Tài liệu Theo dõi sự thay đổi tật khúc xạ của học sinh lớp 6 trường ptcs cát linh- hà nội trong một năm học

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đã từ lâu, TKX nói chung, đặc biệt là tật cận thị ở trẻ em tuổi học đường nói riêng đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm nghiên cứu về nhiều mặt như sau : tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng, những yếu tố liên quan đến sự hình thành và phát triển của TKX (độ cong và lực khuất triết của giác mạc và thể thuỷ tinh, chiều dài trục nhãn cầu, độ rắn chắc củng mạc, yếu tố di truyền và gia đình trong TKX, tình trạng điều tiết quá mức kéo dài, các yếu tố vệ sinh lớp học, kích thước bàn ghế…). Trong những năm gần đây, với sự phát triển của kinh tế xã hội, cơ cấu bệnh tật và mù loà đã dần thay đổi, có xu hướng chuyển dịch từ các căn bệnh gõy mự do nhiễm khuẩn và thiếu dinh dưỡng sang các bệnh không lây truyền (Glocom, bệnh võng mạc tiểu đường, thoỏi hoỏ hoàng điểm tuổi già…) và đặc biệt là tật khúc xạ ngày càng ra tăng. Những người mắc TKX cũn phải chịu đựng gánh nặng về tõm lý và tài chính, vì phải đeo kính suốt đời, nó ảnh hưởng tới việc lựa chọn nghề nghiệp và các hoạt động xã hội. Hơn nữa, mắc TKX nặng có nguy cơ có biến chứng làm tổn hại thị giác vĩnh viễn như: thoỏi hoá hoàng điểm, bong võng mạc, glụcụm, và đục thể thuỷ tinh[1-6]. Tật khúc xạ lại có xu hướng xảy ra ở giai đoạn sớm của cuộc đời so với các bệnh gõy mù loà phổ biến khác như bệnh đục thuỷ tinh thể, và bệnh glôcôm… Việt Nam trong những năm gần đây tỉ lệ TKX cũng có chiều hướng gia tăng. Theo điều tra của Viện mắt Trung ương năm 1964 tỉ lệ cận thị là 4,2%, đến năm 1974 tỉ lệ cận thị đã tăng lên 10,38%. Một số điều tra gần đây cũng cho thấy tỉ lệ cận thị tăng nhanh như điều tra của Trung tâm Mắt TP Hồ Chí Minh năm 1994 tỉ lệ cận thị ở học sinh cấp I là 1,57%, cấp II là 4,75%, cấp III là 10,34% đến năm 2005 theo điều tra của Hoàng Thị Lũy và cộng sự cũng tại 2 TP Hồ Chí Minh thì tỉ lệ cận thị đã tăng lên ở đầu cấp I là 4,3%, cấp II là 28,7% đến cấp III là 35,4%. Cận thị ở học sinh nội thành cao hơn 3 lần so với học sinh ngoại thành và nông thôn ( theo điều tra của Bệnh viện mắt Hà Nội: tỉ lệ cận thị ở nội thành là 23,9%, ngoại thành là 7,0%. Hiện nay chương trình học của trẻ em ngày càng nặng nề, cường độ chiếu sáng lớp học không đảm bảo tiêu chuẩn, cùng với việc sử dụng máy tính, chơi trò chơi điện tử và xem ti vi ngày càng nhiều, giải trí của trẻ em sau giờ học chủ yếu cũng dùng mắt nhìn gần sẽ là những điều kiện thuận lợi làm cho tỉ lệ mắc TKX ngày một tăng nhanh. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về độ tiến triển của TKX nghiên cứu của Pọrssimen O và cộng sự cho thấy mức độ cận thị tăng lên trung bình hàng năm ở trẻ em Phần Lan là - 0,57D, ở trẻ em Mỹ khoảng 0,3-0,5D một năm theo Goss DA và Cox VD và ở Nhật khoảng 0,5-0,8D một năm [13], [16], [19]. Ở nước ta, TKX cũng đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về TKX như điều tra tỉ lệ cận thị ở các lứa tuổi, các cấp học, yếu tố liên quan đến phát sinh và phát triển của TKX. Nghiên cứu các phương pháp đo khúc xạ và chỉnh kính áp dụng trong lâm sàng và cộng đồng cũng như các phương pháp điều trị cận thị tiên tiến LASIK, PRK…nhưng chưa có nghiên cứu nào về sự sự thay đổi TKX ở học sinh, trong khi các tác giả trên thế giới đã đề cập đến nhiều. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Theo dõi sự thay đổi tật khúc xạ của học sinh lớp 6 Trường PTCS Cát Linh- Hà Nội trong một năm học .” Với mục đích: 1. Theo dừi sự thay đổi TKX học sinh lớp 6 trường PTCS Cát Linh trong vòng một năm học 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ liên quan đến TKX ở HS lớp 6 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. MẮT VỀ PHƯƠNG DIỆN QUANG HỌC Mắt của chúng ta nhìn được một vật nào đó là do ánh sáng chiếu vào vật đó phát ra các tia phản xạ, các tia này xuyên qua không khí và các môi trường trong suốt của mắt để tới và tạo ảnh trên võng mạc [10]. Các môi trường trong suốt của mắt bao gồm: Giác mạc, thủy dịch, thể thủy tinh, dịch kính. Các môi trường này có chiết suất khác nhau, bán kính cong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ cũng khác nhau. Theo các định luật khúc xạ ánh sáng, các tia sáng có thể bị khúc xạ hoặc phản xạ một phần khi đi qua các môi trường này [1]. Đầu tiên tia sáng đi qua giác mạc là phần ngăn cách giữa không khí với các môi trường trong suốt của mắt. Giác mạc là một màng trong suốt chiếm 1/5 trước nhãn cầu, bán kính cong mặt trước giác mạc là 7,7mm, mặt sau là 6,8mm, chỉ số chiết suất của giác mạc là 1,376 cao hơn của không khí nên công suất khúc xạ của mặt trước là 48,83 diop(D) trong khi đó mặt sau chỉ có công suất khúc xạ là -5,88D. Tổng công suất khúc xạ của giác mạc là 43,05D [1], [6], [10]. Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ trong suốt có cấu trúc không đồng nhất, phần nhõn cú chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ, các lớp vỏ càng gần nhõn thỡ bán kính cong càng cao, công suất khúc xạ của nhân thể thủy tinh là 5,985D. Độ cong mặt sau thể thủy tinh cao hơn mặt trước với tổng công suất khúc xạ của hai mặt là 13,33D. Cấu trúc này đã làm giảm được các hiện tượng quang sai và tạo nên tổng công suất khúc xạ của thể thủy tinh là 19,11D [1], [6]. 4 Thủy dịch và dịch kớnh cú chỉ số chiết suất thấp 1.336 và gần tương đương với chiết suất của giác mạc (1,376) và thể thủy tinh(1,386) nên tia sáng thay đổi không đáng kể khi đi qua hai môi trường này [6]. Như vậy công suất khúc xạ của mắt vào khoảng 58,64D, trong đó giác mạc chiếm 2/3 công suất của mắt. Hình 1.1. Cấu tạo của mắt 1.2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT. 1.2.1. Mắt chính thị: Mắt chính thị là mắt có cấu trúc hài hòa giữa chiều dài trục nhãn cầu trước sau và công suất hội tụ của mắt. Ở trạng thái không điều tiết khi nhìn một vật ở vô cực các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trên võng mạc, từ võng mạc các tín hiệu thần kinh được truyền lờn nóo nhờ đó ta thấy được hình ảnh vật rõ nét. Viễn điểm của mắt chính thị nằm ở vô cực quang học (trên lâm sàng là khoảng cách 5m) [1], [6]. Các môi trường quang học chủ yếu của nhón cầu gồm có giác mạc và thể thuỷ tinh. 5 1.2.2. Mắt không chính thị: Mắt không chính thị là mắt có tật khúc xạ, do không có sự đồng bộ chiều dài trục nhãn cầu trước sau với công suất hội tụ của mắt. Khi đú cỏc tia sáng đi vào sẽ không hội tụ trên võng mạc mà hội tụ ở trước võng mạc (đối với mắt bị cận thị) hoặc hội tụ ở sau võng mạc (đối với mắt bị viễn thị) do đó ảnh thu được sẽ không rõ, vật nhìn bị mờ. Mắt không chính thị cú cỏc loại: cận thị, viễn thị, loạn thị [1]. 1.2.2.1.Cận thị: Mắt cận thị là mắt có công suất khúc xạ quá cao so với chiều dài trục nhãn cầu nờn các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ trước võng mạc tạo ra ảnh nhũe trờn võng mạc, tương tự tia sáng suất phát từ một điểm trên võng mạc sẽ hội tụ vào một viễn điểm ở trước mắt (giữa vô cực quang học và giác mạc) Mắt cận thị có viễn điểm và cận điểm gần hơn mắt chính thị nên người cận thị nhìn vật ở gần còn rõ, nhìn xa thì mờ. Hình 1.2. Ảnh mô phỏng cận thị 6 1.2.2.2. Viễn thị: Mắt viễn thị là mắt có công suất khúc xạ thấp hơn so với chiều dài trục nhãn cầu nờn các tia sáng song song từ vô cực sẽ hội tụ sau võng mạc cũng tạo ra một ảnh nhũe trờn võng mạc, tương tự tia sáng suất phát từ một điểm trên võng mạc sẽ phân kỳ khi ra khỏi mắt, như vậy viễn điểm của mắt là một viễn điểm ảo ở sau nhãn cầu. Mắt viễn thị có viễn điểm ở sau nhãn cầu và cận điểm cũng xa hơn mắt chính thị nên người viễn thị nhìn vật ở gần cũng như ở xa đều mờ. Mắt viễn thị luôn phải điều tiết để đưa ảnh về đỳng trờn võng mạc cả khi nhìn gần lẫn nhìn xa Hình 1.3. Mắt ảnh mô phỏng mắt viễn thị 7 1.2.2.3. Loạn thị: - Loạn thị đóng quy tắc: Giác mạc bình thường đều đặn, nhẵn bóng, giống như mặt quả bóng tròn. Khi mắt bị loạn thị, một trục nào đó của giác mạc sẽ cong hơn các trục khác, trông giống như quả bóng bầu dục, và các tia sáng đi qua trục đó sẽ hội tụ ở trước võng mạc, trong khi các tia sáng khác đi qua một trục ít cong hơn lại hội tụ ở sau võng mạc. Loạn thị cũng có thể do thuỷ tinh thể bị nghiên trong nhãn cầu. do vậy , ảnh của vật mà mắt ta nhìn thấy sẽ bị mộo hỡnh hoặc bị mờ cả khi nhìn xa và nhìn gần. khi có loạn thị, mắt có lực khúc xạ khác nhau ở các kinh tuyến khác nhau của con mắt - điều đó cú nhgió là côn mắt không là hình cầu. Hai kinh tuyến luôn luôn vuông góc với nhau trong loạn thị đúng qui tắc. loại loạn thị này có thể chỉnh được bằng kính trụ. Giữa 2 tiêu điểm là vựng ớt bị mờ nhất hoặc gọi là vòng mờ. Đây là vị trí cho con mắt loạn thị bị mờ ít nhất. Có một số kiểu loạn thị - Loạn thị thuận : khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh tuyến đứng và kinh tuyến ngang có lực khúc xạ yếu hơn . Trục của kính trụ( -) khi chỉnh kính là khoảng 1800. 8 • Loạn thị ngược : Khi kinh tuyến có lực khúc xạ mạnh hơn là kinh tuyến ngang. Trục của kính trụ( - ) khi chỉnh kính là khoảng 900. • Loạn thị chéo: Khi trục loạn khoảng từ 450 đến 1350 • Loạn thị chéo có ảnh hưởng nhiều hơn đến thị lực so với loạn thị thuận hoặc loạn thị ngược. Mỗi kiểu loạn thị trên, khi so sánh với các thành phần ccầu, cũng có thể chia thành 5 nhóm sau • Loạn thị cận kép: Cả 2 kinh tuyến đều cận. • Loạn thị cận đơn: Khi một kinh tuyến là chính thị, còn kinh tuyến kia là cận • Loạn thị hỗn hợp: Khi một kinh tuyến là viễn thị,cũn kinh tuyến kia là cận • Loạn thị viễn đơn: Khi một kinh tuyến là chính thị, còn kinh tuyến là viễn thị • Loạn thị viễn kép: Cả hai kinh tuyến đều viễn. Xếp theo nguyên nhân, loạn thị có thể do • Giác mạc; Bề mặt giác mạc có công suất khúc xạ vào khoảng + 42.00 Dioptry,có thể không là hình cầu đều đặn mà có bán kính độ cong ở một kinh tuyến lại lớn hơn ở các kinh tuyến khác. • Thể thuỷ tinh: Do Thể thuỷ tinh bị lệch nghiêng trong nhãn cầu. Được cho là bình thường khi độ loạn thị tối đa là 0,5 DS và là loạn thị ngược Loạn thị Không đúng qui tắc( loạn thị không đều) Loạn thị này thường do các bệnh ở mắt như bệnh giác mạc hình chóp, mộng thịt, các tổn thương choán chỗ trong hốc mắt .... Sơ đồ khúc xạ trong loạn thị: • Loạn thị cận đơn: một kinh tuyến hội tụ trước võng mạc, còn kinh tuyến 9 kia hội tụ trên võng mạc • Loạn thị viễn đơn: Một kinh tuyến hội tụ sau võng mac, còn kinh tuyến hội tụ trên võng mạc. Loạn thị cận kép: Cả hai kinh tuyến đều hội tụ trước võng mạc Loạn thị viễn kép; Cả 2 kinh tuyến đều hội tụ sau võng mạc Loạn thị hỗn hợp: khi một kinh tuyến hội tụ trước võng mạc, còn kinh tuyến kia hội tụ sau võng mạc 10 1.3. CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH TÌNH TRẠNG KHÚC XẠ CỦA MẮT Tình trạng khúc xạ của mắt được quyết định bởi công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh, độ dài trục nhãn cầu trước sau, độ sâu tiền phòng, khả năng điều tiết của mắt… Trong đó giác mạc, thể thủy tinh và trục nhãn cầu là 3 yếu tố chính [6], [15]. 1.3.1. Các yếu tố giải phẫu: 1.3.1.1. Giác mạc: Công suất khúc xạ của giác mạc cao chiếm 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu. Do đó bất kỳ sự thay đổi nhỏ nào của giác mạc về cấu trúc hay bán kính cong của giác mạc đều làm thay đổi khúc xạ của mắt. Khi bán kính cong của giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ của nó có thể thay đổi 6D. Bình thường giác mạc là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong, khi mặt trước giác mạc thay đổi làm cho nó không còn là một chỏm cầu đồng đều ở tất cả các kinh tuyến thì gây ra loạn thị. Ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý với độ loạn thị nhỏ hơn 0,5D, độ loạn thị này được bù trừ bằng độ loạn thị ngược của thể thủy tinh. Độ cong mặt sau giác mạc cũng không đồng đều, thay đổi tùy theo từng người và độ tuổi. Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải được chỉnh kính. 1.3.1.2. Thể thủy tinh: 11 Thể thủy tinh là một thấu kính hai mặt lồi với bán kính cong khác nhau. Công suất thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, ở trẻ sơ sinh thể thủy tinh gần như một quả cầu trũn nờn công suất hội tụ rất cao có thể đến +42D, sau đó giảm dần cho đến tuổi trưởng thành còn 16D-20D [17]. Kích thước thể thủy tinh thay đổi tùy theo tình trạng khúc xạ của mắt do cơ chế điều tiết. Khi điều tiết tối đa, bề dày thể thủy tinh tăng thêm 0,28mm, bán kính cong mặt trước thể thủy tinh giảm còn 5,33mm, làm cho công suất thể thủy tinh tăng lên khoảng 14D [6]. Thể thủy tinh có thể thay đổi kích thước để tăng công suất do đó nú cú vai trò quan trọng trong quá trình điều tiết của mắt. 1.3.1.3. Trục nhãn cầu: Độ dài trục nhãn cầu trước sau thay đổi tùy theo từng lứa tuổi, trên thế giới nhiều nghiên cứu đã đưa ra các chỉ số về độ dài trung bình của trục nhãn cầu vào khoảng 23,5mm đến 24,5mm. Ngày nay, nhờ có máy siêu âm AB mà số đo độ dài trục nhãn cầu của mỗi người được xác định chính xác. Ở Việt Nam, Hoàng Hồ và cộng sự đã nghiên cứu trên 216 mắt người trưởng thành cho biết độ dài trục nhãn cầu trung bình ở phụ nữ Việt Nam là 22,77± 0,06 mm và ở nam giới là 23,5± 0,10mm. Độ dài trục nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến tình trạng khúc xạ của mắt, khi độ dài trục nhãn cầu thay đổi 1mm sẽ làm thay đổi công suất khúc xạ của mắt khoảng 3D. Mắt cận thị thường có trục nhãn cầu dài hơn và mắt viễn thị có trục nhãn cầu ngắn hơn mắt chính thị. Trẻ sơ sinh có độ dài trục nhãn cầu khoảng 16mm, khi trẻ được 8 tuổi thì độ dài trục nhãn cầu tăng lên khoảng 24mm, tương đương với người trưởng thành và lúc đó mắt trở thành chính thị. 1.3.1.4. Độ sâu tiền phòng: 12 Độ sâu tiền phòng không ảnh hưởng nhiều đến công suất khúc xạ của mắt như giác mạc, thể thủy tinh và độ dài trục nhãn cầu nhưng nó cũng góp phần vào sự ổn định công suất khúc xạ của nhãn cầu. Độ sâu tiền phòng cũng thay đổi theo tình trạng khúc xạ của mắt và theo tuổi. Ở mắt viễn thị và mắt người già tiền phòng thường nông hơn so với mắt cận thị và chính thị. 1.3.2. Sinh lý thị giác: Vai trò của điều tiết: Bình thường ở mắt chính thị khi nhìn vật ở xa các tia sáng song song sẽ hội tụ trên võng mạc tạo nên một hình ảnh rõ nét. Khi đưa vật lại gần mắt nếu chỉ xét về mặt quang học thỡ cỏc tia sáng sẽ hội tụ ở sau võng mạc, ảnh thu được sẽ bị nhòe nhưng trên thực tế mắt chúng ta vẫn nhỡn rừ thậm chí còn rõ hơn do kích thước của ảnh lớn đó là nhờ có sự điều tiết của mắt [1], [4], [6]. Điều tiết là cơ chế giúp cho mắt tăng công suất khúc xạ bằng cách thay đổi hình dạng thể thủy tinh để ảnh của vật luôn hiện trên võng mạc. Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện đại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết do có sự buụng gión lực căng của bao thể thủy tinh để gia tăng bề dầy và giảm bớt bán kính cong của thể thủy tinh. Theo Gullstrand khi không điều tiết bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là 10mm khi điều tiết giảm xuống còn 5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D. Có hai yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi, dồn ép của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi. Ở người già khi nhân xơ hóa làm giảm sự đàn hồi và dồn ép của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng không làm thay đổi bề dầy và bán kính cong của thể thủy tinh. Ngược lại khi cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dự cũn đàn 13 hồi và dồn ép tốt cũng không tự thay đổi bề dày và bán kính cong để nâng công suất khúc xạ. Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và cơ thể mi. Khả năng điều tiết của mắt phụ thuộc vào sự thay đổi hình dạng của thể thủy tinh, trên lâm sàng được thể hiện bằng: + Biên độ điều tiết: là khả năng điều tiết tối đa của mắt được tính theo số diop thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh khi điều tiết. Biên độ điều tiết giảm dần theo tuổi, biên độ điều tiết trung bình ở tuổi 40 khoảng 6D, dưới 40 tuổi, cứ 4 năm thì biên độ điều tiết giảm đi 1,0D. Trên 40 tuổi điều tiết giảm nhanh hơn, đến 48 tuổi thì 4 năm giảm 0,5D. + Khoảng điều tiết: được tính theo khoảng cách giữa điểm xa nhất của mắt và điểm gần nhất mà mắt còn có thể nhỡn rừ. Biên độ điều tiết giảm dần không hồi phục theo tuổi (sau khoảng 70 tuổi thì mất hẳn khả năng điều tiết) do giảm khả năng đàn hồi của thể thủy tinh gọi là hiện tượng lão thị. Thường sau khoảng 40 tuổi khả năng điều tiết giảm nhanh nên bệnh nhân đọc sách và nhìn gần thấy mờ nhưng nhìn xa vẫn rõ. Do đó bệnh nhân chỉ cần phải điều chỉnh thị lực nhìn gần bằng kính hội tụ. * Tình hình mắc TKX trên thế giới và ở Việt nam Tỷ lệ mắc TKX rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhất là tỷ lệ TKX không được chỉnh kớnh thích hợp dẫn đến tăng tỷ lệ mù loà. Đõy là một vấn đề rất đáng quan tõm mà tổ chức Ytế thế giớiđónkhuyến cáo cần phải đặc biệt quan tõm đến TKX như là một loại mù loà có thể dễ dàng phòng tránh được với các biện pháp đơn giản nhất và rẻ tiền nhất. Châu Á là nơi có tỷ mắc TKX cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng trong những năm gần đõy. Đặc biệt, ở các nước có sử dụng chữ viết kiểu tượng hình như Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật Bản tỷ lệ mắcTKX rất cao, chiếm khoảng 50 – 80% số học sinh.Uớc tớnh riêng ở Trung Quốc có 14 đến 300 triệu người có TKX. Do thời gian ảnh hưởng rất dài( cận thị thường bắt đầu khi 7 tuổi) nên nếu tớnh theo “ số người x năm bệnh” thì TKX gõy giảm thị lực và mù loà gấp 2 lần đục thuỷ tinh thể[] .Tỷ lệ người bị TKX ngày càng gia tăng theo đà phát triển và ứng dụng của khoa học công nghệ trong nhịp sống hiện đại và đô thị hoá. Theo thông báo của một số nước trên thế giới và trong khu vực, tỷ lệ gõy mù do TKX rất khác nhau ở các nước, cao tới 8,2% ở Hàn Quốc, 14% ở Đài Loan, 12,1% ở Hồng Công, 22,4% ở Phillipine, nhưng lại thấp trong khoảng 1-4% như ở Việt Nam, Thái Nam, Indonéia, Malaysia… Tại nước ta, từ những năm 1960, được sự quan tõm của Đảng và nhà nước đối với sự nghiệp giáo dục và sức khoẻ của học sinh, nhiều công trình nghiên cứu về các bệnh học đường nói chung va TKX, trong đó có tật cận thị nói riêng đã được tiến hành và công bố. Theo tác giả Hà huy Khôi, Ngô Như Hoà, Đoàn Cao Minh, Trần Văn Dần… thì tỷ lệ cận thị trong học sinh các cấp ở thành phố Hà Nội giai đoạn từ 1960 đến 1980 khoảng 4-7% và ở nông thôn là 1%. Trong những năm gần đõy, nhu cầu sử dụng thị lực nhìn gần trong học tập và sinh hoạt trong cuộc sống hiện đại ngày càng tăng cao. Theo kết quả điều tra nghiên cứu của Trung tõm mắt Thành phố Hồ Chí Minh năm 1994 thì tỷ lệ cận thị ở học sinh trung học cơ sở ở thành phố Hồ Chí Minh là 9,7%, ở học sinh PTTH là 18%. Nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Ngọc Hương tại Ninh Bình năm 1997, của Nguyễn Thị Nhung tại Hà Nội năm 1998 và của Nguyễn Văn Liên tại Nam Định năm 1998 cũng cho thấy tỷ lệ cận thị ở các cấp học ở nước ta đã tăng lên ở mức 13,6%. Nghiên cứu của Trần Thu Phương năm 2003 trên 5112 học sinh tại Thành phố Hồ Chí Minh đã cho thấy tỷ lệ TKX ở học sinh thành phố này là 25,3%, trong đó cận thị chiếm tới 17,2% và viện thị là 8,1%. Một nghiên cứu khác năm 2006 của Lê Thị Thanh 15 Xuõn tại thành phố Hồ Chí Minh là 38,8%, trong khi nghiên cứu gần đõy nhất tại tỉnh Thái Nguyên của Vũ Quang Dũng năm 2007 trên 8527 học sinh tại 16 trường PT các cấp từ tiểu học đến THPT cho thấy tỷ lệ mắc TKX là 11,5%. Tất cả các nghiên cứu trên đã cho thấy tình hình mắc TKX ở HS nước ta dao động giữa các vùng miền, giữa các thời điểm nghiên cứu. 1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TẬT KHÚC XẠ 1.4.1. Các phương pháp chủ quan [9]. 1.4.1.1.Test Thử thị lực: - Thử thị lực nhìn xa và thử thị lực nhìn gần. - Thị lực nhìn xa là một thông số quan trọng trong lâm sàng, nó không những giúp để chẩn đoán mà còn để theo dõi, tiên lượng bệnh. Tất cả các bệnh nhân đến khám mắt đều được thử thị lực nhìn xa cho từng mắt và hai mắt, thử thị lực khụng kớnh và thị lực cú kính (nếu bệnh nhân đã đeo kính). Sử dụng bảng thị lực vòng tròn hở Landolt để thử. Đây là một loại bảng tốt, chính xác thường được sử dụng trên lâm sàng, bảng Landolt còn hay dùng cho nghiên cứu khoa học. 1.4.1.2. Thử kính lỗ: Khi thị lực nhìn xa khụng kớnh của bệnh nhân dưới 7/10 cần phải cho bệnh nhân thử kính lỗ. Thử kính lỗ là cách tốt nhất để xác định một người có thị lực kém do tật khúc xạ. Nếu thị lực với kính lỗ tăng nhiều khả năng là do một tật khúc xạ, tuy nhiên với các tật khúc xạ cao thì thị lực qua kính lỗ ít tăng. Nếu thị lực với kính lỗ không tăng có thể do mắt bị nhược thị hoặc có bệnh lý tại mắt. Thị lực tăng với kính lỗ không nhất thiết có nghĩa là mắt bình thường, thị lực khụng kớnh kộm có thể do phối hợp tật khúc xạ và bệnh lí. 16 Đường kính của lỗ từ 1- 1,5mm, tốt nhất là 1,2mm. Có thể làm 1 hoặc nhiều lỗ trên 1 tấm chắn để thử. Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện được mắt cận thị hay viễn thị bằng cách đưa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt bị cận thị, ngược lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị. 1.4.1.3. Mặt đồng hồ Parent: Nếu bệnh nhân thử kính cận hoặc viễn mà không đạt thị lực tối đa, có thể là do loạn thị. Đặt trước mắt bệnh nhân kính cầu dương sao cho thị lực giảm còn 0,2-0,3 sau đó cho nhìn vào mặt đồng hồ Parent, nếu bệnh nhân có tật loạn thị sẽ thấy các đường đậm nhạt không đều nhau. Đường kinh tuyến đậm nhất mà bệnh nhân nhìn thấy vuông góc với đường kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn thị đều, đường đậm nhất, rõ nhất là kinh tuyến chớnh, cũn kinh tuyến vuông góc với nó là trục của loạn thị. 1.4.1.4. Kính khe: Sử dụng khe hở của kính để xác định trục chính của loạn thị đều, khi đưa đúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ rõ nhất do đường tiờu chớnh nằm sát võng mạc còn đường tiêu có công suất nhỏ hơn bị triệt tiêu. 1.4.1.5. Kính trụ chéo Jackson: Có thể phát hiện nhanh loạn thị. Kính trụ chéo Jackson thường được dùng để chỉnh trục và công suất của kính trụ. Ngoài ra kớnh cũn được sử dụng để chỉnh công suất của kính cầu và trục trụ cho đến khi tìm được thị lực tốt nhất. * Các phương pháp chủ quan đều đơn giản, dễ học, dễ làm, chi phí thấp, có thể áp dụng mọi lúc mọi nơi. Nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là không loại trừ hết điều tiết của mắt nhất là những trường hợp điều tiết quá mức gây giả chính thị hoặc giả cận thị. 17 1.4.1.6. Cân bằng hai mắt và test +1 (Sử dụng trong đo khúc xạ chủ quan với kính cầu tối ưu) Khâu cuối cùng trong thử kính là cân bằng hai mắt để xác định chắc chắn rằng điều tiết của cả hai mắt đó gión tương đương nhau khi thử kính cho 2 mắt, giúp bệnh nhân nhìn dễ chịu nhất. Có thể làm mờ mắt bằng kính cộng hoặc sử dụng lăng kính để xác định cân bằng 2 mắt với thị lực sau chỉnh kính phải tương đương nhau giữa 2 mắt. Test +1 được sử dụng để kiểm tra lại xem mắt đó gión điều tiết hết chưa khi thử kính bằng cách thờm kớnh +1diop vào kớnh nhỡn xa tốt nhất nếu thị lực nhìn xa mờ hơn (giảm trên 2 dòng) tức là mắt đó gión hết điều tiết, khúc xạ xác định đã chính xác. 1.4.2. Các phương pháp khách quan [6], [9]. 1.4.2.1. Soi bóng đồng tử: Soi bóng đồng tử là phương pháp ra đời sớm nhất cho phép đánh giá một cách khách quan tật khúc xạ hình cầu, loạn thị đều hay không đều, vẩn đục của môi trường quang học. Dụng cụ dùng để soi cũng ngày một hoàn thiện, ngày nay thường sử dụng máy Retinoscope. Trước khi soi phải làm giãn điều tiết bằng kính cộng hoặc bệnh nhân định thị vào một vật tiêu ở xa hoặc liệt điều tiết bằng thuốc như Atropin 0,5% hoặc Cyclogyl 1% [14]. Soi bóng đồng tử là phương pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và người có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác, thần kinh là những đối tượng khó hợp tác nếu sử dụng các phương pháp chủ quan hay máy đo khúc xạ tự động. Phương pháp soi bóng đồng tử ngày càng được sử dụng rộng rãi vì đơn giản, dễ đo lại thực hiện được ở nhiều nơi và có giá trị chẩn đoán tốt. 1.4.2.2. Máy đo khúc xạ tự động: 18 Máy đo khúc xạ tự động do sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, máy đo khúc xạ theo đường kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hòa. Do sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhưng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ bệnh nhân hay đồng tử nhỏ dưới 2mm. Ưu điểm lớn nhất của máy là cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, ở trẻ lớn có thể phối hợp tốt thì kết quả đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết khá chính xác, ngoài ra nú còn xác định được trục loạn thị giúp định hướng trong chỉnh kính cho bệnh nhân [2]. Máy ít có tác dụng nếu bệnh nhân định thị kộm, cỏc môi trường trong suốt của mắt bị vẩn đục. 1.4.2.3. Khúc xạ biểu hiện và khúc xạ có liệt điều tiết: Điều tiết làm tăng công suất khúc xạ của mắt nên lý tưởng nhất là đo khúc xạ trong điều kiện giãn điều tiết. Khả năng điều tiết của mỗi người thường khác nhau, thậm chí ở một người cũng thay đổi theo thời gian, tuổi và tình trạng sức khỏe hiện tại của người đó. Người khám không thể đánh giá được sự thay đổi này, do đó khi đo khúc xạ biểu hiện (khúc xạ không liệt điều tiết) trong khi làm giãn điều tiết bằng kính dương hoặc bằng các phương pháp không dùng thuốc nếu kết quả không đồng nhất giữa các lần đo thì cần phải đo khúc xạ có liệt điều tiết để đánh giá tình trạng khúc xạ của mắt [1], [6], [10]. 1.5. TIẾN TRIỂN CỦA TẬT KHÚC XẠ 1.5.1. Nguyên nhân, cơ chế và một số yếu tố nguy cơ[12], [13], [15]: Đã có nhiều nghiên cứu nhưng vẫn không xác định được nguyên nhân cũng như cơ chế gây TKX, sự điều chỉnh và phát triển của nhãn cầu. Nhưng xác định được một số yếu tố nguy cơ: 19 - Tiền sử gia đình: một nghiên cứu cho biết tỉ lệ cận thị ở nhóm trẻ có cả bố và mẹ đều bị cận là 33-60%, nhóm chỉ có bố hoặc mẹ bị cận là 23-40%, nhóm không có bố mẹ bị cận là 6-15%. - Giác mạc có bán kính cong nhỏ hơn hoặc trục nhãn cầu dài hơn bình thường: những mắt có trục nhãn cầu dài trên 25mm thường bị cận thị. - Thường xuyên phải đọc sách hoặc làm các công việc nhìn gần. - Trẻ có mắt trở thành chính thị hoặc viễn thị nhẹ <0,5diop trước tuổi đi học thường dễ bị cận thị khi học phổ thông. - Những trẻ cú lỏc khi nhìn gần cũng hay bị cận thị. - Trẻ đẻ non hoặc suy dinh dưỡng có tỉ lệ cận thị cao hơn. 1.5.2. Phân loại: Đánh giá tật khúc xạ theo tiêu chuẩn của tổ chức Y tế thế giới như sau: - Mắt chính thị: Được coi là mắt có độ khúc xạ cầu tương đương lớn hơn – 0,5 D và nhỏ hơn + 2.0D. Khúc xạ cầu tương đương (SE: spherical equivalent) = chỉ số khúc xạ cầu +1/2 chỉ số khúc xạ trụ. - Người được coi là chính thị nếu không có mắt nào cận hoặc viễn thị - Mắt được coi là cận thị khi có khúc xạ cầu tương đương ≥ - 0,5D sau liệt điều tiết. Người được coi là cận thị khi có một mắt hoặc cả 2 mắt cận - Mắt được coi là viễn thị khi có khúc xạ cầu tương đương +2.0D trở lên sau liệt điều tiết. ( Công suất cầu tương đương = công suất cầu + ẵ công suất trụ) vì viễn thị< + 2,0DS không ảnh hưởng tới thị lực của trẻ em. Người được coi là viễn thị khi có cả 2 mắt viễn thị, hoặc có một mắt viễn thị còn mắt kia là chính thị. - Mắt được coi là loạn thị khi số đo bằng máy đo khúc xạ tự động sau liệt điều tiết của 2 trục chính chênh lệch nhau ≥ 0,75D trở lên. Bảng phân loại về tật khúc xạ của tổ chức Y tế thế giới: Phân loại Nhẹ Vừa Nặng 20 TKX Cận thị Viễn thị Loạn thị Thái độ sử trí ≤- 0,75 D ≤ +2,75 D ≤ 0,75 D Không cần kính - 1,00 - 2,75 +3,0 - + 4,75 1,00 - 2,75 Đeo kính > -3,00 > +5,00 > +/- 3,00 Đeo kính Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu. - Địa điểm nghiên cứu : Trường PTCS Cát Linh – Hà Nội - Đối tương nghiên cứu: Toàn bộ học sinh khối 6 trường PTCS Cát Linh. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. - Bệnh nhõn cú cỏc bệnh mắt khỏc kèm theo: Bệnh lý thuộc giác mạc, thể thủy tinh, dịch kính, đáy mắt, thị thần kinh. - Những bệnh nhõn bị lác, nhược thị, rung giật nhón cầu, các bệnh bẩm sinh di truyền. - Các bệnh nhân không phối hợp trong thăm khám. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu Theo công thức tính cỡ mẫu ước lượng tỉ lệ trong quần thể n = Z12−α / 2 p(1 − p) d2 n: là cỡ mẫu tối thiểu p = 0,2 (tỉ lệ cận thị dựa theo các nghiên cứu trước) d: Sai số cho phép d = 0,05