Tài liệu Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn hồi phục

Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................................................. 3 HƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI IỆU............................................................................................ 4 1.1. Tai biến mạch máu não .................................................................................... 4 1.2. Phục hồi chức năng .......................................................................................... 6 HƯƠNG 2: Á YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PH ĐỘNG ỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN 2.1. Ạ H HỒI HỨ NĂNG VẬN ÁU NÃO..................................................... 9 ẫu co cứng trong tai biến mạch máu não .................................................. 9 2.2. Đặc điểm lâm sàng chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn hồi phục .................................................................................... 9 2.3. ác yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não ................................................................................. 10 HƯƠNG 3: PH Ạ H HỒI HỨ NĂNG VẬN ĐỘNG HO BỆNH NHÂN TAI BIẾN ÁU NÃO GIAI ĐOẠN HỒI PH .............................................................................. 12 3.1. ượng giá của người điều dưỡng đối với bệnh nhân tai biến mạch máu não ........................................................................................................................... 12 3.2. hẩn đoán điều dưỡng ................................................................................... 16 3.3. Kế hoạch chăm sóc .......................................................................................... 18 3.4. Đánh giá .................................................................................................... 20 3.5.Vận động trị liệu 17 3.6. Phương pháp xoa bóp 18 3.7. Thực hành các bài tập vận động 20 KẾT UẬN................................................................................................................................................ 36 TÀI IỆU THA PH KHẢO .................................................................................................................... 38 ........................................................................................................................................................ 1 DANH Ký hiệu viết tắt VIẾT TẮT Tên đầy đủ Tên đầy đủ BN Bệnh nhân Bệnh nhân PHCN Phục hồi chức năng Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não máu não TK Thần kinh Thần kinh XH Xã hội Xã hội 2 Tai biến mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não là bệnh lý thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, nó thực sự đang là một vấn đề thời sự và cấp bách của y học. Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN ngày càng gia tăng do nhiều yếu tố nguy cơ phổ biến và có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại nhiều di chứng nặng nề [7, tr.218]. Ở các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch. Tỷ lệ mắc ở Hoa kỳ (2001) là 794/100.000 dân, gây tàn tật ở 50% BN. Ở Việt nam, theo số liệu của bộ môn Thần kinh - Đại học Y Hà Nội (1999), tỷ lệ mắc TBMMN là 115,92/ 100.000 dân, trong đó 92,62% có di chứng vận động, nhẹ và vừa chiếm 62,41%. Do vậy, nhu cầu PHCN cho những đối tượng này là rất lớn. Theo số liệu thống kê của khoa PHCN bệnh viện Bạch Mai (2000), 22,41% BN điều trị nội trú tại khoa này là BN liệt nửa người [5, tr.3]. Các nghiên cứu dịch tễ cho thấy TBMMN là bệnh thường gặp ở người trung niên và người cao tuổi, không thấy sự khác biệt về giới tính, nghề nghiệp. Y học hiện đại đã có rất nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán, điều trị, dự phòng bệnh TBMMN nhưng việc khắc phục di chứng của nó còn nhiều hạn chế. Qua thực tế lâm sàng, nếu thầy thuốc sớm kết hợp y học hiện đại với y học cổ truyền trong điều trị thì việc khắc phục di chứng của TBMMN sẽ khả quan hơn, hạ thấp tỷ lệ tàn phế cho BN [7, tr.218]. Một trong những di chứng nặng nề và dai dẳng trong giai đoạn hồi phục ở bệnh nhân TBMMN là di chứng về vận động, nó ảnh hưởng trực tiếp đến những sinh hoạt hàng ngày của BN. Vì vậy, PHCN đặc biệt là chức năng vận động là rất cần thiết, cần tiến hành sớm, ngay khi tình trạng tổn thương nóo đó ổn định[6, tr.5]. Do vậy, khóa luận của chúng tôi: “Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân tai biến mạch máu não giai đoạn hồi phục” nhằm các mục tiêu: - Phân tích nguy cơ và các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân TBMMN - Hệ thống các bài tập PHCN cần thiết cho bệnh nhân TBMMN giai đoạn hồi phục. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI IỆU 1.1. Tai biến mạch máu não 1.1.1. Định nghĩa[ 5, tr.3] TBMMN là các thiếu sót chức năng thần kinh xẩy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả. Các triệu chứng này có thể tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vòng trong vòng 24 giờ. Cần có các khám xét để loại trừ nguyên nhân sang chấn. Những trường hợp giảm, mất chức năng não khu trú mà phục hồi trong vòng 24 giờ không gọi là TBMMN mà gọi là “cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua”. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ [2, tr.143] Các yếu tố nguy cơ của TBMMN làm tăng tỉ lệ tai biến 7 - 10 lần. - Các bệnh tim - mạch: tăng huyết áp, vỡ xơ động mạch, các bệnh tim (loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn), bệnh van tim… - Các nguyên nhân dinh dưỡng, chuyển hoá: bệnh béo phì, uống rượu, hút thuốc lá, ăn mặn, đái tháo đường, tăng lipid huyết thanh, tăng acid uric mỏu… - Các yếu tố khác: Dùng thuốc như thuốc tránh thai có oetrogen, các yếu tố gia đình, bệnh tăng tiểu cầu, tăng hematocrit, bênh thận và một số trường hợp khác. 1.1.3. Chẩn đoán xác định [5, tr.4] - Lâm sàng Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO: việc chẩn đoán xác định TBMMN căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng sau: + Xảy ra đột ngột và nhanh, biểu hiện các thiếu sót chức năng TK. + Các rối loạn chức năng này thường là khu trú, hiếm khi lan toả với các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ. + Các khám xét và thăm dò đã loại trừ nguyên nhân sang chấn. - Cận lâm sàng + Chụp cắt lớp vi tính sọ não (CT - scanner): Thấy có ổ nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng khu vực động mạch bị tổn thương, giảm tỷ trọng rõ nhất từ sau khi xảy ra TBMMN 48 4 đến 72 giờ. Trong giai đoạn sớm (trước 48 giờ) chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể bình thường, nó cho phép loại trừ xuất huyết não. Thấy ổ xuất huyết não thể hiện bằng hình ảnh một vùng tăng tỷ trọng ở não, nếu có xen kẽ giữa giảm tỷ trọng và tăng tỷ trọng là vừa nhồi máu vừa chảy máu não. CT - scanner sọ nóo cũn cho phép đánh giá tình trạng phự nóo: mất cỏc rónh vỏ não, đẩy lệch các vách ngăn hoặc chèn ép các buồng não thất. + Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) nóo: Cú độ nhạy cao hơn so với chụp cắt lớp. Hình ảnh MRI tăng tín hiệu trong thì T2. + Chụp động mạch não cản quang: Hình ảnh TBMMN qua chụp động mạch não cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nơi tổn thương ở các mạch máu. 1.1.4. Tình hình TBMMN trên thế giới và ở Việt Nam [5, tr. 4] - Trên thế giới: Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998, cứ 100.000 người dân mỗi năm có từ 127 - 740 người bị bệnh TBMMN. Theo Coletta (2001) ở Mỹ mỗi năm có 500.000 người bị đột quỵ, TBMMN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và tàn tật. Theo Broeks (2000) ở Hà Lan tỷ lệ TBMMN mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp TBMMN mới xuất hiện. Ở Pháp năm 2001 tỷ lệ tử vong 130/100.000 dân, tức 62.000 trường hợp tử vong do TBMMN trong năm cho cả nước Pháp. - Ở Châu Á: Theo Hiệp hội TK học các nước Đông Nam Á, BN TBMMN vào điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6% Malaisia 2%. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như: Nhật Bản 340 - 523TBMMN/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dõn, riờng ở Bắc Kinh 370/100.000 dân. - Tại Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự tỷ lệ mắc TBMMN trung bình hàng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự tỷ lệ hiện mắc TBMMN trung bình là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25/100.000 dân. Điều tra dịch tễ học TBMMN năm 1998 - 2004 của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở miền Bắc và miền Trung là 11,92/100.000 người. 5 1.2. Phục hồi chức năng [2, tr.18] PHCN là các biện pháp y học, xã hội, hướng nghiệp, giáo dục làm hạn chế tối đa giảm chức năng, tạo cho người tàn tật có cơ hội tham gia các hoạt động để hội nhập, tái hội nhập XH, có cơ hội bình đẳng trong cộng đồng XH. 1.2.1. Mục đích của phục hồi chức năng - Giúp cho người tàn tật khả năng tự chăm sóc, giao tiếp, vận động, hành vi ứng xử, nghề nghiệp, thu nhập. - Phục hồi tối đa giảm khả năng thể chất, tâm lý, nghề nghiệp, XH. - Ngăn ngừa các thương tật thứ phát. - Tăng cường các khả năng còn lại để hạn chế hậu quả tàn tật. - Thay đổi thái độ, hành vi ứng xử của XH, chấp nhận người tàn tật là thành viên bình đẳng của XH. - Cải thiện môi trường, rào cản để người tàn tật hội nhập XH như đường đi, công sở, nhà ở, nơi sinh hoạt văn hoá, du lịch, thể thao. - Tạo thuận lợi để người tàn tật được hội nhập, tái hội nhập XH để họ có chất lượng cuộc sống tốt hơn như tự chăm sóc, tạo việc làm, vui chơi giải trí. 1.2.2 Nguyên tắc của phục hồi chức năng - Phải có sự phối hợp của người tàn tật, gia đình họ và cộng đồng. - Phục hồi tối đa các khả năng bị giảm để người tàn tật có khả năng tham gia hoạt động các hoạt động trong các lĩnh vực tự chăm sóc, tạo ra của cải vật chất và vui chơi giải trí, có chất lượng cuộc sống tốt hơn. - PHCN dự phòng là nguyên tắc chiến lược trong phát triển ngành PHCN. 1.2.3. Các kỹ thuật phục hồi chức năng - Các kỹ thuật y học can thiệp vào cơ thể người tàn tật + Phẫu thuật chỉnh hình, y học nội khoa, các kỹ thuật chuẩn đoán y khoa. + Sản xuất cung cấp các dụng cụ chỉnh hình, thay thế như mắt kính, tai nghe, xe lăn, máy phát âm (thường để khắc phục tình trạng tàn tật)… + Ngôn ngữ trị liệu. + Hoạt động trị liệu. + Vận động trị liệu. + Tâm lý trị liệu. 6 - Các kỹ thuật giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH Với cán bộ XH: Để giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH, các cán bộ XH cần nghiờn cứu các khía cạnh của XH có liên quan đến người tàn tật, qua đó khắc phục có hiệu quả những khó khăn, rào cản mang tính xã hội cho BN. Các kỹ thuật giúp đỡ người tàn tật tham gia hội nhập XH gồm: + Giáo dục đặc biệt: giáo dục hòa nhập, giáo dục chuyên biệt. + Dạy nghề: Tạo việc làm cho người tàn tật. + Cải thiện môi trường như đường đi, nhà ở, phương tiện đi lại để người tàn tật có thể đến những nơi họ cần đến, làm các việc có ích cho cuộc sống của họ mà họ muốn. 1.2.4. Các hình thức phục hồi chức năng Có 3 hình thức PHCN: PHCN tại trung tâm, PHCN ngoài trung tâm (PHCN ngoại viện) và PHCN dựa vào cộng đồng. - Phục hồi chức năng tại trung tâm Là hình thức PHCN đã có trên 150 năm nay. Người tàn tật đến các trung tâm có cán bộ chuyên khoa và trang thiết bị PHCN đầy đủ. + Ưu điểm: kỹ thuật PHCN tốt, cán bộ được đào tạo chuyên khoa sâu. + Nhược điểm: người tàn tật phải đi xa, giá thành cao, số lượng người tàn tật được PHCN ít, không đạt được mục tiêu hoà nhập xã hội. Vì vậy, ở các trung tâm chỉ PHCN với người tàn tật nặng, đồng thời đây là nơi đào tạo, nghiên cứu khoa học và chỉ đạo ngành. - Phục hồi chức năng ngoài trung tâm (PHCN ngoại viện) Là hình thức PHCN mà cán bộ chuyên khoa dùng phương tiện đến PHCN ở địa điểm người tàn tật sinh sống. + Ưu điểm: người tàn tật không phải đi xa, số lượng người tàn tật được phục hồi tăng lên, giá thành chấp nhận được. Người tàn tật được PHCN tại môi trường mà họ sinh sống. + Nhược điểm: không đủ cán bộ chuyên khoa để đáp ứng nhu cầu cho người tàn tật, không có khả năng để triển khai các kỹ thuật lượng giá và PHCN ở mức độ hiện đại. - Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng 7 Là chiến lược phát triển cộng đồng về lĩnh vực PHCN, bình đẳng phúc lợi và hội nhập XH của mọi người tàn tật. PHCN dựa vào cộng đồng được triển khai qua cố gắng hợp tác của người tàn tật, gia đình họ cũng như cộng đồng với dịch vụ XH, nghề nghiệp, giáo dục và sức khoẻ một cách thích ứng. PHCN dựa vào cộng đồng thể hiện quyền của người tàn tật được bảo đảm; những ưu điểm của hình thức này là: + Mang tính XH hóa cao: người tàn tật, cộng đồng, chính quyền, các tổ chức đoàn thể đều có thể tham gia và cần phải tham gia. + Kinh phí chấp nhận được, kỹ thuật phù hợp với điều kiện sống của BN trong cộng đồng. + Chất lượng PHCN cao vì đáp ứng nhu cầu hội nhập XH. Giữa PHCN dựa vào cộng đồng và PHCN tại Viện có mối liên quan mật thiết. + PHCN dựa vào cộng đồng là một thành tố của chiến lược chăm sóc sức khoẻ ban đầu. + Với PHCN dựa vào cộng đồng, 85% người tàn tật được phục hồi. + PHCN dựa vào cộng đồng có ý nghĩa khoa học, kinh tế, nhân văn. 8 CHƯƠNG 2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PH HỒI HỨ NĂNG VẬN ĐỘNG ỦA BỆNH NHÂN TB 2.1. N ẫu co cứng trong TBMMN [2, tr.13] Mẫu co cứng ở BN liệt nửa người là hiện tượng co cứng các cơ ở nửa thõn bờn liệt theo một kiểu nhất định, xảy ra ở tất cả BN bị TBMMN. Mẫu co cứng bắt đầu xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, đi kèm với trương lực cơ tăng và phản xạ gân xương tăng. Mẫu co cứng xuất hiện gây hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chõn. Cỏc cơ chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay trong, cũn cỏc khớp ở chân ở tư thế duỗi dạng và xoay ngoài, cơ ở cổ và thõn bờn liệt co ngắn hơn bên lành. Mẫu co cứng thể hiện rõ hơn khi BN cử động. Khi BN cử động, các cơ ở một chi hoặc nhiều chi thậm chí ở cả 2 phía cơ thể đều co, khi ấy xuất hiện cử động khối, khiến tư thế cơ thể co cứng, thiếu tự nhiên và vận động khó khăn. 2.2. Đặc điểm lâm sàng chức năng vận động của BN TBMMN giai đoạn hồi phục [1, tr. 143-144] Tình trạng BN dần được cải thiện và ổn định, BN phối hợp được với việc khám và điều trị. Cũng nhờ đó các hoạt động ăn uống, hô hấp, bài tiết được kiểm soát, giảm bớt nguy cơ các thương tật thứ cấp. Tuy nhiên, ở BN bắt đầu xuất hiện tình trạng co cứng cơ ở bên liệt và dần dần đưa đến dính, hạn chế vận động các khớp vai, cổ chõn… bờn đó. - Khiếm khuyết vận động: Đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”. Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt. Hiện tượng đau khớp vai và tay bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng giao cảm. Khớp vai sưng, đỏ đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp còn lại của chi. Chụp X quang có thể thấy hiện tượng loãng xương hình đốm, mất calci của xương. Người ta cho rằng nguyên nhân của hiện tượng này là do kém cân bằng của hệ thần kinh giao cảm hoặc thần kinh tự chủ động. Nó có thể gặp trong 9 một số bệnh lý khác như cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực… - Các hoạt động chức năng: Di chuyển: thường bằng xe lăn. BN có thể tự lăn trở, ngồi dậy tại giường. Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho dù cơ lực có thể đã phục hồi. Các hoạt động tự cột sống: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạt động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận lợi cho di chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như: mặc áo, cầm đồ vật…do hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và quay sấp cẳng tay. 2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng vận động của BN TBMMN [4, tr. 11-12] 2.3.1. Tổn thương não Tổn thương càng nặng thì khả năng PHCN càng khó khăn, nhất là có teo não do quá trình lão hóa thì sự phục hồi càng chậm chạp. 2.3.2. Tuổi BN Tuổi càng cao thì khả năng phục hồi càng kém. Yếu tố tuổi của BN là rất quan trọng, so với BN trẻ tuổi thì những người trên 60 tuổi khả năng hồi phục khó khăn hơn nhiều. 2.3.3. Các yếu tố khác - Liệt mềm kéo dài, giảm trương lực cơ quá mức, sự chậm trễ trong điều trị làm cho sự phục hồi của BN chậm hơn. - Sự trợ giúp của bệnh viện và gia đình sự phòng ngừa các biến chứng do bất động lâu ngày có thể giúp quá trình phục hồi tốt hơn. - Cuối cùng là tác động của nhân viên PHCN nếu đúng cách thì phục hồi tốt, các bệnh phối hợp (đái đường, bệnh tim, hô hấp)… có thể làm cho quá trình phục hồi chậm hơn. Yếu tố tâm lý BN, gia đình, sự động viên cũng là một trong những yếu tố quan trọng cho sự phục hồi. Điều đó làm cho BN cố gắng trong những hoạt động thường ngày làm cho PHCN nhanh hơn. 10 2.3.4. Thực trạng PHCN cho bệnh nhân TBMMN Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới do các nguyên nhân khác nhau số người bị TBMMN ngày một tăng. Tỷ lệ tử vong do TBMMN cũng có xu hướng ngày một tăng [3, tr.5]. Các kỹ thuật điều trị, PHCN cho người TBMMN cũng ngày một tốt hơn, song việc thực hiện PHCN còn có nhiều vấn đề chưa được tốt như: - PHCN không đúng thời điểm: nếu quá sớm khi tai biến chưa ổn định có thể gây tăng chảy máu, làm cho tai biến nặng lên. Nếu quá muộn thỡ cỏc cơ, khớp bị cứng, teo khó hồi phục. - Việc hướng dẫn cho người nhà BN, hướng dẫn cho cộng đồng chưa được thật chi tiết, không có các tài liệu kèm theo để họ tiến hành dễ dàng ở cộng đồng. - Việc tham gia của gia đình, đặc biệt của cộng đồng chưa cao. - Việc lượng giá tình trạng bệnh và mức độ tổn thương vận động chưa được chú ý đúng mức nên quyết định mức độ tập luyện, PHCN chưa thật phù hợp. Với các thực trạng trên, hiện nay việc PHCN cho BN TBMMN chưa có hiệu quả cao. 11 CHƯƠNG 3 PH HỒI HỨ NĂNG VẬN ĐỘNG HO BỆNH NHÂN TAI BIẾN Ạ H ÁU NÃO GIAI ĐOẠN HỒI PH 3.1. Lượng giá của người điều dưỡng đối với BN TB N [2, tr. 43-44] Lượng giá điều dưỡng là đánh giá tình trạng BN, người tàn tật thông qua một loạt thao tác, thủ thuật để tìm ra các vấn đề cần can thiệp điều dưỡng. Lượng giá điều dưỡng là công việc đầu tiên của điều dưỡng viên khi tiếp xúc lần đầu với người tàn tật. Trước khi lượng giá để đưa ra bài tập thích hợp, người điều dưỡng chào hỏi tiếp xúc với người nhà và BN TBMMN, giải thích việc điều dưỡng viên làm và ý nghĩa của các bài tập để BN phối hợp. 3.1.1. Mục tiêu PHCN vận động ở giai đoạn hồi phục - Duy trì tình trạng sức khoẻ ổn định, tạo điều kiện cho việc vận động. - Tăng cường sức mạnh cơ bên liệt. - Tạo thuận lợi và khuyến khích tối đa các hoạt động chức năng. - Kiểm soát các rối loạn tri giác, nhận thức, giác quan, ngôn ngữ. - Hạn chế và kiểm soát các thương tật thứ cấp. - Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia PHCN. 3.1.2. Lượng giá chung: - Chẩn đoán khi vào viện: (chẩn đoán của bác sĩ). - Diễn biến của bệnh. - Tiền sử của bệnh. - Chức năng trước đó. - Mức độ chức năng hiện tại: + Khiếm khuyết. + Giảm chức năng. + Tàn tật. - Các dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim, huyết áp, nhịp thở. - Những điều thận trọng cần lưu ý. - Các thuốc đã sử dụng. - Có đau. 12 - Môi trường gia đình: + Sống độc thân. + Có gia đình nhưng hàng ngày ở nhà một mình. + Nghề nghiệp. + Có cầu thang trong gia đình. + Có người giúp đỡ. + Cần dụng cụ trợ giúp, PHCN. 3.1.3. Lượng giá hệ vận động - Vận động thụ động các khớp: nhận xét tầm vận động và đưa ra nhận xét. - Vận động khớp chủ động: nhận xét tầm vận động và đưa ra nhận xét. - Độc lập các động tác. - Phối hợp vận động bình thường, hai bên - Chức năng ngồi, đứng, chức năng thăng bằng. - Chức năng bàn tay. 3.1.4. Đo tầm vận động của khớp [8, tr. 48] - Phương pháp đo: Đo bằng phương pháp Zero: Tư thế người đứng thẳng, 2 lòng bàn tay quay ra trước, khi đó tất cả các khớp ở vị khí nghỉ được quy ước là 00. - Nguyên tắc đo: + Mọi cử động khớp đều xuất phát từ vị trí 00. + Tầm vận động khớp được so sánh với bên đối diện, với đối tượng cùng thể trạng. + Đo tầm vận động khớp ở cả hai dạng vận động chủ động và thụ động. + Cách ghi: ghi từ vị trí khởi đầu đến cuối tầm vận động của khớp. + Sai số cho phép 0-50. - Đo các khớp + Khớp cổ tay: duỗi 700, gấp 80á900, nghiêng trụ 350, nghiêng quay 200. 13 + Khớp khuỷu: gấp 1400, duỗi 00 (-100). + Khớp vai: Gấp (trước) 1800; Duỗi (sau) 450; Dạng 1800; Khép 450; Xoay ngoài 900; Xoay trong 700; Khép gập ngang 1350; Dạng gập ngang 450. + Khớp cổ chân: Gấp lòng 450, Gấp mu 200, Xoay trong 450, Xoay ngoài 200. + Khớp gối: Gấp 1400, Duỗi 00. + Khớp háng: Gấp 1200, Duỗi 300, Dạng 450, Khép 100, Xoay ngoài 450, Xoay trong 450. 14 3.1.5. Các rối loạn vận động khớp - Hạn chế vận động khớp: khi khớp còn vận động nhưng không vận động được hết tầm bình thường so với bên lành hoặc so với chỉ số sinh lý chung. Tuỳ theo nguyên nhân có thể chia hạn chế vận động khớp thành 2 loại: + Hạn chế vận động do khớp bất động lâu. + Do tổn thương các thành phần của khớp: như bệnh lý khớp, chấn thương khớp. - Cứng khớp: là tình trạng khớp hoàn toàn không còn khả năng vận động. - Lỏng khớp: là tình trạng khớp vận động quá tầm bình thường. 3.2. hẩn đoán điều dưỡng [9,tr.116] - Tâm lý bi quan liên quan đến thay đổi về trí tuệ và hoạt động tư duy - Giảm hoạt động thể lực và khả năng tự chăm sóc liên quan đến tổn thương não ở bên đối diện - Rối loạn thăng bằng và điều hợp - Đau khớp vai và tay bên liệt 3.3. Kế hoạch chăm sóc[9, tr.117] - Động viên, khuyến khích BN tập luyện, khen ngợi những cố gắng của người bệnh - Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tai biến sau tập, tầm vận động của khớp và các dấu hiệu triệu chứng bất thường xảy ra. - Vận động trị liệu: + Tập thụ động cho BN + Hướng dẫn BN tự tập chủ động hoặc thụ động theo tầm vận động khớp đặc biệt là khớp vai, cẳng tay, cổ chân bên liệt, tập với dụng cụ. - Can thiệp y lệnh - Dinh dưỡng: tăng đạm, vitamin, tăng cường chất xơ, uống 1,5-2l nước/ ngày Hoặc chế độ ăn bệnh lý nếu có bệnh kèm theo. - Vệ sinh: đảm bảo vệ sinh thân thể sạch sẽ trong ngày - Giáo dục sức khỏe: Giải thích cho BN và người nhà hiểu hơn về bệnh và cách theo dõi bệnh + Khuyến khích BN tập luyện, tham gia các bài tập ngoài trời: như đi bộ + Hướng dẫn đặt tư thế đúng, chống lại mẫu co cứng. 15 + Khuyến khích BN đeo nẹp chỉnh hình dưới gối, nẹp cổ tay. + Động viên BN tập theo chương trình tập mạnh cơ, tập theo tầm vận động khớp + Khuyến khích, hướng dẫn BN tự chăm sóc: ăn uống thay quần áo, chải đầu, đánh răng, tắm giặt… + Tư vấn về dinh dưỡng + Người nhà phải luôn ở bên cạnh động viên, hỗ trợ BN tập luyện tạo tâm lý thoải mái, lạc quan cho người bệnh vì thông thường hiện tượng trầm cảm ở BN TBMMN là tạm thời, không kéo dài trên một năm do tổn thương não gây nên, ngoài ra sự cách biệt khỏi môi trường kéo dài cũng gây những thay đổi về trí tuej và hoạt động tư duy. BN dễ xúc động, dễ khúc, khú kiểm soát những biểu hiện cảm xúc 3.4. Đánh giá - Tình trạng chung: dấu hiệu sinh tồn, các biểu hiện bệnh lý kèm theo - Hệ vận động: sư chủ động của BN để có bài tập phù hợp - Tâm lý người bệnh - Tai biến sau tập 3.5. Vận động trị liệu [2, tr. 50-52] Vận động học là môn học nghiên cứu về các mẫu vận động của cơ thể. Vận động trị liệu là môn học áp dụng các kiến thức vận động vào trong công tác điều trị, phòng bệnh và PHCN 3.5.1. Các nguyên tắc vận động trị liệu - BN cần được thư giãn, thoải mái. - BN cần được giải thích và hợp tác với thầy thuốc. - Các động tác cần được thực hiện nhẹ nhàng, tuần tự. - Cần phải loại bỏ các động tác thay thế trong khi tập. - Tập với thời gian ngắn nhưng được lặp lại nhiều lần trong ngày thường tốt hơn là chỉ tập một lần với thời gian dài. - Phải theo dõi và lượng giá lại sau mỗi lần tập. - Tập quá mức khi cú cỏc dấu hiệu đau hoặc khó chịu sau khi tập 3 giờ. 3.5.2. Các hình thức vận động trị liệu 16 - Vận động thụ động: là động tác thực hiện bởi người thầy thuốc hoặc dụng cụ, không có sự co cơ chủ động của BN. Trong trường hợp liệt nửa người, BN có thể tự tập bằng cách sử dụng chi bên lành trợ giúp cho chi bên liệt. - Vận động chủ động có trợ giúp: là động tác tập do BN tự co cơ chủ động nhưng có sự trợ giúp của người điều trị hay dụng cụ cơ học. - Vận động chủ động: là động tác tập do chính nguời bệnh thực hiện không cần có sự trợ giúp. - Vận động cú khỏng trở: là động tác tập do BN thực hiện nhưng có thêm sức kháng trở của người điều trị hoặc dụng cụ. - Tập kộo gión: là động tác tập dùng cử động cưỡng bức do kỹ thuật viên hay do dụng cụ cơ học, cũng có thể do BN tự kộo gión (kộo gión chủ động bằng cách sử dụng các cơ đối kháng). 3.5.3. Các bài tập vận động trị liệu chức năng - Tập trên đệm + Thay đổi tư thế từ nằm sấp qua nằm ngửa và tư thế nằm ngửa tới ngồi. + Tập thăng bằng khi ngồi, di chuyển. + Tập mạnh các cơ lưng, bụng, tập kộo gión chủ động và bị động. + Tập điều hợp và sự khéo léo. + Tập với bóng để chuẩn bị cho các động tác tập luyện sau này. - Tập trong thanh song song (với nẹp hoặc không nẹp) + Tập tăng sức chịu đựng khi đứng và sức nặng cơ thể. + Tập thăng bằng. + Tập mạnh chi trên. + Tập kiểm soát khung chậu. + Tập sử dụng chân giả. + Tập dáng đi cơ bản. - Tập thăng bằng với nạng (có hay không có nẹp) + Tập thăng bằng bên, trước, sau. + Tập kiểm soát khung chậu, cơ lưng. + Tập đặt nạng theo các hướng. + Tập sử dụng nẹp, chân giả. 17 + Tập leo. + Tập ngã để chuẩn bị cho các động tác tập tiếp theo. - Tập di chuyển + Tập dáng đi, dáng đi cơ bản. + Tập các kỹ thuật di chuyển khi bệnh nhân sử dụng xe lăn, nạng, nẹp. + Tập đi nhanh, chậm, dáng đi bốn điểm, hai điểm, các mặt nền khác nhau, các chướng ngại vật khác nhau trong và ngoài nhà. + Tập leo trèo thang gác. 3.6. Phương pháp xoa bóp [7, tr. 214] 3.6.1. Đại cương - Khái niệm: Xoa bóp là phương pháp dùng bàn tay, ngón tay là chính để tác động lên huyệt da thịt gân khớp của BN nhằm mục đích phòng bệnh và chữa bệnh. - Nguyên tắc: Làm nhẹ nhàng, từ từ, tăng dần, liên tục, để BN dần thích nghi và chịu đựng được. Thời gian liên tục có ý nghĩa quan trọng làm cho chỗ xoa bóp nóng lên, để biến thành năng lượng dẫn truyền kích thích (tránh nghỉ giữa chừng). Những điều cần lưu ý khi chữa bệnh bằng xoa bóp - Cần giải thích để BN tin tưởng và phối hợp tốt trong quá trình xoa bóp. - Cần có chẩn đoán rõ ràng mới tiến hành xoa bóp. - Khi xoa bóp cần theo dõi phản ứng của BN, thái độ phải hòa nhã. - Không làm khi BN quá đúi, quỏ no. 3.6.2. Các thủ thuật xoa bóp[7, tr.215] 3.6.2.1. Thủ thuật tác động lên da là chính - Xát: Dựng gốc bàn tay, mụ ngún ỳt, mô ngón cái xát lờn da theo hướng thẳng đi lên đi xuống hoặc sang phải sang trái. Da tay của thầy thuốc trượt trên da của BN, có thể dùng dầu, bột tan để làm trơn da, thường làm vùng bụng, lưng, tứ chi. - Xoa: Dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út hoặc mô ngón tay cái xoa trũn trờn da, da tay của thầy thuốc trượt trên da BN. Là thủ thuật mềm mại, thường dùng ở bụng hoặc nơi có sưng đỏ, tứ chi. - Miết: Dựng võn ngón tay cái ấn chặt vào da BN rồi miết theo hướng lên hoặc xuống hoặc sang phải, sang trái. Tay thầy thuốc di động làm căng và làm chùng da BN ở hai phía của thủ thuật, thường làm vùng lưng, mặt, tứ chi. 18 - Phân: Dựng võn cỏc ngón tay hoặc mụ ngún ỳt của hai tay đặt cùng một chỗ tẽ ra hai bên theo hướng trái ngược nhau. Khi phân, da BN bị căng ra theo hai hướng ngược nhau trong khi ở phía kia, da bị chùng lại. Dùng ở trán, bụng, ngực, lưng. - Hợp: Dựng cỏc ngón tay hoặc mụ ngún ỳt hai tay dồn da từ hai chỗ khác nhau đến một chỗ. Thường làm ở vùng lưng, mông, bụng. - Véo: Dựng ngón tay cái, ngón tay trỏ, hoặc những đốt thứ hai của ngón cái với đốt thứ ba của ngón trỏ, kẹp da, kéo da lên và đẩy da liên tiếp làm cho da của BN luôn bị cuộn giữa các ngón tay của thầy thuốc. Hay dùng ở lưng, trán. - Phát: Bàn tay hơi khum, giữa lòng bàn tay hơi lõm, phát từ nhẹ đến nặng vào chỗ bị bệnh. Khi phát, do áp lực trong không khí trong bàn tay thay đổi, da bị đỏ dần lên. 3.6.2.2. Các thủ thuật tác động lên cơ là chính - Day: Dùng gốc bàn tay, mô ngón tay út, mô ngón tay cái hoặc ngón tay cái, ấn xuống da thịt của BN và di động theo đường tròn. Làm ở diện rộng hay hẹp, sức dùng mạnh hay yếu tùy tình hình bệnh. - Đấm và chặt: + Đấm: Nắm hờ tay, dựng mụ ngún ỳt đấm vào chỗ bị bệnh. + Chặt: Dựng mụ bàn tay và mụ ngún ỳt chặt liên tiếp vào chỗ bị bệnh. Thường dùng ở nơi nhiều thịt. - Lăn: Dùng khớp ngón tay, bàn tay của cỏc ngún ỳy, ngún nhẫn, ngón giữa với một sức ép nhất định vận động khớp cổ tay để làm ba khớp ngón tay, bàn tay lần lượt lăn trên bộ phận cần xoa bóp (nhất là ở chỗ đau). - Bóp: Dựng ngón tay cái và các ngón tay kia bóp vào da thịt nơi bị bệnh. Có thể bóp bằng hai ngón tay, ba ngón tay, bốn ngón tay hoặc năm ngón tay. Lúc đó vừa bóp vừ hơi kéo thịt lên, không được để thịt hoặc gân trượt dưới tay vì sẽ gây đau. - Vờn: Hai bàn tay hơi cong bao lấy vị trí xoa bóp rồi chuyển động ngược chiều kéo theo cả da thịt BN chỗ đó chuyển động theo. Dùng sức phải nhẹ nhàng vờn từ trên xuống, từ dưới lên. 3.6.2.3. Các thủ thuật tác động lên huyệt là chính - Ấn: Dùng ngón tay cái ấn vào huyệt. Nếu ở chỗ khác rộng hơn có thể dùng gốc bàn tay mô ngón tay út và mô ngón tay cái để ấn. 19 - Day: Dùng ngón tay cái hoặc ngón giữa ấn lên huyệt rồi day tròn. Tay của thầy thuốc và da của BN dính với nhau, da của BN di động theo tay của thầy thuốc. - Điểm: ngón tay giữa để thẳng, ngón tay trỏ hơi cong để lên lưng của ngón giữa, ngón cái để vào phía dưới bên trong ngón giữa để đỡ ngón giữa, tác động thẳng góc và từ từ vào huyệt. Có thể dùng ngón cái, đốt thứ hai của ngón trỏ, ngón giữa. Nếu huyệt ở sâu như Hoàn khiêu và ở người có cơ mông dày, dùng ngón tay không kết quả thỡ dựng khuỷu tay tác động thẳng góc vào huyệt. - Bấm: Dùng ngón tay cái bấm vào huyệt, tác động đột ngột mạnh nhanh. 3.7. Thực hành các bài tập vận động 3.7.1. Nguyên tắc chung Các động tác vận động cần phải thực hiện chậm, nhẹ và đều đặn. Không bao giờ được dùng lực bắt khớp phải vận động vì có thể gây tổn thương khớp đó nặng hơn. Tập từng khớp trong một khoảng thời gian nhất định và theo thứ tự nhất định để tránh bỏ sót. Khi tập phải giữ vị trí chi đó ở vị trí chắc chắn, một tay ở ngay bên phải trên khớp, tay kia phía dưới khớp để vận động khớp đó được hết tầm.[8, tr. 49] 3.7.2. Vị trí của người bệnh và người điều trị Phần này chúng tôi mô tả cách tập của khớp ở phía bên phải BN. Như vậy khi tập cho các khớp ở phía bên trái bạn hãy thay chỗ “phải” thành chữ “trỏi” rồi tiến hành tập như sau: BN nằm ngửa sỏt mộp giường bên phải, người điều trị đứng về phải bên phải BN. BN nằm ở tư thế thoải mái, thẳng ngay ngắn trên giường.[8, tr. 49] 3.7.3. Các bài tập theo tầm hoạt động của khớp Quy trình tập vận động thụ động theo tầm vận động khớp: - BN được giải thớch rừ về mục đích, phạm vi, mức độ. - Tư thế BN thoải mái phù hợp với khớp cần tập. - Không dùng lực bắt khớp đó phải vận động vì dễ gây tổn thương khớp. - Khi tập cần giữ chi đó ở tư thế chắc chắn, một tay ở ngay phía trên khớp, tay kia ở phía dưới khớp để vận động khớp đó hết tầm vận động. - Tần suất 1-2 lần/ ngày tùy theo tình trạng thực tế của BN. BN liệt nửa người có thể tự tập bằng cách sử dụng chi bên lành trợ giúp cho chi bên liệt.[8, tr. 50] 20