Tài liệu Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch ở Miền Nam Việt Nam(REPERFUSION_TIME study)

Thời Gian Tái Thông Trong Điều Trị NMCT Cấp Tại Một Số Trung Tâm Tim Mạch ở Miền Nam Việt Nam (REPERFUSION_TIME study) PGS TS Võ Thành Nhân PGS TS Trương Quang Bình, TS Hồ Thượng Dũng, TS Đổ Quang Huân, TS Nguyễn Cửu Lợi, ThS Thân Hà Ngọc Thể Đặt vấn đề • Nhồi máu cơ tim cấp: Vỡ mảng xơ vữa, tạo huyết khối tắc hẳn lòng ĐM vành • Bệnh cảnh nặng: tử vong 30%, di chứng nặng • Điều trị trước đây: thụ động , chống đỡ • Điều trị mới: tái thông ĐM vành • Tiên lượng phụ thuộc thời gian từ lúc đau ngực cho đến thời gian tái thông mạch vành hiệu quả. Tử suất (%) TIMI 2: Tử suất 6 tuần P=0.05 Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230. Đặt vấn đề • Thời gian đau ngực – tái thông: nhận biết + di chuyển + thủ thuật tại BV. • Thời gian cửa–bóng (kim): ảnh hưởng rõ rệt tiên lượng  càng ngắn càng tốt. • Can thiệp mạch vành c/c mới được triển khai ở VN: cần đánh giá qui trình, thời gian để có thể có cải tiến. Đây là lý do tiến hành NC này Taàm quan troïng cuûa thôøi gian cöûa-boùng Töû vong 30 ngaøy trong NC GUSTO-IIb 25 14.1 Tyû leä töû vong (%) 20 P=0.001 15 6.4 10 3.7 5 4.0 1.0 0 < 60 61-75 76-90 > 91 Thôøi gian cöûa - boùng (phuùt) Berger PB, et al. Circulation. 1999;100:14-20. Khoâng PTCA Sớm đến mức nào? Phân tích gộp 4 NC EMERALD, COOL MI, AMIHOT, ICE-IT Thôøi gian cöûa - boùng <60 min 60-90 min 90-120 min (103 >120min (44 min 12) n=183 (75 min 9) n=296 min 8) n=304 (156 min 30) n=403 p-value Onset-to-Door (mins) 197 182 140 140 141 151 113 124 <0.0001 Onset-toBalloon (mins) 235 180 216 140 244 150 269 126 <0.0001 Death 30-days 0.6% 0.7% 4.7% 2.5% 0.0037 MACE 30-days 1.6% 2.4% 7.6% 5.5% 0.0034 Infarct Size (% LV) 14.2 15.8 13.2 14.6 18.0 18.0 17.4 O’Neill, et al. JACC,2005:Suppl A:45:225A. 18.0 0.0023 Khuyến cáo • Hướng dẫn của ACC/AHA cũng như của ESC 2007: thực hiện tiêu sợi huyết với thời gian cửa-kim < 30’ và can thiệp mạch vành với thời gian cửa-bóng < 90’ nhằm giảm tử vong ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính: • Xác định thời gian cửa–kim và thời gian cửa–bóng trên BN NMCT cấp đến các bệnh viện có đơn vị can thiệp ở miền nam Việt Nam. Mục tiêu phụ • Xác định tỷ lệ BN đạt thời gian cửa-bóng dưới 90 phút và thời gian cửa-kim dưới 30 phút • Thời điểm bắt đầu các liệu pháp kháng tiểu cầu và/hay liệu pháp kháng đông sau khi đã có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp • Tìm hiểu quy trình ở các bệnh viện khi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Thiết kế nghiên cứu • Nghiên cứu quan sát, mô tả, cắt ngang, đa trung tâm. • Thông tin thu thập từ mỗi bệnh nhân bao gồm: 1) Chaån ñoaùn 2) Các liệu pháp tái tưới máu bao gồm tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu, 3) Quy trình điều trị tại khoa cấp cứu, tim mạch và đơn vị thông tim 4) Thời gian cửa-kim và thời gian cửa-bóng 5) Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da trong vòng 90 phút hay tỷ lệ bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết trong vòng 30 phút trên bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên • Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám 1 lần và được thực hiện lúc đang nằm viện. Dân số nghiên cứu (1) Tiêu chuẩn nhận bệnh • Bệnh nhân bị đau thắt ngực, tuổi từ 18 trở lên, đến bệnh viện có đơn vị tim mạch can thiệp trong vòng 24 giờ kể từ khi đau ngực và có bản điện tim đầu tiên cho thấy có ST chênh lên hay có blốc nhánh trái mới xuất hiện. • Bệnh nhân ký thỏa thuận tham gia nghiên cứu Dân số nghiên cứu (2) Tiêu chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân không bị đau thắt ngực, thời gian khởi phát không được biết rõ hoặc có điện tâm đồ không xác định rõ chẩn đoán hay không có giá trị. • Bệnh nhân nhập viện trên 24 giờ. • Bệnh nhân không được chẩn đoán là NMCT cấp ST chênh lên sau khi nhập viện • Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Điều kiện tuyển chọn BN • Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn nhận bệnh được nhận liên tiếp nhau vào nghiên cứu trừ khi bệnh nhân được nhận vào một nghiên cứu khác. • Mỗi bệnh nhân chỉ được thăm khám một lần duy nhất. • Bác sĩ phòng cấp cứu và bác sĩ phòng thông tim chịu trách nhiệm ghi nhận các mốc quan trọng nhất khi tiếp nhận bệnh nhân lên Mẫu Thu Thập Dữ Liệu. Yêu cầu cho các trung tâm • Trước khi tiến hành nghiên cứu, một bảng câu hỏi nhằm đánh giá quy trình chung đang thực hiện tại mỗi trung tâm sẽ được thực hiện. • Mỗi trung tâm có một nghiên cứu viên chính là Trưởng đơn vị Tim Mạch Học Can Thiệp. • Các nghiên cứu viên bao gồm các bác sĩ tham gia vào quy trình tiếp nhận và điều trị bệnh nhân: bác sĩ khoa cấp cứu, bác sĩ phòng khám, bác sĩ khoa tim mạch và bác sĩ khoa tim mạch học can thiệp. Các thông tin thu thập (1) • Các đặc tính nhân trắc học và bệnh lý được thu thập lúc nhận bệnh: – – – – – – Các thông tin nhân trắc học: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI Tiền sử y khoa Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở Các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh tim mạch kết hợp Phân tầng nhồi máu cơ tim: thang điểm TIMI Các thủ thuật thực hiện trong bệnh viện: tiêu sợi huyết hay can thiệp mạch vành qua da – Các kết cục trong bệnh viện – Điều trị kháng tiểu cầu và kháng đông, bao gồm thời điểm bắt đầu dùng và thời gian dự tính sử dụng. Các thông tin thu thập (2) • Thời gian trung vị cửa-bóng và cửa-kim được xác định theo từng trung tâm và cho toàn nghiên cứu. • Thời gian cửa-kim là thời gian từ lúc bệnh nhân nhập viện cụ thể là lúc vào đến phòng cấp cứu hay phòng khám đến lúc đâm kim để thực hiện truyền thuốc tiêu sợi huyết. • Thời gian cửa-bóng được xác định qua các thời đoạn sau: – Thời gian từ lúc nhập viện đến có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên – Thời gian từ lúc có bản ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo đầu tiên đến khi có hội chẩn với khoa tim mạch và có chẩn đoán nhồi máu cơ tim ST chênh lên – Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim đến khi bệnh nhân được nong bóng ở phòng thông tim. Các thông tin thu thập (3) • Tỷ lệ bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim có ST chênh lên có thời gian cửa-kim dưới 30 phút và thời gian cửa-bóng dưới 90 phút • Thời gian từ lúc có chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp đến khi khởi đầu liệu pháp kháng đông hay kháng tiểu cầu • Quy trình điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại phòng cấp cứu, khoa tim mạch cũng như khoa can thiệp tim mạch Phân tích thống kê • Các biến định tính : sẽ được mô tả bằng tần xuất, tỷ lệ với khoảng tin cậy 95%. • Các biến định lượng sẽ được mô tả bằng trung bình (trung vị) với độ lệch chuẩn (thời gian cửabóng và thời gian cửa-kim). • Mô tả thống kê được thực hiện bằng phần mềm STATA phiên bản 9.0. • Giá trị p < 0,05 biểu thị có ý nghĩa thống kê. Kết quả và Bàn luận Dân số nghiên cứu Dân số tầm soát (12/8/08-30/12/2009 N=728 Loại trừ: 423 bệnh nhân - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - không phải bệnh mạch vành - ST không chênh trên ECG -Blốc nhánh trái không rõ thời điểm - xuất hiện Dân số phân tích N=305 Các đơn vị nghiên cứu 120 100 80 60 40 20 0 Bệnh viện Chợ rẫy 120 Bệnh viện Nhân Dân 115 47 Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM 40 Viện Tim - Tp HCM 40 Bệnh viện Thống Nhất 38 Trung Tâm Tim Mạch-BV Trung Ương Huế 20