Tài liệu Slide xử trí bệnh van tim ở phụ nữ có thai

XỬ TRÍ BỆNH VAN TIM Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TS. PHẠM MẠNH HÙNG Viện Tim Mạch Việt nam Hội Tim Mạch Học Việt Nam MỘT TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Họ tên NGUYỄN THỊ H. Tuổi 29 Giới tính NỮ Vào viện 27 / 8 / 2010 Lý do vào viện KHÓ THỞ Chẩn đoán HHL KHÍT - HoHL NHIỀU - SUY TIM NYHA III - THAI 15 TUẦN BỆNH SỬ Tiền sử BN chưa chẩn đoán bệnh tim trước đây Đẻ thường 1 con cách 8 năm Bệnh sử: BN đang mang thai tuần 15 Khoảng 3 tuần nay BN khó thở tăng dần ==> khám ở bệnh viện tỉnh được chẩn đoán HHoHL - Suy tim - Thai 15 tuần ==> vào viện KHÁM LÚC VÀO VIỆN BN tỉnh Khó thở NYHA III Da xanh niêm mạc nhợt Tim đều 120 chu kì / phút T1 đanh, TTT 3 / 6 mỏm HA 110 / 70 mmHg HC 3 giảm đáy phổi Phải Gan 5 cm dưới bờ sườn Phù 2 chân ĐIỆN TÂM ĐỒ SIÊU ÂM TIM HHL Khít (S = 0,69 cm2 (2D); 1,15 cm2 (PHT), Gra TĐ / TB = 45,3 / 33 mmHg) HoHL nhiều S = 3,29 cm2 (trục dọc); 8,14 cm2 (4 buồng) HoBL vừa Wilkins 9 điểm Dd 40, EF 63, ALĐMP 91 mmHg Không có huyết khối nhĩ trái Có ít dịch màng ngoài tim SIÊU ÂM THAI Có 1 thai trong tử cung Tim thai 168 ck /ph Tuổi thai 15 tuần Rau bám đáy Chỉ số ối bình thường KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM Ure 3.4 Hồng cầu 2.88 Creatinin 67 Hb 79 Glucose 3.6 Hct 0.253 GOT 30 Bạch cầu 8.52 GPT 32 Tiểu cầu 276 CRP 9.7 PT% 104 K 3.7 INR 0.98 Pro BNP 3825 pg/l protein niệu 0.67 g/l HC niệu 250 BC niệu âm tính CHẨN ĐOÁN: HHL KHÍT - HoHL NHIỀU - SUY TIM - THAI 15 TUẦN 1. BỆNH NHÂN NGUY CƠ (TỬ VONG) TRONG QUÁ TRÌNH THAI NGHÉN NHƯ THẾ NÀO ? • THẤP? VỪA? CAO?) • CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BN NÀY LÀ GÌ ? 2. XỬ TRÍ B/N NHƯ THẾ NÀO? Tiếp cận bệnh nhân có thai bị bệnh Van tim Những Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ mang thai Tiếp cận một cách có hệ thống tổn thương van tim ở phụ nữ mang thai Những nguyên lý điều trị và theo dõi Điều trị dựa trên từng cá thể SINH LÝ TUẦN HOÀN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  Là mấu chốt để chúng ta hiểu các diễn biến bệnh lý và xử trí cho phụ nữ có thai bị bệnh tim mạch  Thay đổi sinh lý tuần hoàn ở phụ nữ có thai bình thường cũng rất đáng kể: Tăng Thể tích tuần hoàn - V Tăng Tần số tim - f Tăng Chỉ số tim - SV (tăng 40-50%) Tăng Cung lượng tim - CO (tăng 30-50%) 2 Tăng thể tích tuần hoàn  Tăng thể tích tuần hoàn:  Diễn ra sớm, ngay ở tuần thứ 4 -6 của thai kì  10-15% diễn ra ở tuần thứ 6-12  Tăng nhanh trong tuần thứ 32 đến 34, sau đó tăng chậm hơn  Kết quả: tăng = 1100 – 1600 ml Lund et al. Am J Obstet Gynecol 1967; 98:393 3 Tăng Cung lượng tim  Tăng cung lượng tim 30-50 %  Tăng cung lượng tim do 3 yếu tố quan trọng sau:  Tăng tiền gánh do tăng thể tích tuần hoàn  Giảm hậu gánh do giảm sức cản mạch hệ thống (SVR)  Tăng tần số tim 15-20 chu kì /phút Robson, et al. Am J Physiol 1989; 256:H1060. 5 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173. 7 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai *Chapman et al. Kidney Int 1998; 54:2056 11 THAY ĐỔI SINH LÝ Ở PHỤ NỮ CÓ THAI Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172. Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai Supine: nằm ngửa Lateral: nằm nghiêng 8 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai  Ảnh hưởng của tư thế nằm đối với dòng máu về TMC dưới Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172. 9 Thay đổi sinh lý ở phụ nữ có thai   Thay đổi EKG  Thay đổi trục QRS  Sóng Q nhỏ và sự thay đổi của sóng P ở chuyển đạo DIII  Nhịp nhanh xoang  Tăng tỷ lệ R/S ở V1 và V2 Siêu âm tim  Tăng nhẹ Dd và Ds  Tăng nhẹ chức năng tâm thu thất trái  Tăng nhẹ kích thước nhĩ trái  Tràn dịch màng tim số lượng ít  Tăng đường kính vòng van ba lá  Hở ba lá chức năng Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990.34-7. 14