Tài liệu Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ NGÀNH: LUẬT KINH TẾ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN TỈNH BẮC GIANG TRẦN THỊ THANH TÂM HÀ NỘI – 2021 i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN TỈNH BẮC GIANG TRẦN THỊ THANH TÂM NGÀNH: LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 8380107 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. VŨ THỊ THU HIỀN HÀ NỘI – 2021 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Trần Thị Thanh Tâm. Học viên lớp 18M LKT-710 khóa 20182020 xin cam đoan đây là công trình độc lập của riêng tôi mà không sao chép từ bất kỳ nguồn tài liệu nào đã được công bố. Các tài liệu, số liệu sử dụng phân tích trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng, được trích dẫn đầy đủ, có xác nhận của cơ quan cung cấp số liệu. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn là kết quả nghiên cứu của tôi được thực hiện một cách khoa học, trung thực, khách quan. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của các nguồn số liệu cũng như các thông tin sử dụng trong công trình nghiên cứu của mình. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả luận văn Trần Thị Thanh Tâm iii LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành, tác giả trân trọng cảm ơn các thầy giáo, cô giáo Khoa Luật, Trường Đại học Mở Hà Nội đã giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ nhiệt tình, trách nhiệm, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tác giả trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện Luận văn của mình. Đặc biệt, tác giả xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến giáo viên hướng dẫn: Tiến sĩ Vũ Thị Thu Hiền, Trưởng Bộ môn Kỹ năng tham gia giải quyết các vụ, việc dân sự - Khoa Đào tạo Luật sư, Học viện Tư pháp, người đã tận tình chỉ bảo và hướng dẫn tác giả trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành Luận văn này. Bên cạnh đó, tác giả cũng xin cám ơn lãnh đạo Ban Tuyên giáo Tỉnh ủy, Văn phòng UBND tỉnh và Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu để tác giả có thể hoàn thành Luận văn. Với tất cả sự tâm huyết và cố gắng trong quá trình nghiên cứu đề tài, song do trình độ, hiểu biết và thời gian nghiên cứu có hạn nên Luận văn khó tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế. Tác giả kính mong nhận được sự góp ý, chỉ bảo của các thầy giáo, cô giáo, cùng ý kiến đóng góp quý báu của các bạn đồng nghiệp và bạn đọc để Luận văn được hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả luận văn Trần Thị Thanh Tâm iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Đầy đủ BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Ủy ban nhân dân BHTN Bảo hiểm thất nghiệp SDLĐ Sử dụng lao động NLĐ Người lao động v MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN.................................................................................................... iii LỜI CẢM ƠN .......................................................................................................... iv DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ................................................................................. v MỤC LỤC ................................................................................................................ vi DANH MỤC BẢNG............................................................................................. viii MỞ ĐẦU ................................................................................................................... 1 Chương 1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................. 6 1.1. Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế ......................................................... 6 1.1.1. Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế .................................................. 6 1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế .............................................................................. 8 1.2. Pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế ........................................... 9 1.2.1. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế ..................................................... 9 1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ............................................................. 11 1.2.3. Chế độ hưởng bảo hiểm y tế....................................................................... 14 1.2.4. Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế ................................................................ 18 1.2.5. Quỹ bảo hiểm y tế ........................................................................................ 22 Tiểu kết Chương 1 .................................................................................................. 26 Chương 2. THỰC TRẠNG THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BẮC GIANG ....................................................................................... 27 2.1. Điều kiện kinh tế, xã hội, dân số, lao động tỉnh Bắc Giang ảnh hưởng đến thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế...................................................................... 27 2.2.1. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế ở tỉnh Bắc Giang thể hiện qua số người tham gia bảo hiểm y tế ................................................................. 31 2.2.2. Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế ở tỉnh Bắc Giang thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ BHYT ............................................. 38 vi 2.3. Đánh giá kết quả đạt được trong thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế tại Bắc Giang ................................................................................................................ 41 2.4. Một số tồn tại, hạn chế và nguyên nhân dẫn đến tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang ............................... 43 2.4.1. Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế ở tỉnh Bắc Giang ................................................................................................ 43 2.4.2. Nguyên nhân của tồn tại, hạn chế ............................................................. 49 Tiểu kết Chương 2 .................................................................................................. 55 Chương 3. MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THI HÀNH PHÁP LUẬT BHYT TẠI TỈNH BẮC GIANG .................................................................................................................................. 56 3.1. Hoàn thiện pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế ..................... 56 3.1.1. Yêu cầu của việc hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế ........................ 56 3.1.2. Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế ........................ 58 3.2. Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang ................................................................................................... 60 3.2.1. Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện ............................................... 61 3.2.2. Về giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế đối với một số đối tượng ......... 62 3.2.3. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về bảo hiểm y tế................................................................................................................... 64 3.2.4. Chú trọng giải pháp ràng buộc các cơ sở khám chữa bệnh................... 65 3.2.5. Sự phối hợp giữa các cơ quan liên quan .................................................. 66 Tiểu kết Chương 3 .................................................................................................. 68 KẾT LUẬN ............................................................................................................. 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 70 vii DANH MỤC BẢNG Bảng 2. 1: Số lượng, tỷ lệ hộ nghèo phân theo huyện ....................................... 29 Bảng 2.2: Tỷ lệ người dân, người cận nghèo tham gia BHYT ......................... 31 Bảng 2.3: Số người tham gia BHYT theo từng nhóm đối tượng giai đoạn 2016 - 2020 .................................................................................................................................. 31 Bảng 2.4. Số người tham gia BHYT các huyện, TP giai đoạn 2016-2020 ..... 35 Bảng 2.5. Số cơ sở khám chữa bệnh BHYT tỉnh Bắc Giang ............................ 38 Bảng 2.6: Số lượt khám chữa bệnh BHYT tỉnh Bắc Giang .............................. 38 Bảng 2.7: Số cán bộ y tế ........................................................................................ 40 viii MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Trong hệ thống an sinh xã hội của mỗi một quốc gia thì BHYT là một trong các chính sách rất quan trọng trong CSSK cho mọi thành viên trong xã hội. Tùy vào điều kiện kinh tế xã hội mà mỗi quốc gia có những quy định khác nhau về chế độ BHYT. Ở nước ta, chính sách BHYT luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm, được xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và đối với cuộc sống của người dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát triển của kinh tế - xã hội. Vấn đề “chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo bền vững” đã được thể hiện rất rõ trong các Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm kỳ, nhất là Đại hội Đảng XII vừa qua. Chính sách BHYT đã trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử của đất nước, tuy có nhiều nét thay đổi về cơ chế vận hành, về phương pháp thực hiện nhưng tất cả đều hướng tới mục tiêu cao cả là phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân, người lao động có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc. Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung chính sách BHYT đặc biệt là Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015. Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển của đất nước, đời sống nhân dân đã cải thiện không ngừng, đại đa số người dân rất quan tâm đến vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, nước ta cũng còn hạn chế về mức độ phân hóa các vùng, miền, vẫn còn bộ phận không nhỏ người dân có thu nhập rất thấp do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa bệnh trở lên rất khó khăn. Bảo hiểm y tế là một trong những loại hình bảo hiểm xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. 1 Hơn nữa, đối với người lao động trực tiếp còn liên quan đến quyền và lợi ích hợp pháp của họ khi không may phải điều trị tại bệnh viện. Bên cạnh đó vẫn còn một bộ phận lao động nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHYT, đồng thời do nguồn thu nhập thấp nên chưa thể tham gia BHYT. Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ bản chưa đồng đều vẫn nặng nề về hình thức đối với các cơ sở KCB công lập dẫn đến việc tiếp cận của người dân về chăm sóc sức khỏe còn khó khăn. Việc quản lý quỹ BHYT còn thiếu kiểm soát một số mặt, trách nhiệm các đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng. Chính vì vậy, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết số 21NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020; ngày 29/03/2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký Quyết định số 538/QĐ-TTg phê duyệt Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012 - 2016 và 2020; Nghị quyết Đại hội XII của Đảng đã xác định đến năm 2020, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 80%. Sau 5 năm thực hiện phạm vi bao phủ BHYT đã đạt trên 79% tuy nhiên vẫn còn trên 20 triệu người chưa được tham gia BHYT. Tại tỉnh Bắc Giang kết quả số người tham gia BHYT đến năm 2020 đạt 99%, các cấp, các ngành mặc dù đã thực hiện tốt các quy định của pháp luật về BHYT, tuy nhiên vẫn còn nhiều bất cập xảy ra như: công tác triển khai pháp luật về BHYT chậm, kết quả đạt được chưa như mong muốn, tình hình lạm quỹ BHYT còn để xảy ra... Trong khi, BHYT ngày càng đóng vai trò quan trọng trong đời sống dân sinh. Xuất phát từ những lý do trên, tác giả đã chọn “Pháp luật về Bảo hiểm y tế từ thực tiễn tỉnh Bắc Giang” làm đề tài luận văn Thạc sĩ chuyên ngành Luật Kinh tế. 2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài Bảo hiểm y tế không phải là một vấn đề mới nhưng là một vấn đề đang trong quá trình tiếp cận ở nước ta. Trong thời gian qua, BHYT là vấn đề hiện nay đã, đang được giới nghiên cứu quan tâm. Hiện đã có một số công trình nghiên cứu về vấn đề này được công bố, mà có thể kể như sau: Ở cấp độ nghiên cứu tiến sĩ, tiêu biểu có Luận án "Bảo hiểm y tế cho người cao tuổi ở Việt Nam" của nghiên cứu sinh Phí Mạnh Phong, năm 2019. Ở cấp độ nghiên cứu thạc sĩ, có các luận văn như: Luận văn "Giải pháp 2 thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân tại thị xã Từ Sơn, tỉnh Bắc Ninh" của tác giả Nguyễn Văn Tình, năm 2012. Luận văn "Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam" của tác giả Bùi Thị Phương Dung, năm 2015. Luận văn "Thực hiện Pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay" của tác giả Hoàng Mạnh Trường, năm 2016. Luận văn "Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh Bắc Giang" của tác giả Phan Diệu Linh, năm 2016. Bên cạnh đó, còn có nhiều bài viết đăng trên tạp chí, có thể kể tên một số bài viết tiêu biểu như: "Vai trò của chính sách BHXH, BHYT đối với an sinh xã hội của đất nước" đăng trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Lao động - TB&XH, ngày 17/9/2010. "Chung tay xây dựng, phát triển BHYT vì sức khỏe toàn dân" đăng trên Báo Nhân dân điện tử, ngày 01/7/2019 của Tiến sĩ Phạm Lương Sơn. Nhìn chung các nghiên cứu trên đã đạt được những kết quả nhất định như đưa ra được hệ thống lý luận về nội dung mình nghiên cứu, phân tích được thực trạng BHYT tại địa phương, và đã đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao được hiệu quả diện bao phủ BHYT. Các nhóm giải pháp tập trung vào việc hoàn thiện công tác tuyên truyền giáo dục, vận động, chỉnh sửa bổ sung các văn bản pháp luật về BHYT, các văn bản quy phạm pháp luật khác và nâng cao chất lượng KCB tại các cơ sở KCB BHYT. Tại tỉnh Bắc Giang những năm qua cũng đã có một số nghiên cứu về phát triển BHYT toàn dân, tuy nhiên các nghiên cứu này cũng chỉ tập trung một số giải pháp về tuyên truyền, nâng cao chất lượng của hai ngành BHXH và Y tế, chưa có sự thống nhất toàn diện về công tác phối hợp thực hiện, chưa đưa ra các giải pháp cụ thể nhằm nâng cao số lượng người thuộc các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Do đó, tác giả đã lựa chọn nghiên cứu này với mong muốn đóng góp phần nhỏ bé cho BHXH tỉnh Bắc Giang và đưa ra một số giải pháp nhằm thực hiện tốt pháp luật về BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Giang. 3. Mục đích nghiên cứu 3.1. Mục đích Việc nghiên cứu đề tài nhằm làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về pháp luật BHYT và thực tiễn thi hành tại tỉnh Bắc Giang. Trên cơ sở đó đề xuất những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng và hiệu quả của BHYT ở tỉnh Bắc Giang nói riêng và ở nước ta nói chung. 3 3.2. Nhiệm vụ Để thực hiện được mục đích nêu trên, nhiệm vụ đặt ra cho luận văn là: Một là, phân tích làm rõ những vấn đề lý luận cơ bản về pháp luật BHYT, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung của pháp luật BHYT, vai trò của pháp luật y tế. Hai là, đánh giá thực trạng pháp luật về BHYT ở tỉnh Bắc Giang như: Đối tượng tham gia, phạm vi ảnh hưởng, Quỹ BHYT, trách nhiệm và quyền hạn khi tham gia BHYT. Từ đó rút ra những hạn chế, thành công của việc thi hành pháp luật về BHYT ở tỉnh Bắc Giang những năm qua (2016-2020) và phân tích nguyên nhân của thực trạng đó. Ba là, trên cơ sở thực trạng pháp luật, xác định các yêu cầu, phương hướng nâng cao chất lượng và hiệu quả thực hiện BHYT ở tỉnh Bắc Giang. 4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 4.1. Đối tượng nghiên cứu Hệ thống lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế: Các quy định của pháp luật hiện hành của Việt Nam về BHYT. Trong đó, Luật BHYT 2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT, các quy định khác liên quan đến Luật BHYT như: Bộ luật lao động năm 2012, Bộ luật dân sự năm 2015,... Ngoài ra, nhằm làm sâu sắc nội dung chính, Luận văn còn nghiên cứu các quy định của pháp luật quốc tế và một số quốc gia về BHYT. Thực tiễn tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại tỉnh Bắc Giang từ năm 2016-2020 trên cơ sở các số liệu thực tiễn của UBND tỉnh Bắc Giang, các cơ quan, ban ngành thuộc tỉnh Bắc Giang. 4.2. Phạm vi nghiên cứu Phạm vi về thời gian: Luận văn nghiên cứu các vấn đề liên quan đến công tác thực hiện việc cấp thẻ BHYT, cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT tại tỉnh Bắc Giang từ năm 2016 đến năm 2020. Phạm vi về không gian: Do địa bàn nghiên cứu là tại tỉnh Bắc Giang, vì vậy, thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại đây liên quan chủ yếu đến vấn đề cấp thẻ BHYT, tổ chức thực hiện KCB BHYT, công tác triển khai các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân do tỉnh Bắc Giang phát động. 4 5. Phương pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp thống kê, so sánh, tổng hợp, phân tích định tính, phân tích xu hướng, phân tích định lượng từ đó biết được thực trạng, những tồn tại để xây dựng giải pháp phù hợp nhằm phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh Bắc Giang thời gian tới. Nguồn dữ liệu: Dữ liệu của BHXH, Sở Y tế, Sở Lao động - TB&XH tỉnh Bắc Giang từ năm 2016 đến năm 2020, định hướng hoạt động đến năm 2025; Website của cơ quan BHXH, Lao động - TB&XH, tạp chí BHXH, các bài viết của chuyên gia kinh tế ... 6. Dự kiến đóng góp của luận văn - Hệ thống hóa các vấn đề luận về chính sách bảo hiểm y tế. - Khẳng định vai trò, tầm quan trọng của BHYT trong sự nghiệp phát triển của ngành BHXH nói riêng và sự nghiệp an sinh xã hội của đất nước nói chung. - Đưa ra những đánh giá cụ thể về thực trạng tham gia bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang. - Đưa ra một số biện pháp để phát triển bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang. 7. Kết cấu của luận văn Ngoài phần Mở đầu và kết luận. Nội dung Luận văn bao gồm 3 chương chính như sau: Chương 1: Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế; Chương 2: Thực trạng thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang; Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Giang. 5 Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VIỆT NAM HIỆN HÀNH VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế 1.1.1. Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm y tế 1.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế Khái niệm BHYT được ghi nhận tại Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO). Theo đó, BHYT được hiểu là “ một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật”, là “loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”. Tại các nước công nghiệp phát triển, BHYT được hiểu: “là một tổ chức cộng đồng, đoàn kết tương trợ lẫn nhau, có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia”. Theo Len Nichols, một nhà kinh tế y tế người Mỹ thì: “BHYT là việc người bình thường sẽ không bị vỡ nợ khi mức bệnh nghiêm trọng”. Theo Từ điển Bách khoa Việt Nam I, BHYT được định nghĩa “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Luật BHYT năm 2008 đưa ra định nghĩa: “BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực CSSK, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này”. Theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày13/6/2014 do Quốc hội ban hành thì BHYT được định nghĩa như sau: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để CSSK, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Khoản 1, Điều 2, Luật BHYT). Luật BHYT không áp dụng đối với BHYT mang tính kinh doanh (Khoản 3, Điều 1, Luật BHYT). 6 Có thể thấy khái niệm BHYT theo pháp luật hiện hành ở nước ta tương đồng với khái niệm về BHYT của ILO và WHO. Điểm tương đồng này thể hiện BHYT là nội dung thuộc an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện với mục đích là CSSK cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Từ những phân tích trên, có thể đưa ra khái niệm BHYT chung như sau: BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc, do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm đảm CSSK cho mọi người dân trong xã hội, không vì mục đích lợi nhuận. 1.1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm y tế Từ khái niệm BHYT nêu trên có thể thấy BHYT có những đặc điểm sau: Thứ nhất, đối tượng tham gia chế độ BHYT rất rộng. So với đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp thì đối tượng tham gia BHYT rất rộng. Đặc điểm này thể hiện ở phạm vi chủ thể tham gia BHYT không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động... Đối tượng tham gia BHYT là tất cả các thành viên trong xã hội. Đây là một trong những đặc điểm nổi bật nhất để phân biệt BHYT với các loại hình bảo hiểm khác. Thứ hai, BHYT có nhiệm vụ chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho người dân khi bị ốm đau, bệnh tật phải KCB thông qua việc chi trả chi phí dịch vụ y tế. Nếu như khi tham gia chế độ BHXH, người lao động sẽ được hưởng các chế độ từ cơ quan BHXH bằng tiền thì BHYT hỗ trợ cho người dân bằng các dịch vụ KCB thông qua việc chi trả chi phí như thuốc, vật tư y tế và giường bệnh trong quá trình điều trị. Thứ ba, mức hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở KCB BHYT Đây là đặc điểm đặc trưng thể hiện sự khác biệt của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác, thể hiện tính cộng đồng tương trợ, chia sẻ lẫn nhau của BHYT. Nếu như khi tham gia BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, người lao động được hưởng các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp phụ thuộc vào thời gian tham gia, mức đóng BHXH, bảo hiểm thất nghiệp…thì khi tham gia BHYT, người ốm đau được hưởng BHYT phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở KCB BHYT. 7 Thứ tư, việc tổ chức thực hiện BHYT có sự tham gia của ba bên: Bên tham gia BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB. Nếu như các loại hình bảo hiểm khác chỉ gồm có bên tham gia bảo hiểm và bên thực hiện bảo hiểm thì việc tổ chức thực hiện BHYT lại gồm có sự tham gia của ba bên đó là: Bên tham gia BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB. Theo đó, người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng phí bảo hiểm để được thanh toán chi phí KCB. Cơ quan BHXH thực hiện thu phí, xác định phạm vi hưởng của người tham gia và thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB của người tham gia BHYT cho cơ sở KCB. Cơ sở KCB thực hiện cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng KCB BHYT đã ký với cơ quan BHXH cho người có thẻ BHYT. Do đó, để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT đòi hỏi phải có sự phối kết hợp tốt giữa cơ quan BHYT và cơ sở KCB trong công tác KCB BHYT cho người bệnh, cơ sở KCB phải đảm bảo và không ngừng nâng cao chất lượng KCB để đảm đương vai trò chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của BHYT. 1.1.2. Vai trò của bảo hiểm y tế Về mặt kinh tế: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổn định về mặt tài chính khi chẳng may gặp ốm đau, bệnh tật. Nhờ có BHYT, người dân sẽ phòng tránh rủi ro tài chính khi đau ốm, bởi vì họ đã có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy, BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống, từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội. Về mặt xã hội: BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, trong việc hỗ trợ CSSK trong cộng đồng, người khỏe hỗ trợ cho người già, ốm đau, bệnh tật; số đông bù cho số ít. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của người tham gia BHYT chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, đặc biệt là chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phí KCB khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không 8 đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương châm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”. Về mặt pháp lý: Quyền chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân được pháp luật tất cả các quốc gia trên thế giới ghi nhận và được cụ thể hóa thông qua việc tổ chức thực hiện BHYT nhằm được đảm bảo về quyền, lợi ích hợp pháp đối với người tham gia BHYT. Ở nước ta, BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện thông qua các cơ quan, tổ chức có thẩm quyền trong công tác chăm sóc, KCB cho người dân, qua đó góp phần củng cố, nâng cao hiệu quả công tác an sinh xã hội. Xoá đi sự bất công giữa người giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. 1.2. Pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế 1.2.1. Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT. Nội dung các nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân. Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT. 1.2.1.1. Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng bảo hiểm y tế Cơ sở của nguyên tắc “mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng BHYT” xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội. An sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự phân biệt theo tiêu chí nào. Công ước số 102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người. Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước. Ở nước ta, quyền được chăm sóc sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38 Hiến pháp 2013 như sau: 9 “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh”. Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định. Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân. Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người. Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc, mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng. 1.2.1.2. Nhà nước thống nhất quản lý về bảo hiểm y tế Lịch sử ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của Nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước. Không có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT. Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức năng xã hội của nhà nước. Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của đời sống xã hội. Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế Nhà nước. 1.2.1.3 Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng. Đóng theo thu nhập, hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT. Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT. Mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng. Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý. Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối 10 tượng, trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là trẻ em... Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng. 1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Theo quy định của Điều 12, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014, Chương I Nghị định số 146/2018/NĐ – CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm các nhóm chủ yếu sau: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng là nhóm tham gia chủ yếu và là nhóm đông nhất trong tất cả các nhóm đối tượng tham gia BHYT. Nhóm này bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động); Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật. Đây là đối tượng trực tiếp lao động, do đó sẽ không thể tránh khỏi những rủi ro về sức khỏe như: bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động. BHYT sẽ là chỗ dựa về tài chính cho NĐ khi họ không may gặp rủi ro về sức khỏe. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp. Nhóm do Tổ chức BHXH đóng bao những người đang không có thu nhập, những người không có khả năng lao động hoặc hết tuổi lao động, không có thu nhập để đóng phí BHYT nhưng vẫn được tham gia BHYT và thụ hưởng nó. Do đó, trong đây là nhóm đóng BHYT có tính chất ổn định nhất. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm: Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, người làm công tác cơ yếu; Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách 11 nhà nước; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này; Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam. Việc Ngân sách Nhà nước đóng cho các đối tượng trên có thể thấy nỗ lực cố gắng của Đảng và Nhà nước trong việc tiến tới BHYT toàn dân rất cao. Quy định này thể hiện tinh thần đền ơn đáp nghĩa của Đảng và Nhà nước ta đối với người có công với cách mạng. Đặc biệt đối với những đối tượng là hộ nghèo, người dân tộc sống ở khu vực kinh tế khó khăn, việc mua thẻ BHYT để bảo vệ, CSSK là điều mà rất khó có thể thực hiện được, nhờ có quy định này mà họ có điều kiện để bảo vệ, CSSK của mình, tiếp cận với các dịch vụ y tế. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; Học sinh, sinh viên. Ngoài ra còn các nhóm bảo hiểm theo hộ gia đình, công nhân cao su, người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có mức sống trung bình. Đây là các đối tượng thuộc diện khó khăn, đối tượng thuộc diện chưa có thu nhập và sống phụ thuộc vào gia đình. Do đó việc bảo vệ, CSSK cho nhóm đối tượng này là rất cần thiết. Việc hỗ trợ mức đóng BHYT cho ba đối tượng trên như hiện này sẽ là một trong những yếu tố quan trọng góp phần thực hiện thành công chính sách BHYT toàn dân. Nhóm tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình: bao gồm những người có tên trong Sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 12 của Luật BHYT 2014; người có tên trong Sổ tạm trú trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định số 146/2018/NĐ - CP và đối tượng đã tham gia BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ- CP. Ngoài ra, các đối tượng 12