Tài liệu Phân tích và tìm giải pháp nâng cao hiệu quả hoạt động của bảo hiểm y tế hải phòng

bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o tr-êng ®¹i häc b¸ch khoa hµ néi .................................................... §ç minh chÝnh ph©n tÝch vµ t×m gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng cña b¶o hiÓm y tÕ h¶i phßng chuyªn ngµnh : qu¶n trÞ kinh doanh luËn v¨n th¹c sÜ kinh tÕ ng-êi h-íng dÉn khoa häc : pgs - ts : phan thÞ ngäc thuËn hµ néi , n¨m 2004 1 Môc lôc Néi dung Trang Môc lôc 1 Danh môc c¸c ký hiÖu, c¸c ch÷ viÕt t¾t 3 Danh môc c¸c b¶ng 4 PhÇn më ®Çu 5 Ch-¬ng 1 : Tæng quan vÒ B¶o hiÓm y tÕ 1.1. Kh¸i qu¸t vÒ B¶o hiÓm y tÕ 8 1.2. C¸c nh©n tè ¶nh h-ëng ®Õn hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT 21 H¶i phßng 1.3. Kinh nghiÖm thùc hiÖn BHYT ë c¸c n-íc 28 1.4. HiÖu qu¶ kinh doanh b¶o hiÓm vµ hiÖu qu¶ BHYT 31 Ch-¬ng 2 : Ph©n tÝch hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT H¶i phßng 2.1. Ph©n tÝch chung t×nh h×nh thùc hiÖn thu chi BHYT n¨m 37 2002 2.2. Ph©n tÝch t×nh h×nh doanh thu BHYT 41 2.3. Ph©n tÝch t×nh h×nh thùc hiÖn chi quü BHYT 50 2.3.1. Ph©n tÝch t×nh h×nh chi quü KCB BHYT 50 2.3.2. Ph©n tÝch t×nh h×nh chi quü qu¶n lý BHYT 70 2.4. Ph©n tÝch t×nh h×nh sö dông quü kÕt d- 72 2.5. KÕt luËn 75 Ch-¬ng 3 : Gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT 3.1. Gi¶i ph¸p thø nhÊt : C¶i c¸ch thñ tôc hµnh chÝnh vµ tæ chøc 78 kh¸m BHYT nh»m tiÕt kiÖm thêi gian cho ng-êi bÖnh 3.2. Gi¶i ph¸p thø hai : §æi míi ph-¬ng thøc thanh to¸n chi LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 83 2 phÝ KCB BHYT 3.3. Gi¶i ph¸p thø ba : Sö dông hiÖu qu¶ quü KCB ngo¹i tró 86 3.4. Gi¶i ph¸p thø t- : KhuyÕn khÝch vËt chÊt ®èi víi CBCNV 90 BHYT 3.5. Gi¶i ph¸p thø n¨m : TriÓn khai KCB BHYT vÒ tuyÕn y tÕ 91 c¬ së 3.6. Nh÷ng kiÕn nghÞ ®èi víi Nhµ n-íc, ngµnh BHXH nh»m 93 hoµn thiÖn ho¹t ®éng BHYT 3.7. C¸c kiÕn nghÞ kh¸c nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng 95 BHYT KÕt luËn 103 Tµi liÖu tham kh¶o 106 LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 3 Nh÷ng ch÷ viÕt t¾t trong luËn v¨n : BHYT : B¶o hiÓm y tÕ BHXH : B¶o hiÓm x· héi BN : BÖnh nh©n BQ : B×nh qu©n CSSKB§ : Ch¨m sãc søc khoÎ ban ®Çu CBCNV : C¸n bé c«ng nh©n viªn KCB : Kh¸m ch÷a bÖnh TC : Tæng chi TDT : Tæng doanh thu UBND : Uû ban nh©n d©n LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 4 Danh môc c¸c b¶ng TT Danh môc 1 2 B¶ng 1.1 : B¶ng 2.1 : 3 4 5 B¶ng 2.2 : B¶ng 2.3 : B¶ng 2.4 : 6 B¶ng 2.5 : 7 8 B¶ng 2.6 : B¶ng 2.7 : 9 B¶ng 2.8 : 10 B¶ng 2.9 : 11 B¶ng 2.10 : 12 B¶ng 2.11 : 13 B¶ng 2.12 : 14 B¶ng 2.13 : 15 B¶ng 2.14 : 16 B¶ng 2.15 : 17 B¶ng 2.16 : 18 B¶ng 3.1 : 19 B¶ng 3.2 : Trang So s¸nh BHYT thuéc BHXH vµ BHYT kinh doanh T×nh h×nh thùc hiÖn nhiÖm vô thu chi BHYT 20012002 Doanh thu BHYT theo ®èi t-îng n¨m 2002 KÕt qu¶ khai th¸c vµ thu BHYT n¨m 2002 Ph©n tÝch ¶nh h-ëng cña c¸c nh©n tè ®Õn tæng doanh thu theo nhãm ®èi t-îng 11 38 T×nh h×nh thùc hiÖn chi quü KCB BHYT n¨m 2001- 2002 Ph¶n ¸nh t×nh h×nh sö dông kinh phÝ 5% CSSKB§ T×nh h×nh sö dông kinh phÝ 5% CSSKB§ liªn hÖ víi Chi KCB ngo¹i tró T×nh h×nh tæng chi KCB ngo¹i tró ë c¸c tuyÕn Ph©n tÝch sù ¶nh h-ëng cña c¸c nh©n tè ®Õn tæng chi KCB ngo¹i tró theo tuyÕn C¬ cÊu tæng chi KCB ngo¹i tró Ph©n tÝch sù ¶nh h-ëng cña c¸c nh©n tè ®Õn tæng chi KCB ngo¹i tró theo tuyÕn T×nh h×nh tæng chi KCB néi tró theo tuyÕn Sù ¶nh h-ëng cña c¸c nh©n tè ®Õn tæng chi KCB néi KCB ngo¹i tró theo tuyÕn C¬ cÊu tæng chi KCB néi tró Ph©n tÝch sù ¶nh h-ëng cña c¸c nh©n tè ®Õn chi phÝ BQ C¬ cÊu chi phÝ qu¶n lý BHYT KÕt qu¶ mong ®îi khi ¸p dông gi¶i ph¸p c¶i c¸ch thñ tôc hµnh chÝnh Dù kiÕn chi phÝ KCB BHYT 51 LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 41 42 43 52 53 55 55 60 61 63 63 67 68 71 82 92 5 PhÇn më ®Çu 1. Lý do chän ®Ò tµi : Tõ nhiÒu n¨m tr-íc ngµnh y tÕ ®· ho¹t ®éng theo c¬ chÕ hµnh chÝnh bao cÊp vµ trªn thùc tÕ lµ bao cÊp b×nh qu©n toµn x· héi . §iÒu ®ã kh«ng phï hîp víi qu¸ tr×nh ph¸t triÓn kinh tÕ x· héi cña n-íc ta hiÖn nay . B¸o c¸o chÝnh trÞ §¹i héi cña §¶ng ta ®· kh¼ng ®Þnh “ Søc khoÎ cña nh©n d©n , t­¬ng lai cña gièng nßi lµ mèi quan t©m th-êng xuyªn cña §¶ng vµ Nhµ n-íc , lµ tr¸ch nhiÖm cña tÊt c¶ c¸c ngµnh , c¸c ®oµn thÓ , lµ tr¸ch nhiÖm vµ lîi Ých thiÕt th©n cña mçi c«ng d©n “. Muèn thùc hiÖn ®­îc ®iÒu ®ã ph¶i cã mét c¬ chÕ míi , chÝnh s¸ch míi nh»m huy ®éng ®-îc tiÒm n¨ng cña x· héi ®Ó ch¨m lo sù nghiÖp b¶o vÖ søc khoÎ cña nh©n d©n . Ngµy 15-8-1992 , Héi ®ång Bé tr-ëng ( nay lµ ChÝnh phñ ) ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh 299/H§BT vÒ §iÒu lÖ B¶o hiÓm y tÕ . H¶i phßng lµ mét trong ba tØnh ®-îc Bé y tÕ chän lµm thÝ ®iÓm b¶o hiÓm y tÕ ( tõ n¨m 1989 ), tõ thùc tÕ thµnh c«ng cña H¶i phßng ®· gãp phÇn ra ®êi mét chÝnh s¸ch míi cña §¶ng , Nhµ n-íc - chÝnh s¸ch b¶o hiÓm y tÕ . Trong qu¸ tr×nh h×nh thµnh , ph¸t triÓn cña m×nh ( còng nh- hÖ thèng b¶o hiÓm y tÕ ), B¶o hiÓm y tÕ H¶i phßng ®· cã nhiÒu cè g¾ng ®æi míi c¸c ho¹t ®éng nh»m huy ®éng c¸c nguån lùc vÒ tµi chÝnh cña sè ®«ng ng-êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ , ®Ó thanh to¸n chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh cho mét sè ng-êi ch¼ng may bÞ èm ®au , bÖnh tËt . Song kh¶ n¨ng n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng b¶o hiÓm y tÕ cña H¶i phßng cßn nhiÒu h¹n chÕ . XuÊt ph¸t tõ t×nh h×nh ®ã , lµ mét c¸n bé c«ng t¸c t¹i B¶o hiÓm y tÕ H¶i phßng ( tr-íc ®©y ) vµ trong ngµnh b¶o hiÓm hiÖn nay, trong thêi gian t×m hiÓu , c«ng t¸c em ®· ®i s©u nghiªn cøu kÕt qu¶ ho¹t ®éng cña B¶o hiÓm y tÕ LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 6 H¶i phßng vµ viÕt ®Ò tµi “ Ph©n tÝch vµ t×m gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao ho¹t ®éng cña B¶o hiÓm y tÕ H¶i phßng “. Tõ ®ã ®Ò xuÊt mét sè gi¶i ph¸p gãp phÇn n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT t¹i H¶i phßng . 2. Môc ®Ých cña ®Ò tµi : Ph©n tÝch thùc tr¹ng ho¹t ®éng BHYT t¹i H¶i phßng , ph©n tÝch nh÷ng nguyªn nh©n ¶nh h-ëng ®Õn kÕt qu¶ ho¹t ®éng BHYT t¹i H¶i phßng , trªn c¬ së ®ã ®Ò xuÊt mét sè gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT t¹i H¶i phßng trong thêi gian tíi . 3. Ph-¬ng ph¸p nghiªn cøu : - Ph-¬ng ph¸p duy vËt biÖn chøng vµ duy vËt lÞch sö . - Ph-¬ng ph¸p ph©n tÝch thùc chøng vµ ph-¬ng ph¸p ph©n tÝch chuÈn t¾c . - Ph-¬ng ph¸p ph©n tÝch chi tiÕt , ph-¬ng ph¸p so s¸nh , ph-¬ng ph¸p thay thÕ liªn hoµn , ph-¬ng ph¸p sè chªnh lÖch . 4. Ph¹m vi nghiªn cøu : - Thùc tr¹ng ho¹t ®éng khai th¸c thu BHYT vµ chi quü BHYT ( chñ yÕu chi quü kh¸m ch÷a bÖnh BHYT ) trong hai n¨m 2001 - 2002 ( thùc hiÖn QuyÕt ®Þnh sè 20/2002/Q§-TTg cña Thñ t-íng ChÝnh phñ , tõ ngµy 1-1-2003 BHYT H¶i phßng ®-îc s¸t nhËp vµo B¶o hiÓm x· héi H¶i phßng , nªn em kh«ng thÓ lÊy ®-îc sè liÖu vÒ kÕt qu¶ khai th¸c thu vµ chi quü BHYT cña n¨m 2003 , v× vËy ®Ò tµi nµy chØ ph©n tÝch ho¹t ®éng khai th¸c thu vµ chi quü BHYT hai n¨m 2001 vµ 2002 ) . - Ph-¬ng h-íng vµ gi¶i ph¸p nh»m n©ng cao hiÖu qu¶ ho¹t ®éng BHYT. 5. ý nghÜa khoa häc vµ thùc tiÔn cña ®Ò tµi : 5.1 . ý nghÜa khoa häc : Gãp phÇn nghiªn cøu khoa häc trong lÜnh vùc kinh tÕ b¶o hiÓm , nh»m gióp ®¬n vÞ ho¹t ®éng hiÖu qu¶ h¬n . 5.2 . ý nghÜa thùc tiÔn : LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 7 §Ò tµi nµy em rÊt t©m ®¾c vµ phï hîp víi ngµnh nghÒ mµ em ®ang c«ng t¸c, h¬n n÷a trong qu¸ tr×nh c«ng t¸c em còng ®É tõng b-íc ®em kiÕn thøc ®· häc ¸p dông vµo thùc tiÔn vµ ®· cã mét sè kÕt qu¶ nhÊt ®Þnh trong viÖc tham m-u cho ban gi¸m ®èc ®Ó ®Ò ra c¸c quyÕt ®Þnh qu¶n lý cã hiÖu qu¶. Tuy nhiªn v× ph¹m vi cña ®Ò tµi t-¬ng ®èi réng , kh«ng cã tµi liÖu , còng nh- ch-a cã ai nghiªn cøu tr-íc ( kh«ng gièng nh- c¸c doanh nghiÖp kinh doanh: cã rÊt nhiÒu s¸ch gi¸o khoa còng nh- ®Ò tµi cña c¸c kho¸ tr-íc ®Ó nghiªn cøu , tham kh¶o ) , h¬n n÷a kh¶ n¨ng cßn rÊt nhiÒu h¹n chÕ vµ thêi gian qu¸ Ýt , nªn ch¾c ch¾n ®Ò tµi sÏ cã rÊt nhiÒu thiÕu xãt vµ em rÊt mong ®-îc sù quan t©m cña c¸c thÇy , c¸c c« xem xÐt kü vµ d¹y b¶o thªm cho em ®Ó em tiÕp tôc nghiªn cøu söa ch÷a , hoµn thiÖn . LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 8 1.1. Kh¸i qu¸t vÒ BHYT: 1.1.1. S¬ l-îc lÞch sö ph¸t triÓn cña ngµnh b¶o hiÓm B¶o hiÓm th-¬ng m¹i (BHTM) - lo¹i h×nh b¶o hiÓm cã tÝnh chÊt kinh doanh xuÊt hiÖn kh¸ sím . Tr-íc C«ng nguyªn ë Ai CËp nh÷ng ng-êi thî ®Ïo ®¸ ®· biÕt thµnh lËp “quü t­¬ng trî” ®Ó gióp ®ì n¹n nh©n trong c¸c vô tai n¹n. Tõ ®ã ho¹t ®éng mang tÝnh chÊt b¶o hiÓm ph¸t triÓn dÇn theo sù ph¸t triÓn cña x· héi loµi ng-êi . Nh÷ng nghiÖp vô b¶o hiÓm xuÊt hiÖn liªn tôc. N¨m 1182, ë miÒn B¾c n-íc Italia xuÊt hiÖn b¶n hîp ®ång b¶o hiÓm hµng ho¸ vËn chuyÓn b»ng ®-êng biÓn, n¨m 1667 c«ng ty b¶o hiÓm Nh©n Thä ®Çu tiªn ra ®êi ë Mü, n¨m 1846 c«ng ty t¸i b¶o hiÓm chuyªn nghiÖp ®Çu tiªn trªn thÕ giíi ®-îc thµnh lËp ë §øc... Cã thÓ nãi, c¸c nghiÖp vô b¶o hiÓm kÕ tiÕp nhau ra ®êi ë tÊt c¶ c¸c n-íc trªn thÕ giíi . B¶o hiÓm ngµy cµng quan träng ®èi víi nÒn kinh tÕ, nã trë thµnh nhu cÇu cña mäi ng-êi, mäi ®¬n vÞ kinh tÕ, lµ ®éng lùc ph¸t triÓn kinh tÕ vµ cã ®ãng gãp xøng ®¸ng vµo GDP cña mçi quèc gia. B¶o hiÓm th-¬ng m¹i ViÖt Nam- mét lo¹i h×nh b¶o hiÓm kinh doanh chÝnh thøc ®i vµo ho¹t ®éng tõ th¸ng 1 n¨m 1965 . Ho¹t ®éng b¶o hiÓm th-¬ng m¹i ph¸t triÓn kh«ng ngõng theo sù ph¸t triÓn chung cña nÒn kinh tÕ. Cã thÓ chia thµnh hai giai ®o¹n chñ yÕu: - Tõ 1965-1992 lµ thêi kú b¶o hiÓm ®éc quyÒn, duy nhÊt chØ cã mét c«ng ty b¶o hiÓm- ®ã lµ B¶o ViÖt. - Tõ 1993 trë l¹i ®©y, sau khi cã NghÞ ®Þnh 100/CP cña ChÝnh phñ vÒ kinh doanh b¶o hiÓm, c¸c doanh nghiÖp b¶o hiÓm ra ®êi víi ph-¬ng thøc tæ chøc kh¸c nhau: doanh nghiÖp nhµ n-íc (B¶o ViÖt, B¶o Minh, c«ng ty t¸i b¶o hiÓm quèc gia...), doanh nghiÖp cæ phÇn b¶o hiÓm (B¶o Long, Petrolimex...), doanh nghiÖp b¶o hiÓm ngµnh (b¶o hiÓm dÇu khÝ- PVIC, b¶o hiÓm b-u ®iÖn...) doanh nghiÖp liªn doanh (VIA- C«ng ty liªn doanh b¶o hiÓm quèc tÕ ViÖt Nam...) ... Cïng víi sù t¨ng tr-ëng kinh tÕ, ®êi sèng con ng-êi ®-îc n©ng cao vµ nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh còng t¨ng lªn . §Ó chñ ®éng vÒ tµi chÝnh cho kh¸m LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 9 vµ ch÷a bÖnh, con ng-êi ®· sö dông nhiÒu biÖn ph¸p , trong ®ã cã biÖn ph¸p b¶o hiÓm y tÕ. V× thÕ n¨m 1883, n-íc §øc ®· ban hµnh luËt b¶o hiÓm èm ®au ®Çu tiªn trªn thÕ giíi nh»m gióp ®ì mäi ng-êi lao ®éng vµ gia ®×nh hä æn ®Þnh ®êi sèng khi rñi ro èm ®au, bÖnh tËt x¶y ra . ë ViÖt Nam, BHYT mang tÝnh chÊt b¶o hiÓm x· héi ®-îc thµnh lËp theo nghÞ ®Þnh 299/H§BT cña Héi ®ång Bé tr-ëng (nay lµ ChÝnh phñ) ngµy 15 th¸ng 8 n¨m 1992 vµ ®-îc thay thÕ b»ng NghÞ ®Þnh 58/CP ngµy 13 th¸ng 8 n¨m 1998 vÒ ®iÒu lÖ BHYT. 1.1.2 - Qu¸ tr×nh ph¸t triÓn cña BHYT H¶i phßng: -Tªn gäi : B¶o hiÓm y tÕ thµnh phè H¶i phßng. - §Þa chØ : 169 TrÇn nguyªn H·n, Lª ch©n, H¶i phßng. §­îc thµnh lËp ngµy 27 th¸ng 9 n¨m 1989 víi tªn gäi “Trung t©m B¶o hiÓm søc khoΔ trùc thuéc Së Y tÕ HP. H¶i phßng lµ mét trong nh÷ng tØnh ®-îc Bé Y tÕ chän lµm thÝ ®iÓm BHYT. Ngµy 15/8/92 Héi ®ång bé tr-ëng (nay lµ ChÝnh phñ) ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh 299/H§BT ban hµnh vÒ §iÒu lÖ BHYT. Tªn gäi ®-îc chuyÓn thµnh B¶o hiÓm Y tÕ H¶i phßng vÉn do ®Þa ph-¬ng qu¶n lý, cã Héi ®ång qu¶n trÞ do Phã chñ tÞch UBND thµnh phè lµm chñ tÞch. §Õn 15/8/1998 NghÞ ®inh 58/CP ban hµnh §iÒu lÖ BHYT thay thÕ NghÞ ®Þnh 299/H§BT . B¶o hiÓm y tÕ H¶i phßng trùc thuéc BHYT ViÖt nam, cã trô së t¹i 169 TrÇn nguyªn H·n, cã tµi kho¶n vµ con dÊu riªng. Ngay tõ b-íc ®i ban ®Çu cho ®Õn nay BHYT H¶i phßng lu«n hiÓu râ nguyªn t¾c lÊy sè ®«ng ng-êi tham gia bï cho Ýt ng-êi kh«ng may bÞ èm ®au bÖnh tËt vµ cã ®¶m b¶o tèt quyÒn lîi cña ng-êi tham gia b¶o hiÓm y tÕ th× míi hÊp dÉn mäi ng-êi tham gia mua thÎ BHYT nhiÒu h¬n. Víi tinh thÇn ®ã BHYT H¶i phßng ®· kh«ng ngõng t¨ng c-êng ¸p dông mäi biÖn ph¸p ®Ó quan hÖ, tuyªn truyÒn, vËn ®éng, thuyÕt phôc c¸c cÊp, c¸c ngµnh vµ nh©n d©n thµnh phè ñng hé ®Ó ®¹t ®-îc môc tiªu ®Ò ra, do ®ã BHYT H¶i phßng ®· ®¹t ®-îc nhiÒu thµnh tùu rÊt ®¸ng tù hµo : tõ 5% d©n sè cã thÎ BHYT ®Õn nay cã 24% d©n sè cã thÎ BHYT LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 10 ( 409.138 thÎ), so víi toµn quèc BHYT H¶i phßng lu«n cã tû lÖ ng-êi cã thÎ trªn tæng sè d©n cao nhÊt. §Æc biÖt BHYT cßn tiªn phong trong c«ng t¸c triÓn khai BHYT tù nguyÖn, nh©n ®¹o, ng-êi nghÌo. Nhê cã thùc tiÔn cña H¶i phßng mµ gãp phÇn ra ®êi th«ng t- sè 05/TTLT ngµy 29 /11/1999 cña Bé L§TBXH- Bé Y tÕ -Bé Tµi chÝnh h-íng dÉn BHYT cho ng-êi nghÌo trªn ph¹m vi toµn quèc. Víi kÕt qña ®¹t ®-îc B¶o hiÓm y tÕ H¶i phßng rÊt xøng ®¸ng ®-îc Chñ tÞch n-íc tÆng Hu©n ch-¬ng Lao ®éng h¹ng 3( th¸ng 9 n¨m 1995) vµ cê th-ëng lu©n l-u cña Bé y tÕ tÆng ®¬n vÞ tiªn tiÕn xuÊt s¾c cña ngµnh BHYT ViÖt nam (1996). 1.1.3 - C¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm C¨n cø môc ®Ých ho¹t ®éng, b¶o hiÓm chia thµnh b¶o hiÓm x· héi, b¶o hiÓm y tÕ vµ b¶o hiÓm th-¬ng m¹i. M« h×nh tæ chøc c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm ViÖt Nam còng t-¬ng ®-¬ng víi c¸c n-íc trªn thÕ giíi. - Tæ chøc BHXH ViÖt Nam cã sù kÕt hîp hµi hoµ gi÷a qu¶n lý Nhµ n-íc vµ ho¹t ®éng nghiÖp vô. Qu¶n lý Nhµ n-íc do Bé Lao ®éng th-¬ng binh vµ x· héi, Bé Y tÕ ®¶m nhiÖm , ho¹t ®éng nghiÖp vô do BHXH ViÖt Nam ®¶m nhiÖm. - B¶o hiÓm th-¬ng m¹i trùc thuéc Bé tµi chÝnh qu¶n lý. Trong thùc tÕ, cã mét bé phËn BHYT mang ®Æc tr-ng cña b¶o hiÓm x· héi vµ mét bé phËn kh¸c còng liªn quan ®Õn ho¹t ®éng ch¨m sãc søc khoÎ cña con ng-êi nh-ng mang tÝnh chÊt kinh doanh nh- b¶o hiÓm tai n¹n con ng-êi 24/24, b¶o hiÓm trî cÊp n»m viÖn vµ phÉu thuËt, b¶o hiÓm häc sinh... V× vËy cÇn ph©n biÖt sù kh¸c nhau gi÷a BHYT trong c¸c lo¹i h×nh b¶o hiÓm (xem b¶ng 1.1) : LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 11 B¶ng 1.1: So s¸nh BHYT thuéc BHXH vµ BHYT kinh doanh Tiªu thøc 1. §èi t-îng tham gia BHYT thuéc BHXH BHYT kinh doanh Ng-êi lao ®éng lµm c«ng Nh÷ng ng-êi cã nhu cÇu ¨n l-¬ng. 2. H×nh thøc thùc hiÖn B¾t buéc 3. C¬ quan qu¶n lý Tù nguyÖn Do Nhµ n-íc tæ chøc qu¶n C¸c c«ng ty b¶o hiÓm lý kinh doanh cña Nhµ n-íc, t- nh©n, c«ng ty cæ phÇn... 4. TÝnh chÊt b¶o hiÓm TÝnh nh©n ®¹o, tÝnh céng H¹ch to¸n kinh tÕ, lµm ®ång 5. Nguån quü BHYT nghÜa vô ®èi víi Nhµ n-íc. Ng-êi sö dông lao ®éng, Ng-êi tham gia BHYT ng-êi lao ®éng ®ãng gãp nép phÝ b¶o hiÓm theo c¸c theo tû lÖ % l-¬ng vµ cã sù møc tho¶ thuËn. hç trî cña Nhµ n-íc. 6. Ph-¬ng thøc vµ Chñ yÕu thanh to¸n qua c¸c Tr¶ cho ng-êi ®-îc b¶o møc thanh to¸n tiÒn c¬ së y tÕ ®¶m nhËn kh¸m hiÓm hoÆc bÖnh viÖn ®· ký BHYT ch÷a bÖnh theo qui ®Þnh cña hîp ®ång víi c«ng ty b¶o Nhµ n-íc. Møc thanh to¸n hiÓm. Møc chi tr¶ theo theo nhu cÇu bÖnh tËt. møc ®· ký trong hîp ®ång. 1.1.4 - Sù cÇn thiÕt vµ t¸c dông cña BHYT Con ng-êi ai còng muèn sèng khoÎ m¹nh, Êm no, h¹nh phóc. Nh-ng trong ®êi ng-êi, nh÷ng rñi ro bÊt ngê vÒ søc khoÎ nh- èm ®au, bÖnh tËt…cã thÓ x¶y ra. C¸c chi phÝ kh¸m vµ ch÷a bÖnh nµy kh«ng ®-îc x¸c ®Þnh tr-íc, mang tÝnh ®ét xuÊt, v× vËy cho dï lín hay nhá, ®Òu g©y khã kh¨n cho ng©n s¸ch mçi gia ®×nh, mçi c¸ nh©n, ®Æc biÖt ®èi víi ng-êi cã thu nhËp thÊp. LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 12 Kh«ng nh÷ng thÕ, nh÷ng rñi ro nµy nÕu t¸i ph¸t, biÕn chøng...võa lµm suy gi¶m søc khoÎ, gi¶m kh¶ n¨ng lao ®éng, võa kÐo dµi thêi gian kh«ng tham gia lao ®éng sÏ lµm cho khã kh¨n trong cuéc sèng t¨ng lªn. §Ó kh¾c phôc khã kh¨n còng nh- chñ ®éng vÒ tµi chÝnh khi rñi ro bÊt ngê vÒ søc kháe x¶y ra, ng-êi ta ®· sö dông nhiÒu biÖn ph¸p kh¸c nhau : nh- tù tÝch lòy, b¸n tµi s¶n, kªu gäi sù hç trî cña ng-êi th©n, ®i vay. Mçi biÖn ph¸p ®Òu cã -u ®iÓm vµ h¹n chÕ nhÊt ®Þnh . Tuy nhiªn kh«ng thÓ ¸p dông trong tr-êng hîp rñi ro kÐo dµi vÒ thêi gian vµ lÆp ®i lÆp l¹i . V× thÕ cuèi thÕ kû XIX, BHYT ra ®êi nh»m gióp ®ì mäi ng-êi lao ®éng vµ gia ®×nh khi gÆp rñi ro vÒ søc khoÎ ®Ó æn ®Þnh ®êi sèng, gãp phÇn b¶o ®¶m an toµn x· héi. Ngµy nay khi chuyÓn ®æi c¬ chÕ sang nÒn kinh tÕ thÞ tr-êng theo ®Þnh h-íng x· héi chñ nghÜa, ®êi sèng cña con ng-êi ®-îc n©ng cao vµ nhu cÇu kh¸m, ch÷a bÖnh còng t¨ng lªn . Bëi v× khi ®iÒu kiÖn kinh tÕ cho phÐp th× dï tr¹ng th¸i søc kháe thay ®æi rÊt Ýt nh- nhøc ®Çu, mÖt mái, mÊt ngñ...®Òu cã nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh . H¬n n÷a chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng lªn v× : Ngµnh y tÕ sö dông c¸c trang thiÕt bÞ y tÕ hiÖn ®¹i, ®¾t tiÒn trong viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ. NhiÒu lo¹i thuèc biÖt d-îc xuÊt hiÖn, gi¸ thuèc ngµy cµng t¨ng, nhÊt lµ nh÷ng thuèc quÝ hiÕm. Do ®ã §¶ng vµ Nhµ n-íc ®· ban hµnh NghÞ ®Þnh 299/H§BT (nay lµ ChÝnh phñ) ngµy 15/8/1992 vµ sau ®-îc thay thÕ b»ng NghÞ ®Þnh 58/CP ngµy 13/8/1998 vÒ ®iÒu lÖ BHYT, nh»m huy ®éng sù ®ãng gãp cña mäi thµnh viªn trong céng ®ång x· héi, gióp cho mçi ng-êi tham gia BHYT kh¾c phôc ®-îc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi bÞ èm ®au, bÖnh tËt, ®ång thêi gióp n©ng cao chÊt l-îng kh¸m ch÷a bÖnh, n©ng cao tÝnh nh©n ®¹o vµ c«ng b»ng x· héi. * B¶o hiÓm y tÕ lµ chÝnh s¸ch x· héi do Nhµ n-íc tæ chøc thùc hiÖn , hÖ thèng BHYT ®-îc tæ chøc theo hÖ thèng däc vµ qu¶n lý thèng nhÊt tõ trung LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 13 -¬ng ®Õn ®Þa ph-¬ng, ®-îc nhµ n-íc cÊp kinh phÝ ®Ó x©y dùng c¬ së vËt chÊt, kü thuËt, ho¹t ®éng BHYT kh«ng ph¶i nép thuÕ vµ ®-îc nhµ n-íc b¶o trî. * BHYT ra ®êi cã t¸c dông rÊt thiÕt thùc: - Thø nhÊt : Gióp nh÷ng ng-êi tham gia BHYT kh¾c phôc khã kh¨n vÒ kinh tÕ khi bÊt ngê bÞ èm ®au, bÖnh tËt, bëi v× trong qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ bÖnh, chi phÝ rÊt tèn kÐm, ¶nh h-ëng ®Õn ng©n s¸ch gia ®×nh, trong khi thu nhËp cña hä bÞ gi¶m ®¸ng kÓ, thËm chÝ mÊt thu nhËp. Vµ quyÒn lîi cña ng-êi tham gia BHYT ngµy cµng ®-îc n©ng cao , chÊt l-îng dÞch vô y tÕ ngµy cµng tèt h¬n , sù tiÕp cËn víi dÞch vô y tÕ ngµy cµng ®-îc t¨ng c-êng , nh- ®-îc h-ëng chÕ ®é khi kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng , ®-îc thanh to¸n c¸c dÞch vô kü thuËt cao . MÆc dï n-íc ta cßn nghÌo , GDP b×nh qu©n ®Çu ng-êi thÊp h¬n tÊt c¶ c¸c n-íc trong khu vùc , nh-ng Danh môc thuèc cho bÖnh nh©n BHYT cña ViÖt nam phong phó h¬n Danh môc thuèc BHYT cña nhiÒu n-íc trong khu vùc vµ t-¬ng ®-¬ng Danh môc cña c¸c n-íc kinh tÕ ph¸t triÓn : Danh môc cña ViÖt nam cã 22 lo¹i thuèc ®iÒu trÞ ung th- , trong khi danh môc cña Cana®a chØ cã 20 lo¹i . - Thø hai: Gãp phÇn gi¶m g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch nhµ n-íc. ë c¸c quèc gia trªn thÕ giíi th-êng cã c¸c kho¶n chi tõ ng©n s¸ch cho hÖ thèng y tÕ. Tuy nhiªn ë mét sè quèc gia, ®Æc biÖt lµ nh÷ng n-íc ®ang ph¸t triÓn, kho¶n chi nµy ch-a ®¸p øng ®-îc nhu cÇu ph¸t triÓn ngµnh y. ë phÇn lín c¸c quèc gia, ChÝnh phñ chØ ®Çu t- kho¶ng 60% ng©n s¸ch y tÕ. Do vËy ph¶i huy ®éng sù ®ãng gãp cña céng ®ång x· héi, trong ®ã cã biÖn ph¸p thu mét phÇn viÖn phÝ cña ng-êi ®Õn kh¸m, ch÷a bÖnh . Nh-ng ®«i khi gi¶i ph¸p nµy l¹i vÊp ph¶i trë ng¹i tõ møc sèng cña ng-êi d©n (nhÊt lµ ng-êi thu nhËp thÊp, ng-êi cã c«ng víi n-íc...). V× vËy, biÖn ph¸p hiÖu qu¶ nhÊt lµ thùc hiÖn BHYT ®Ó gi¶m g¸nh nÆng cho ng©n s¸ch Nhµ n-íc, kh¾c phôc sù thiÕu hôt vÒ tµi chÝnh, ®¸p øng nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh ngµy cµng t¨ng cña ng-êi d©n . ë ViÖt nam tr-íc khi thùc hiÖn BHYT, ng©n s¸ch nhµ n-íc cÊp cho y tÕ ®¹t 54%, c¸c kho¶n thu LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 14 kh¸c tõ viÖn trî n-íc ngoµi vµ thu viÖn phÝ lµ 12% - 15% . Nh- vËy sè thu BHYT lu«n gÇn b»ng 1/3 ng©n s¸ch Nhµ n-íc dµnh cho y tÕ , gÇn b»ng 50% ng©n s¸ch Nhµ n-íc dµnh cho c«ng t¸c kh¸m ch÷a bÖnh . Nhê nguån tµi chÝnh BHYT nhiÒu c¬ së y tÕ , nhÊt lµ c¸c tØnh , huyÖn nghÌo , ®· ho¹t ®éng khëi s¾c, sèng ®éng trë l¹i , gãp phÇn ng¨n chÆn t×nh tr¹ng xuèng cÊp cña c¸c c¬ së y tÕ . - Thø ba: Gãp phÇn n©ng cao chÊt l-îng, kh¸m ch÷a bÖnh vµ thùc hiÖn c«ng b»ng x· héi trong kh¸m ch÷a bÖnh . Sù thiÕu hôt ng©n s¸ch y tÕ ®· kh«ng ®¶m b¶o nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh . Sè l-îng vµ chÊt l-îng c¬ së vËt chÊt, trang thiÕt bÞ cña ngµnh y tÕ kh«ng nh÷ng kh«ng theo kÞp sù ph¸t triÓn nhu cÇu kh¸m ch÷a bÖnh cña ng-êi d©n, mµ cßn bÞ gi¶m só t . V× vËy th«ng qua viÖc ®ãng gãp vµo quÜ BHYT sÏ hç trî cho ng©n s¸ch y tÕ, nh»m c¶i thiÖn vµ n©ng cao chÊt l-îng phôc vô cña ngµnh y. H¬n n÷a, sau khi tham gia BHYT th× mäi ng-êi bÊt kÓ giµu, nghÌo , kh«ng ph©n biÖt vïng , miÒn ®Òu cã ®ñ tiÒn ®Ó ch÷a bÖnh víi chi phÝ lín mµ c¸ nh©n vµ gia ®×nh ng-êi bÖnh kh«ng thÓ nµo tù trang tr¶i ®-îc ( ®Æc biÖt lµ nh÷ng ng-êi cã thu nhËp thÊp , ng-êi nghÌo , nh÷ng ng-êi tuæi cao , søc yÕu ) , chÊm døt th¶m c¶nh kh«ng tiÒn , kh«ng thuèc : hµng tr¨m bÖnh nh©n suy thËn ph¶i ch¹y thËn nh©n t¹o vÉn ®-îc tiÕp tôc sèng vµ sèng cã Ých cho x· héi , cho gia ®×nh lµ nhê quü BHYT . Do ®ã ®¶m b¶o ®-îc c«ng b»ng x· héi. - Thø t- : N©ng cao tÝnh céng ®ång vµ g¾n bã mäi thµnh viªn víi x· héi. Trªn nguyªn t¾c sè ®«ng, ph-¬ng ch©m cña BHYT lµ : “ m×nh v× mäi ng­êi, mäi ng­êi v× m×nh “, “ l¸ lµnh ®ïm l¸ r¸ch “. V× vËy mäi thµnh viªn trong x· héi g¾n bã vµ tÝnh céng ®ång ®-îc n©ng lªn. - Thø n¨m : ChÝnh s¸ch BHYT ®· thóc ®Èy sù ph¸t triÓn cña mét lÜnh vùc khoa häc míi , ®ã lµ lÜnh vùc kinh tÕ y tÕ . B¶o hiÓm y tÕ ra ®êi vµ ho¹t ®éng ®ßi hái sù thay ®æi trong t- duy vµ c¬ chÕ qu¶n lý tµi chÝnh vµ kinh tÕ trong y tÕ . Sau khi BHYT ra ®êi vµ ®i vµo ho¹t ®éng , bé m«n kinh tÕ y tÕ LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 15 ®-îc ®-a vµo ch-¬ng tr×nh nghiªn cøu vµ ®µo t¹o trong c¸c tr-êng §¹i häc Y ë n-íc ta , trë thµnh mét trong c¸c néi dung kh«ng thÓ thiÕu cña c¸c kho¸ ®µo t¹o qu¶n lý trong y tÕ . 1.1.5 - §èi t-îng BHYT: a) §èi t-îng BHYT lµ søc kháe cña ng-êi tham gia BHYT . Cã nghÜa lµ nÕu ng-êi tham gia BHYT gÆp rñi ro vÒ søc kháe th× sÏ ®-îc c¬ quan BHYT xem xÐt chi tr¶ båi th-êng . B¶o hiÓm y tÕ lµ mét dÞch vô b¶o hiÓm rÊt phæ biÕn trªn thÕ giíi vµ ®-îc toµn d©n tham gia . BÊt kú ai cã søc kháe , cã nhu cÇu b¶o hiÓm søc kháe ®Òu cã quyÒn tham gia BHYT . Nh- vËy ®èi t-îng tham gia BHYT lµ mäi ng-êi d©n cã nhu cÇu BHYT cho søc kháe cña m×nh. B¶o ®¶m søc kháe tèt cho tÊt c¶ mäi ng-êi ®-îc xem nh- lµ mét quyÒn c¬ b¶n cña con ng-êi. ViÖc ch¨m lo cho søc kháe cña nh©n d©n lµ tr¸ch nhiÖm chung cña toµn x· héi, mµ ®¹i diªn lµ nhµ n-íc. Trong thêi kú ®Çu míi triÓn khai BHYT, ë ViÖt nam cã hai h×nh thøc tham gia BHYT : B¾t buéc vµ tù nguyÖn. - H×nh thøc b¾t buéc ¸p dông cho ng-êi lao ®éng lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp, c¸c c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp h-ëng l-¬ng tõ ng©n s¸ch nhµ n-íc, ng-êi vÒ h-u, mÊt søc , ng-êi cã c«ng víi n-íc... - H×nh thøc tù nguyÖn ¸p dông cho mäi thµnh viªn kh¸c trong x· héi cã nhu cÇu. b) §èi t-îng nghiªn cøu: Ho¹t ®éng BHYT võa cã tÝnh kinh tÕ, võa cã tÝnh x· héi, võa mang ®Æc tr-ng cña ngµnh dÞch vô: * TÝnh kinh tÕ: biÓu hiÖn qua mèi quan hÖ gi÷a ng-êi tham gia víi quü BHYT. Quü BHYT muèn h×nh thµnh, b¶o toµn vµ t¨ng tr-ëng ph¶i cã sù ®ãng gãp cña c¸c bªn tham gia vµ ph¶i ®-îc qu¶n lý chÆt chÏ, sö dông ®óng môc ®Ých. Thùc chÊt phÇn ®ãng gãp cña mçi ng-êi lµ kh«ng ®¸ng kÓ, nh-ng quyÒn lîi nhËn ®-îc lµ rÊt lín khi gÆp rñi ro. Quü BHYT chñ yÕu dïng ®Ó thanh to¸n LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 16 chi phÝ KCB cho ng-êi tham gia BHYT khi bÞ rñi ro trong ph¹m vi BHYT, th«ng qua c¸c c¬ së y tÕ. * TÝnh x· hé i: cña ho¹t ®éng BHYT ph¶n ¶nh tÝnh céng ®ång, tÝnh nh©n ®¹o s©u s¾c cña BHYT. B¶o hiÓm y tÕ ho¹t ®éng trªn nguyªn t¾c “sè ®«ng bï sè Ýt”, do ®ã BHYT ph¶i thu hót sè ®«ng ng­êi tham gia. TÝnh x· héi cßn thÓ hiÖn tr¸ch nhiÖm cña x· héi víi c¸c thµnh viªn cña x· héi. - Tr¸ch nhiÖm cña mçi ng-êi tham gia BHYT víi møc phÝ rÊt Ýt ®Ó lo cho b¶n th©n m×nh nÕu ch¼ng may bÞ rñi ro vÒ søc kháe, tr¸ch nhiÖm víi ng-êi kh¸c trong céng ®ång nÕu hä gÆp rñi ro. - Tr¸ch nhiÖm cña ng-êi sö dông lao ®éng víi ng-êi lao ®éng. - Tr¸ch nhiÖm cña nhµ n-íc ®èi víi ng-êi vÒ h-u , ng-êi cã c«ng víi n-íc, ng-êi nghÌo . - Tr¸ch nhiÖm cña c¸c c¬ së y tÕ trong c«ng t¸c cung cÊp c¸c dÞch vô y tÕ cho nh÷ng ng-êi ch¼ng may bÞ gÆp rñi ro vÒ søc kháe. * B¶o hiÓm lµ ngµnh ho¹t ®éng dÞch vô. S¶n phÈm cña b¶o hiÓm cã nh÷ng ®Æc thï riªng. Lµ ngµnh dÞch vô, b¶o hiÓm ph¶i tho¶ m·n nhu cÇu cña mäi thµnh viªn x· héi, ë ®©u cã nhu cÇu chuyÓn giao rñi ro, ë ®ã b¶o hiÓm ph¶i xem xÐt chÊp nhËn. Ho¹t ®éng BHYT ph¸t triÓn trong mèi quan hÖ rµng buéc gi÷a ng-êi tham gia víi c¸c c¬ quan BHYT, gi÷a c¬ quan BHYT víi c¸c c¬ së y tÕ. VËy ®èi t­îng nghiªn cøu cña BHYT lµ “c¸c mèi quan hÖ kinh tÕ - x· héi gi÷a ng-êi tham gia víi c¬ quan BHYT, còng nh- gi÷a BHYT víi c¬ së y tÕ, gi÷a ng­êi bÞ bÖnh víi c¬ së y tÕ”. C¸c mèi quan hÖ ®-îc thÓ hiÖn th«ng qua c¸c hîp ®ång b¶o hiÓm vµ sù cam kÕt gi÷a c¸c bªn tham gia theo c¸c qui ®Þnh trong v¨n b¶n ph¸p luËt cña Nhµ n-íc vÒ møc ®ãng gãp phÝ BHYT, còng nh- ph-¬ng thøc thanh to¸n chi phÝ KCB. 1.1.6 - Ph¹m vi BHYT LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 17 a- Nh÷ng ng-êi tham gia BHYT khi gÆp rñi ro èm ®au, bÖnh tËt (kÓ c¸c bÖnh nan y nh-: suy tim, ung th-, suy thËn...) hoÆc bÞ tai n¹n sinh ho¹t ®Òu ®-îc thanh to¸n chi phÝ KCB theo yªu cÇu bÖnh tËt t¹i c¸c c¬ së y tÕ. * §èi víi thai s¶n : §Î con thø nhÊt vµ thø hai * §èi víi c¸c bÖnh x· héi ( lao , t©m thÇn , ®éng kinh , sèt rÐt ) , trõ chi phÝ c¸c lo¹i thuèc chuyªn khoa ®Æc trÞ ®· ®-îc ng©n s¸ch nhµ n-íc cÊp. * C¸c dÞch vô phôc håi chøc n¨ng theo danh môc cña Bé y tÕ qui ®Þnh. b- Ng-êi cã thÎ BHYT kh«ng ®-îc c¬ quan BHYT thanh to¸n chi phÝ KCB trong c¸c tr-êng hîp sau: - DÞch vô kÕ ho¹ch ho¸ gia ®×nh . - BÖnh giang mai, lËu, si ®a. - Tiªm chñng. - §iÒu d-ìng, an d-ìng. - PhÉu thuËt thÈm mü, m¾t gi¶, ch©n tay gi¶, r¨ng gi¶,van tim nh©n t¹o, thuû tinh thÓ nh©n t¹o. - C¸c bÖnh bÈm sinh. - BÖnh nghÒ nghiÖp. - Tai n¹n lao ®éng. - Tai n¹n giao th«ng, chiÕn tranh, thiªn tai. - Tù tö, vi ph¹m ph¸p luËt ... - Thuèc viÖn trî, thuèc ngoµi danh môc cña Bé y tÕ ... 1.1.7 - QuyÒn lîi cña ng-êi cã thÎ BHYT a- §-îc chän c¬ së kh¸m ch÷a bÖnh (gäi chung lµ bÖnh viÖn) ban ®Çu thuËn lîi vÒ qu¶n lý, ch¨m sãc søc khoÎ vµ kh¸m ch÷a bÖnh. §-îc thay ®æi n¬i ®¨ng ký kh¸m ch÷a bÖnh ban ®Çu vµo cuèi mçi quÝ. - NÕu ch¼ng may bÞ èm ®au, bÖnh tËt ®-îc thanh to¸n 100% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh thùc tÕ theo chØ ®Þnh cña thÇy thuèc víi møc gi¸ viÖn phÝ (kh«ng cã ®Þnh møc) theo ®óng qui ®Þnh t¹i Th«ng t- Liªn bé sè 14/TTLB cña LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 18 Bé tµi chÝnh - Bé y tÕ - Bé L§TBXH - Ban vËt gi¸ ChÝnh phñ h-íng dÉn vÒ thùc hiÖn NghÞ ®Þnh 95/CP ngµy 27/8/1994 vÒ “Thu mét phÇn viÖn phÝ” (NghÞ ®Þnh nµy ¸p dông cho c¶ ®èi t-îng kh«ng cã thÎ BHYT vµ ®èi t-îng cã BHYT) * Néi dung mét phÇn viÖn phÝ gåm: ** Mét phÇn viÖn phÝ : lµ mét phÇn trong tæng chi cho viÖc kh¸m ch÷a bÖnh. Mét phÇn viÖn phÝ chØ tÝnh tiÒn thuèc, dÞch truyÒn, m¸u, ho¸ chÊt, xÐt nghiÖm, phim X quang, vËt t- tiªu hao thiÕt yÕu vµ dÞch vô kh¸m ch÷a bÖnh. Kh«ng tÝnh khÊu hao tµi s¶n cè ®Þnh, chi phÝ söa ch÷a th-êng xuyªn, chi phÝ hµnh chÝnh, ®µo t¹o, nghiªn cøu khoa häc, ®Çu t- x©y dùng c¬ së vËt chÊt vµ trang thiÕt bÞ lín. *** §èi víi kh¸m ch÷a bÖnh ngo¹i tró gåm : TiÒn kh¸m bÖnh, thuèc, xÐt nghiÖm, thñ thuËt. *** §èi víi kh¸m ch÷a bÖnh néi tró gåm : TiÒn thuèc, dÞch, m¸u, xÐt nghiÖm, tiÒn gi-êng. Gi¸ cô thÓ do Liªn Bé ban hµnh t¹m thêi “Khung gi¸ thu mét phÇn viÖn phÝ ”. Uû ban nh©n d©n c¸c tØnh, thµnh c¨n cø vµo khung gi¸ vµ t×nh h×nh thùc tÕ cña ®Þa ph-¬ng ®Ó ban hµnh biÓu gi¸ cña ®Þa ph-¬ng m×nh. + §èi víi ng-êi lao ®éng ®ang lµm viÖc trong c¸c doanh nghiÖp, c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp, c¸n bé x· ph-êng, ®¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n, ®-îc BHYT thanh to¸n 80%, ng-êi bÖnh tù tr¶ 20% chi phÝ kh¸m ch÷a bÖnh , nh-ng kh«ng qu¸ 6 th¸ng l-¬ng tèi thiÓu trong mét n¨m. b- Tr-êng hîp ng-êi cã thÎ BHYT kh¸m ch÷a bÖnh theo yªu cÇu riªng (tù chän bÖnh viÖn, tù chän buång bÖnh, tù chän thÇy thuèc...) th× chØ ®-îc thanh to¸n mét phÇn chi phÝ KCB theo gi¸ viÖn phÝ phï hîp tuyÕn chuyªn m«n kü thuËt cña Bé Y tÕ. 1.1.8 - Quü B¶o hiÓm y tÕ a- Quü BHYT: Lµ mét quü tµi chÝnh cã qui m« phô thuéc vµo sè l-îng thµnh viªn ®ãng gãp vµ møc ®é ®ãng gãp vµo quü cña c¸c thµnh viªn ®ã . ë LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh 19 ViÖt nam , víi môc ®Ých nh©n ®¹o, kh«ng v× môc ®Ých kinh doanh, quü BHYT ®-îc h×nh thµnh chñ yÕu tõ ng©n s¸ch Nhµ n-íc , chñ sö dông lao ®éng vµ ng-êi lao ®éng. Cô thÓ nh- sau: * BHYT B¾t buéc: - Ng-êi lao ®éng trong c¸c doanh nghiÖp, c¬ quan hµnh chÝnh sù nghiÖp...: møc ®ãng b»ng 3% tiÒn l-¬ng cÊp bËc, chøc vô vµ c¸c kho¶n phô cÊp, khu vùc, ®¾t ®á, th©m niªn, trong ®ã ng-êi lao ®éng ®ãng 1%, ng-êi sö dông lao ®éng ®ãng 2%. - C¸n bé x· ph-êng: 3% tiÒn sinh ho¹t phÝ vµ c¸c kho¶n phô cÊp. C¬ quan ®ãng 2% , ng-êi h-ëng sinh ho¹t phÝ ®ãng 1%. - H-u trÝ mÊt søc: 3% l-¬ng h-u, trî cÊp mÊt søc, do BHXH ®ãng c¶ 3%. - §¹i biÓu héi ®ång nh©n d©n: 3% l-¬ng tèi thiÓu do c¬ quan cÊp sinh ho¹t phÝ ®ãng c¶ 3%. - Ng-êi cã c«ng víi n-íc: møc ®ãng 3% l-¬ng tèi thiÓu hiÖn hµnh, do Së lao ®éng th-¬ng binh x· héi ®ãng c¶ 3%. - Ng-êi qu¸ nghÌo: Do Së Lao ®éng th-¬ng binh vµ x· héi ®ãng c¶, møc ®ãng tuú thuéc quü xo¸ ®ãi gi¶m nghÌo cña tõng ®Þa ph-¬ng, nh-ng thÊp nhÊt lµ 30.000 ®ång /thÎ/ n¨m. * BHYT tù nguyÖn : Tuú theo ®Ò ¸n tõng ®Þa ph-¬ng ®-îc ñy ban nh©n d©n tØnh, thµnh phª duyÖt (ng-êi mua thÎ ®ãng c¶ 100%). * Ngoµi ra quü BHYT cßn ®-îc bæ sung tõ tµi trî trong, ngoµi n-íc, l·i tõ ®Çu t- phÇn quü BHYT nhµn rçi (nÕu cã). b- Ph©n phèi vµ sö dông quü BHYT b¾t buéc TiÒn thu BHYT cña ®èi t-îng tham gia BHYT b¾t buéc ®-îc ph©n phèi vµ sö dông nh- sau: Chi cho ho¹t ®éng qu¶n lý bé m¸y cña hÖ thèng BHYT ViÖt nam b»ng 8,5% sè tiÒn thu BHYT ®-îc sö dông hµng n¨m . BHYT ViÖt nam qu¶n lý tËp trung, c©n ®èi vµ ®iÒu tiÕt viÖc sö dông quü nµy trong hÖ thèng BHYT. LuËn v¨n Cao häc - §ç Minh ChÝnh