Tài liệu So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo số liệu của tổng điều tra dân số năm 2009 số người cao tuổi ở Việt Nam là 7,79 triệu người chiếm 9% tổng dân số [1]. Ước tính tới năm 2017 Việt Nam có hơn 9 triệu người cao tuổi chiếm 10% dân số. Người cao tuổi hay mắc các bệnh tim mạch, hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa, xương khớp, chuyển hóa, các bệnh truyền nhiễm [2-5] …theo các phân tích thống kê, ít nhất một nửa số người cao tuổi sẽ phải trải qua các cuộc phẫu thuật và gây mê hồi sức cho tới cuối đời [3]. Vì vậy đây chính là thách thức cho ngành Gây mê hồi sức Việt Nam cũng như trên toàn thế giới. Việc tiếp cận chẩn đoán và điều trị phẫu thuật cũng như gây mê hồi sức cho người cao tuổi có sự khác biệt và phức tạp hơn so với người trẻ [3]. Hiện nay đã có rất nhiều phương pháp, kỹ thuật của ngành gây mê hồi sức được áp dụng cho người cao tuổi, nhằm giảm thiểu các biến chứng, tác dụng không mong muốn mà vẫn đảm bảo vô cảm cho cuộc phẫu thuật. Gây tê tủy sống là phương pháp được hình thành rất sớm, cho tới nay GTTS được áp dụng rất phổ biến trong phòng mổ để phẫu thuật cho bệnh nhân nói chung và người cao tuổi nói riêng [6-8]. Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. Bupivacain được sử dụng năm 1963, cho tới nay vẫn là thuốc tê được sử dụng rộng rãi nhất ở các bệnh viện. Bupivacain có đặc điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, song có tác dụng phụ như hạ huyết áp, độc cho cơ tim [9]. Ropivacain được giới thiệu năm 1996 là một đồng phân quang học của bupivacain. Nhiều nghiên cứu cho thấy tác dụng vô cảm tốt, ít tác dụng phụ, đặc biệt ít độc với cơ tim, ít ức chế vận động [10-13]. 2 Hiện nay cả 2 thuốc trên đều được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đặc biệt với người cao tuổi. Việc tìm ra liều thuốc gây tê hợp lý nhất mà ít ảnh hưởng lên huyết động, ít tác dụng không mong muốn trên đối tượng người cao tuổi vẫn còn là vấn đề cần được nghiên cứu. Câu hỏi đặt ra là liệu có thể sử dụng ropivacain liều thấp để gây tê tủy sống ở người cao tuổi, có thể đảm bảo vô cảm và giảm các tác dụng không mong muốn hay không ?. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về sử dụng liều thấp của ropivacain trên người cao tuổi, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả vô cảm và các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi” nhằm hai mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả vô cảm khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi. 2. So sánh các tác dụng không mong muốn khi gây tê tủy sống bằng liều thấp của bupivacain với ropivacain ở người cao tuổi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.1.1. Cột sống [14] Cột sống có hình chữ S được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống hợp lại bắt đầu từ lỗ chẩm tới khe xương cùng bao gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và 3 - 4 đốt sống cụt. Cột sống như một cái ống có chức năng cơ bản là bảo vệ tủy sống không bị chèn ép và xô đẩy. Khi nằm ngửa đốt sống thấp nhất là L4-L5 và cao nhất là L3, chiều dài cột sống của người trưởng thành từ 60 -70 cm, độ cong của cột sống có ảnh hưởng lớn đến sự lan tỏa của thuốc tê trong dịch não tủy. Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau tùy theo từng đoạn cột sống mà rộng hẹp khác nhau. Khoảng cách rộng nhất ở giữa các đốt sống thắt lưng tạo điều kiến thuận lợi cho việc xác định mố và chọc kim vào khoang tủy sống. Khe L4-L5 nằm trên đường nối qua hai mào chậu. Các gai sau cột sống chạy chéo từ trên xuống dưới, chéo nhất là T8-T10 sau đó các gai chạy ngang ở mức L1-L2, chiều dài các gai sau dài nhất ở đốt sống cổ, từ T10 các gai này ngắn dần. 4 Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15] 5 Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống [15] 1.1.2. Các dây chằng và màng Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững. * Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần: - Da, tổ chức dưới da. - Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống. - Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng. - Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất, người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được. - Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song 6 theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu. - Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màng cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng. 1.1.3. Các khoang Khoang ngoài màng cứng: là một khoang ảo giới hạn phía trước là màng cứng, phía sau là dây chằng vàng. Trong khoang có chứa nhiều tổ chức liên kết lỏng lẻo, mỡ, mạch máu và các rễ thần kinh. Khoang này có áp lực âm tính, ở người trưởng thành tận cùng của khoang tương ứng với đốt S2. Khoang tủy sống: bao quanh tủy sống, giới hạn bởi màng nhện và màng nuôi, ở phía trên thông với các bể não thất, ở trong khoang tủy sống có chứa các rễ thần kinh và dịch não tủy. 1.1.4. Tủy sống Tủy sống kéo dài từ hành não xuống mức L2 ở người trưởng thành, L3 ở trẻ em. Để tránh tổn thương tủy sống ở người lớn nên chọc kim dưới mức L2. Tủy sống nằm trong ống sống được bao bọc 3 lớp là: Màng cứng, màng nhện, màng nuôi. Các rễ thần kinh từ tủy sống đi ra được chia làm hai rễ, rễ trước có chức năng điều khiển vận động, rễ sau có chức năng thu nhận cảm giác. Chúng hợp lại thành dây thần kinh tủy sống trước khi chui qua lỗ liên hợp ra ngoài. Các rễ thần kinh thắt lưng cùng cụt tạo thành đuôi ngựa, có khả năng chuyển động dễ dàng. Một vài mốc phân bố cảm giác có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng: . Vùng hõm ức: T6 . Ngang rốn: T10 . Ngang nếp bẹn: T12 1.1.5. Dịch não tủy 7 Dịch não tủy được sản xuất từ đám rối màng mạch của não thất bên qua lỗ Monro đổ xuống não thất III, xuống não thất IV qua cống sylvius, xuống tủy sống qua lỗ Magendie và Luschka. Dịch não tủy được hấp thu vào mạch máu bởi các dung mao của màng nhện. Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong khoang tủy sống. Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là 7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu. Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán. Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống 8 Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở tư thế nằm từ 7 – 20 cm H2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu. Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng. 1.1.6. Phân bố tiết đoạn Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng nhất định của cơ thể. Hình 1.4. Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống[15] 9 Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do thuốc tê khi vào khoang dưới nhện khuyếch tán lên cao. Độ lan của thuốc lên cao còn phụ thuộc vào các yếu tố sau: - Tỷ trọng - Thể tích - Áp lực trong dịch não tuỷ - Tư thế bệnh nhân - Vị trí chọc kim - Tốc độ bơm thuốc Dựa vào sơ đồ chi phối của từng đốt tủy để đánh giá mức tê, tiên lượng các biến chứng có thể xảy ra. Mức phong bế đốt tủy sống càng cao thì càng có nguy cơ ảnh hưởng đến huyết động nhiều. 1.1.7. Hệ thần kinh thực vật Hệ thần kinh giao cảm: Các sợi tiền hạch bắt nguồn từ sừng bên của tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh tủy để tiếp xúc với các sợi hậu hạch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều cơ quan quan trọng, khi bị ức chế sẽ gây giãn mạch, tụt huyết áp và khi hệ giao cảm bị ức chế, hệ phó giao cảm sẽ vượng lên do đó làm cho mạch chậm, huyết áp giảm. Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch xuất phát từ nhân dây X ở hành não hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên của nền sừng trước tủy sống từ S2 S4 theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát cơ quan được chi phối. Nếu hệ phó giao cảm bị kích thích gây phản xạ ngừng tim. 10 1.1.8. Mạch máu nuôi tủy sống Tủy sống được tưới máu bởi các động mạch trong tủy sinh ra từ hệ lưới nông của màng nuôi, lưới này nối động mạch gai trước với các động mạch gai sau bên. Hệ động mạch chi phối cho tủy sống đều nằm ở mặt trước tủy nên ít gây biến chứng khi GTTS. Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động mạch chủ và động mạch dưới đòn. Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6 động mạch, được nuôi bởi động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ trước chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống. Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào nếu huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh. 1.2. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.2.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh có kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê [16-18] Như vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủy sống xuất hiện nhanh sau trình tự từ thần kinh tự động, cảm giác nhiệt độ, đau, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động. 11 Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS Sợi Nhó TK m A A A A A B .α I .β .γ .δ C C sC dC Đường Có Tốc độ dẫn kính myeli truyền(m/s (µm) 6-22 12-22 6-22 3-6 1-4 <3 n ++ ++ ++ + + + ) 30-120 50-120 30-120 15-35 5-25 3-15 Vận động Cảm giác – vận động Sờ, bản thể Trương lực cơ Đau, nhiệt, sờ Giao cảm, phó giao 0.7-1.3 1.0-2.0 cảm, tiền hạch Tự động sau hạch Đau, nhiệt. 0.3-1.3 0.4-1.2 - Tác Chức năng dụng tê 1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làm nhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗi hạch giao cảm cạnh sống mà trong đó có giao cảm tim. Tùy mức phong bế giao cảm càng cao thì tần số tim và huyết áp động mạch càng giảm. Hạ huyết áp do giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Vì vậy, tụt huyết áp dễ xảy ra hơn ở những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số ít trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như gây tê tủy sống lên cao. 1.2.3. Tác dụng trên hô hấp GTTS ít khi gây ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của người bệnh, ức chế hô hấp chỉ xảy ra khi mức ức chế thần kinh vượt trên mức tủy cổ. Khi đó nó mới ức chế vận động của cơ hoành và các cơ liên sườn. 1.2.4. Tác dụng lên tuần hoàn não 12 Tuần hoàn não ít bị ảnh hưởng vì cơ chế tự điều chỉnh của mạch máu não, tưới máu não chỉ giảm khi tụt huyết áp nặng. 1.2.5. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và NMC giảm đáp ứng của stress với phẫu thuật. Khi so sánh với gây mê toàn thân thì GTTS ức chế sự tăng cortison, catecholamine và đường máu ở mức cao hơn. 1.2.6. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hóa Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ T5 đến L1, mà không ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị, nên hoạt động của ruột non, chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối từ trên cao nên khi mở vào một số tạng hoặc tầng bụng trên, bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau tức của tạng. 1.2.7. Tác dụng lên tuần hoàn thận và sinh dục Mức lọc cầu thận chỉ giảm khoảng 5 – 10% khi gây tê tủy sống ở mức cao. Cơ thắt bàng quang không giãn nên hay gặp bí đái sau gây tê, cơ thắt hậu môn thì giãn, dương vật bị ứ máu và mềm do liệt dây phó giao cảm S2-4. 1.3. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, ROPIVACAIN TRONG GTTS Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới, sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của thuốc tê [7]. Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp) 13 GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu và dùng kim đầu tù. Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng rộng rãi trên thế giới. Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn. - Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905 - Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930 - Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947 Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt, ít gây biến chứng. Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho 46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20]. Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến và phẫu thuật bụng dưới, chi dưới trên bệnh nhân cao tuổi. Các tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với GTTS bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần [21]. Năm 2003, Nguyễn Trung Dũng, Bùi Quốc Công cũng sử dụng phối hợp bupivacain liều thấp với fentanyl 0,05mg để GTTS phẫu thuật cho người cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho phẫu thuật lấy thai mang kết quả tốt [22]. 14 Năm 2006, Văn Vũ Kim Long nghiên cứu tác dụng GTTS với bupivacain tăng trọng liều thấp và fentanyl trong phẫu thuật cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến. Tác giả kết luận liều 4mg bupivacain kết hợp với 10mcg fentanyl là liều thích hợp cho phép đạt được phong bế cảm giác đủ đề phẫu thuật nội soi bướu tiền liệt tuyến, ít phong bế vận động, ít ảnh hưởng tới huyết động và hô hấp, thời gian nằm hậu phậu ngắn, thời gian giảm đau hậu phẫu kéo dài [23]. Năm 2008, A Gurbet và cộng sự nghiên cứu sử dụng liều rất thấp bupivacain kết hợp với fentanyl để gây tê tủy sống cho bệnh nhân có bệnh lý hậu môn, trực tràng. Tác giả sử dụng 2,5 mg bupivacain kết hợp với 0,025 mg fentanyl cũng cho thấy tác dụng vô cảm trong phẫu thuật và giảm đau sau phẫu thuật tốt [24]. Ropivacain được tổng hợp năm 1957 và bắt đầu được áp dụng trên lâm sàng năm 1996 tại Mỹ. Emanuelsson BM, và cộng sự đã nghiên cứu sự hấp thu vào mạch máu và hiệu quả gây tê ngoài màng cứng của ropivacain trên những người tình nguyện khỏe mạnh. Kết quả cho thấy rằng, sau khi tiêm thuốc vào ngoài màng cứng, hơn 50% các dạng khác nhau của thuốc có trong huyết tương trong giờ đầu tiên. Thời gian ức chế cảm giác tiềm tàng nhanh hơn và thời gian ức chế cảm giác dài hơn của thuốc so với ức chế vận động [25]. Năm 1989, D. Bruce Scott và cộng sự so sánh độc tính của ropivacain trên thần kinh trung ương và tim mạch của 12 người tình nguyện khỏe mạnh. Thử nghiệm tiến hành truyền tĩnh mạch 10mg/phút ropivacain cho tới liều tối đa là 10mg. Kết luận đưa ra là ropivacain ít gây độc thần kinh trung ương hơn bupivacain. Cả hai thuốc đều gây độc cho tim mạch như giảm dẫn truyền trong tim, giảm co bóp cơ tim, tuy nhiên nồng độ gây độc cơ tim của ropivacain cao hơn nhiều so với bupivacain [26]. 15 Năm 1994 Jack W. Van Kleef MD và cộng sự nghiên cứu thử nghiệm hiệu quả và sự an toàn của ropivacain trên 40 bệnh nhân. Kết quả thuốc có tác dụng vô cảm tốt, an toàn [27]. Năm 2001, Dony P và cộng sự tiến hành nghiên cứu so sánh độc tính của bupivacain và ropivacain trên chuột với liều 3mg/kg và theo dõi điện tim, huyết áp động mạch xâm nhập liên tục, ông nhận thấy rằng, nhiễm độc thuốc tê xảy ra ở cả hai nhóm. Trước tiên QRS giãn rộng, QT dài ra, nhịp tim chậm, loạn nhịp tim, tụt huyết áp, ngừng tim. Tuy nhiên nếu giảm dần liều hoặc ngừng truyền thuốc tê thì nhóm chuột bị nhiễm độc ropivacain dễ hồi phục hơn và tỷ lệ tử vong ít hơn so với nhóm nhiễm độc bupivacain [28]. Năm 2002, Mc Namee và cộng sự so sánh hiệu quả gây tê của 17,5 mg ropivacain và 17,5 mg bupivacain cho bệnh nhân thay khớp háng. Tất cả bệnh nhân đều đạt kết quả vô vảm tốt, tuy nhiên sự hồi phục cảm giác và vận động của ropivacain nhanh hơn bupivacain [29]. Năm 2005 Y.Y. Lee và W.D. Ngan Kee so sánh 10 mg ropivacain với 10 mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật nội soi tiết niệu ở người cao tuổi. Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên ropivacain ít ức chế vận động hơn bupivacain [30]. Năm 1999, Ph.E. Gautier tiến hành nghiên cứu so sánh tác dụng gây tê tủy sống của 8 mg bupivacain so với 8 mg, 10 mg, 12 mg, 14 mg ropivacain cho bệnh nhân nội soi khớp gối. Kết quả cho thấy tác dụng gây tê của 8 mg tương đương với 12 mg ropivacain. Tác dụng của ropivacain xấp xỉ 75% bupivacain [31]. Năm 2010, Engin Erturk và cộng sự so sánh 12mg ropivacain với 8 mg bupivacain tê tủy sống cho phẫu thuật thay khớp háng người cao tuổi. Tác giả nhận thấy rằng cả hai thuốc đều có tác dụng vô cảm tốt, tuy nhiên 16 ropivacain ít ức chế vận động và ít ảnh hưởng tới huyết động hơn bupivacain [32]. 1.4. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA BUPIVACAIN [12] [33, 34] 1.4.1. Tính chất lý hóa Tên hóa học: 1-Butyl-2,6 pipecoloxylidide hydrochloride, là thuốc tê thuộc nhóm amino-amide. Công thức hóa học: Bupivacain là chất dễ tan trong mỡ, hệ số hòa tan là 28 gấp khoảng 10 lần lidocain. Pka là 8,1 hệ số phân bố giữa n- heptan và nước là 10, trọng lượng phân tử 288, độ pH = 7,4. Tỷ lệ gắn vào protein là 95%, có 83% phân tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và có tác dụng tê kéo dài. Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4 lần lidocain và gấp 16 lần novocain. Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính. 1.4.2. Dược động học * Hấp thu Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên 17 tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp thu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu, vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch. Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận động vẫn hạn chế. * Phân bố, chuyển hóa và thải trừ Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid. Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa và 6% dạng không đổi. 1.4.3. Dược lực học Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua màng phospholipid của tế bào thần kinh. Mặt khác, do có pH cao nên lượng bupivacain kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng Ion của phân tử bupivacain, dạng ion này có thể gắn được vào các receptor làm đóng các kênh natri gây mất khử cực màng hoặc làm khử cực màng và đều làm cho màng thần kinh bị trơ, mất khả năng dẫn truyền. Do bupivacain có pKa và tỷ lệ gắn với protein cao nên lượng thuốc tự do không nhiều, do vậy khi bắt đầu có tác dụng ta thấy có sự chênh lệch giữa ức chế và vận động, đặc biệt khi nồng độ thuốc thấp bupivacain gây ức chế cảm giác nhiều hơn ức chế vận động. 18 1.4.4. Cơ chế và vị trí tác động của thuốc trong gây tê tủy sống Thuốc tác dụng chủ yếu trên các rễ thần kinh tủy sống, một phần nhỏ tác dụng trực tiếp lên bề mặt tủy. Bupivacain gắn lên màng các sợi dẫn truyền thần kinh, ức chế sự di chuyển của ion natri gây ức chế dẫn truyền thần kinh, ngoài ra thuốc còn làm rối loạn dòng trao đổi khác như calci và kali. Thuốc ức chế không đồng đều, ức chế mạnh nhất là thần kinh giao cảm, rồi ức chế cảm giác sau cùng là vận động, khi phục hồi diễn biến theo chiều ngược lại. Sự ức chế không đồng đều còn thể hiện ở mức ức chế cảm giác thấp hơn ức chế giao cảm và cao hơn mức ức chế vận động 1 – 2 khoanh tủy. 1.4.5. Dược động học của thuốc trong dịch não tủy Sau khi tiêm vào dịch não tủy nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại các vị trí tiêm, sau đó hấp thu vào tổ chức thần kinh mạch máu. Rễ thần kinh hấp thu nhiều thuốc hơn các tổ chức khác do được ngâm trong dịch não tủy, rễ sau có ít myeline nên hấp thu nhiều hơn rễ trước. Điều này giải thích tại sao ức chế cảm giác mạnh hơn vận động. Sự phân bố thuốc tê trong dịch não tủy có tính chất quyết định đến mức tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố quan trọng nhất là: + Tỷ trọng thuốc tê: Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch đồng tỷ trọng vài khoanh tủy. + Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: Nếu dùng liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ. 19 + Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng, sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ trọng thấp lan lên cao. 1.4.6. Độc tính của thuốc [28, 34, 35] Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó. Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như chóng mặt choáng váng xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương 1,6mcg/ml, co giật, hôn mê xảy ra ở đậm độ > 4mcg/ml. Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim. Độc trên tim càng dễ xảy ra khi có thiếu oxy kèm theo, thời gian tác dụng của bupivacain là 1,5 giây nên thuốc không nhả ra trong thì tâm trương do vậy độc tính trên tim sẽ kéo dài, điều này làm cho cấp cứu các bệnh nhân bị tai biến tim mạch do bupivacain rất khó khăn. Một số yếu tố làm tăng độc tính của bupivacain với tim là thiếu oxy, toan chuyển hóa, tăng kali, hạ natri và tụt nhiệt độ. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch: tụt huyết áp, chậm nhịp tim có thể xảy ra tùy thuộc vào mức độ ức chế thần kinh giao cảm. 1.4.7. Đặc tính lâm sàng, liều lượng sử dụng Bupivacain có tác dụng gây tê mạnh gấp 4 lần lidocain, thời gian tác dụng kéo dài gấp 2 lần lidocain. Bupivacain dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, thân thần kinh, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống. 20 Nồng độ bupivacain nguyên chất 0,25% tới 0,75% có trộn hoặc không trộn với adrenalin 1/200000 hoặc bupivacain heavy 0,5% trộn với glucoza 8% để GTTS. Tuy nhiên nồng độ thích hợp nhất cho GTTS là 0,5%. Khi tăng nồng độ hoặc tăng liều thì nguy cơ tổn thương tổ chức thần kinh tăng lên, nhất là với dung dịch tăng tỷ trọng. Liều lượng sử dụng phụ thuộc mức tê đòi hỏi, thông thường dùng 7 – 10 mg. Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và cũng phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể và từng loại phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, bupivacain liều 4mg sử dụng cho đối tượng người cao tuổi có thời gian phẫu thuật ngắn và ít xâm lấn. 1.5. TÓM TẮT DƯỢC LÝ HỌC CỦA ROPIVACAIN [10, 12, 26, 33] 1.5.1. Tính chất lý hóa Ropivacain có một trung tâm quay cực và nó tồn tại dưới dạng đồng phân S của bupivacain. Ropivacain tan rất tốt trong dầu, giá trị pKa là 8,1 hệ số phân bố giữa nheptan và nước là 3, trọng lượng phân tử 274, độ pH = 7,4. Tỷ lệ gắn vào protein là 94%.