Tài liệu Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh hưng yên

HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM LÊ QUANG KHẢI QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HƯNG YÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ NHÀ XUẤT BẢN ĐẠI HỌC NÔNG NGHIỆP – 2016 HỌC VIỆN NÔNG NGHIỆP VIỆT NAM LÊ QUANG KHẢI QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH HƯNG YÊN Chuyên ngành : QUẢN LÝ KINH TẾ Mã số : 60 34 04 10 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. QUYỀN ĐÌNH HÀ HÀ NỘI - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được sử dụng để bảo vệ một học vị nào. Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, các thông tin trích dẫn trong luận văn đều được chỉ rõ nguồn gốc, kết quả của bản luận văn này ngoài sự nỗ lực của tác giả, còn có sự tham gia đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo trong khoa Kinh tế nông nghiệp và phát triển nông thôn, Học viện nông nghiệp Việt Nam. Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Tác giả luận văn Lê Quang Khải Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu, tôi đã nhận được sự hỗ trợ, giúp đỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các đơn vị, gia đình và bạn bè về tinh thần và vật chất để tôi hoàn thành bản luận văn này. Lời đầu tiên, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thày giáo PGS.TS Quyền Đình Hà, Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam đã tận tình hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu để hoàn chỉnh bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Các thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn, Học viện Nông nghiệp Việt Nam, cùng toàn thể các thầy, cô giáo đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận văn này. - Lãnh đạo, cùng toàn thể cán bộ công chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên, các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Cục Thống kê tỉnh Hưng Yên đã cộng tác và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại địa phương. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên và tạo điều kiện để tôi an tâm học tập và nghiên cứu./. Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Học viên Lê Quang Khải Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... i LỜI CẢM ƠN ......................................................................................................... ii MỤC LỤC ............................................................................................................. iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v DANH MỤC BẢNG .............................................................................................. vi DANH MỤC HÌNH .............................................................................................. vii DANH MỤC SƠ ĐỒ............................................................................................. vii DANH MỤC ĐỒ THỊ ........................................................................................... vii PHẦN I MỞ ĐẦU................................................................................................... 1 1.1 Tính cấp thiết của đề tài ................................................................................ 1 1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài...................................................................... 2 1.2.1 Mục tiêu chung ............................................................................................. 2 1.2.2 Mục tiêu cụ thể ............................................................................................. 3 1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài ................................................. 3 1.3.1 Đối tượng nghiên cứu ................................................................................... 3 1.3.2 Phạm vi nghiên cứu ...................................................................................... 3 PHẦN II CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................................ 4 2.1 Cơ sở lý luận về quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ....................... 4 2.1.1 Một số khái niệm .......................................................................................... 4 2.1.2 Các nhân tố ảnh hưởng tới quản lý Quỹ KCB BHYT .................................. 20 2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT............................................... 27 2.2.1 Kinh nghiệm ở một số nước trên thế giới .................................................... 27 2.2.2 Kinh nghiệm quản lý Quỹ KCB BHYT ở Việt Nam ................................... 31 PHẦN III PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 38 3.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu ...................................................................... 38 3.1.1 Giới thiệu chung về địa bàn nghiên cứu ...................................................... 38 3.1.2 Đặc điểm dân số - lao động ......................................................................... 40 3.1.3 Đặc điểm kinh tế - xã hội ............................................................................ 42 Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page iii 3.1.4 Đặc điểm cơ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên ..................................... 42 3.2 Phương pháp nghiên cứu............................................................................. 46 3.2.1 Phương pháp chọn điểm nghiên cứu ........................................................... 46 3.2.2 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu ...................................................... 46 3.2.3 Phương pháp tổng hợp, xử lý và phân tích số liệu ....................................... 47 3.2.4 Hệ thống các chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................ 48 PHẦN IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN ..................................... 49 4.1 Thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại Hưng Yên .................................... 49 4.1.1 Xây dựng kế hoạch thu, chi ......................................................................... 49 4.1.2 Triển khai, thực hiện công tác thu, chi......................................................... 55 4.1.3 Kiểm tra, giám sát các hoạt động thu, chi quỹ ............................................. 65 4.1.4 Quyết toán và đánh giá tình hình thực hiện ................................................. 67 4.1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến quản lý Quỹ KCB BHYT ................................ 68 4.2 Giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý Quỹ KCB BHYT ...................... 80 4.2.1 Định hướng chung ...................................................................................... 80 4.2.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý Quỹ KCB BHYT tại Hưng Yên. .................................................................................. 82 PHẦN V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................ 86 5.1 Kết luận ...................................................................................................... 86 5.2 Kiến nghị .................................................................................................... 87 5.2.1 Đối với Nhà nước ....................................................................................... 87 5.2.2 Đối với Ngành Y tế ..................................................................................... 87 5.2.3 Đối với Ngành Bảo hiểm xã hội .................................................................. 88 5.2.4 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành .......................................................... 88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................... 89 PHỤ LỤC.............................................................................................................. 91 Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BNN Bệnh nghề nghiệp BQ Bình quân CC Cơ cấu CTY TNHH Công ty trách nhiệm hữu hạn DN Doanh nghiệp HCSN Hành chính sự nghiệp KCB Khám chữa bệnh LĐTB&XH Lao động - Thương binh và Xã hội NĐ Nghị định NN Nhà nước NSNN Ngân sách Nhà nước SL Số lượng TCTN Trợ cấp thất nghiệp TNLĐ Tai nạn lao động TT Thông tư Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page v DANH MỤC BẢNG STT 2.1 Tên bảng Trang Nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng .................................................................................... 8 2.2 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng......... 9 2.3a Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng ..................................... 11 2.3b Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng ..................................... 12 2.3c Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng ..................................... 13 2.4 Nhóm đối tượng tham gia BHYT được NSNN hỗ trợ mức đóng ............... 13 2.5 Nhóm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình .................................... 14 2.6 Mức hưởng BHYT theo nhóm đối tượng .................................................. 17 3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên ............................................................... 41 3.2 Chọn điểm nghiên cứu .............................................................................. 46 3.3 Thu thập thông tin, tài liệu đã công bố ...................................................... 46 3.4 Mẫu điều tra phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu .................................... 47 4.1 Kế hoạch thu BHYT bắt buộc năm 2014 ................................................... 50 4.2 Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình năm 2014 .............................................. 52 4.3 Kế hoạch chi KCB BHYT năm 2014 ........................................................ 54 4.4 Kết quả thu BHYT bắt buộc tại Hưng Yên năm 2014 ............................... 56 4.5 Kết quả thu BHYT hộ gia đình tại Hưng Yên năm 2014 ........................... 58 4.6 Tình hình thực hiện kế hoạch về giá trị thu BHYT năm 2014 ................... 59 4.7 Số chi KCB BHYT tại Hưng Yên năm 2012 - 2014 .................................. 61 4.8 So sánh tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT năm 2014....................... 62 4.9 Tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT bắt buộc tại Hưng Yên..................... 63 4.10 Tình hình sử dụng quỹ KCB hộ gia đình tại Hưng Yên ............................. 63 4.11 Cân đối sử dụng Quỹ KCB BHYT tại tỉnh Hưng Yên 2012-2014 ............. 64 4.12 Chi phí KCB BHYT bình quân cho một bệnh nhân tại tỉnh năm 2012 - 2014.... 65 4.13 Đánh giá của người tham gia BHYT về mức đóng góp hiện nay ............... 70 4.14 Dự kiến số người tham gia BHYT của tỉnh Hưng Yên đến năm 2020 ....... 83 Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page vi DANH MỤC HÌNH STT 3.1 Tên hình Trang Bản đồ địa giới hành chính tỉnh Hưng Yên ................................................. 39 DANH MỤC SƠ ĐỒ STT Tên sơ đồ Trang 2.1 Hệ thống quản lý thu Quỹ KCB BHYT..................................................... 19 3.1 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Hưng Yên ...................................................... 45 DANH MỤC ĐỒ THỊ STT Tên đồ thị Trang 4.1 Mức sẵn lòng chi trả của người tham gia BHYT ....................................... 72 4.2 Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các đối tượng tham gia ............. 74 4.3 Mức hài lòng về trang thiết bị phục vụ KCB ............................................. 75 4.4 Mức hài lòng về thái độ phục vụ của cán bộ y tế ....................................... 75 4.5 Hài lòng về mức hưởng BHYT của đối tượng tham gia ............................ 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT Tên biểu đồ Trang 3.1 Tình hình dân số tỉnh Hưng Yên ...................................................................... 40 Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page vii PHẦN I MỞ ĐẦU 1.1 Tính cấp thiết của đề tài Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, bất cứ ai cũng mong muốn có sức khỏe để sống, học tập, lao động và công tác song cuộc đời thường không như mong đợi của con người, những rủi ro bệnh tật có thể xảy ra một cách bất ngờ với bất cứ ai và bất cứ lúc nào làm tổn hại đến sức khỏe và gây tổn thất nặng nề về vật chất cho con người. Con người là động lực chính cho sự phát triển của xã hội, một dân tộc khỏe mạnh sẽ là nền tảng tốt cho một đất nước phát triển. Vì vậy chăm sóc sức khỏe cho nhân dân là nhiệm vụ quan trọng hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào trên thế giới. Mỗi quốc gia với những điều kiện kinh tế, xã hội, chính trị, truyền thống, tôn giáo khác nhau đều xây dựng cho mình những chương trình mục tiêu trong chăm sóc sức khỏe cho con người bằng nhiều hình thức như thông qua mạng lưới y tế, tạo lập Quỹ KCB BHYT. Để đảm bảo đáp ứng một cách đầy đủ các nhu cầu an toàn và ổn định đời sống của người dân trong xã hội thì cần thiết phải có sự điều tiết, can thiệp của Nhà nước. Xã hội ngày càng phát triển vấn đề đảm bảo quyền lợi và chăm sóc sức khoẻ cho người lao động càng được Chính phủ quan tâm. Ở nước ta từ những ngày mới thành lập nước Việt Nam Dân chủ Cộng hoà (Nay là nước Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam), Đảng và Nhà nước đã quan tâm đến lợi ích của dân cư nói chung và người lao động nói riêng. Xuất phát từ những đặc điểm phát triển kinh tế - xã hội của từng giai đoạn khác nhau, Đảng và Nhà nước ta đã ban hành chính sách xã hội phù hợp, mà trong đó phải kể đến chính sách về Bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, vấn đề quản lý Quỹ bảo hiểm xã hội chỉ thật sự được quan tâm bắt đầu từ những năm đầu thập kỷ 90 của thế kỷ 20, khi nền kinh tế nước ta đang chuyển mạnh sang hoạt động theo cơ chế của nền kinh tế thị trường có sự điều tiết của Nhà nước. Hoạt động bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi kể từ khi Bộ Luật Lao động được ban hành và có hiệu lực. Đến nay chính sách bảo hiểm xã hội đã có nhiều thay đổi phù hợp với yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Trước yêu cầu phát triển hoạt động bảo Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 1 hiểm xã hội ổn định và bền vững, ngày 24/1/2002 Thủ tướng Chính phủ ký Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam kèm theo đó là Nghị định số 01/2003/NĐ-CP ngày 9/1/2003 của Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Điều lệ Bảo hiểm xã hội ban hành kèm theo Nghị định số 12/CP ngày 26/1/1995 của Chính phủ và Quyết định số 02/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ngày 9/1/2003 về việc ban hành Quy chế quản lý tài chính đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Trong những năm gần đây bối cảnh suy thoái kinh tế thế giới còn tác động bất lợi tới tình hình kinh tế xã hội của đất nước nói chung và tỉnh Hưng Yên nói riêng, nhiều đơn vị sản xuất kinh doanh trong tỉnh gặp khó khăn phải thu hẹp sản xuất, nhiều lao động bị mất việc làm, không có thu nhập hoặc thu nhập thấp ảnh hưởng trực tiếp tới chính sách an sinh xã hội. Tuy nhiên dưới sự chỉ đạo trực tiếp, toàn diện của BHXH Việt Nam; sự quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện của Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh Hưng Yên và sự nỗ lực chỉ đạo sát sao của lãnh đạo BHXH tỉnh, kết quả cho thấy năm 2014 BHXH tỉnh đã hoàn thành các chỉ tiêu về thu-chi BHXH, BHYT đặc biệt là Quỹ KCB BHYT đã có kết dư. Tuy nhiên nhìn nhận lại, bên cạnh đó chính sách BHYT đã bộc lộ một số hạn chế về quản lý thu, chi BHYT. Thống kê cho thấy hiện nay tỉnh Hưng Yên mới có khoảng 69% dân số tham gia BHYT, chính sách BHYT chưa sát với thực tế nên chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh mãn tính mới tham gia. Trong khi đó thì quỹ BHYT là điều kiện rất quan trọng để cơ quan BHXH tỉnh Hưng Yên có thể thực hiện được các chức năng nhiệm vụ của mình. Xuất phát từ những bất cập trên, để quản lý và sử dụng có hiệu quả Quỹ KCB BHYT thì việc nghiên cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Hưng Yên" là hết sức cần thiết. 1.2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài 1.2.1 Mục tiêu chung Đánh giá thực trạng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên, trên cơ sở đó đưa ra một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên trong những năm tới. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 2 1.2.2 Mục tiêu cụ thể - Góp phần hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên; - Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên; - Đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT tỉnh Hưng Yên những năm tới. 1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu của đề tài 1.3.1 Đối tượng nghiên cứu Các vấn đề liên quan đến công tác quản lý Quỹ KCB BHYT, đối tượng tham gia KCB BHYT, cơ quan quản lý nguồn hình thành quỹ, người hưởng quyền lợi về khám chữa bệnh BHYT. 1.3.2 Phạm vi nghiên cứu - Phạm vi về nội dung: Tập trung nghiên cứu những vấn đề ảnh hưởng tới quản lý Quỹ KCB BHYT của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên. - Phạm vi về không gian: Phạm vi nghiên cứu của đề tài được tiến hành nghiên cứu tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hưng Yên. - Phạm vi về thời gian: Đề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2012 đến năm 2014, thời gian thực hiện đề tài từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 11 năm 2015. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 3 PHẦN II CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận về quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 2.1.1 Một số khái niệm 2.1.1.1 Khái niệm về quản lý Trình độ phát triển khoa học kỹ thuật công nghệ càng cao quy mô sản xuất công nghệ càng lớn thì phân công chuyên môn hóa lao động càng sâu, trong điều kiện đó muốn đạt được hiệu quả cao thì càng đòi hỏi phải có một loại hoạt động đặc biệt có nhiệm vụ tạo lập và kết nối một cách khôn khéo các hoạt động đa dạng phức tạp của tổ chức, xã hội thành một hoạt động chung có hiệp tác thống nhất ăn khớp đồng bộ nhịp nhàng. Hoạt động nói trên được gọi là quản lý. Xuất phát từ những góc độ nghiên cứu khác nhau, đã có rất nhiều học giả trong và ngoài nước đưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các quan điểm về quản lý lại càng phong phú. F.W Taylor (1856-1915) là một trong những người đầu tiên khai sinh ra khoa học quản lý và là “ông tổ” của trường phái “quản lý theo khoa học”, tiếp cận quản lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật đã cho rằng: Quản lý là hoàn thành công việc của mình thông qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hoàn thành công việc một cách tốt nhất và rẻ nhất. H. Fayol (1886-1925) là người đầu tiên tiếp cận quản lý theo quy trình và là người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý từ thời kỳ cận - hiệnđại tới nay, quan niệm rằng: Quản lý hành chính là dự đoán và lập kế hoạch, tổ chức, điều khiển, phối hợp và kiểm tra.). “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy”. M.P Follet (1868-1933) tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, khi nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý đã cho rằng: Quản lý là một nghệ thuật khiến cho công việc của bạn được hoàn thành thông qua người khác. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 4 C. I. Barnarrd (1866-1961) tiếp cận quản lý từ góc độ của lý thuyết hệ thống, là đại biểu xuất sắc của lý thuyết quản lý tổ chức cho rằng: Quản lý không phải là công việc của tổ chức mà là công việc chuyên môn để duy trì và phát triển tổ chức. Điều quyết định đối với sự tồn tại và phát triển của một tổ chức đó là sự sẵn sàng hợp tác, sự thừa nhận mục tiêu chung và khả năng thông tin. Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về định nghĩa quản lý, trên đây nghiên cứu chỉ mới đưa ra một vài ý kiến mang tính đại diện trên cơ sở phân tích tổng hợp những quan điểm không giống nhau. Những quan điểm này tuy đã rất rõ ràng, đúng đắn nhưng vẫn chưa đầy đủ. Chúng chỉ chú trọng đến quản lý như là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó. Quản lý thực chất là một hành vi, đã là hành vi thì phải có người gây ra và người chịu tác động. Tiếp theo cần có mục đích của hành vi, đặt ra câu hỏi tại sao làm như vậy? Do đó, để hình thành nên hoạt động quản lý trước tiên cần có chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau đó cần xác định đối tượng quản lý: quản lý cái gì? Cuối cùng cần xác định mục đích quản lý: quản lý vì cái gì? Có được 3 yếu tố trên nghĩa là có được điều kiện cơ bản để hình thành nên hoạt động quản lý. Đồng thời, bất cứ hoạt động quản lý nào cũng không phải là hoạt động độc lập, nó cần được tiến hành trong môi trường, điều kiện nhất định nào đó. * Yếu tố cấu thành nên hoạt động quản lý Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt động quản lý đều phải do 4 yếu tố cơ bản sau cấu thành: - Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý? - Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì? - Mục đích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì? - Môi trường và điều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn cảnh nào? Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 5 2.1.1.2 Quản lý Quỹ KCB BHYT 2.1.1.2.1 Khái niềm về BHYT BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ sự đóng góp của những người tham gia để hình thành quỹ bảo hiểm và sử dụng để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi bị ốm đau, bệnh tật. BHYT là một trong những biện pháp nhằm huy động sự đóng góp của mọi thành viên trong cộng đồng xã hội, giúp nâng cao chất lượng KCB, nâng cao tính nhân đạo và công bằng xã hội, giúp cho mỗi người tham gia BHYT khắc phục được khó khăn về kinh tế khi có rủi ro ốm đau. Mặc dù có sự đóng góp của người dân dưới nhiều hình thức khác nhau nhưng vẫn phải có sự hỗ trợ của Nhà nước bởi kể cả những nước có nền kinh tế phát triển cũng chưa có đủ nguồn tài chính đáp ứng cho nhu cầu về chi phí trong KCB. Do đó thực chất việc đóng góp BHYT chính là tạo nguồn dự trữ tài chính cho bản thân người tham gia khi chẳng may bị ốm đau, bệnh tật, nó là một trong bốn nguồn cấu thành ngân sách của Ngành Y tế là: Ngân sách của Nhà nước bù đắp khi bội chi quỹ, viện phí của người bệnh (Bệnh nhân cùng chi trả), quỹ BHYT thanh toán và tiền ủng hộ của các tổ chức trong đó nguồn BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng cho quá trình vận hành các cơ sở khám chữa bệnh. Đứng trên quan điểm xã hội thì BHYT là một biện pháp phân tán rủi ro theo cả không gian và thời gian, chia sẻ rủi ro thiệt hại cho số đông người, từ đó tăng khả năng để giải quyết rủi ro thiệt hại cho số ít người khi tham gia BHYT. Có thể nói chi phí KCB là một chi phí thiết yếu trong đời sống và một trong những chi phí tốn kém nhất và luôn mâu thuẫn với mức thu nhập của phần đông người dân. Bằng quá trình để dành của mỗi người và sự tích lũy chung của cộng đồng một cách thường xuyên, khi khỏe đóng BHYT là giúp người và khi bệnh tật rủi ro lại nhận được sự giúp đỡ của người khác. Bảo hiểm y tế đã thể hiện tinh thần “Mình vì mọi người, mọi người vì mình" của cộng đồng chung sống, tính nhân đạo của nó không chỉ dừng lại ở góp độ kinh tế mà nó còn thể hiện trên cả mặt xã hội sâu sắc và thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Vì vậy chăm sóc sức khỏe đã trở thành vấn đề lớn của phúc lợi công cộng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 6 2.1.1.2.2 Khái niệm về Quỹ KCB BHYT + Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT theo quy định, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ, tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác. Được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng KCB BHYT…). + Quỹ BHYT được phân bổ thành 3 quỹ: - Quỹ KCB BHYT; - Quỹ quản lý; - Quỹ dự phòng KCB BHYT. + Quản lý quỹ BHYT được thực hiện dựa trên nguyên tắc: - Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam; - Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống; - Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ. a. Đối tượng tham gia Đối tượng tham gia BHYT từ 2014 trở về trước vẫn xác định theo hai hình thức bảo hiểm: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. Từ năm 2015, Luật BHYT xác định một loại hình là BHYT bắt buộc toàn dân, đây là điều kiện để tăng nguồn thu quỹ BHYT. Đối tượng tham gia gồm: + Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: - Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức; - Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 7 Bảng 2.1 Nhóm đối tượng tham gia BHYT do người lao động và người sử dụng lao động đóng Mã đối tượng Loại đối tượng DN - Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư HX - Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã CH - Người lao động làm việc trong các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác. NN - Người lao động làm việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác. TK - Người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật. HC - Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức. XK - Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức. (Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014) + Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 8 - Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; - Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Bảng 2.2 Phân nhóm đối tượng tham gia BHYT do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng Mã đối tượng Loại đối tượng HT - Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; TB - Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; NO - Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; CT - Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; XB - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; TN - Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp; CS - Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc; (Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014) Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 9 + Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng, bao gồm: - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách Nhà nước; - Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách Nhà nước; - Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; - Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; - Trẻ em dưới 6 tuổi; - Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; - Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; - Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; - Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định trên (khác: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); - Thân nhân của các đối tượng sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; - Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; - Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 10 Bảng 2.3a Nhóm đối tượng tham gia BHYT do NSNN đóng Mã đối tượng Loại đối tượng - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang QN tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội; - Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an CA nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường công an; - Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân do CY các Bộ, Ngành và Ủy ban nhân dân các cấp quản lý, trừ người làm công tác cơ yếu được cấp mã đối tượng QN và CA; XN MS - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ Ngân sách Nhà nước; - Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách Nhà nước; - Người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 CC đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; (Nguồn: Bảo hiểm xã hội Việt Nam,2014) Học viện Nông nghiệp Việt Nam – Luận văn Thạc sỹ Khoa học Kinh tế Page 11