Tài liệu Rối loạn nhịp và loạn nhịp tim sau phẫu thuật tim hở ở trẻ em

1.1. Kiểm soát nhip tim và loạn nhịp (xem bài các loại loạn nhịp tim sau phẫu thuật) Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây loạn nhịp sau mổ tim cần được phát hiện và xử lý:  Kích thích giao cảm do đau, kích thích, sợ hãi, sốt  Giảm oxy, tăng CO2 , toan máu  Rối loạn điện giải: tăng/giảm kali, hạ canxi, magie  Tác dụng phụ của thuốc: catecholamin, ngộ độc digoxin, dùng thuốc chống loạn nhịp  Các đường theo dõi trong tim  Giãn dạ dày 1.2. Nhịp xoang chậm:  Nguyên nhân Tổn thương, phù nề nút xoang do thiếu oxy, toan chuyển hóa...  Chẩn đoán: - Sóng P dương bình thường ở DII - Mỗi sóng P có 1 bộ phức hợp QRS theo sau - Khoảng P-R bình thường và hằng định - Phức bộ QRS dài bình thường, mỗi bộ có 1 sóng P đi trước - Nhịp tim đều, chậm<60 nhịp /phút trẻ lớn;100 trẻ nhũ nhi  Điều trị: - Pace nhĩ được tiến hành trong khi tìm và điều trị nguyên nhân - Nếu không có điện cực cho áp dụng pacemarker  Atropine 0.02mg/kg TM (liều tối thiểu 0.1mg; tối đa 0.5mg) hoặc Adrenaline 1-2mcg/kg tiêm TMC. Truyền liên tục Adrenaline hay isoproterenol liều 0.02-1,5mcg/kg/phút có thể làm kích thích tần số tim nâng lên đến mức chấp nhận được. 1.3. Nhịp xoang nhanh  Nguyên nhân: - Thiếu khối lượng tuần hoàn, - Suy hô hấp, - Suy tim - Các nguyên nhân khác đã nêu trên  Chẩn đoán: - Sóng P dương bình thường ở DII - Mỗi sóng P có 1 bộ phức hợp QRS theo sau - Khoảng P-R bình thường và hằng định, R-R thay đổi - Phức bộ QRS dài bình thường, mỗi bộ có 1 sóng P đi trước - Nhịp tim nhanh hơn nhịp sinh lý - Có thể cần làm ĐTĐ 12 chuyển đạo để chẩn đoán phân biệt  Xử trí: - Điều trị nguyên nhân, điều trị đặc hiệu thường không cần thiết 1.4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất  Chẩn đoán: - Tần số tim >220 ở nhũ nhi; >180 ở trẻ lớn - QRS hẹp (<0,08s) - Không có P, không phân ly nhĩ thất - Nhịp tim hằng định  Xử trí - Huyết động không ổn định  Sốc điện ngay, sốc đồng thì với 0,5-1J/kg, không thành công lặp lại liều gấp đôi; nếu không có kết quả xem xét dùng amiodaron trước khi sốc lại lần nữa - Huyết động ổn định:  Giảm liều hoặc thay thế Dopamin, Dobutamin bằng Noradrenalin  Adenosin 100mcg/kg (tối đa 6mg) tiêm nhanh qua TMTT ưu tiên chi trên, theo dõi 2 phút không hiệu quả dùng liều hai 200mcg/kg (tối đa 12mg),  Sau 2 liều không thấy hiệu quả thì cân nhắc khi dùng amiodazone 5 mg/kg TM 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TM 10-15 phút, hoặc digoxin TM  Hoặc đặt máy tạo nhịp nhĩ hơn 20-30% nhịp tim ( không quá 300) 1.5. Nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (JET)[1, 3, 15] Là loại loạn nhịp hay gặp nhất sau mổ tim ở trẻ < 2 tuổi,do tăng tính tự động của bó His  Chẩn đoán: - Nhịp tim nhanh với QRS hẹp, hình thái bình thường trừ trường hợp Block nhanh phải, tần số tim 170 – 230 bpm - Phân ly nhĩ thất, với tần số thất nhanh hơn tần số nhĩ hoặc dẫn truyền ngược tỷ lệ nhĩ thất 1:1 - Sóng P thường đảo ngược, đứng trước, trong hoặc sau QRS - Không đáp ứng với adenosine, sốc điện hoặc overdrive pacing - Có thể gây rối loạn huyết động nghiêm trọng: hạ HA và tăng áp lực trong buồng nhĩ  Xử trí: các bước tiến hành cho tới khi trở lại nhịp bình thường - Tránh sốt và gây hạ nhiệt độ chủ động bằng: rửa dạ dày bằng nước lạnh hoặc chườm lạnh bằng khăn lạnh, hay túi đá đặt xung quanh người, đầu để có thể hạ nhiệt độ xuống 32-35 oC (nhiệt độ trung tâm) - Duy trì thở máy trong quá trình điều trị JET - Tránh các kích thích gây tăng bài tiết catecholamine nội sinh: an thần sâu đồng thời fentanyl, midazolam và giãn cơ (vecuronium) - Điều chỉnh tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, thiếu máu, rối loạn về chuyển hóa (hạ kali, hạ calci, hạ magnise) để đạt mức Kali ≥ 4; Calcium ion ≥ 1.2; Magnesium ≥ 2.3 mmol/l - Trong trường hợp phân ly nhĩ thất có huyết động không ổn định, pace nhĩ được tiến hành để cố gắng tạo lại sự đồng thì giữa nhĩ và thất - Nếu tình trạng không cải thiện, gây giảm cung lượng tim, với nhiễm toan chuyển hóa kéo dài, khi đó kiểm soát nhịp bằng amiodazon 25 mg/kg/ phút trong 4 giờ, sau đó duy trì liên tục với liều 5 – 15 mg/kg/phút. Giám sát nồng độ amiodarone trong máu nếu điều trị kéo dài. - His bundle ablation có thể được sử dụng khi JET không đáp ứng với tất cả các điều trị trên 1.6. Rung nhĩ  Chẩn đoán: - Không có sóng P - Không xác định được khoảng P-R - Nhịp tim không đều, khoảng R-R không đều - Phức bộ QRS hẹp  Xử trí: - Huyết động không ổn định sốc điện đồng thì 1-2 j/kg - Huyết động ổn định: dùng digoxin, hoặc propranolol; có thể dùng amiodazone - Pace nhĩ nhanh có thể có hiệu quả để kết thúc rung nhĩ I.5. Cuồng nhĩ:  Chẩn đoán: - Sóng P hình răng cưa - Khoảng P-R không xác định - Tần số nhĩ hằng định khoảng 250-350/phút, tần số thất phụ thuộc vào dẫn truyền nhĩ-thất - Nhịp tim có thể đều hoặc không  Xử trí: - Có thể tự về nhịp xoang sau điều chỉnh nguyên nhân - Cuồng nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể dùng chặn kênh canxi (verapamil), digitals, ức chế  (propranolol) hoặc kết hợp với amiodarone - Không đáp ứng có thể sốc điện đồng thì hoặc pace nhĩ nhanh I.6. Nhịp nhanh thất:  Chẩn đoán: - Không xác định được sóng P và khoảng P-R - QRS >0,12s, sóng T khó phân biệt với phức bộ QRS - Nhịp tim đều hoặc không - Tần số thất 150-250, tần số nhĩ không xác định  Xử trí: - Nhịp nhanh thất đơn ổ  Huyết động ổn định  Điều trị bằng Lidocain 1mg/kg TMC, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5-10 phút, tổng liều 3mg/kg. sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 -50 mcg/kg/phút.  Huyết động không ổn định sốc điện không đồng thì ngay1-2 j/kg. Chú ý cho midazolam 0.1 mg/kg trước khi sốc nếu bệnh nhân tỉnh. Sau đó phòng tái phát, dùng amiodazone 5 mg/kg TM 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TM 10-15 phút, hoặc Lidocain 1mg/kg TMC, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5-10 phút, tổng liều 3mg/kg. sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 -50 mcg/kg/phút - Nhịp nhanh thất đa ổ (Torsades de pointes) -> điều trị như rung thất  Torsades de pointes điều trị dùng magnesium sulfate (20 đến 50 mg/kg TMC, tối đa 2 g) hoặc lidocaine. I.7. Rung thất  Chẩn đoán: - Không xác định được sóng P và khoảng P-R - Không xác định được phức bộ QRS - Tần số tim không xác định và nhịp hỗn loạn  Xử trí: - Nếu trẻ không có các dấu hiệu tuần hoàn, tiến hành CPR với oxy 100% ngay trong khi chờ đợi máy sốc điện - Khử dung không đồng thì bắt đầu 2J/kg và sau đó tăng lên 4 j/kg - Thực hiện 5 chu kỳ CPR giữa các lần sốc điện - Nếu sốc điện không thành công, chỉ định dùng epinephrine 0.01 mg/kg IV, lặp lại mỗi 3-5 phút nếu cần thiết - Nếu không đáp ứng với sốc điện,thì thuốc chống loạn nhịp được chỉ định amiodazone 5 mg/kg TM 20-60 phút hoặc Lidocain 1mg/kg TMC, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5-10 phút, tổng liều 3mg/kg. sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 -50 mcg/kg/phút I.8. Nhịp nhanh thất vô mạch  Điều trị như rung thất I.9. Block nhĩ thất cấp III  Chẩn đoán: - Sóng P bình thường không liên quan đến phức bộ QRS - Không xác định được khoảng P-R - Phức bộ QRS có hình thái tùy thuộc vào vị trí bị block. Nếu block xảy ra ở đoạn gần của bó his thì thời gian QRS bình thường. QRS rộng và biến dạng nếu vị trí block ở các nhánh của bó his ( thường do phẫu thuật gây ra). - Tần số thất chậm hơn tần số nhĩ, đều và 30-40 bpm.  Xử trí: - Atropine hoặc isoproterenol được chỉ định ở trẻ có triệu chứng cho tới khi có thể cài đặt được pace - Đặt máy tạo nhịp DDD,nếu không có điện cực nhĩ thì VVI - Kéo dài trên 2 tuần đặt tạo nhịp vĩnh viễn I.10. Ngừng tim( vô tâm thu, và mất macgj còn ddien tim (boja trang 412  Hầu hết các ngừng tim thứ phát do cung lượng tim giảm hoặc suy hô hấp gây ra giảm oxy tế bào  Nhịp tim chậm ( < 80 bpm ở trẻ bú mẹ, < 60 bpm ở trẻ nhỏ), vô tâm thu, hoặc mất mạch còn điện tim cần ngay lập tức thực hiện các bước sau đây - Đảm bảo đường thở và thông khí bằng tay với oxy 100% - Ép tim 80-100 lần/ phút nếu tần số tim không cải thiện sau khi bóp bóng - Pace nhĩ hoặc thất nếu có sẵn các điện cực màng ngoài tim - Epinephrine 0.01 mg/kg tĩnh mạch (0.1 ml/kg, dung dịch 1/10 000) hoặc 0.1 mg/kg( dung dịch 1/1000) qua NKQ mỗi 3-5 phút - Atropin 0.02 mg/kg tĩnh mạch, tối đa 0.5 mg cho trẻ nhỏ - Trong qua trình hồi sức tim phổi cần chú ý các nguyên nhân sau để phát hiện và xử lý kịp thời  Tắc đường thở hoặc tuột NKQ gây ra giảm oxy máu  Tràn khí màng phổi áp lực  Ép tim  Hạ nhiệt độ nặng, nhiễm toan, hoặc giảm thể tích tuần hoàn  Phản ứng thuốc - Khi nhịp trở lại bình thường, các thuốc có thể được sử dụng để cải thiện huyết áp và duy trì cung lượng tim: Epinephrine, Dopamin, Dobutamin - Các thuốc khác  Calcium chloride dùng cho hạ calci, tăng kali, tăng magne. Liều 20-50 mg/kg tĩnh mạch 20-30 phút  Dung dịch bicarbonate được sử dụng theo kết quả ABG hoặc thời gian ngừng tuần hoàn 2. Ép tim  Nếu CVP hoặc áp lực nhĩ trái tăng và giảm áp lực mạch ( giảm áp lực tâm thu, và tăng áp lực tâm trương) khi bệnh nhân có chảy máu là một dấu hiệu gợi ý sớm ép tim  X-quang biểu hiện trung thất rộng khi bệnh nhân có chảy máu trung thất thì cần đánh giá ép tim  Các dấu hiệu gợi ý ép tim - Hạ huyết áp hoặc ngừng tim trên bệnh nhân đang có chảy máu trung thất đột ngột ngừng chảy máu - Tăng và cân bằng CVP và áp lực nhĩ trái - Co mạch ngoại biên - Nhịp tim nhanh tiến triển  Nếu có dấu hiệu của tình trạng mất bù trừ huyết động nhanh chóng, bước đầu tiên là nhanh chóng vuốt tháo tất cả các ống dẫn lưu trung thất để hút máu đông . Nếu không cải thiện rạch mở xương ức cần tiến hành ngay