trong điều trị đợt cấp COPD do khả năng hỗ trợ cơ hô hấp tốt hơn [3]. Cài đặt thông số máy thở: Áp lực thở vào (IPAP): thường đặt 8-12 cmH2O, và điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh, tăng hoặc giảm 1-2 cmH2O/lần, tối đa: 20cmH2O. - Áp lực thì thở ra (EPAP): Thường đặt mức 4-5 cmH2O, và điều chỉnh theo đáp ứng của người bệnh, tăng hoặc giảm 1-2 cmH2O/lần. - Áp lực hỗ trở: PS = IPAP – EPAP. Cài đặt FiO2, Risetime. 1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định của thở máy không xâm nhập - Chỉ định: Suy hô hấp có giảm O2 máu có hoặc không kèm tăng CO2 máu Bệnh phổi mạn tính (COPD, Xơ phổi, …) Phù phổi cấp suy tim, Suy tim mạn tính Sau rút ống nội khí quản, Một số bệnh lý thần kinh - cơ, dị dạng thành ngực. Béo phì, hội chứng ngừng thở khi ngủ.