Tài liệu So sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai

1 Đặt vấn đề Khối u buồng trứng là bệnh lý thường gặp trong sản phụ khoa , bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp hơn ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh sản [ 5 ]. Bệnh tiến triển lặng lẽ trong thời gian dài . Trong suốt quá trình thai nghén , khối u có thể không có triệu chứng gì, nhưng cũng có thể gây biến chứng ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người phụ nữ. Chẩn đoán khối u buồng trứng thường không khó và xử trí kịp thời thì không gây biến cố, nhưng nếu không chẩn đoán đúng và xử trí kịp thời thì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là với những khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuần chỉ là giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sự phát triển của thai nhi. Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về mô buồng trứng, thường không có dấu hiệu lâm sàng điển hình. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khi khối u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm tra sức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm ổ bụng vô tình phát hiện ra. Nhiều khi bệnh nhân chỉ phát hiện ra bệnh khi có biến chứng của u nh xoắn, chảy máu, hoại tử…. Ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thai nghén rất chặt chẽ và tác động lẫn nhau. Khối u buồng trứng thường gây sảy thai, đẻ non, gây u tiền đạo, đồng thời trong quá trình thai nghén có thể gặp những tai biến của khối u buồng trứng như xoắn, chảy máu, vỡ khối u, nhiễm trùng…[ 12] Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có 2 rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. Tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại các nước dao động từ 2%-5% [24] còn ở Việt Nam dao động từ 4,33% đến 6,59% [16]. Tuy nhiên các tác giả cũng nhấn mạnh rằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song mà không cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà không cần xử trí. Theo kết quả nghiên cứu của John và cộng sự (năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng và thai nghén thường tồn tại song song mà không gây biến chứng gì [33]. Thêm vào đó, 90% các nang cơ năng thường tự mất đi sau tuần thứ 14 của thai kỳ [32]. Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện vào lúc mổ lấy thai là 23,9% [27]. Nh vậy cho đến nay vẫn tồn tại hai trường phái về hướng xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai. Theo một số tác giả thì khối u buồng trứng nên mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và phát triển nên giảm được tỷ lệ đẻ non, sảy thai [39]. Tuy nhiên theo quan sát thì một số tác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứu khi có biến chứng của khối u buồng trứng để tránh gây những ảnh hưởng tới sức khỏe của người mẹ và thai nhi. Bệnh viện phụ sản trung ương (PVPSTƯ) là bệnh viện đầu ngành về sản phụ khoa với 500 giường bệnh và số ca đẻ hàng năm trung bình là hơn 15000 ca .Theo nghiên cứu của Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001 lên 0,48% năm 2006). Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứu không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân được phẫu thuật ở 3 tháng đầu của thai kỳ nhưng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơn hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu (58.4% so với 14.6%). Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫu thuật là 3,06% và 1,02% [11]. Tuy nhiên nghiên cứu này chưa so sánh một cách cụ thể giữa hai 3 hướng xử trí là phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở PNCT. Câu hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với PNCT có khối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho người thầy thuốc có hướng xử trí phù hợp và đem lại lợi Ých tối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu: 1. So sánh một số đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ từ năm 2003- 2007. 2. Tìm hiểu một số biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPSTƯ 4 Chương 1 Tổng quan 1.1. CHỨC NĂNG CỦA BUỒNG TRỨNG [2], [10], [13]. Buồng trứng là một tuyến kếp vừa có chức năng nội tiết vừa có chức năng ngoại tiết, hai chức năng này liên quan mật thiết với nhau, trong đó chức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng quyết định chức năng ngoại tiết: Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian, vào tuổi dậy thì số lượng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000. Trong mỗi vòng kinh, dưới tác dụng của FSH thường chỉ có một nang noãn phát triển và trưởng thành được gọi là nang chín hay là nang De-Graff. Dưới tác dụng của LH, nang noãn chín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tượng phóng noãn. Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nang noãn mới. Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hoà bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố: GnRH, FSH, LH. Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính là Estrogen, Progesteron và Androgen. Các hormon này có nhân steroid nên còn được gọi là steroid sinh dục. Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen. Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen. Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ để làm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ và nếu người phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để gây được kinh nguyệt. 1.2. NGUYÊN NHÂN HÌNH THÀNH VÀ PHÂN LOẠI KHỐI U BUỒNG TRỨNG: Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nội tiết có một quá trình hình thành phức tạp . Vì buồng trứng luôn có những thay đổi rất rõ rệt 5 về mặt hình thái cũng như chức năng trong suốt cuộc đời người phụ nữ , cho nên những thay đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi , phát triển thành bệnh lý , đặc biệt là sự hình thành các khối u . 1.2.1. Các u nang cơ năng: Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [3] . U thường lớn nhanh nhưng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồn tại vài chu kỳ kinh. U thường có vỏ mỏng, kích thước thường không vượt quá 5 - 6 cm. Có thể gây rối loạn kinh nguyệt. Có ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể. 1.2.1.1. U nang bọc noãn: Là nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang DeGraff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thể không được thành lập. Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen. Người ta có thể thấy nang bọc noãn trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung 1.2.1.2. U nang hoàng tuyến: Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc hai bên buồng trứng, kích thước to, nhiều múi, vỏ dầy. Trong lòng nang chứa nhiều lutein. U nang hoàng tuyến hay gặp ở người chửa trứng hoặc ung thư nguyên bào nuôi, là hậu quả của -HCG quá cao .[3] 1.2.1.3. U nang hoàng thể: Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghén nhất là trong trường hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thai nghén do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá mức. Thành nang thường dầy hơn nang bọc noãn. Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron. 1.2.2. Các u nang thực thể: 6 Nang có kích thước thay đổi từ vài cm tới vài chục cm, trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg, thường là lành tính nhưng vẫn có khả năng trở thành ác tính. U nang thực thể được phân thành 5 loại sau đây: 1.2.2.1. U từ tế bào biểu mô buồng trứng: Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và về sau phát triển thành các loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng (chiếm 80% số trường hợp) [5]. U từ tế bào biểu mô buồng trứng có những loại u nang sau: - U nang tuyến nước: dịch u thường trong. - U nang tuyến nhầy: dịch u thường nhầy. - U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch nâu đen - U Brenner (u tế bào chuyển tiếp) - U tế bào sáng (Clear cell) Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tính nhẫn bóng, mặt trong vá u có những nhú sùi, có các vùng nát đỏ thẫm nh thịt tươi hay những sùi li ti nh trứng Õch, hạt kê thì có nhiều khả năng ác tính [21]. 1.2.2.2. Các u từ tế bào mầm: Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u buồng trứng. U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [5]. 1.2.2.3. Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục: Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng. 7 Những u này thường gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sự phát triển giới tính hay kinh nguyệt. Đối với các loại u này chỉ có thể đánh giá được tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnh học. 1.2.2.4. Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng: Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính 8 1.2.2.5. Các u di căn đến buồng trứng: U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thường gặp nhất là ung thư dạ dày. U này có thể ở một hoặc hai bên buồng trứng, thể đặc và có mặt cắt mềm, ánh vàng, có hốc nhỏ chứa nhầy [1],[4]. 1.3. KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về tổ chức buồng trứng được phát hiện trước khi có thai và tồn tại đến khi có thai hoặc chỉ được phát hiện trong khi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ. Khối u buồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới 6,59% tại Việt Nam [15], [17] 1.3.1. Chẩn đoán khối u buồng trứng Như đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân có khối u buồng trứng ở PNCT thường không điển hình nên việc phát hiện ra khối u nhiều khi chỉ là tình cờ. Khối u có thể được phát hiện từ trước khi có thai (qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờ thấy) hoặc chỉ được phát hiện một cách tình cờ (khám thai) trong khi có thai. Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu bệnh. Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác định khối u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng) 1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén… Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung. Đái khó, đái nhiều, táo bón. Bông to lên không tương ứng với tuổi thai. 9 Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong 3 tháng đầu. Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong trường hợp xoắn nang. Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác định được, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bụng. Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bên nghe được tim thai, thấy được thai máy, thay đổi mật độ khi nắn; một bên căng, phẳng, gồ ghề không đều đặn khi nắn [3]. 1.3.1.2. Dấu hiệu cận lâm sàng * Siêu âm Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là dạng nang Ýt khi có dạng đặc, thường không phải là u dạng nội tiết vì vậy nên siêu âm đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có thai. Giúp chẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u buồng trứng. Việc phân biệt này cũng giúp cho hướng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong thời kỳ mang thai. + Nang cơ năng: Kích thước thường nhỏ (nhỏ hơn hoặc bằng 5cm), thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang, hoặc thưa âm vang, theo dõi thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1] + U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác định được bờ viền của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc âm vang trong lòng u, liên quan của khối u với các vùng xung quanh và các thương tổn kèm theo. U nang buồng trứng thực thể thường có kích thước lớn hơn hoặc bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng hay dày, mật độ và cấu trúc bên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u [7]. 10 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoán khối u buồng trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất. Bên cạnh tử cung có thai phát hiện được khối u buồng trứng. Tuỳ thuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết quả siêu âm cho ra những hình ảnh khác nhau. - U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và các điểm canxi hoá trong lòng nang [8]. - U nang nước: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang thưa, có thể có vách. U thường có một thuỳ. - U nang nhầy: thành dày, kích thước thường to, nhiều vách ngăn trong nang, có dịch thuần nhất. - Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất. - U ác tính thường là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thường có phần đặc, có thể có nhú). Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọng như: số lượng, kích thước, vị trí, bản chất của khối u. Ngoài ra siêu âm còn có thể phân biệt các khối u khác nằm trong tiểu khung như: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài tử cung. Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối u trong quá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai không có triệu chứng gì [33]. 1.3.1.3. Giải phẫu bệnh Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng. Giải phẫu bệnh xác định được nguồn gốc khối u, phân loại u chính xác, đóng vai trò quan trọng để quyết định các xử trí và tiên lượng bệnh. Đặc biệt phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương để có quyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật. 1.3.1.4. Các phương pháp X quang 11 Bao gồm các phương pháp như chụp bụng không chuẩn bị, chụp tử cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, định lượng các chất, đánh dấu khối u . . Tuy nhiên không áp dụng các phương pháp này trong trường hợp phụ nữ đang mang thai. 1.3.2. Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén 1.3.2.1. Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén Giai đoạn này thường chẩn đoán dễ dàng và phần lớn các khối u buồng trứng được phát hiện trong thời kỳ này. Giai đoạn này cũng thường gặp u cơ năng và loại u này có thể tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [32] Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung có thai, có một khối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung. Kết hợp siêu âm sẽ thấy thai trong tử cung ở cạnh tiểu khung có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc tính chất khối u. Có trường hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nước vòi trứng, thận lạc chỗ. Cần phân biệt với bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, khối u ở sau phúc mạc. Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chí không đi khám thai một lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao chưa được thực hiện, nên việc phát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai kỳ còn hạn chế. Giai đoạn này thường gặp bệnh nhân đến với lý do đau bụng do xoắn u, ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thai hoặc vô tình đi siêu âm kiểm tra thai mới phát hiện thấy khối u buồng trứng. 1.3.2.2. Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén 12 Các nang cơ năng thường mất đi ở thời kỳ này [33]. Tuy nhiên cần phân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trong dây chằng rộng, thận lạc chỗ. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sườn, cảm giác bụng nặng nề to hơn so tuổi thai. 1.3.2.3. Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén Khối u buồng trứng có thể được bệnh nhân tự sờ thấy ở vùng mạng sườn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nước. Khi thai gần đủ tháng việc phát hiện khối u ngày càng trở nên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao trong ổ bụng cùng với sự phát triển của tử cung nên không xác định được qua khám âm đạo. Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếm gặp, thường cuống u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khám thai. Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao hoặc chếch khi thai gần đủ tháng. Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong tiểu khung nhưng rất khó phát hiện. 1.3.2.4. Trong chuyển dạ Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không có triệu chứng gì. Theo John 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [33]. Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì Ýt ảnh hưởng tiến triển cuộc chuyển dạ, thường gây chèn Ðp tử cung làm rối loạn cơn co. Khối u nằm trong tiểu khung có thể tạo thành khối u tiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thai làm tiến triển cuộc đẻ kéo dài. 13 1.3.2.5. Ngay sau đẻ Thường gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuống dài. Nếu khối u nằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thường khi kiểm soát tử cung mới thấy. Cần phân biệt với u xơ tử cung có cuống. 1.3.3. Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén 1.3.3.1. Ảnh hưởng của thai nghén với khối u buồng trứng Hầu nh sự phát triển của thai nghén Ýt làm ảnh hưởng đến khối u buồng trứng. Thường thì u bị thay đổi vị trí theo sự phát triển của tử cung, bị chèn Ðp lên các cơ quan gây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần, táo bón và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang. Ở thời kỳ hậu sản, ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổ bụng rộng lỏng lẻo thường gây xoắn u nang. U trở nên to ra, giảm di động, có phản ứng thành bụng [24]. 1.3.3.2. Ảnh hưởng của khối u với thai nghén Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùng quá trình phát triển thai nghén không có triệu chứng gì, chỉ đến khi mổ mới phát hiện thấy [21]. Nhưng nhìn chung, những khối u buồng trứng thường gây ảnh hưởng tới thai nghén như sau: - Gây sẩy thai, sinh non. - Ngôi bất thường. - Thai kém phát triển. - Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u to nằm trong ổ bụng có thể chèn Ðp gây rối loạn cơn co tử cung. - Gây băng huyết sau khi sinh. 14 Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thường gặp khoảng 1012% [38]. 1.3.3.3. Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén * Xoắn u Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trình thai nghén, thường xảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, có thể gặp bán xoắn. Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thường xảy ra ở những u buồng trứng không dính, kích thước không quá to, có cuống dài. Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đau bụng cấp kèm theo nôn và buồn nôn. Thăm âm đạo có thể thấy khối u cạnh tử cung, Ýt di động, rất đau. Xử trí bằng cách mổ cấp cứu, cắt bỏ nang không tháo xoắn. * Chảy máu Chảy máu thường gặp sau xoắn. Biểu hiện lâm sàng là: đau hạ vị , shock, đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thành bụng và đau khi khám qua âm đạo [ 15 ]. Xử trí bằng cách: mổ cấp cứu. * Vỡ khối u Vỡ khối u thường xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôi khi vì u có thể xảy ra sau khi thăm khám âm đạo. Biểu hiện của bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng co cứng cần phải mổ cấp cứu. Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể. Xử trí bằng cách: cặp cắt bỏ u và lau sạch ổ bụng. * U tiền đạo Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khung hay trở thành khối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thai không thể tiến vào lòng tiểu khung được, cản trở sự tiến triển cuộc chuyển dạ. Xử trí bằng cách: mổ lấy thai và cắt bỏ u. [12]. * Nhiễm khuẩn 15 Hiếm gặp trong khi có thai. Thường xảy ra sau khi u nang bị xoắn. Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào các tạng xung quanh. Bệnh cảnh cấp tính, dễ nhầm ứ mủ vòi trứng. Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở cạnh hay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệm bạch cầu đa nhân tăng. Nếu không điều trị kịp thời khối u tiếp tục phát triển vỡ vào bụng gây viêm phúc mạc. 1.4. XỬ TRÍ KHỐI U BUỒNG TRỨNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI 1.4.1. Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai Nh phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể được phát hiện trước khi có thai nhưng phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi đi khám thai, siêu âm hay do biến chứng của khối u gây nên. 1.4.1.1. Ba tháng đầu Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng mà không có dấu hiệu biến chứng nh: xoắn u, chảy máu, vỡ u… thì nên theo dõi tiếp chờ đến 3 tháng giữa của thai nghén mới can thiệp. Việc này cũng loại trừ được các nang hoàng thể 1.4.1.2. Ba tháng giữa Nhìn chung nếu phát hiện có u nang buồng trứng ở giai đoạn này dù có biến chứng hay không thì cũng nên phẫu thuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ đẻ non, sảy thai ở những PNCT có khối UBT. Thời gian mổ tốt nhất là từ tuần từ 16-20 của thai kỳ [33]. Không nên trì hoãn quá lâu nếu là u ác tính [22] 1.4.1.3. Ba tháng cuối Ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thì nên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ. Nếu có biến chứng như: xoắn u, vì u… thì phải cấp cứu ngay bằng phẫu thuật mở bụng. 1.4.1.4. Trong chuyển dạ 16 Khối UBT nằm trong tiểu khung hay trở thanh u tiền đạo làm rối loạn cơn co gây cản trở quá trình lọt xuống của ngôi cần chỉ định mổ lấy thai và cắt bỏ khối u. 1.4.1.5. Ngay sau đẻ Với những khối u có cuống dài, sau khi sổ thai tử cung co lại, khối u thay đổi vị trí, thường hay bị xoắn cần phải mổ cấp cứu. Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, vỡ u xảy ra sau xoắn u phải can thiệp ngoại khoa ngay. 1.4.2. Cách xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 1.4.2.1. Phẫu thuật mở bụng: Là phương pháp điều trị quan trọng và chủ yếu. Khi mổ bụng có thể quan sát các tổn thương của buồng trứng và các tạng lân cận. Từ đó cho phép phẫu thuật viên lấy đi một phần hoặc toàn bộ mô khối u. Trong trường hợp không mổ cắt khối u, người ta cũng có thể làm sinh thiết để GPBL. 1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi: Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai là vấn đề đang được đặt ra. Khi chẩn đoán chắc chắn là u lành tính, không dính đường kính u ≤ 10cm. Có thể bóc tách cắt u nang hay cắt cả buồng trứng tuỳ theo từng trường hợp cụ thể. Trong trường hợp nghi ngờ hoặc dính phải mổ bụng để xử lý triệt để khối u. Với trường hợp khối u buồng trứng ác tính ở thời kỳ thai nghén là một tình huống phức tạp. Mọi quyết định của người thầy thuốc phải được bàn bạc với bệnh nhân và gia đình họ. Điều trị phẫu thuật và hoá chất giống như ở người không có thai, phụ thuộc vào tuổi thai và giai đoạn phát triển khối của u. Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơ năng. Phần lớn u cơ năng mất sau tuần 14. Vì vậy, nên phẫu thuật vào tuần 16 đến 20 của 17 thời kỳ thai nghén là tốt nhất vì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng đầu và giảm tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng. Cách thức mổ giống như mổ khối u buồng trứng ở người PT không có thai: mổ mở, mổ nội soi. Trong lúc phẫu thuật có thể xử trí bóc tách khối u hoặc cắt bỏ khối u và hạn chế đụng chạm tới tử cung. Cần lưu ý nếu khối u buồng trứng có biến chứng phải mổ ngay ở bất kỳ tuổi thai nào. Nên dùng thuốc giảm co, nội tiết trước và sau phẫu thuật. 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC ĐÂY VỀ KHỐI U BUỒNG TRỨNG VÀ THAI NGHÉN: Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu về liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén nhưng các đề tài mới chỉ tập trung vào đặc điểm dịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có rất Ýt nghiên cứu về hướng xử trí khối u buồng trứng ở những phụ nữ này. 1.5.1. Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ người phụ nữ không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng 20% trong khi đó ở phụ nữ có thai tỷ lệ này là 2% - 5% [27]. Tuy nhiên theo một số tác giả (John L. Powell 1993, Du Bois A. 1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT rất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trường hợp có thai [25],[33],[34]. Số trường hợp khối u gây nguy hiểm cho thai phô (do kích thước lớn) chiếm 1/328 trường hợp mang thai [33]. Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai, có nhiều nghiên cứu này cho những tỉ lệ khác nhau tuỳ thuộc tác giả, năm nghiên cứu với những phương pháp nghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt lần khám thai đầu tiên của thai phụ vào giai đoạn nào của thai kỳ. Nhìn chung các nghiên cứu cho kết quả khối u buồng trứng ở PNCT thường được phát hiện nhiều hơn ở những tháng sau của thai kỳ hoặc trong lúc mổ lấy thai, 18 chuyển dạ. Tỷ lệ khối u buồng trứng được phát hiện ỏ 3 tháng cuối của thai kỳ dao động từ 10-51% [28],[36]. Theo John, 37% những khối u không được phát hiện ở quý I và II thường bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng như chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thường: ngang, ngược, đầu cao, chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [33]. Theo EL.Yahia.AR năm 1991 có 23,9% khối u buồng trứng được phát hiện khi mổ lấy thai [26]. Theo Wang- PH và cộng sự năm 1998 từ 1982 - 1993 có 121 bệnh nhân được mổ khối u buồng trứng trong thời kỳ có thai hoặc ngay sau đẻ thì 54,5% được phát hiện ở quí II, trong đó 79,3% không có triệu chứng gì [41]. Tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT được phát hiện trong 3 tháng đầu của thai kỳ thường thấp hơn. Ở Nhật Bản, Usui.R và cộng sự đã theo dõi 69 phụ nữ có thai từ 1980 - 1997 được chẩn đoán và mổ ở quí I và II của thời kỳ thai nghén [39]. Guariglia - L và cộng sự năm 1999 có 31% khối u buồng trứng trong quý I và II của thai kỳ [29]. Còng theo một số tác giả, giai đoạn 3 tháng đầu cũng thường gặp u cơ năng. Theo John (1993) và Hopkins M.P. (1986), loại u này 90% tự mất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [32], [33]. Nghiên cứu về tiến triển của khối u và thai nghén, các tác giả đều có nhận định u nang bì thường chịu ảnh hưởng của thai nghén. Tỷ lệ u nang bì chiếm 10-15% khối u buồng trứng nhưng ở phụ nữ có thai tỷ lệ này có thể lên tới 50% [24]. Bên cạnh đó các tác giả cũng cho rằng khối u buồng trứng ác tính hiếm gặp trong thời kỳ có thai. Nếu tỷ lệ u ác tính ở phụ nữ không có thai là 20% thì ở người có thai tỷ lệ này thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 2 - 5% [35]. Nghiên cứu về ảnh hưởng của thai nghén tới khối u thì theo Hahn. U và cộng sự năm 1996 cho kết quả nghiên cứu ảnh hưởng cơ bản của thai nghén là làm tăng tỷ lệ tai biến của khối u buồng trứng [30]. Tỷ lệ biến chứng u trong thai nghén là 20%, trong đó 25,4% có dấu hiệu cấp cứu [20],[23]. Còn 19 theo Hopkins. MD tỷ lệ biến chứng chiếm 1% ở phụ nữ có thai, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Trong khi có thai 2% là vỡ u, 50 - 60% xoắn u [32]. Tuy nhiên theo một số tác giả thì có tới 37% PNCT có khối UBT là không có biến chứng gì [33]. Nghiên cứu về ảnh hưởng của khối u với thai nghén, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các biến chứng chủ yếu của khối u là gây sảy thai, đẻ non hoặc gây ngôi thai bất thường [38]. Tỷ lệ sảy thai thường dao động từ 1-14% [39] trong đó khối u ác tính gây sảy thai cao hơn (30% theo nghiên cứu của John) [33]. Đặc biệt tỷ lệ sảy thai này còn phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động. Theo Wang.PH và cộng sự, năm 1998 tỷ lệ sảy thai sau khi mổ cấp cứu là 14% và mổ chủ động là 1% [41]. Bên cạnh đó, khối u có thể gây đẻ non với tỷ lệ khoảng 12%. Ngoài ra, khối UBT trong tiểu khung có thể gây cản trở trong quá trình bình chỉnh ngôi thai, gây nên ngôi thai bất thường: ngôi ngang, mông và ngôi đầu cao chiếm 17% [33]. Nghiên cứu về biến chứng khối u, các nghiên cứu cũng cho kết quả tương đồng, có 3 loại biến chứng thường gặp hơn cả là biến chứng xoắn u, chảy máu do xoắn, vỡ khối u còn biến chứng u tiền đạo Ýt gặp hơn cả. Theo Hopkin. MD có 50 - 60% là biến chứng xoắn, xoắn u buồng chứng là phải nhiều hơn bên trái, gặp chủ yếu trong ba tháng đầu và hay gặp u bì [32]. Theo Suita và cộng sự, năm 1994, có 4 trường hợp xoắn u trên 24 sản phụ chiếm 16,66%, chảy máu do xoắn là 33,41% [37]. Theo một số tác giả, tỷ lệ vỡ u thực thể dao động từ 2%-9% [32],[33]. Bên cạnh đó các tác giả cũng nhấn mạnh u tiền đạo Ýt gặp hơn (17%) nhưng nếu có sẽ gây cản trở quá trình lọt, xuống của ngôi thai dẫn tới đẻ khó [33]. Nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật, theo nghiên cứu của Morice và cộng sự, năm 1977, trong 3 tháng đầu của thai nghén điều trị u nang buồng trứng có thể mổ nội soi khối u có kích thước lớn, nghi ngờ sau 16 - 20 tuần có 20 thể mổ [42]. Theo Ueda. Năm 1996 nghiên cứu 106 trường hợp cắt khối u buồng trứng có 29% u cơ năng, 66% u lành tính, 4,7% u ác tính. Trong 70 ca lành tính có 44 ca (62,9%) được mổ trước 15 tuần tuổi thai [38]. Nói tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới đã cho bức tranh khá rõ nét về đặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng ở PNCT, biến chứng của khối u, thời điểm phát hiện, tiến triển của khối u, ảnh hưởng của khối u và thai nghén tuy nhiên các nghiên cứu này được triển khai đã lâu (thường cách đây 10 năm) và còn Ýt nghiên cứu về ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuật cũng như hướng xử trí của khối UBT ở PNCT, vì vậy cần phải nghiên cứu thêm trong thời gian tới. 1.5.2. Các nghiên cứu trong nước về khối u buồng trứng và thai nghén Cho tới nay, có một số nghiên cứu về vấn đề này tại Việt Nam. Trước hết một số tác giả cho kết quả nghiên cứu về tỷ lệ mắc khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai từ năm 1996 tới năm 2002 đã tăng từ 4,33% lên 6,59% [6], [16]. Theo Đinh Thế Mỹ nghiên cứu trên 555 khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản TƯ từ tháng 12 năm 1996 đến tháng 01 năm 1999, tỷ lệ khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai 4,33%o [16]. Theo các tác giả, các khối u buồng trứng thường có kích thước nhỏ hơn 10cm, chiếm tỷ lệ từ 50%-65% [6],[18]. Và theo Phạm Đình Dũng, nghiên cứu trên 101 trường hợp có tỷ lệ u buồng trứng ác tính là 0,99% Nghiên cứu về ảnh hưởng qua lại giữa khối u buồng trứng và thai nghén, một số nghiên cứu cho thấy hai ảnh hưởng lớn nhất của khối u tới thai nghén là đẻ non và sảy thai và cho kết quả không chênh lệch nhiều. Tỷ lệ sảy thai ở PNCT có khối UBT từ 3,0% tới 6,9% [9]. Tỷ lệ đẻ non dao động từ 0% tới 6,93%. Ngoài sảy thai và đẻ non, theo nghiên cứu của Phạm Đình Dũng thì khối u có thể gây u tiền đạo nhưng với tỷ lệ thấp (chiếm 1,98%) [6].