Tài liệu Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não là loại cấp cứu thường gặp nhất trong tất cả cấp cứu chấn thương ngoại khoa hàng ngày và là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao. Theo thống kê, tỷ lệ tử vong do CTSN tại bệnh viện Việt Đức là 17,4%. Ở những nước phát triển CTSN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Tỷ lệ tử vong ở Mỹ (45%), Anh (52%), Pháp(50-70%) [12]. Để tránh tỷ lệ tử vong cũng như các di chứng nặng xảy ra sau chấn thương, những bệnh nhân trong khi nằm viện cần phải được theo dõi về lâm sàng và cận lâm sàng một cách tỷ mỉ, chặt chẽ để phát hiện kịp thời những dấu hiệu bất thường giúp cho công tác điều trị và chăm sóc nội hoặc ngoại khoa được tốt hơn. Người điều dưỡng theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não bao gồm các dấu hiệu về tri giác đó là đánh giá theo thang điểm Glasgow coma Score; những dấu hiệu thần kinh khu trú đó là liệt nửa người hay giãn đồng tử một bên; mức độ chảy máu qua dẫn lưu sau mổ cần phải được tiến hành hàng giờ. Tình trạng huyết động và hô hấp, nhiệt độ cơ thể cũng là những yếu tố cần theo dõi chặt chẽ trong công tác điều trị & chăm sóc bệnh nhân chấn thương sọ não. Giữ được các chức năng sống của bệnh nhân ở trong giới hạn bình thường sẽ giúp cho khả năng phục hồi tốt hơn, ít di chứng sau chấn thương hơn. Nhận thấy vai trò của người điều dưỡng ngoại khoa với bệnh nhân sau phẫu thuật thần kinh và tầm quan trọng của việc chăm sóc và theo dõi toàn diện, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân sau mổ chấn thương sọ não qua theo dõi 3 ngày đầu” Với mục tiêu sau: 1. Mô tả các dấu hiệu lâm sàng của các bệnh nhân CTSN trước mổ tại khoa phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân CTSN sau mổ tại khoa phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu – sinh lý chức năng sọ não Não nằm trong hộp sọ và được hộp sọ bảo vệ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài. 1.1.1. Da đầu và các tổ chức dưới da Bao phủ cả vòm sọ là da và tổ chức dưới da, gồm 4 lớp. Từ ngoài vào trong là da, tổ chức dưới da và màng xương dính vào xương vòm sọ, có tác dụng chống đỡ những chấn thương từ bên ngoài. Những thành phần này có thể bị tổn thương từng phần hoặc hoàn toàn trong chấn thương sọ não 1.1.2. Hộp sọ - Hình ảnh ngoài của hộp sọ được chia làm 3 phần: vòm sọ, nền sọ và khu thái dương. + Vòm sọ: do xương trán, xương đỉnh, xương chẩm tạo nên. + Nền sọ có 3 tầng: tầng trước, tầng giữa, tầng sau. - Mặt trong của xương đỉnh và xương thái dương có các rãnh của động mạch màng não giữa và các tĩnh mạch màng não giữa. Khi vỡ các xương này thì thường gây rách hoặc đứt các mạch máu đi qua tạo thành máu tụ NMC. - Các xoang tĩnh mạch: là những chỗ khuyết trong xương và là những hồ máu, thông với các xoang tĩnh mạch ở bên trong hộp sọ với da đầu. Khi vỡ xương thường gây chảy máu nhiều. Nếu màng cứng rách thì máu có thể qua lỗ thủng của màng cứng vào trong khoang DMC tạo thành máu tụ DMC. - Nền sọ dễ bị vỡ hơn vòm sọ vì cấu trúc không đồng đều, chỗ này xương xốp, chỗ kia xương đặc. Khi nền sọ bị vỡ ở tầng trước thường gây ra máu tụ xung quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm) hoặc chảy máu mũi. - Xương sọ có tác dụng như một cái hộp chứa đựng não và các tổ chức của thần kinh trung ương. Ngoài ra nó còn có tác dụng chống đỡ đối với các va chạm, vì xương sọ bên ngoài được bao phủ bởi cân galéa, bên trong bởi màng cứng. Khi xương sọ bị vỡ, động mạch màng não giữa bị rách, máu chảy ra tách màng cứng ở khu vực này tạo thành máu tụ NMC. 2 Thang Long University Library 1.1.3. Màng não Màng não bao gồm: màng não cứng, màng nhện và màng nuôi. Giữa các xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để làm giảm nhẹ các va chạm. Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tuỷ có tác dụng nuôi dưỡng và bảo vệ cho não. - Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2 mm, rất dai. Chỗ màng cứng dính chặt vào xương sẽ bị rách khi xương bị vỡ. - Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tuỷ sống, nằm giữa màng cứng và màng mềm. Khoang giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới cứng, là khoang ảo. - Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tuỷ sống. Hình 1.1. Cấu trúc hình thể não 1.1.4. Não Não gồm hai bán cầu Đại não, Tiểu não và Thân não 1.1.4.1. Bán cầu đại não Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dưới và trong) và 3 cực (trán ở trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) được các khe, rãnh Sylvius va Rolando chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thuỳ và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm. - Vỏ não là lớp chất xám bao quanh hai bán cầu đại não, là trung tâm của nhiều chức năng vận động, cảm giác, chức năng thực vật… 3 + Các đường vận động xuất phát từ vỏ não: Bó vỏ- tuỷ (bó tháp), xuất phát từ vùng vận động của vỏ não nằm phía trước rãnh trung tâm, xuống đến hành não 9/10 số sợi bắt chéo sang bên đối diện và đi xuống tuỷ tạo ra bó tháp chéo, tại tuỷ tạo synap với nơron vận động của tuỷ. 1/10 số sợi còn lại đi thẳng xuống tủy tạo ra bó tháp thẳng, tại tuỷ bắt chéo sang bên đối diện tạo synap với nơron vận động sừng trước tuỷ. Do vậy, tổn thương vùng vận động một bên của vỏ não gây ra liệt vận động ở nửa người đối bên. - Phân chia một số vùng chức năng vận động của vỏ não: + Vùng vận động sơ cấp và vùng tiền vận động (vùng 4 và vùng 6 theo \Brodmann): Hai vùng này chi phối nhiều nhóm cơ, chi phối phần lớn các cử động phức tạp của cơ thể. + Vùng Broca (vùng vận động của lời nói): nằm bên bán cầu trái của người thuận tay phải. Tổn thương vùng này làm cho bệnh nhân không nói được. + Vùng Wernicke (vùng nhận thức lời nói), nằm ở hồi nếp cong thuỳ thái dương. Người bị tổn thương vùng này sẽ không hiểu được lời nói, không nói được. 1.1.4.2. Tiểu não - Tiểu não là một phần của hệ thần kinh trung ương, nằm trên đường qua lại giữa tuỷ sống và cấu trúc trên tuỷ sống. - Chức năng quan trọng là điều hoà trương lực cơ, giữ thăng bằng trong cơ thể và điều hoà các động tác phối hợp, làm cho động tác chính xác. - Tổn thương tiểu não gây ra: giảm trương lực cơ, cử động sai tầm sai hướng. 1.1.4.3. Thân não Thân não gồm hành não, cầu não và não giữa. - Cấu trúc vận động: hành não là phần thần kinh nằm trên tuỷ sống và ở trong hộp sọ, cầu não nằm ngay trên hành não. Hành- cầu não là nơi xuất phát của các dây thần kinh sọ: V, VI, VII, IX, X, XI, XII. - Chức năng chi phối vận động của nhãn cầu, các cơ đầu – mặt – cổ, các cơ và tuyến tiêu hoá. Hành- cầu não là trung tâm của các phản xạ điều hoà hô hấp và tim mạch, trung tâm điều hoà thân nhiệt, phản xạ tiêu hoá [ trg 266 -273, 5 ] . 4 Thang Long University Library 1.2. Định nghĩa và phân biệt CTSN 1.2.1. Định nghĩa CTSN - Chấn thương sọ não (Traumatic Brain Injury ) hay còn gọi là chấn thương đầu là những tổn thương sọ và não do tác động của vật cứng đập vào đầu hoặc đầu đập vào vật cứng. - CTSN là lực đập vào hộp sọ gây tổn thương nặng hay nhẹ ở da đầu , xương sọ, màng não và mô não [ trg 125, 2 ]. - CTSN là một chấn thương mà năng lượng chấn thương truyền tới sọ não và cơ thể gây nên rối loạn chức phận sọ não hoặc tổn thương cụ thể ở sọ não [Theo Col.Glemy medical.M.Wasserman Hawai 2001]. 1.2.2. Phân biệt giữa Vết thương sọ não và CTSN - Vết thương sọ não (VTSN) là thương tích làm cho dịch não tuỷ (DNT) và mô não thông thương với môi trường bên ngoài xuyên qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu. Nguyên nhân thường do dao đâm, do đạn bắn, do mảnh bom mìn. Vỡ sàn sọ làm cho DNT chảy ra tai hay ra mũi cũng có thể xem như một dạng VTSN tuy da đầu không có tổn thương và trên phim X- quang [ 4]. Một nguy cơ lớn trong các VTSN là vi khuẩn xâm nhập vào DNT và mô não. - CTSN ( hay gọi là chấn thương sọ não kín ) thường do da đầu va chạm vào các vật không sắc nhọn. Không thông thương trực tiếp giữa DNT và mô não với môi trường bên ngoài (dù cho trường hợp xương sọ bị vỡ, thậm chí khi mảnh xương sọ rời ra và chèn ép hay làm rách màng não với DNT và mô não). 1.3. Đặc điểm lâm sàng của các thương tổn do CTSN gây ra 1.3.1. Chấn động não - Là mất tri giác (mất trí nhớ) tạm thời vài chục giây hoặc vài phút, thường chỉ trong thời gian ngắn sau khi đầu bị một lực va chạm – tác động vào đầu. - RLTK thực vật: có rối loạn nhưng ở mức độ nhẹ như buồn nôn, nôn. Không có rối loạn hô hấp. - Không có DHTKKT; ALNS bình thường. - X- quang: không có hình ảnh tổn thương. - Điều trị: + Theo dõi, quan sát. 5 + Hạn chế các hoạt động có thể gây ra tổn thương sọ lại: tránh sang chấn lặp lại. 1.3.2. Vỡ nền sọ - Thường các đường nứt sọ ở vòm lan xuống sàng. - Nếu vỡ nền sọ ở tầng trước, thường thấy tụ máu quanh hốc mắt (dấu hiệu đeo kính râm), chảy dịch não tuỷ hoặc chảy máu ra mũi. 1.3.3. Dập não (hay tổn thương nhu mô não) Bệnh nhân thường mê ngay sau tỉnh, tiên lượng nặng hay khá dần tuỳ thuộc vào mức độ chấn thương. Là loại thương tổn rất nặng, bao gồm hai hiện tượng: + Hoại tử các tế bào não. + Nhiều thương tồn các mạch máu lớn. Nếu dập não lan vào trong sâu, có thể hình thành một khối máu tụ trong mô não (MTTN). - DHTK thực vật: + Nôn, buồn nôn. + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch nhanh, Huyết áp tăng nhẹ ; thở nông hơi nhanh. - DHTKKT: + Giãn đồng tử cùng bên dập não. + Liệt nửa người bên đối diện. + Liệt dây thần kinh sọ: dây VII trung ương; dây III vận nhãn chung; dây VI vận nhãn ngoài. Chung quanh khu vực dập não thường có hiện tượng phù não có khi lan rộng làm ALNS tăng mạnh trong thời gian ngắn. - DN thường khu trú ở đáy hai thuỳ trán và /hoặc thái dương. - Cơ chế bệnh sinh: do các thành phần trong sọ di chuyển với tốc độ khác nhau khi bị một lực va chạm mạnh tác động vào đầu, vì vậy khi đầu đụng vào vật cản, đáy não “vỗ” trực tiếp vào sàn sọ gồ ghề nhất là cánh bé xương bướm phân chia tầng trước sàn sọ cao hơn với tầng giữa thấp hơn. Chính sự chuyển động với vận tốc khác nhau không dừng lại cùng một lúc đã gây ra nhiều thương tổn gọi chung là dập não. 6 Thang Long University Library 1.3.4. Chảy máu màng mềm Màng mềm có cấu tạo bằng mô liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não, là cấu trúc quan trọng của hàng rào máu não. Khi bị tổn thương thì thường lan toả và gây co thắt mạch máu não, tiên lượng rất nặng. 1.3.5. Máu tụ nội sọ Máu tụ ngoài MC Máu tụ dưới MC X.sọ Não Máu Máutụ tụ trong trongnão não Màng cứng 7 Hình 1.2. Vị trí máu tụ - Cơ chế bệnh sinh: Khi có một lực chấn thương mạnh tác động vào sọ và não sẽ làm cho toàn bộ chất não bị rung chuyển và kích thích. Những biến dạng về hình dáng của hộp sọ, có thể dẫn tới vỡ xương sọ. Sự tăng giảm tốc độ đột ngột, sự xoay trượt của vỏ não trên các gờ xương lồi lõm, gây dập nát tổ chức não, hoặc làm cho động mạch màng não giữa bị bong ra khỏi các rãnh ở mặt trong của vòm sọ, làm đứt hoặc rách các mạch máu này sẽ gây chảy máu, tạo thành máu tụ trong sọ. Những khối máu tụ này, sẽ đè ép não gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn về thần kinh – thể dịch gây thiếu oxy não, làm cho phù não tăng lên và chèn ép các mạch máu hậu quả là thiếu máu não hay thiếu oxy não. - Máu tụ nội sọ gồm: máu tụ NMC, máu tụ DMC và máu tụ trong não 7 Máu tụ NMC - Máu tụ ngoài màng cứng là cục máu đông hình thành nằm giữa mặt trong xương sọ và màng cứng. - Tỷ lệ máu tụ ngoài màng cứng gặp khoảng 1-20% so với tất cả các trường hợp CTSN nói chung [ trg 26, 1]. - Nguồn chảy máu: + Thường từ động mạch màng não giữa (nằm sát với mặt xương thái dương). + Tĩnh mạch ngoài màng cứng. + Số ít gặp ở trường hợp vỡ xương. - Vị trí điển hình của máu tụ NMC là vùng thái dương (chiếm 75%) [trg 27, 1]. Máu tụ DMC - Là bọc máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện. - MT DMC có thể xảy ra bất cứ chỗ nào trong hộp sọ nhưng vị trí hay gặp là vùng trước thái dương, dưới trán. - Thường gặp hơn MT NMC, trên lâm sàng có khoảng 30% bệnh nhân CTSN có MT DMC [1]. - Nguồn chảy máu: + Đứt các mạch máu vỏ não tại điểm va chạm hoặc cả 2 bên bán cầu khi dập não. + Đứt các tĩnh mạch cầu đi từ vỏ não đến màng cứng. Máu tụ trong não - Là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não có đặc điểm là máu cục ( MT đơn thuần ) hoặc máu cục lẫn với tổ chức não hoại tử (MT kèm DN). - Thể tích máu tụ dao động từ 30-150ml, đường kính máu tụ có thể 3cm. - Vị trí máu tụ hay gặp ở : thuỳ thái dương và thuỳ trán. - MTTN thường kết hợp với giập não lớn, máu tụ DMC. Phần lớn máu tụ trong não được điều trị nội khoa ( không mổ ). Máu tụ sẽ được hấp thu sau 4- 6 tuần nhờ quá trình đại thực bào và quá trình tăng sinh thần kinh đệm [1]. - Bệnh nhân thường mê ngay sau tai nạn nhưng không tỉnh lại mà chỉ chuyển từ trạng thái hôn mê sâu sang hôn mê nông hơn. 8 Thang Long University Library - Máu tụ trong não hình thành được là trên cơ sở những ổ dập não. Khi DN có đứt các sợi trục lan toả, thường kèm theo đứt mạch máu đi theo sợi trục. 1.4. Tăng áp lực nội sọ trong CTSN Theo một số tác giả, trong hộp sọ có chứa và bảo vệ 3 thành phần: não, DNT và máu trong lòng mạch. ALNS ở tư thế nằm là 5-10 mmHg. Bình thường ALNS ở người rất ít thay đổi và luôn luôn hằng định. Vì một lý do nào đấy mà một trong 3 thành phần nói trên tăng lên về thể tích sẽ dẫn đến tăng ALNS. Nội dung cơ bản của thuyết MonroKelle như sau: nếu một trong 3 thành phần trong hộp sọ mà tăng lên về thể tích thì hai thành phần còn lại phải thay đổi theo chiều hướng ngược lại để đảm bảo cho ALNS không thay đổi. Ví dụ: sau chấn thương xuất hiện khối máu tụ trong nhu mô não thì thể tích não sẽ tăng lên. Để cân bằng ALNS thì các não thất khác phải thu nhỏ lại để giảm bớt số lượng DNT và các mạch máu bị ép lại để tống máu về tim nhanh hơn. Lúc đầu sự bù trừ nói trên còn đáp ứng nên ALNS được duy trì trong giới hạn bình thường. Nhưng vì thể tích của khối máu tụ vẫn tăng lên, sự bù trừ nói trên đến một chừng mực nào đấy không còn đáp ứng được nữa sẽ dẫn đến tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu ngày một tăng kèm theo nôn và buồn nôn, kích thích vật vã. Soi đáy mắt thấy ứ phù đĩa thị. - Các biểu hiện của tăng ALNS: + Mạch chậm và huyết áp tăng. + Tri giác giảm xuống được biểu hiện bằng thang điểm GCS thấp + Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú như liệt một bên cơ thể, đồng tử giãn một bên. + Có thể xuất hiện co giật; rối loạn hô hấp. - Chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh tổn thương não biểu hiện bằng dập não hay máu tụ trong sọ ( máu tụ NMC, DMC, TN) hay hình ảnh phù não. 1.5. Một số biến chứng sau mổ + Chảy máu vết mổ + Máu tụ tái phát + Phù não + Nhiễm trùng vết mổ + Loét tỳ đè + Nhiễm trùng hô hấp 9 1.6. Điều trị nội khoa sau mổ trong chấn thương sọ não Hồi sức hô hấp - Đảm bảo thông thoáng đường thở: hút sạch đờm rãi, đặt canuyl tránh tụt lưỡi, cho bệnh nhân thở oxy. - Đặt NKQ, thở máy và tăng thông khí khi cần thiết: + Khi tri giác giảm, GCS dưới 8 điểm. + Khi có chấn thương hàm mặt dễ gây tụt lưỡi. - Nếu kích động vật vã phải dùng thuốc an thần. Hồi sức tuần hoàn - Duy trì huyết áp tâm thu trên 90 mmHg bằng cách dùng các loại dung dịch keo (Haesteril 6%, máu), dung dịch NaCl 9%o (từ 1000 – 1500ml/24 giờ), giữ Hematocrit > 30%, giải quyết sớm các nguyên nhân gây hạ huyết áp như chảy máu trong 24 giờ đầu. - Thời gian hạn chế truyền dịch sau 48 - 72 giờ, rồi được điều chỉnh dần tuỳ theo lượng nước thải của BN. Chống phù não - Tác dụng gián tiếp: Các biện pháp hồi sức như tăng thông khí, duy trì lưu lượng tuần hoàn, tư thế bệnh nhân, tránh kích động có tác dụng gián tiếp tránh tăng áp lực nội sọ. - Tác dụng trực tiếp: điều trị tích cực bằng thuốc chống phù não. Hiệu quả là tạo ra sự chênh lệch thẩm thấu giữa mạch máu và tổ chức, tác dụng kéo nước từ gian bào ra lòng mạch và đào thải qua đường niệu. + Mannitol 20% truyền tĩnh mạch làm tăng nồng độ thẩm thấu trong lòng mạch kéo nước ra khỏi nhu mô não, làm giảm ALNS trong vòng 5- 10 phút sau khi sử dụng. Liều ban đầu là 1g/kg trọng lượng cơ thể, tác dụng kéo dài 4-6h; không dùng quá 3 ngày. Liều duy trì là 0.25 g – 0.5 g/ kg cách 6 giờ 1 lần. + Lasix (Furosemide): tác dụng làm giảm ALNS tốt hơn nếu nồng độ Natri trong máu tăng. Vì tác dụng của Lasix là làm giảm Na+ và Cl- ở ống thận. Liều lượng 20mg tiêm tĩnh mạch 8 giờ/ lần. 10 Thang Long University Library Cân bằng nước điện giải Đảm bảo lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp, đông rối loạn điện giải. Một số loại dịch thường dùng: - Huyết thanh mặn 0.9% kèm nuôi dưỡng qua sonde dạ dày nếu BN không có khả năng ăn bằng đường miệng. - Ringer lactate dùng ít nếu có tổn thương phối nhiều. - Albumin: để áp lực keo và áp lực thẩm thấu. Thuốc chống động kinh Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (dưới 7 ngày sau chấn thương) làm tăng ALNS. Dự phòng được chỉ định sớm 24h đầu sau chấn thương, dùng kéo dài 1 tuần. Phenyloin: liều đầu 15-18mg/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì 5 mg/kg/24 giờ. Chống thân nhiệt tăng Sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu tiêu thụ oxy ở não, tăng nguy cơ động kinh và tăng ALNS. Do đó phải hạ sốt bằng chườm lạnh hoặc thuốc hạ sốt. Đối với trường hợp những BN CTSN có làm thủ thuật MKQ, thở máy nhằm chống nhiễm trùng, chống bội nhiễm như: Gentamycin 80-160mg/24 giờ, Flagyl từ 1-2 g/ 24 giờ, Klaforal 2-4g/24 giờ. Tư thế đầu cao 30 độ, cổ ở tư thế thẳng Tư thế này giúp cho tuần hoàn não trở về tim được dễ dàng và sự lưu thông dịch não tủy từ trong hộp sọ xuống ống sống được dễ dàng hơn, tạo điều kiện giảm bớt tình trạng tăng ALNS. Nuôi dưỡng: Đây là một khâu hết sức quan trọng trong điều trị chăm sóc bệnh nhân CTSN, việc bù năng lượng và Protein tránh tụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm, chậm lành vết mổ, gây loét tỳ đè. Vì đường ruột bệnh nhân CTSN thường không ảnh hưởng nên việc nuôi dưỡng có thể bắt đầu ngay sau mổ từ 8-24h hoặc sớm hơn, ngày đầu với 500 Kcal sau đó tăng dần, cân đối các chất Glucid, Lipid và Protid, chú ý thành phần Vitamine và các yếu tố vi lượng. Vật lý trị liệu: Xoa bóp, xoay trở các tư thế phòng chống loét nằm, chống ứ đọng đờm rãi, tránh nhiễm khuẩn đường hô hấp, tránh teo cơ cứng khớp. 11 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Số lượng, đặc điểm đối tượng Chúng tôi tiến hành nghiên cứu 60 bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật. 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn/ loại trừ bệnh nhân - Tiêu chuẩn lựa chọn BN nghiên cứu + Từ 16 tuổi trở lên. + Gồm những bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật được theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức. + Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, kết quả chụp CTVT và cách thức phẫu thuật. Chọn các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn đặt ra theo mẫu bệnh án nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: + Bệnh nhân sau phẫu thuật u não. + Những bệnh nhân CTSN có chẩn đoán theo vị trí thương tổn nhưng không phẫu thuật, hay sau phẫu thuật không được điều trị tại khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Việt Đức. + Bệnh nhân sau phẫu thuật sau CTSN nhưng không có đầy đủ hồ sơ bệnh án. + Bệnh nhân CTSN có kèm các bệnh lý khác. 2.3. Phân nhóm các mức độ CTSN theo thang điểm GCS Theo thang điểm GCS phân đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm: + Nhóm CTSN nhẹ: GCS 13 – 15 điểm. + Nhóm CTSN trung bình: GCS 9 -12 điểm. + Nhóm CTSN nặng: GCS ≤ 8 điểm. 2.4. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả. 12 Thang Long University Library 2.5. Kỹ thuật và phương tiện nghiên cứu Nghiên cứu các bệnh nhân theo mẫu bệnh án được thiết kế từ trước đồng thời thông qua tiếp xúc với bệnh nhân, thăm khám, tham khảo hồ sơ bệnh án, kết quả chụp cắt lớp vi tính chúng tôi thu thập những thông tin, số liệu sau: 2.5.1. Biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Thu thập các số liệu nghiên cứu bằng bệnh án mẫu. - Họ và tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại liên hệ. - Lý do vào viện. - Thời gian vào viện, nằm điều trị (ngày). - Tri giác khi vào viện theo thang điểm Glassgow Coma Scale. Đáp ứng Mắt ( M) Eye Opening Lời nói (L) Verbal Response Vận động (V) Motor Response Điểm Mở mắt tự nhiên 4 Gọi: mở 3 Cấu: mở 2 Không mở 1 Hỏi: trả lời đúng 5 Hỏi: trả lời sai 4 Từ không thích hợp 3 Không hiểu 2 Không trả lời 1 Bảo: làm theo lệnh 6 Cấu: gạt đúng chỗ 5 Cấu: co tay chân 4 Gấp cứng tay 3 Duỗi cứng tay chân 2 Nằm im 1 Tổng 15 Điểm Glassgow là tổng điểm: M+L+V Tối đa 15 điểm, tối thiểu 3 điểm. 13 2.5.2. Biến số cần theo dõi trong nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng khi vào viện, sau phẫu thuật và lúc ra viện: + Tình trạng tri giác theo thang điểm Glasgow + DHTKKT: đồng tử và liệt vận động. + DHTKTV: Hô hấp; M; HAĐM; Nhiệt độ. - Một số biến chứng sau phẫu thuật: + Chảy máu vết mổ + Nhiễm trùng vết mổ + Máu tụ tái phát + Loét + Nhiễm khuẩn hô hấp - Biến số cần chăm sóc: + Tư thế đầu và tư thế dẫn lưu. + Các can thiệp điều dưỡng khi dấu hiệu lâm sàng bất thường. 2.5.2.1. Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân CTSN trong 24 giờ đầu sau mổ - Chuẩn bị bệnh nhân: Thông báo giải thích cho người nhà bệnh nhân khi mỗi lần thăm khám và chăm sóc cho bệnh nhân. - Tư thế sau mổ: Tư thế nằm ngửa, đầu cao 30 độ. - Theo dõi và chăm sóc hô hấp: + Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tần số theo dõi tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, phát hiện sớm các rối loạn nhịp thở, kiểu thở. + Đặt canuyl tránh tụt lưỡi trong trường hợp bệnh nhân hôn mê sâu (G ≤8 điểm), hay có chấn thương hàm mặt phối hợp. + Vệ sinh đường hô hấp và tiến hành hút NKQ, MKQ khi bệnh nhân tăng tiết đờm rãi. + Kết hợp vỗ rung, thay đổi tư thế 2h/lần, điều này giúp phổi giãn nở tốt, tránh xẹp phổi. - Theo dõi sát tri giác theo thang điểm GCS từ 30 phút đến 1 giờ / 1lần. - Theo dõi dấu hiệu thần kinh khu trú + Khám đồng tử: Dùng đèn soi khám kích thước (đều hai bên, giãn một bên, giãn cả hai bên); Phản xạ ánh sáng (còn hay mất). So sánh sự thay đổi của đồng tử với lúc trước phẫu thuật. 14 Thang Long University Library + Khám vận động: tình trạng co cứng cơ do mất vỏ hay mất não. Mức độ liệt và so sánh hai bên. Liệt đối bên hay cùng bên đồng tử giãn [4]. - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: + Nhịp thở( ghi số lần thở): 30 phút/ 1lần + Huyết áp, mạch được theo dõi 1 giờ / 1lần. Huyết áp được duy trì bởi dịch truyền. + Nhiệt độ theo dõi 3 giờ /1 lần trong 6h đầu. - Khám phát hiện dấu hiệu chảy máu ở tai, ở mũi và xử trí nếu có. - Theo dõi biến chứng về chảy máu vết mổ (có hay không và xử trí nếu có). Các tiêu chuẩn đánh giá các dấu hiệu lâm sàng trong nghiên cứu: - Tiêu chuẩn đánh giá về hô hấp: + Hô hấp giảm: nhịp thở ≤ 12 lần/phút. + Hô hấp tăng: nhịp thở ≥ 25 lần/phút. - Tiêu chuẩn đánh giá về dấu hiệu thần kinh: + Tri giác theo điểm GCS: • Tốt lên khi: GCS tăng > 2 điểm trong 24 giờ. • Xấu đi: GCS giảm ≤ 2 điểm trong 24 giờ. + DHTK khu trú: • Đồng tử giãn 1 bên khi kích thước bên giãn tăng 1mm so với trước. • Đồng tử giãn hai bên khi kích thước 2 bên đồng tử > 2 mm. - Tiêu chuẩn đánh giá về huyết áp: + Tăng: Khi HA tối đa > 140 mmHg hoặc giảm < 40 mmHg so với HA nền. + Hạ: Khi HA tối đa < 90 mmHg hoặc giảm < 20 mmHg so với HA nền. - Tiêu chuẩn đánh giá về nhiệt độ: Sốt khi nhiệt độ ≥ 38◦5 C - Tiêu chuẩn đánh giá chảy máu vết mổ: Dẫn lưu vết mổ ra > 200 ml/ 1giờ. 2.5.2.2.Theo dõi những ngày sau Tuỳ từng tình trạng tri giác bệnh nhân, số lần theo dõi 3 giờ/lần. - Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn đường hô hấp: Theo dõi và báo bác sĩ khi có các dấu hiệu sốt hay tăng tiết đờm, mủ. Làm xét nghiệm cấy đờm nếu có y lệnh Sau 6 giờ đầu mọi thông số được theo dõi 3 giờ/ 1lần trong 24 giờ và sau 24 giờ cho tới khi ra viện theo dõi 3-4 giờ /1 lần và khi cần thiết. 15 - Mọi diễn biến của người bệnh được điều dưỡng ghi vào phiếu chăm sóc và nếu có gì bất thường ngoài chức năng độc lập, điều dưỡng thông báo cho bác sĩ điều trị. 2.6. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 và các biểu đồ được thiết kế bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003. 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu - Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của ban lãnh đạo trong khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Việt Đức. - Các bệnh nhân sau mổ tham gia nghiên cứu đều được giải thích rõ ràng mục đích và nội dung nghiên cứu, người nhà bệnh nhân tự nguyện cho bệnh nhân hôn mê sau mổ tham gia nghiên cứu. - Tất cả những thông tin về bệnh nhân và bệnh án nội trú đều được giữ bí mật đảm bảo tính pháp lý. 2.8. Địa điểm, thời gian nghiên cứu - Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 60 BN CTSN sau mổ (phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn) được điều trị nội trú tại khoa Phẫu thuật Thần kinh sọ não ở Bệnh viện Việt Đức. - Thời gian nghiên cứu từ tháng 02 năm 2011 đến tháng 06 năm 2011. 16 Thang Long University Library CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ Qua thống kê 60 bệnh nhân CTSN sau phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh sọ não - Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ tháng 02 năm 2011 đến tháng 06 năm 2011 chúng tôi thu được các kết quả sau đây. 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1. Tuổi của bệnh nhân nghiên cứu Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 18 5 8.3 19 - 39 34 56.7 40-59 18 30.0 ≥60 3 5.0 Tổng số 60 100 5 8.3 ≤ 18 30 19-39 40-59 ≥60 56.7 Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi Nhận xét: Lứa tuổi gặp nhiều nhất là: 19-39 tuổi ( chiếm 56,7%). 17 3.1.2. Giới tính 16.7 Nam Nu 83.3 Biểu đồ 3.2.Phân bố theo giới tính Nhận xét: Nam giới bị CTSN nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ nam/ nữ = 5/1 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương 100 81.7 80 60 40 10 20 8.3 0 TN GT TN LĐ TN SH Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nguyên nhân chấn thương Nhận xét: Bệnh nhân CTSN trong nghiên cứu chủ yếu là do TNGT với 49/60 BN (chiếm 81.7%). 18 Thang Long University Library 3.1.4. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định phẫu thuật theo tổn thương não trên CLVT Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ theo tổn thương não trên CLVT Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ % MT NMC 15 25.0 MT DMC 13 21.7 MT TN 12 20.0 DN phối hợp 20 33.4 Tổng số 60 100 33.4 35 30 25 25 21.7 20 20 15 10 5 0 MT NMC MT DMC MTTN DN phối hợp Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ theo tổn thương não trên CLVT Nhận xét: Bệnh nhân CTSN có chỉ định mổ tập trung chủ yếu ở những bệnh nhân dập não phối hợp là 20/60 BN (chiếm 33.4%). 19 3.2. KẾT QUẢ CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI 3.2.1. Đánh giá diễn biến tri giác khi vào viện và 3 ngày đầu sau mổ Bảng 3.3. Điểm Glasgow khi vào viện Điểm Glasgow Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤ 8 điểm 25 41.7 9 – 12 điểm 26 43.3 13 - 15 điểm 9 15.0 Tổng số 60 100 Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN CTSN vào viện với GCS từ 9-12 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất là 26/60 BN (43.3%). Bảng 3.4. Số BN thay đổi tri giác sau mổ ở các nhóm tổn thương Xấu đi Tri giác Tổn thương Tốt lên Tổng Tỷ lệ % N % N % số MT NMC 1 6.7 14 93.3 15 100 MTDMC 3 23.1 10 76.9 13 100 MT TN 4 41.7 8 58.3 12 100 DN phối hợp 9 45.0 11 55.0 20 100 Tổng số 17 28.3 43 71.7 60 100 p p < 0.05 Nhận xét: Có 17 BN tri giác xấu đi sau mổ (chiếm 28.3%). Trong đó, BN ở nhóm có dập não phối hợp tri giác xấu đi nhiều hơn so với các nhóm tổn thương khác (chiếm 45.0 %); Nhóm BN MT NMC có tri giác tốt lên nhiều hơn so với các nhóm tổn thương khác (chiếm 93.3%). 20 Thang Long University Library