Tài liệu Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận để ghép trên người cho sống tại bệnh viện chợ rẫy

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH ******* CHAÂU QUYÙ THUẬN PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI SAU PHUÙC MAÏC CAÉT THAÄN ÑEÅ GHEÙP TREÂN NGÖÔØI CHO SOÁNG TAÏI BEÄNH VIEÄN CHÔÏ RAÃY Chuyeân ngaønh: Ngoaïi Tieát Nieäu Maõ soá: 62.72.07.15 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. TRẦN NGỌC SINH 2. TS. VŨ HỒNG THỊNH TP. HOÀ CHÍ MINH – 2012 LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coäng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Ngöôøi cam ñoan Chaâu Quyù Thuaän MUÏC LUÏC Trang ÑAËT VAÁN ÑEÀ ..................................................................................................... 1 Chöông 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU ................................................................. 4 1.1. Toùm taét lòch söû lòch söû gheùp thaän ................................................................... 4 1.2. Toùm taét lòch söû phaãu thuaät noäi soi .................................................................. 7 1.3. Nhaéc laïi giaûi phaãu hoïc thaän- nieäu quaûn öùng duïng trong phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc ............................................................................ 9 1.4. Toång quan veà caùc phöông phaùp moå caét thaän ñeå gheùp ............................... 24 1.4.1. Phaãu thuaät môû caét thaän töø ngöôøi cho soáng ñeå gheùp ......................... 24 1.4.2. Phaãu thuaät noäi soi oå buïng caét thaän ñeå gheùp ..................................... 32 1.4.3. Phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp .......................... 34 1.4.4. Phaãu thuaät noäi soi vôùi baøn tay hoã trôï ................................................ 37 Chöông 2. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU .................... 40 2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu .................................................................................. 40 2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu ............................................................................. 40 2.2.1. Thieát keá nghieân cöùu ........................................................................ 40 2.2.2. Côõ maãu ............................................................................................ 40 2.3. Trang thieát bò vaø duïng cuï moå ....................................................................... 41 2.4. Qui trình kyõ thuaät moå noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ................................... 43 2.5. Caùc bieán soá trong nghieân cöùu ...................................................................... 49 2.6. Noäi dung nghieân cöùu .................................................................................... 50 2.7. Thu thaäp vaø xöû lyù soá lieäu ............................................................................. 55 2.8. Ñaïo ñöùc trong nghieân cöùu ............................................................................ 55 Chöông 3. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU ............................................................. 56 3.1. Ñaëc ñieåm ngöôøi cho thaän ............................................................................. 56 3.2. Caùc yeáu toá coù lieân quan ñeán tieâu chuaån choïn beänh ..................................... 60 3.3. Keát quaû phaãu thuaät ...................................................................................... 66 3.4. Keát quaû theo doõi ngöôøi cho thaän sau khi xuaát vieän ..................................... 77 Chöông 4. BAØN LUAÄN ..................................................................................... 79 4.1. Ñaëc ñieåm ngöôøi cho thaän lieân quan ñeán tieâu chuaån choïn löïa ngöôøi cho .... 79 4.2. Ñaùnh giaù keát quaû cuûa kyõ thuaät moå noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp .............................................................................................. 94 4.3. Ñöôøng cong hoïc taäp (Learning curve) ....................................................... 118 4.4. So saùnh ñoái chieáu keát quaû nghieân cöùu vôùi caùc kyõ thuaät moå khaùc .............. 119 KEÁT LUAÄN ..................................................................................................... 122 KIEÁN NGHÒ ................................................................................................... 125 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC 1. Maãu thu thaäp soá lieäu 2. Baûng tieâu chuaån choïn löïa caùc caëp cho- nhaän thaän 3. Heä thoáng phaân loaïi bieán chöùng trong moå caét thaän ñeå gheùp cuûa Clavien 4. Beänh aùn toùm taét 5. Heä thoáng hoùa qui trình kyõ thuaät moå noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng 6. Danh saùch beänh nhaân nằm viện DANH MUÏC CAÙC CHÖÕ VIEÁT TAÉT BN : Beänh nhaân BQ : Baøng quang BVCR : Beänh vieän Chôï Raãy CÑHA : Chaån ñoaùn hình aûnh ÑMC : Ñoäng maïch chuû HT : Huyeát thanh MM : Maïch maùu NQ : Nieäu quaûn NSOB : Noäi soi oå buïng NSSPM : Noäi soi sau phuùc maïc P : Phaûi PM : Phuùc maïc PTV : Phaãu thuaät vieân T : Traùi TG : Thôøi gian TH : Tröôøng hôïp TK : Thaàn kinh TL : Thaét löng TM : Tónh maïch TMC : Tónh maïch chuû DANH MUÏC CAÙC THUAÄT NGÖÕ Y KHOA BMI : Body Mass Index Chæ soá cô theå DSA : Digital Subtraction Angiography Chuïp maïch maùu soá hoùa xoùa neàn GFR : Glomerular Filtration Rate Ñoä thanh loïc caàu thaän HLA : Human Leukocyte Antigen Khaùng nguyeân khaùng baïch caàu ngöôøi WIT : Warm Ischemie Time Thôøi gian thieáu maùu noùng MRA : Magnetic Resonance Angiography Chuïp coäng höôûng töø maïch maùu MSCT : Multi Slices Computed Tomography Chuïp caét lôùp ñieän toaùn ña laùt caét vôùi 64 daõy ñaàu doø OLDN : Open Living Donor Nephrectomy Moå môû caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng LLDN : Laparoscopic Living Donor Nephrectomy Noäi soi oå buïng caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng HALDN : Hand- assisted Living Donor Nephrectomy Noäi soi vôùi baøn tay hoã trôï caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng RLDN : Retroperitoneoscopic Living Donor Nephrectomy Noäi soi sau phuùc maïc caét thaän treân ngöôøi cho soáng ñeå gheùp LESS : Laparoendoscopic Single Site Surgery Phaãu thuaät noäi soi moät ñöôøng vaøo Robotic- Assisted Donor Nephrectomy : Caét thaän treân ngöôøi cho soáng ñeå gheùp vôùi söï hoã trôï cuûa robot Laparoscopic = Transperitoneal : Noäi soi oå buïng (qua phuùc maïc) Retroperitoneal = Retroperitoneoscopic : Noäi soi sau phuùc maïc Nephrectomy Standard : Caét thaän tieâu chuaån Mini-Open Incision Nephrectomy : Caét thaän vôùi ñöôøng moå nhoû DANH MUÏC BAÛNG Baûng 1.1. Caùc daáu moác quan troïng cuûa phaãu thuaät noäi soi thaän .......................... 8 Baûng 3.1. Quan heä cho- nhaän trong nhoùm nghieân cöùu ....................................... 59 Baûng 3.2. Hoøa hôïp nhoùm maùu ABO ................................................................... 59 Baûng 3.3. Baát töông hôïp HLA giöõa ngöôøi cho- nhaän ......................................... 60 Baûng 3.4. Kích thöôùc thaän treân sieâu aâm ............................................................. 60 Baûng 3.5. Chæ soá BMI ngöôøi cho thaän ................................................................ 61 Baûng 3.6. So saùnh söï baøi tieát cuûa töøng thaän qua ñoàng vò phoùng xaï .................... 61 Baûng 3.7. Ñoä thanh loïc caàu thaän vaø vò trí thaän laáy ñeå gheùp ............................... 61 Baûng 3.8. Lyù do choïn beân laáy thaän ôû ngöôøi cho ................................................. 62 Baûng 3.9. Ñoái chieáu CÑHA khaûo saùt maïch maùu thaän ........................................ 63 Baûng 3.10. Baát thöôøng ñoäng maïch thaän.............................................................. 65 Baûng 3.11. Baát thöôøng tónh maïch thaän ............................................................... 65 Baûng 3.12. Soá löôïng caùc nhaùnh beân tónh maïch thaän ........................................... 66 Baûng 3.13. Thôøi gian moå .................................................................................... 66 Baûng 3.14. Löôïng maùu maát trong moå ................................................................. 67 Baûng 3.15. Thôøi gian thieáu maùu noùng ................................................................ 67 Baûng 3.16. Keïp caét ñoäng maïch thaän .................................................................. 68 Baûng 3.17. Keïp caét tónh maïch thaän ................................................................... 68 Baûng 3.18. Dieãn tieán trong luùc moå .................................................................... 69 Baûng 3.19. Thôøi gian röûa vaø theå tích dòch röûa ................................................... 69 Baûng 3.20. Tình traïng bao thaän (voû boïc thaän) vaø chuû moâ thaän .......................... 70 Baûng 3.21. Ñöôøng kính maïch maùu thaän ............................................................. 71 Baûng 3.22. Chieàu daøi maïch maùu thaän ................................................................ 71 Baûng 3.23. Xöû lyù maïch maùu thaän ngoaøi cô theå (ex-situ) .................................... 71 Baûng 3.24. Caùc bieán soá ghi nhaän sau moå............................................................ 72 Baûng 3.25. Caùc bieán soá veà thôøi gian/ dieãn tieán haäu phaãu ................................... 72 Baûng 3.26. Xeùt nghieäm caän laâm saøng kieåm tra sau moå ...................................... 72 Baûng 3.27. Thôøi gian thieáu maùu aám vaø laïnh cuûa 106 TH ................................... 73 Baûng 3.28. Tình traïng thaän gheùp ngay treân baøn moå ........................................... 73 Baûng 3.29. Thôøi gian hoài phuïc chöùc naêng thaän gheùp ......................................... 74 Baûng 3.30. Nhöõng tình huoáng laâm saøng noäi khoa sau gheùp ............................... 75 Baûng 3.31. Nhöõng bieán chöùng ngoaïi khoa sau gheùp .......................................... 75 Baûng 3.32. Caùc bieán soá ñaùnh giaù tình traïng beänh nhaân luùc xuaát vieän ................ 76 Baûng 3.33. Tình traïng söùc khoûe ngöôøi cho thaän sau xuaát vieän ........................... 78 Baûng 4.1. So saùnh soá löôïng ñoäng maïch thaän qua CÑHA ................................... 84 Baûng 4.2. Minh hoïa söï khaùc bieät chöùc naêng thaän treân ñoàng vò phoùng xaï .......... 85 Baûng 4.3. So saùnh chæ soá BMI, thôøi gian moå vaø thôøi gian thieáu maùu noùng ........ 86 Baûng 4.4. Lieân quan giöõa keát quaû moå vaø baát thöôøng ñoäng maïch thaän ............... 91 Baûng 4.5. Moái lieân quan giöõa vò trí thaän laáy vaø keát quaû moå ............................... 92 Baûng 4.6. Lyù do chæ ñònh laáy thaän phaûi ............................................................... 93 Baûng 4.7. Lieân quan giöõa vò trí thaän vaø thôøi gian thieáu maùu noùng ................... 103 Baûng 4.8. Lieân quan giöõa thôøi gian moå vaø vò trí thaän choïn laáy ....................... 104 Baûng 4.9. So saùnh keát quaû thôøi gian moå vôùi caùc taùc giaû khaùc .......................... 105 Baûng 4.10. Lieân quan giöõa chieàu daøi maïch maùu vaø vò trí thaän laáy .................. 108 Baûng 4.11. Chieàu daøi tónh maïch thaän vaø vò trí thaän laáy ñeå gheùp ...................... 109 Baûng 4.12. So saùnh thôøi gian naèm vieän vôùi caùc taùc giaû khaùc ........................... 111 Baûng 4.13. So saùnh ñoái chieáu vôùi moå môû kinh ñieån (OLDN) ........................... 119 Baûng 4.14. So saùnh ñoái chieáu vôùi moå noäi soi oå buïng (LLDN).......................... 120 Baûng 4.15. So saùnh ñoái chieáu vôùi moå noäi soi sau phuùc maïc (RLDN) ............... 120 Baûng 4.16. So saùnh ñoái chieáu vôùi moå noäi soi coù baøn tay hoã trôï (HALDN) ...... 121 DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ Bieåu ñoà 3.1. Phaân boá ngöôøi cho thaän theo thôøi gian moå ..................................... 56 Bieåu ñoà 3.2. Giôùi tính cuûa ngöôøi cho thaän .......................................................... 57 Bieåu ñoà 3.3. Phaân boá veà ngheà nghieäp ngöôøi cho thaän ........................................ 57 Bieåu ñoà 3.4. Ñòa chæ cuûa ngöôøi cho thaän ............................................................. 58 Bieåu ñoà 3.5. Vò trí thaän choïn ñeå laáy.................................................................... 62 Bieåu ñoà 3.6. So saùnh ñoä tin caäy cuûa ba phöông phaùp CÑHA ............................. 64 Bieåu ñoà 3.7. Phaân boá thôøi gian theo doõi ñaùnh giaù ngöôøi cho thaän ...................... 77 Bieåu ñoà 4.1. Ñoà thò bieán thieân thôøi gian thieáu maùu noùng theo nhoùm TH moå ... 103 Bieåu ñoà 4.2. Ñoà thò bieán thieân thôøi gian moå theo nhoùm TH moå ....................... 105 DANH MUÏC HÌNH Hình 1.1. Mặt trước thận phải ............................................................................. 10 Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống thắt lưng thứ 2 ..................................... 12 Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận .................................................................. 13 Hình 1.4. Liên quan mặt sau thận ............................................................................ 14 Hình 1.5. Lieân quan nhìn từ sau giöõa thaän vaø caùc cô quan laân caän...................... 15 Hình 1.6. Maët tröôùc thaän phaûi, thứ tự các thành phần rốn thận ............................. 15 Hình 1.7. Caùc daïng baát thöôøng cuûa ñoäng maïch thaän ........................................... 17 Hình 1.8. Baát thöôøng ñoäng maïch thaän phaûi ......................................................... 17 Hình 1.9. Ba ñoäng maïch xuất phaùt từ ñoäng maïch chủ ......................................... 17 Hình 1.10. Thận P coù ba ñoäng maïch xuất phaùt töø ñoäng maïch chủ ....................... 18 Hình 1.11. Bất thường ñoäng maïch-TM thận ........................................................ 18 Hình 1.12. Một số dạng bất thường của TM thận ................................................. 19 Hình 1.13. Caùc ñoäng maïch cuûa nieäu quaûn ........................................................... 23 Hình 1.14. Qua caùc lớp cơ thaønh bụng- Bộc lộ caân Gerota ................................ 24 Hình 1.15. Phaãu tích bộc lộ cuống thận traùi ........................................................ 25 Hình 1.16. Caét nieäu quaûn, keïp caét cuoáng maïch maùu thaän ................................... 26 Hình 1.17. Đặt dụng cụ Bookwalter .................................................................... 29 Hình 1.18. Chuẩn bị cắt cuống thaän sau khi lấy dụng cụ banh khỏi phẫu trường . 31 Hình 1.19. Sử dụng forceps vòng kẹp cực trên thận ................................................ 31 Hình 1.20. Tö theá beänh nhaân, vò trí caùc trocar vaø ñöôøng laáy thaän ....................... 32 Hình 1.21. Vị trí vaø soá löôïng trocar trong noäi soi sau phuùc maïc ......................... 34 Hình 1.22. Noäi soi oå buïng caét thaän beân T vôùi baøn tay hoã trôï ............................... 37 Hình 2.1. Daøn maùy noäi soi oå buïng Karl- Storz® ................................................. 41 Hình 2.2. Maùy caét ñoát sieâu aâm Harmonic Scapel (Ethicon) ................................ 42 Hình 2.3. Duïng cuï phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc............................................ 42 Hình 2.4. Tö theá beänh nhaân vaø vò trí caùc trocar ................................................... 44 Hình 2.5. Minh hoïa caùch tính khoaûng caùch giöõa 2 trocar ñeå laáy thaän ................. 44 Hình 2.6. Taïo khoang sau phuùc maïc kín vaø kyõ thuaät noäi soi vôùi 3 trocar ............ 45 Hình 2.7. Ñöôøng raïch da noái lieàn 2 trocar thaønh ñöôøng moå laáy thaän .................. 47 Hình 2.8. Keïp bôøm môû laáy thaän ra khoûi cô theå.................................................... 48 Hình 2.9. Moät veát moå vaø moät oáng daãn löu sau khi laáy thaän ............................... 48 Hình 3.1. Quaû thaän coù 2 ñoäng maïch thaän, caáu truùc giaûi phaãu nguyeân veïn sau röûa ................................................................................................ 70 Hình 3.2. Hình aûnh thaän caêng, hoàng ñeàu sau khi môû keàm maïch maùu ................. 74 Hình 4.1. Vò trí vaø soá löôïng trocar trong NSSPM ................................................ 94 Hình 4.2. Phöông phaùp ñôn giaûn laáy thaän ra khoûi cô theå ..................................... 95 Hình 4.3. Thaän sau khi röûa nguyeân veïn veà giaûi phaãu hoïc ................................. 107 Hình 4.4. Ño kích thöôùc maïch maùu thaän sau khi röûa ......................................... 108 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Gheùp thaän laø moät trong nhöõng phöông phaùp ñieàu trò suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái hieäu quaû, mang laïi chaát löôïng cuoäc soáng cao nhaát cho ngöôøi beänh [85], [86]. Treân theá giôùi gheùp thaän treân ngöôøi ñaõ ñöôïc thöïc hieän thaønh coâng vaøo nhöõng naêm ñaàu cuûa thaäp nieân 50 cuûa theá kyû XX. Qui trình gheùp thaän bao goàm: laáy thaän (nguoàn thaän laáy coù theå töø ngöôøi cho soáng, ngöôøi cho cheát naõo vaø ngöôøi cho tim ngöøng ñaäp), röûa vaø baûo quaûn thaän vaø gheùp thaän. Ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp laáy thaän töø ngöôøi cho soáng, vaán ñeà löïa choïn thaän laáy, ñaùnh giaù söùc khoûe ngöôøi cho, möùc ñoä an toaøn cuûa cuoäc moå cuõng nhö söï thaønh coâng cuûa thaän gheùp laø raát quan troïng. Bôûi vì, ngöôøi cho laø moät caù theå hoaøn toaøn khoûe maïnh, töï nguyeän hieán taëng moät phaàn boä phaän cô theå cho ngöôøi khaùc. Veà kyõ thuaät moå laáy thaän treân ngöôøi cho soáng, tröôùc ñaây caùc phaãu thuaät vieân gheùp taïng söû duïng ñöôøng moå qua oå buïng, sau ñoù chuyeån sang ñöôøng hoâng löng sau phuùc maïc. Moå môû laáy thaän ñaõ ñöôïc söû duïng trong khoaûng thôøi gian daøi, tuy nhieân kyõ thuaät naøy coù moät soá haïn cheá: ñöôøng moå daøi, xaâm laán nhieàu, vaán ñeà ñau sau moå, tyû leä bieán chöùng, di chöùng, vaán ñeà thaåm myõ, thôøi gian naèm vieän daøi, vaø chi phí ñieàu trò cao [6], [14], [38], [83]... Vôùi söï tieán boä cuûa khoa hoïc vaøo ñaàu thaäp nieân 90 cuûa theá kyû tröôùc, phaãu thuaät noäi soi ra ñôøi [6], [49] laø moät böôùc ngoaëc lôùn trong lónh vöïc Ngoaïi khoa noùi chung, vaø trong ngaønh gheùp taïng noùi rieâng. Phaãu thuaät noäi soi coù nhöõng öu ñieåm nhö : ñöôøng moå nhoû, ít xaâm laán, ít ñau hơn, ñaëc bieät coù tính thaåm myõ cao… ñoù laø lyù do giaûi thích taïi sao nhöõng naêm gaàn ñaây tyû leä ngöôøi cho thaän soáng treân theá giôùi coù khuynh höôùng gia taêng [42]. 2 Phaãu thuaät noäi soi oå buïng (NSOB- laparoscopy) caét thaän thöïc nghieäm ñöôïc thöïc hieän bôûi Clayman RV vaø coäng söï vaøo naêm 1990 [40]. Moät naêm sau ñoù (1991), cuõng taùc giaû naøy baùo caùo tröôøng hôïp caét thaän ñaàu tieân treân moät beänh nhaân böôùu thaän [41]. Caét thaän ñeå gheùp qua NSOB ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân vaøo naêm 1995 bôûi Ratner LE vaø Kavoussi LR [49], [96]. Cho ñeán nay kyõ thuaät naøy ñaõ trôû thaønh thöôøng qui taïi caùc trung taâm gheùp thaän lôùn treân theá giôùi [77], [105], [118]. Vai troø cuûa phaãu thuaät noäi soi caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng ngaøy caøng ñöôïc khaúng ñònh qua tröôøng hôïp thöù 1000 cuûa Hoa Kyø, baùo caùo taïi Hoäi nghò Gheùp Taïng Theá Giôùi 2006 ôû Boston [42]. Theo ñaø phaùt trieån cuûa phaãu thuaät noäi soi, noäi soi sau phuùc maïc (NSSPM) caét thaän ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân vaøo naêm 1993 bôûi Gaur DD [53], [54], [55], vaø sau ñoù kyõ thuaät naøy ñaõ ñöôïc aùp duïng trong ñieàu trò nhieàu daïng beänh lyù Tieát nieäu khaùc [1], [2], [4], [5], [6], [8], [21]. Phaãu thuaät NSSPM caét thaän ñeå gheùp ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân vaøo naêm 2001 bôûi Tanabe K [113] vaø Hoznek A [67]. Cho ñeán nay phaãu thuaät môùi chæ phaùt trieån ôû Chaâu AÙ nhö : AÁn Ñoä, Nhaät Baûn, Trung Quoác… vaø moät vaøi nöôùc taïi Chaâu AÂu cuõng nhö Baéc Myõ… kyõ thuaät cho thaáy tính khaû thi, hieäu quaû, ít xaâm laán hôn moå môû vaø chöùc naêng thaän gheùp laø töông ñöông vôùi NSOB [43], [67], [105], [113]. Lựa chọn đường qua ổ bụng hay sau phúc mạc để lấy thận nội soi còn tùy thuộc vào trường phái và nhöõng quan điểm khác nhau, bởi vì mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Taïi Vieät Nam gheùp thaän ñöôïc thöïc hieän ñaàu tieân vaøo naêm 1992 vaø cho ñeán nay môùi coù treân 400 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc gheùp. Nhu cầu ghép thận là rất lớn. Nguoàn thaän gheùp chuû yeáu vaãn laø töø ngöôøi cho soáng (caùc nguoàn thaän khaùc töø ngöôøi cho cheát naõo hay tim ngöøng ñaäp coøn gaëp phaûi raøo caûn veà phaùp lyù hoaëc taäp tuïc taäp quaùn duy taâm). Phaãu thuaät laáy thaän ñeå gheùp phaàn lôùn vaãn aùp duïng kyõ thuaät moå 3 môû, hoaëc moät soá nôi mới triển khai noäi soi oå buïng, chöa coù nôi naøo thöïc hieän kyõ thuaät NSSPM. Tröôùc tình hình thöïc teá ngaønh gheùp thaän coøn non treû, vieäc nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc laáy thaän treân ngöôøi cho soáng theo xu höôùng phaùt trieån cuûa y hoïc theá giôùi vaø phuø hôïp vôùi ñieàu kieän Vieät Nam laø raát quan troïng vaø caàn thieát. Như vậy, nội soi sau phuùc maïc cắt thận để gheùp coù thật sự an toaøn đối với người cho thận? Chất lượng quả thận lấy qua noäi soi ra sao? Cũng như sự hồi phục chức năng thận sau gheùp như thế naøo? Ñoù thaät söï laø nhöõng vaán ñeà caàn quan taâm trong nghieân cöùu naøy. Trong khi ñoù treân theá giôùi cho ñeán nay chöa coù nhieàu nhöõng coâng trình nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy, nhaát laø taïi caùc nöôùc ñang phaùt trieån [61], [77]. Do ñoù, toâi tieán haønh nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng vôùi caùc muïc tieâu cuï theå sau:  Xaây döïng qui trình phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp treân ngöôøi cho soáng.  Ñaùnh giaù keát quaû cuûa phaãu thuaät noäi soi sau phuùc maïc caét thaän treân ngöôøi cho soáng ñeå gheùp. 4 Chöông 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. TOÙM TAÉT LÒCH SÖÛ GHEÙP THAÄN 1.1.1. Lòch söû gheùp thaän theá giôùi Gheùp thaän coù beà daøy lòch söû treân 100 naêm khôûi ñaàu töø thaäp nieân 20 theá kyû tröôùc vaø ñöôïc phaùt trieån maïnh meõ töø nhöõng naêm 50 [84], [86]. - 1902 Ullman thaønh coâng trong gheùp thaän thöïc nghieäm treân choù laáy thaän cho gheùp vaøo ñoäng maïch coå cuûa chính noù vaø thaän naøy ñaõ hoaït ñoäng. Cuøng thôøi gian naøy Carrel cuõng baùo caùo veà kyõ thuaät khaâu noái maïch maùu ñaàu tieân. - 1906 Jaboulay ngöôøi ñaàu tieân trong gheùp thaän treân ngöôøi. Jaloulay duøng thaän heo gheùp vaøo caùnh tay vaø ñuøi cuûa beänh nhaân suy thaän maïn nhöng thaän chæ hoaït ñoäng ñöôïc trong voøng moät giôø. Sau ñoù, cuõng coù raát nhieàu taùc giaû thöïc hieän gheùp thaän nhöng khoâng thaønh coâng bôûi vì trong thôøi gian naøy nhöõng hieåu bieát veà sinh hoaù mieãn dòch coøn raát haïn cheá. - 1912 Giaûi thöôûng Nobel veà gheùp thaän thöïc nghieäm trao cho Carrel. - 1914 Murphy JB phaùt hieän ra khaû naêng ñaøo thaûi moâ laï cuûa caùc sinh vaät vaø khi hoaït ñoäng ñaøo thaûi moâ gheùp naøy cuûa cô theå suy giaûm hay bò öùc cheá thì moâ gheùp laï môùi coù theå toàn taïi ñöôïc. - 1933 Voronoy thaønh coâng ñaàu tieân khi gheùp thaän cuøng loaøi ôû ngöôøi. - Ñaàu thôøi kyø nhöõng naêm 50 cuûa theá kyû tröôùc vôùi söï tieán boä cuûa caùc ngaønh khoa hoïc noùi chung cuõng nhö hoaù sinh mieãn dòch, taùc giaû Simonsen ñaõ baùo caùo cô cheá thaûi loaïi thaän gheùp. ÔÛ London, Dempster cuõng nhaän thaáy cô cheá thaûi gheùp laø do mieãn dòch dòch theå vaø vò trí gheùp thaän toát nhaát laø ôû vuøng chaäu. - 1950-1953 gheùp thaän cuøng loaøi ôû ngöôøi khoâng duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch ñöôïc thöïc hieän bôûi Dubost ôû Paris vaø Hume ôû Boston. 5 - 1954 gheùp thaän giöõa anh em sinh ñoâi cuøng tröùng (Murray – Boston) thaønh coâng myõ maõn, ngöôøi nhaän thaän ñaõ soáng ñöôïc 7 naêm. Nhaèm duy trì vaø keùo daøi thôøi gian soáng cuûa thaän gheùp choáng laïi hieän töôïng thaûi gheùp nhieàu phöông phaùp laøm suy yeáu heä thoáng mieãn dòch töø naêm 1950 1960 nhö: chieáu xaï toaøn boä thaän gheùp, corticoid, 6-mecaptaburin ñöôïc tieán haønh treân ñoäng vaät nhöng keát quaû thu ñöôïc raát keùm. - Naêm 1962 Murray vaø coäng söï söû duïng Azathioprin keát hôïp vôùi Prednisolone trong quaù trình ñieàu trò sau gheùp cho keát quaû khaù khaû quan. - 1972 Borel tìm ra Cyclosporin loaïi thuoác naøy caûi thieän ñaùng keå tæ leä thaønh coâng cuûa caùc tröôøng hôïp gheùp thaän. - 1975 khaùng theå ñôn doøng ñaõ ñöôïc saûn xuaát. - 1978 Cyclosporin A ñöôïc Calne ñöa vaøo söû duïng trong ñieàu trò sau gheùp. Nhöõng naêm sau naøy cuøng vôùi söï tieán boä khoâng ngöøng cuûa caùc ngaønh khoa hoïc öùng duïng cuõng laøm cho ngaønh gheùp thaän tieán boä song haønh, lieân tuïc cho ra ñôøi caùc theá heä thuoác môùi coù theå choáng thaûi gheùp vôùi caû nhöõng tröôøng hôïp khoâng hoøa hôïp yeáu toá naøo veà mieãn dòch, taïo ñieàu kieän cho ngaønh gheùp taïng noùi chung vaø gheùp thaän noùi rieâng ngaøy caøng phaùt trieån maïnh meõ. 1.1.2. Lòch söû gheùp thaän Vieät Nam [16], [18], [19] Thaùng 6/1992 nhöõng tröôøng hôïp gheùp thaän ñaàu tieân thöïc hieän taïi mieàn Baéc (Hoïc vieän Quaân Y 103, Haø Ñoâng- Haø Taây do GS. Chu Shu Lee ngöôøi Ñaøi Loan hoã trôï). Thaùng 12/1992 taïi beänh vieän Chôï Raãy thaønh phoá Hoà Chí Minh, 2 tröôøng hôïp tieáp theo cha meï cho con ñöôïc tieán haønh gheùp vôùi keát quaû thaønh coâng. Thaùng 5/2004 taïi Vieän nhi Trung Öông- Haø Noäi tieán haønh gheùp thaän cho treû em ñaàu tieân. Moät thaùng sau ngaøy 14/6 beänh vieän Nhi Ñoàng 2- Thaønh phoá 6 Hoà Chí Minh cuõng gheùp 1 tröôøng hôïp beù 12 tuoåi vôùi ngöôøi cho laø meï ruoät. Moå laáy thaän ñeå gheùp trong 2 tröôøng hôïp naøy ñeàu laø moå môû kinh ñieån. Ngaøy 1/7/2007 “Luaät hieán, laáy, gheùp moâ, boä phaän cô theå ngöôøi hieán laáy xaùc ra ñôøi" taïo tieàn ñeà cho tröôøng hôïp ñaàu tieân gheùp thaän töø ngöôøi cho cheát naõo thöïc hieän thaønh coâng taïi beänh vieän Chôï Raãy vaøo ngaøy 23/4/2008 (con trai duy nhaát bò chaán thöông soï naõo cho meï ruoät suy thaän maïn giai ñoaïn cuoái). Ñeán ngaøy 11/2/2010 taïi BVCR coù theâm 4 tröôøng hôïp gheùp thaän töø 2 ngöôøi cho cheát naõo hoaøn toaøn khoâng coù quan heä huyeát thoáng. Söï kieän naøy ñöôïc xem laø moät tín hieäu ñaùng möøng cho ngaønh gheùp taïng taïi nöôùc ta seõ coù nhieàu söï choïn löïa cho nhöõng beänh nhaân chôø gheùp taïng noùi chung cuõng nhö gheùp thaän noùi rieâng. Nhöng treân thöïc teá laâm saøng nhöõng nhaø gheùp thaän vaáp phaûi nhöõng thöû thaùch, trôû ngaïi töø phía gia ñình cuûa ngöôøi cheát naõo veà khía caïnh duy taâm. Do ñoù, nguoàn thaän cho töø ngöôøi soáng hieän taïi vaãn laø nguoàn cho chuû yeáu taïi Vieät Nam. Keå töø nhöõng tröôøng hôïp ñaàu tieân vaøo naêm 1992 ñeán nay trong caû nöôùc ñaõ coù nhieàu trung taâm gheùp thaän tieán haønh gheùp nhö: Mieàn Baéc (Hoïc vieän Quaân Y 103 - Haø Ñoâng, Beänh vieän Vieät Ñöùc, Vieän Nhi Trung öông, Beänh vieän 19/8 Boä Quoác phoøng). Mieàn trung (Beänh vieän Trung öông Hueá, Beänh vieân ña khoa Ñaø Naüng). Mieàn nam (Beänh vieän Chôï Raãy, Beänh vieän Nhaân Daân Gia Ñònh, Beänh vieän Nhaân Daân 115, Beänh vieän Nhi Ñoàng 2, Beänh vieän ña khoa Kieân Giang). Haàu heát caùc trung taâm gheùp thaän taïi Vieät nam trong thôøi gian vöøa qua ñeàu moå môû caét thaän ñeå gheùp (coù hoaëc khoâng coù chuyeân gia nöôùc ngoaøi hoã trôï); tröø Ñaø Naúng, Kieân Giang vaø Nhi Ñoàng 2 aùp duïng kyõ thuaät caét thaän qua noäi soi oå buïng vôùi chuyeân gia ñeán töø Vöông Quoác Bæ (Bollens R). Theo ghi nhaän gaàn ñaây beänh vieän 115 vaø caùc trung taâm khaùc ôû mieàn Trung, mieàn Baéc cuõng ñaõ baét ñaàu thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi oå buïng vôùi söï hoã trôï cuûa caùc chuyeân gia nöôùc ngoaøi [9]. 7 Veà kyõ thuaät moå caét thaän ñeå gheùp taïi beänh vieän Chôï Raãy töø luùc khôûi ñaàu cho ñeán nay chuùng toâi coù thay ñoåi theo ñaø phaùt trieån cuûa y hoïc theá giôùi vaø trình töï veà thôøi gian ñöôïc minh hoïa trong baûng toùm taét sau ñaây [15]: Caùc moác thôøi gian Kyõ thuaät moå Töø 1992- 2004 Moå môû * Töø 2004- 2005 Noäi soi oå buïng ** Töø thaùng 8/2005 Noäi soi sau phuùc maïc*** (*) 89 TH moå môû caét thaän gheùp cho 88 beänh nhaân (1 beänh nhaân gheùp 2 laàn cuõng töø ngöôøi thaân cuøng huyeát thoáng cho): + 2 TH ñaàu tieân Chu Shu Lee ñeán töø Ñaøi Loan thöïc hieän, ñöôøng moå giöõa treân roán, ñeán giöõa muõi öùc vaø roán môû roäng sang beân tuøy theo thaän laáy beân naøo. + 1 TH do Slapak M ñeán töø Anh Quoác hoã trôï vôùi ñöôøng moå döôùi söôøn qua oå buïng. + Tieáp theo laø nhöõng TH ñöôïc Traàn Vaên Saùng thöïc hieän baèng ñöôøng moå tröôùc- beân ngoaøi phuùc maïc. + Sau ñoù Traàn Ngoïc Sinh vaø coäng söï chuyeån sang ñöôøng moå hoâng löng sau phuùc maïc. (**) 16 TH noäi soi oå buïng: + Tröôøng hôïp ñaàu tieân ñöôïc Christophe Vaessen ñeán töø Phaùp hoã trôï thöïc hieän. + 15 TH tieáp theo do Traàn Ngoïc Sinh vaø eâkip Chôï Raãy tieán haønh. (***) Nhöõng TH noäi soi sau phuùc maïc: Traàn Ngoïc Sinh, Chaâu Quyù Thuaän vaø eâkip Chôï Raãy thöïc hieän ñoäc laäp hoaøn toaøn. 1.2. TOÙM TAÉT LÒCH SÖÛ PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI 1.2.1. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi theá giôùi [63], [76] Naêm 1969, Bartel thöïc hieän laàn ñaàu tieân noäi soi sau phuùc maïc vôùi maùy noäi soi trung thaát. Naêm 1974, Sommerkamp sinh thieát thaän baèng kyõ thuaät nöûa môû (semi open) duøng maùy soi hoâng löng (lumboscope). Whickham (1979) laàn ñaàu tieân bôm hôi vuøng khoang phuùc maïc ñeå môû nieäu quaûn laáy soûi qua noäi soi sau phuùc maïc vôùi moät maùy noäi soi oå buïng tieâu chuaån. Kaplan vaø coäng söï (1979) noäi soi sau phuùc maïc cho choù duøng khí nitrous oxide. Cuøng thôøi ñieåm naøy Wickham vaø Miller baùo caùo moät tröôøng hôïp noäi soi sau phuùc maïc töû thi bôm khí CO2. Hald vaø Ramussen (1980) thöïc hieän noäi soi chaäu sau phuùc maïc trong caùc tröôøng hôïp ung thö baøng quang vaø tieàn lieät tuyeán. Mazeman (1986) vaø Wurtz (1985) baùo caùo kinh nghieäm naïo haïch chaäu – bòt ngaõ sau phuùc maïc. 8 Ñaëc bieät laø giöõa nhöõng naêm 1990 coù moät cuoäc caùch maïng khi chuyeån töø phaãu thuaät moå môû kinh ñieån sang phaãu thuaät noäi soi ít xaâm laán, trong ñoù phaûi keå ñeán Clayman RV vaø coäng söï thöïc hieän thaønh coâng caét thaän taän goác qua noäi soi oå buïng moät beänh nhaân coù böôùu thaän kích thöôùc 3cm trong thôøi gian 7 giôø taïi Ñaïi hoïc Washington vaø nhanh choùng phaùt trieån nhöõng kyõ thuaät moå noäi soi phöùc taïp hôn trong lónh vöïc Tieát nieäu. Nhöõng moác thôøi gian quan troïng ghi nhaän caùc taùc giaû thöïc hieän phaãu thuaät noäi soi thaän (baûng 1.1) [63], [76]. Baûng 1.1: Caùc daáu moác quan troïng cuûa phaãu thuaät noäi soi thaän Taùc giaû Naêm Söï kieän Clayman RV 1991 Caét thaän taän goác qua NSOB Gaur DD 1992 Noäi soi sau phuùc maïc caét thaän Clayman RV 1992 Noäi soi caét thaän- nieäu quaûn Morgan 1992 Noäi soi caét choûm nang thaän Schuessler 1993 Noäi soi taïo hình khuùc noái nieäu quaûn- beå thaän Winfield 1993 Caét thaän baùn phaàn qua NSOB Kavoussi LR 1995 Caét thaän ñeå gheùp qua NSOB Tanake K 2001 Noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp [113] Hoznek A 2001 Noäi soi sau phuùc maïc caét thaän ñeå gheùp [67] Horgan S 2002 Noäi soi caét thaän ñeå gheùp vôùi Robot hoã trôï [66] 1.2.2. Lòch söû phaãu thuaät noäi soi taïi Vieät Nam Taïi Vieät Nam phaãu thuaät noäi soi oå buïng caét tuùi maät ñaàu tieân ñöôïc thöïc hieän bôûi Nguyeãn Taán Cöôøng (23/9/1993). Naêm 2003 Nguyeãn Hoaøng Baéc (BVÑHYD) [1], Vuõ Leâ Chuyeân vaø coäng söï (BVBD) laø nhöõng ngöôøi tieân phong tieán haønh noäi soi oå buïng caét thaän [1], [2], [4], [5], [6], [8]. Cuõng trong thôøi gian naøy taïi beänh vieän Chôï Raãy trieån khai phaãu thuaät noäi soi Tieát nieäu thöôøng quy khôûi ñaàu qua phuùc maïc roài nhanh choùng chuyeån sang sau