Tài liệu Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế văn giang, tỉnh hưng yên

  • Số trang: 127 |
  • Loại file: PDF |
  • Lượt xem: 90 |
  • Lượt tải: 1
nhattuvisu

Đã đăng 27125 tài liệu

Mô tả:

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI ---------------------------- LÊ THỊ NHƯ QUỲNH QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ VĂN GIANG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Chuyên ngành : Quản trị kinh doanh Mã số : 60.34.05 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS. Mai Thanh Cúc HÀ NỘI - 2011 LỜI CAM ðOAN Tôi xin cam ñoan rằng, nội dung, số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa ñược sử dụng ñể bảo vệ một học vị nào. Tôi cũng xin cam kết chắc chắn rằng, mọi sự giúp ñỡ cho việc thực hiện luận văn ñã ñược cảm ơn, các thông tin trích dẫn trong luận văn ñều ñược chỉ rõ nguồn gốc, bản luận văn này là nỗ lực, kết quả làm việc của cá nhân tôi. Hà Nội, ngày .....tháng 10 năm 2011 Người thực hiện Lê Thị Như Quỳnh Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn, tôi ñã nhận ñược sự hỗ trợ, giúp ñỡ tận tình của các thầy, cô giáo, các ñơn vị, gia ñình và bạn bè về tinh thần và vật chất ñể tôi hoàn thành bản luận văn này. Lời ñầu tiên, tôi xin ñược bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS. Mai Thanh Cúc, bộ môn Phát triển nông thôn - Khoa Kinh tế và Phát triển nông thôn, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội ñã tận tình hướng dẫn, ñóng góp ý kiến quý báu, giúp ñỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình nghiên cứu ñể hoàn chỉnh bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Các Thầy giáo, cô giáo trong Bộ môn Quản trị kinh doanh, khoa Kế toán và Quản trị kinh doanh, Trường ðại học Nông Nghiệp - Hà Nội, cùng toàn thể các thầy giáo, cô giáo ñã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, truyền ñạt những kinh nghiệm, ñóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu ñể tôi hoàn thành bản luận văn này. - Lãnh ñạo, cùng toàn thể cán bộ công chức BHXH huyện Văn Giang, TTYT huyện Văn Giang ñã tạo mọi ñiều kiện giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn phòng Thống kê huyện Văn Giang - tỉnh Hưng Yên ñã cộng tác và tạo mọi ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu tại ñịa phương. Tôi xin ñược bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp ñã luôn ñộng viên và tạo ñiều kiện ñể tôi an tâm học tập và nghiên cứu./. Hà Nội, ngày.... tháng 10 năm 2011 Tác giả Lê Thị Như Quỳnh Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. ii MỤC LỤC Lời cam ñoan i Lời cảm ơn ii Mục lục iii Danh mục các chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục ñồ thị viii Danh mục sơ ñồ viii 1 MỞ ðẦU 1 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài 1 1.2 Mục tiêu nghiên cứu 2 1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 2 2 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 4 2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. 4 2.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 22 3 ðẶC ðIỂM ðỊA BÀN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 3.1 ðặc ñiểm ñịa bàn nghiên cứu 36 3.2 Phương pháp nghiên cứu 50 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 55 4.1 Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn Giang 4.1.1 Thực trạng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn Giang 4.1.2 55 55 Quản lý hình thành quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn Giang Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 58 iii 4.1.3 Quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn Giang 4.2 69 Các yếu tố ảnh hưởng ñến quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại TTYT Văn Giang 82 4.2.1 BHXH huyện Văn Giang 82 4.2.2 Trung tâm y tế huyện Văn Giang 86 4.2.3 Ảnh hưởng của chính sách 91 4.2.4 Ảnh hưởng của công tác thông tin, tuyên truyền 93 4.2.5 Ảnh hưởng của các Trung tâm y tế khác trên cùng ñịa bàn 94 4.3 ðịnh hướng và giải pháp chủ yếu nhằm tăng cường hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT tại Trung tâm y tế Văn Giang trong thời gian tới 94 4.3.1 ðịnh hướng 94 4.3.2 Hệ thống các giải pháp 97 5 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 110 5.1 Kết luận 110 5.2 Kiến nghị 111 TÀI LIỆU THAM KHẢO 114 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh Nð Nghị ñịnh TT Thông tư TTYT Trung tâm y tế Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. v DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 2.1. Phân nhóm ñối tượng theo nguyên tắc quản lý Quỹ 2.2 Khái niệm về hệ thống cung ứng dịch vụ và cơ cấu tổ chức ở Việt Nam 2.3 38 Tình hình dân số và lao ñộng của huyện Văn Giang trong 3 năm (2008-2010) 3.2 21 Tình hình thu BHYT và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên qua 3 năm (2008-2010) 3.1 14 37 Tình hình phát triển và cơ cấu kinh tế của huyện Văn Giang 3 năm (2008-2010) 40 3.3 ðiểm nghiên cứu và tiêu thức lựa chọn 51 3.4 Bảng thu thập thông tin, tài liệu ñã công bố 52 4.1 Thực trạng quỹ KCB BHYT của TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.2 Số ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.3 62 Số học sinh – sinh viên tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.7 61 Thu BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.6 60 Số ñối tượng tham gia BHYT tự nguyện ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.5 59 Thu BHYT bắt buộc ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.4 57 63 Số thu BHYT tự nguyện từ học sinh – sinh viên ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010) Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 64 vi 4.8 Sự tham gia BHYT tự nguyện của nhân dân ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 4.9 65 Thu BHYT tự nguyện nhân dân ñược phân bổ tại TTYT Văn Giang năm 2008 – 2010 66 4.10 ðánh giá của người tham gia BHYT về mức ñóng góp hiện nay 67 4.11 Số chi khám chữa bệnh BHYT tại TTYT Văn Giang 2008 – 2010 69 4.12 Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân ngoài cơ sở năm 2008 – 2010 4.13 Chi KCB dành cho các nhóm ñối tượng của TTYT Văn Giang 2008 – 2010 4.14 73 Tình hình sử dụng Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang 2008 – 2010 4.15 71 74 Chi phí KCB BHYT cho một bệnh nhân bình quân tại cơ sở năm 2008 – 2010 75 4.17 Trình ñộ và cơ sở vật chất của BHXH huyện Văn Giang 82 4.18 Sự luân chuyển cán bộ thu BHXH, BHYT năm 2008 – 2010 84 4.19 Cán bộ thuộc bộ phận giám ñịnh y tế năm 2008 – 2010 84 4.20 Trang thiết bị của TTYT Văn Giang 86 4.21 Trình ñộ chuyên môn của cán bộ TTYT huyện 88 4.22 Nguồn nhân lực của phòng kế toán TTYT huyện Văn giang 2008 – 2010 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 90 vii DANH MỤC ðỒ THỊ STT Tên ñồ thị Trang 2.1 Tình hình thu và sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hưng Yên 34 3.1 Cơ cấu lao ñộng của huyện Văn Giang 38 3.2 Cơ cấu kinh tế huyện Văn Giang giai ñoạn 2008 - 2010 41 4.1 Mức sẵn sang chi trả của người tham gia BHYT 68 4.2 Mức hài lòng về thủ tục KCB BHYT của các ñối tượng tham gia 78 4.3 Mức hài lòng về cơ sở KCB BHYT của ñối tượng tham gia 78 4.4 Mức hài lòng về thái ñộ phục vụ của cán bộ y tế 79 4.5 Hài lòng về mức hưởng BHYT của ñối tượng tham gia 80 4.6 Mức ñộ hiểu biết về chính sách BHYT của ñối tượng tham gia 92 4.7 Tiếp cận nguồn thông tin về chính sách BHYT ở các ñối tượng tham gia 93 DANH MỤC SƠ ðỒ STT 2.1 Tên sơ ñồ Trang Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia BHYT và cơ sở KCB 4 3.1 Bộ máy tổ chức hoạt ñộng của TTYT huyện Văn Giang 47 3.2 Sơ ñồ tổ chức hoạt ñộng của BHXH huyện Văn Giang 50 4.1 Quy trình hạch toán chi phí KCB BHYT tại TTYT Văn Giang 56 Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. viii 1. MỞ ðẦU 1.1 Tính cấp thiết của ñề tài Con người trong cuộc sống và lao ñộng luôn luôn chịu ảnh hưởng và chịu sự tác ñộng của môi trường xung quanh. Sự tác ñộng này bao gồm khí hậu, gió mùa... và trong thời ñại công nghiệp hoá loài người lại chịu ảnh hưởng của cái do chính mình gây ra, ñó là sản xuất công nghiệp ñã phá vỡ môi trường sinh thái do các chất thải từ các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào ñó sự lao ñộng không còn ñơn thuần mà ở nhiều nơi, nhiều người ñã phải làm những việc ở những nơi nguy hiểm, ñộc hại. Môi trường xung quanh có tác ñộng lớn ñến sức khoẻ của con người nên ốm ñau bệnh tật là không thể tránh khỏi. Bảo hiểm y tế (BHYT) là phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển, ñóng vai trò quan trọng không những ñối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế, mà còn là nhân tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy ñộng nguồn tài chính ổn ñịnh, phát triển ña dạng các thành phần tham gia khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân. Mục tiêu chăm sóc sức khỏe của Bảo hiểm xã hội nói chung là sự huy ñộng ñóng góp của các cá nhân, Nhà nước và ñể hỗ trợ cho các dịch vụ y tế bảo hiểm, chia sẻ gánh nặng cho tài chính y tế, giảm gánh nặng chi phí ñiều trị. BHYT ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc “Cộng ñồng cùng chia sẻ rủi ro”. Ngày 15 tháng 8 năm 1992 chính sách BHYT ra ñời ở Việt Nam theo Nghị ñịnh số 299/HðBT của Hội ñồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ). Trải qua hơn 19 năm thực hiện chính sách BHYT ñã khẳng ñịnh tính ñúng ñắn chính sách xã hội của ðảng và Nhà nước phù hợp với tiến trình ñổi mới ñất nước. Tuy nhiên công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong thời gian qua lại là vấn ñề mà các cấp bộ ngành cần phải bàn bạc thêm bởi lẽ Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) không phải là nguồn lợi mênh mông, mà nó ñã từng vỡ nhanh quá mức tưởng tượng. Chỉ tròn một năm kể từ ngày sửa ñổi ðiều lệ BHYT mới (tháng 6-2006), ñến giữa năm 2007, quỹ BHYT ñã tiêu hết sạch 2.800 tỉ ñồng kết dư từ gần mười năm qua. Theo thống kê của bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, năm 2009 số chi Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 1 BHYT là 15.221 tỷ ñồng, ñã gây bội chi quỹ BHYT 3.508 tỷ ñồng. Trong sáu tháng ñầu năm 2010, số chi ñã là 9.301 tỷ ñồng (kế hoạch cả năm chi 17.000 tỷ ñồng). Do vậy công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trong giai ñoạn hiện nay là vô cùng quan trọng. Hiệu quả của việc quản lý Quỹ KCB BHYT chính là giảm ngân sách Nhà nước, ñảm bảo công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe người bệnh, thiết thực và tin cậy ñối với nhân dân. Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT như thế nào? Trong ñó công tác giám ñịnh y tế ñược thực hiện ra sao? Chất lượng công tác giám ñịnh cũng như chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của huyện như thế nào? Những yếu tố gì ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT huyện? Giải pháp nào nhằm tăng cường khả năng cân ñối và tăng trưởng Quỹ KCB BHYT? ðể giải quyết thỏa ñáng những câu hỏi ñã nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang – tỉnh Hưng Yên”. 1.2 Mục tiêu nghiên cứu 1.2.1 Mục tiêu chung Trên cơ sở ñánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang thời gian quan từ ñó ñề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang trong thời gian tới. 1.2.2 Mục tiêu cụ thể - Hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn về quản lý Quỹ KCB BHYT - ðánh giá thực trạng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang thời gian qua. - Phân tích các yếu tố ảnh hưởng ñồng thời ñề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ KCB BHYT ở TTYT Văn Giang những năm tới. 1.3 ðối tượng và phạm vi nghiên cứu 1.3.1 ðối tượng nghiên cứu - ðối tượng tham gia BHYT của huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên; - Các bên liên quan ñến hoạt ñộng quản lý Quỹ KCB BHYT tại TTYT Văn Giang Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 2 - Những yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên; 1.3.2 Phạm vi nghiên cứu - Phạm vi về nội dung: Nghiên cứu những vấn ñề ảnh hưởng tới công tác quản lý Quỹ KCB BHYT của TTYT huyện Văn Giang tỉnh Hưng Yên; - Phạm vi về không gian: ðề tài ñược tiến hành nghiên cứu tại TTYT huyện Văn Giang. - Phạm vi về thời gian: ðề tài thực hiện dựa vào thu thập số liệu từ năm 2008 ñến năm 2010, thời gian thực hiện ñề tài từ tháng 6/2010 ñến tháng 7/2011. Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 3 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 2.1 Cơ sở lý luận về quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. 2.1.1 Quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. 2.1.1.1 Khái niệm quỹ KCB BHYT a. Quỹ bảo hiểm y tế Theo khoản 3, ðiều 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến BHYT. Mối quan hệ giữa Quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh ñược thể hiện trong sơ ñồ 2.1 Phạm vi quyền lợi Người tham gia BHYT Chất lượng dịch vụ Thẻ BHYT Phản hồi của bệnh nhân Cơ sở KCB Khám chữa bệnh Quỹ BHYT Thanh toán- giám sát-ñảm bảo chất lượng Sơ ñồ 2.1 Mối quan hệ giữa Quỹ BHYT với người tham gia BHYT và cơ sở KCB Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 4 - Quỹ bảo hiểm y tế ñược phân bổ thành 3 quỹ: + Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế + Quỹ quản lý + Quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Quản lý Quỹ bảo hiểm y tế ñược thực hiện dựa trên nguyên tắc: + Tập trung, thống nhất tại BHXH Việt Nam + Có sự phân cấp quản lý trong hệ thống + Hạch toán riêng với các quỹ thành phần khác, bảo ñảm cân ñối thu chi và ñược Nhà nước bảo hộ b. Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy ñộng và nguồn lực từ sự ñóng góp của những người tham gia bảo hiểm ñể hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ ñể thanh toán các chi phí KCB cho người ñược bảo hiểm khi ốm ñau. ðặc ñiểm của BHYT: Vừa mang tính chất bồi hoàn, vừa mang tính chất không bồi hoàn; quá trình phân phối quỹ BHYT gắn chặt với chức năng giám ñốc bằng ñồng tiền ñối với mục ñích tạo lập và sử dụng quỹ. Nguyên tắc hoạt ñộng của BHYT: (i) Vì lợi ích của người tham gia bảo hiểm và bảo ñảm an toàn sức khỏe cho cộng ñồng. (ii) Chỉ bảo hiểm cho những rủi ro không lường trước ñược, không bảo hiểm những rủi ro chắc chắn sẽ xẩy ra hoặc ñã xẩy ra. (iii) Hoạt ñộng dựa trên nguyên tắc số ñông bù số ít. ðối tượng của BHYT là sức khỏe của người ñược bảo hiểm (rủi ro ốm ñau, bệnh tật...) Phạm vi của BHYT: - BHYT là một chính sách xã hội của mọi quốc gia trên thế giới do chính phủ tổ chức thực hiện, nhằm huy ñộng sự ñóng góp của mọi tầng lớp xã hội ñể thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. - Người tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe ñược thanh toán chi phí KCB với nhiều mức khác nhau tại các cơ sở y tế Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 5 - Một số loại bệnh mà người ñến khám bệnh ñược ngân sách nhà nước ñài thọ theo quy ñịnh; cơ quan BHYT không phải chi trả trong trường hợp này. Trong ñời sống kinh tế xã hội người ta thường nói ñến rất nhiều loại quỹ khác nhau như quỹ tiêu dùng, quỹ sản xuất, quỹ dự phòng, quỹ tiền lương, quỹ dự trữ quốc gia… Tất cả các quỹ này ñều có ñiểm chung ñó là tập hợp các phương tiện tài chính hay vật chất khác cho những hoạt ñộng nào ñó theo những mục tiêu và ñịnh hướng trước. Tất cả các loại quỹ không chỉ tồn tại với một khối lượng tĩnh tại một thời ñiểm mà luôn luôn biến ñộng tăng lên ở ñầu vào các nguồn thu và giảm ñi ở ñầu ra với một khoản chi như một dòng chảy liên tục. ðể ñảm bảo cho ñầu ra ổn ñịnh, người ta thiết lập một lượng dự trữ. Bởi vậy, ñể nắm và ñiều hành ñược một quỹ nào ñó thì không phải chỉ nắm ñược khối lượng của nó tại một thời ñiểm mà quan trọng hơn là phải nắm ñược lưu lượng của nó trong một khoảng thời gian nhất ñịnh Theo những quan ñiểm nói trên về quỹ nói chung thì quỹ KCB BHYT là tập hợp những ñóng góp bằng tiền của những người tham gia bảo hiểm xã hội hình thành một quỹ tiền tệ tập trung ñể chi trả cho những người ñược KCB BHYT Như vậy, quỹ KCB BHYT vừa là một quỹ tiêu dùng, vừa là một quỹ dự phòng. Quỹ tiêu dùng ñược thể hiện ở mục ñích chi của quỹ KCB BHYT là dành cho những người ñược hưởng BHYT; là một quỹ dự phòng thể hiện quỹ chi trả trợ cấp khi có rủi ro xẩy ra với người tham gia BHYT. ðồng thời quỹ KCB BHYT còn mang tính chất kinh tế và xã hội cao, là ñiều kiện và cơ sở vật chất quan trọng ñảm bảo cho toàn bộ hệ thống BHYT tồn tại và phát triển. Theo ñiều 3 khoản 2 Luật BHYT quy ñịnh: Quỹ KCB BHYT là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức thực hiện BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến BHYT. 2.1.1.2 Nguồn vốn hình thành quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Theo quy ñịnh tại ðiều 33 Luật BHYT nguồn vốn hình thành quỹ BHYT từ: - Tiền ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia theo mức lương tối thiểu chung hoặc theo mức tiền lương, tiền công hiện hưởng của người lao ñộng; Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 6 - Tiền sinh lời từ hoạt ñộng ñầu tư của quỹ BHYT; - Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài nước; - Các nguồn thu hợp pháp khác a. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT bắt buộc Quỹ KCB BHYT bắt buộc ñược hình thành từ các nguồn sau ñây: - Thu từ các ñối tượng tham gia BHYT bắt buộc theo quy ñịnh của Nhà nước. Các ñối tượng này bao gồm: các ñối tượng hành chính sự nghiệp hưởng lương từ Ngân sách của Nhà nước; các doanh nghiệp quốc doanh, ñơn vị hành chính sự nghiệp hạch toán lấy thu bù chi; các doanh nghiệp ngoài quốc doanh có thuê từ 10 lao ñộng trở lên; các doanh nghiệp liên doanh với nước ngoài; các tổ chức nước ngoài có trụ sở, văn phòng ñại diện tại Việt Nam có thuê lao ñộng Việt Nam; các ñối tượng hưu trí, mất sức; các ñối tượng thương binh, ưu ñãi xã hội; ủy ban nhân dân các cấp; ñại biểu hội ñồng nhân dân các cấp - Lãi của số tiền chậm nộp BHYT - Từ sự hỗ trợ của ngân sách Nhà nước - Một phần tiền sinh lời từ hoạt ñộng bảo toàn và tăng trưởng quỹ (bao gồm cả lãi tiền gửi ngân hàng) - Thu từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức từ thiện, cá nhân trong và ngoài nước - Lãi do ñầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy ñịnh trong các văn bản pháp luật của Nhà nước về BHYT - Thu từ các nguồn thu khác b. Nguồn vốn hình thành quỹ KCB BHYT tự nguyện - Quỹ KCB BHYT tự nguyện học sinh – sinh viên. Quỹ này ñược hình thành từ nguồn kinh phí thu BHYT học sinh – sinh viên - Quỹ KCB BHYT cho người nghèo. Quỹ này ñược lấy từ dự toán chi ñảm bảo xã hội ñã ñược bố trí hàng năm từ nguồn ngân sách của ñịa phương, ñể hỗ trợ cho ngân sách mua thẻ BHYT cho người thuộc diện quá nghèo, quỹ theo hoàn cảnh kinh tế xã hội của từng ñịa phương. Quỹ này có thể huy ñộng sự ñóng góp từ các tổ chức kinh tế xã hội như: hội chữ thập ñỏ, các tổ chức từ thiện khác. Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 7 Nguồn kinh phí này do Bộ lao ñộng - thương binh và xã hội quản lý, sau ñó cấp phát cho cơ quan BHYT - Quỹ BHYT cho nhân dân. Quỹ này ñược hình thành chủ yếu từ sự ñóng góp của người tham gia. 2.1.1.3. Mục ñích sử dụng của quỹ Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Theo quy ñịnh tài khoản 1, ðiều 35 Luật BHYT, quỹ BHYT ñược sử dụng cho các mục ñích sau: - Thanh toán chi phí KCB BHYT - Chi phí quản lý bộ máy tổ chức thực hiện BHYT theo ñịnh mức chi hành chính của cơ quan nhà nước - ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả - Lập quỹ dự phòng KCB BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi KCB BHYT của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề 2.1.1.4. Cơ quan quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ðiều 15, Nghị ñịnh số 62/2009/Nð-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy ñịnh trách nhiệm quản lý quỹ BHYT như sau: - Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và quyết toán quỹ BHYT theo quy ñịnh của pháp luật - Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñược mở tài khoản tiền gửi quỹ BHYT tại hệ thống Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. Số dư trên tài khoản tiền gửi ñược hưởng lãi suất tiền gửi theo quy ñịnh của Kho bạc Nhà nước và ngân hàng thương mại của Nhà nước. 2.1.1.5. Sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế - Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai ñịnh kỳ, sinh con; - Khám bệnh ñể sàng lọc, chuẩn ñoán sớm một số bệnh theo quy ñịnh của Bộ y tế - Thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến ñiều trị Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 8 - Trích chuyển 12% quỹ KCB của ñối tượng học sinh, sinh viên cho cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân ñể chăm sóc sức khỏe ban ñầu cho học sinh, sinh viên. 2.1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 2.1.2.1 Một số khái niệm a. Quản lý * Một số quan ñiểm về quản lý Xuất phát từ những góc ñộ nghiên cứu khác nhau, ñã có rất nhiều học giả trong và ngoài nước ñưa ra giải thích không giống nhau về quản lý. Cho ñến nay, vẫn chưa có một ñịnh nghĩa thống nhất về quản lý. ðặc biệt là kể từ thế kỷ 21, các quan ñiểm về quản lý lại càng phong phú. Các trường phái quản lý học ñã ñưa ra những ñịnh nghĩa về quản lý như sau: Theo Fayel, “Quản lý là một hoạt ñộng mà mọi tổ chức (gia ñình, doanh nghiệp, Chính phủ) ñều có, nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo, ñiều chỉnh và kiểm soát. Quản lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ ñạo ñiều chỉnh và kiểm soát ấy” Theo Hard Koont, “Quản lý là xây dựng và duy trì một môi trường tốt giúp con người hoàn thành một cách hiệu quả mục tiêu ñã ñịnh” Theo Perter F Druker, “Suy cho cùng, quản lý là thực tiễn. Bản chất của nó không nằm ở nhận thức mà là ở hành ñộng; kiểm chứng nó không nằm ở sự logic mà ở thành quả, quyền uy duy nhất của nó là thành tích” Theo Perter.F. Dalark, “ðịnh nghĩa quản lý phải ñược giới hạn bởi môi trường bên ngoài nó. Theo ñó, quản lý bao gồm 3 chức năng chính là: quản lý doanh nghiệp, quản lý giám ñốc và quản lý công việc và nhân công”. Có thể thấy có rất nhiều ý kiến khác nhau về ñịnh nghĩa quản lý, trên ñây nghiên cứu chỉ mới ñưa ra một vài ý kiến mang tính ñại diện trên cơ sở phân tích tổng hợp những quan ñiểm không giống nhau. Những quan ñiểm này tuy ñã rất rõ ràng, ñúng ñắn nhưng vẫn chưa ñầy ñủ. Chúng chỉ chú trọng ñến quản lý như là một hiện tượng chứ chưa làm bộc lộ rõ bản chất của nó. Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 9 Quản lý thực chất là một hành vi, ñã là hành vi thì phải có người gây ra và người chịu tác ñộng. Tiếp theo cần có mục ñích của hành vi, ñặt ra câu hỏi tại sao làm như vậy? Do ñó, ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý trước tiên cần có chủ thể quản lý: ai là người quản lý? Sau ñó cần xác ñịnh ñối tượng quản lý: quản lý cài gì? Cuối cùng cần xác ñịnh mục ñích quản lý: quản lý vì cái gì? Có ñược 3 yếu tố trên nghĩa là có ñược ñiều kiện cơ bản ñể hình thành nên hoạt ñộng quản lý. ðồng thời, bất cứ hoạt ñộng quản lý nào cũng không phải là hoạt ñộng ñộc lập, nó cần ñược tiến hành trong môi trường, ñiều kiện nhất ñịnh nào ñó. * Yếu tố cấu thành nên hoạt ñộng quản lý Với những phân tích trên cho thấy mọi hoạt ñộng quản lý ñều phải do 4 yếu tố cơ bản sau cấu thành: - Chủ thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: do ai quản lý? - Khách thể quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý cái gì? - Mục ñích quản lý, trả lời cho câu hỏi: quản lý vì cái gì? - Môi trường và ñiều kiện tổ chức, trả lời cho câu hỏi: quản lý trong hoàn cảnh nào? b. Quản lý Quỹ KCB BHYT Như ñã phân tích ở trên về quản lý và quỹ KCB BHYT thì quản lý quỹ KCB BHYT liên quan ñến dòng tiền vào và ra trong quỹ KCB BHYT, quản lý mức cân ñối tiền trong quỹ KCB BHYT. Vậy, có thể rút ra khái niệm riêng cho thuật ngữ quản lý quỹ KCB BHYT như sau: Quản lý quỹ KCB BHYT là sự tác ñộng của các chủ thể quản lý trong các cơ quan (tổ chức, trung tâm) y tế lên các khoản thực thu và thực chi bằng tiền nhằm thay ñổi mức tồn quỹ thực tế của các cơ quan y tế này sao cho quỹ KCB BHYT luôn ñảm bảo khả năng chi trả cho công tác khám, chữa bệnh và công tác quản lý hệ thống BHYT. 2.1.2.2 Nội dung của quản lý Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quản lý quỹ KCB BHYT sẽ giúp cho các cơ quản BHYT xác ñịnh ñược luồng tiền ra vào, các khoản phải thu, phải chi phát sinh trong quá trình KCB BHYT; ñồng thời lập kế hoạch tài chính ngắn hạn, dự báo các nguồn thu – chi bằng Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 10 tiền phát sinh trong các tháng, nhu cầu và khả năng tiền mặt, ñể chủ ñộng trong hoạt ñộng của quỹ và huy ñộng các nguồn vốn tài trợ. Quản lý quỹ KCB BHYT không phải là việc ñiều hòa nguồn tài chính của quỹ theo cảm tính hay tùy cơ ứng biến mà ñể thực hiện thành công ñòi hỏi các cơ quan BHYT phải tiến hành từng bước trong nội dung quản lý quỹ KCB BHYT theo một trình tự có tính khoa học. Nội dung của quản lý quỹ KCB BHYT ñược thực hiện thông qua việc nghiên cứu theo trình tự những vấn ñề sau: - Nguồn vốn hình thành quỹ - Các khoản phải chi của quỹ - Lập kế hoạch quản lý quỹ - Quỹ KCB BHYT ñược hình thành từ các nguồn vốn sau: + Từ tiến ñóng BHYT của các ñối tượng tham gia BHYT theo quy ñịnh của Luật BHYT. + Từ tiền sinh lời của các hoạt ñộng ñầu tư của quỹ KCB BHYT + Từ tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong và ngoài nước + Từ một số nguồn thu hợp pháp khác - Quỹ KCB BHYT phải chi cho các hoạt ñộng sau: + Hoạt ñộng khám, chữa bệnh của các ñối tượng ñã ñóng góp tiền BHYT + Các hoạt ñộng khác có liên quan ñến công tác quản lý của hệ thống BHYT. + Thành lập quỹ dự phòng - Lập kế hoạch quản lý quỹ + Trong trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ lớn hơn các khoản chi KCB BHYT thì trong quỹ KCB BHYT sẽ suất hiện một khoản quỹ nhàn rỗi. Vậy, các cơ quan quản lý quỹ KCB BHYT sẽ làm gì với khoản quỹ nhàn rỗi ñó? ðể tăng hiệu quả cho nguồn quỹ KCB, các cơ quan quản lý quỹ này có thể sử dụng khoản quỹ nhàn rỗi tham gia vào các tổ chức tài chính trên thị trường bằng các hình thức như mua trái phiếu, tín phiếu của các ngân hàng thương mại quốc doanh ñể tăng lượng quỹ KCB BHYT. + Trường hợp nguồn vốn hình thành quỹ không ñủ chi trả cho các hoạt ñộng KCB của quỹ thì các cơ quan có trách nhiệm quả lý quỹ KCB phải có kế hoạch bổ Trường ðại học Nông Nghiệp Hà Nội – Luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ………………………….. 11
- Xem thêm -