Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ NA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ NA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý và dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện đề tài: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Dược Hà Nội, tôi đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các tập thể, cá nhân. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô trong khoa Dược lực học – Dược lâm sàng là những người đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lời lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền là người trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa cùng những người đồng nghiệp nơi tôi công tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập tại Trường Đại học Dược Hà Nội. HỌC VIÊN Lê Thị Na MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về bệnh cơ xương khớp ......................................................................3 1.1.1. Khái niệm bệnh cơ xương khớp ...................................................................................................... 3 1.1.2. Đau thần kinh tọa ...................................................................................................................................... 4 1.1.3. Hội chứng cổ - vai- cánh tay.............................................................................................................. 5 1.1.4. Thoái hóa cột sống thắt lưng ............................................................................................................. 5 1.1.5. Thoái hóa khớp gối .................................................................................................................................. 6 1.1.6. Viêm quanh khớp vai ............................................................................................................................. 7 1.1.7. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.............................................................................................. 8 1.2. Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp .......................8 1.2.1 Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid ......................................................... 9 1.2.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC) ................................................................14 1.3 Tổng quan các nghiên cứu về bệnh cơ xương khớp đã thực hiện .......................20 1.4 Một vài nét về Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa.................................22 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23 2.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................................................................23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................................................................23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................23 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................23 2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................................................................23 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................................................23 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................................................24 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................24 2.3.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu ..............................................................24 2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp ...............................................................................................................................................................24 2.3.3. Một số quy ước đánh giá trong nghiên cứu ...........................................................................25 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 28 3.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu .............................................28 3.1.1.Tuổi và giới tính ........................................................................................................................................28 3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong mẫu nghiên cứu ..............28 3.1.3. Thời gian mắc các bệnh cơ xương khớp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................29 3.1.4. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.....................................................30 3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp ...............................................................................................................32 3.2.1.Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................32 3.2.2. Phân tích đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................................................................................34 3.2.3. Đặc điểm sử dụng các GC trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa ........................................................................................................38 3.2.4. Các thuốc giảm đau, chống viêm khác sử dụng trong điều trị bệnh cơ xương khớp. ..............................................................................................................................................................................43 3.2.5. Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau ..........................................................44 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 49 4.1. Đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................................49 4.1.1 Về tuổi và giới ............................................................................................................................................49 4.1.2. Về mô hình bệnh tật ..............................................................................................................................49 4.1.3. Về thời gian mắc bệnh .........................................................................................................................50 4.1.4. Về bệnh lý mắc kèm..............................................................................................................................50 4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp.............................51 4.2.1. Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................51 4.2.2. Đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện ................................................................................................................................53 4.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau chống viêm glucocorticoid trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện ....................................................................................................55 4.2.4. Hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau ..............................................................................56 CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................ 58 5.1. Kết luận ..............................................................................................................58 5.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................................58 5.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp .....................................58 5.2. Đề xuất ...............................................................................................................60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR : Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc) ADN : acid deoxyribonucleoic COX : Cyclooxygenase GC : Glucocortioid NSAID : Non Steroid Anti-Inflammatory Drug (Thuốc chống viêm không Steroid PG : Prostaglandin YHCT : Y học cổ truyền DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID Khuyến cáo dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ tiêu hóa và nguy cơ tim mạch Sự phân bố về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong mẫu nghiên cứu TRANG 13 19 26 26 28 29 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh 29 Bảng 3.4 Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân 30 Bảng 3.5 Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Số lượng bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp và phương pháp điều trị Các phương pháp vật lý trị liệu dùng trong điều trị bệnh cơ xương khớp Tỷ lệ các NSAID và paracetamol dùng trong mẫu nghiên cứu Đánh giá về liều dùng thuốc giảm đau chống viêm NSAID và paracetamol 32 33 34 35 Bảng 3.10 Tổng hợp thời gian dùng các NSAID 35 Bảng 3.11 Thời điểm dùng các NSAID đường uống 36 TÊN BẢNG BẢNG Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Đặc điểm yếu tố nguy cơ tiêu hoá trên bệnh nhân sử dụng NSAID Đánh giá nguy cơ tiêu hóa trên đối tượng bệnh nhân dùng NSAID Việc dùng thuốc dự phòng loét tiêu hóa cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình TRANG 37 37 38 Bảng 3.15 Các GC dùng trong bệnh án nghiên cứu 39 Bảng 3.16 Đánh giá về liều dùng của các GC 40 Bảng 3.17 Tổng hợp thời gian dùng các GC 40 Bảng 3.18 Thời điểm dùng thuốc glucocorticoid đường uống 41 Bảng 3.19 Đánh giá nguy cơ gãy xương trên bệnh nhân sử dụng GC 41 Tổng hợp số lượng bệnh nhân được chỉ đinh GC có ghi Bảng 3.20 nhận mật độ xương và không có ghi nhận về mật độ 42 xương Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng khảo sát việc dự phòng/ điều trị loãng xương cho bệnh nhân Các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm khác trong điều trị bệnh cơ xương khớp Kết quả đánh giá mức độ đau Kết quả đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau Mức giảm điểm trong thang Brief Pain Inventory 43 43 44 45 46 DANH MỤC CÁC HÌNH HÌNH TÊN HÌNH Vai Hình 1.1 trò của enzym cyclooxygenase TRANG (COX), lypooxygenase (LOX) và tác dụng của thuốc chống viêm Nsaid 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Nếu bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thì đối với nguyên nhân gây ra sự tàn phế, khó có căn bệnh nào có thể vượt qua được các bệnh lý về cơ, xương, khớp. Căn bệnh này dần trở nên phổ biến ở nước ta trong những năm gần đây và trở thành mối lo ngại của nhiều người. Theo các chuyên gia y tế, tuổi thọ con người càng được nâng cao thì tỷ lệ các bệnh xương khớp ngày càng phổ biến. Tại Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn "già hóa" từ năm 2011 với số người cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) chiếm 7% tổng dân số. Hiện nay, số người cao tuổi (trên 65 tuổi) là 7,4 triệu người, chiếm 7,7% tổng dân số. Đến năm 2050, con số này sẽ tăng lên mức 22,3 triệu người, chiếm 20,4% tổng dân số. Bệnh lý xương khớp tuy không nguy hiểm đến tính mạng nhưng nếu không được xử lý sớm và đúng cách sẽ trở thành mạn tính, gây ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống [12]. Điều trị các bệnh lý cơ xương khớp thông thường phối hợp nhiều các biện pháp khác nhau, trong đó việc dùng thuốc giảm đau chống viêm để điều trị cho bệnh nhân là khá phổ biến, đặc biệt nhóm thuốc giảm đau chống viêm steroid và non-steroid được sử dụng rộng rãi ngay trong các cơ sở y tế và ngoài cộng đồng. Tuy nhiên, ngay cả trong các cơ sở y tế việc lựa chọn thuốc, dạng dùng, đường dùng, thời gian dùng của các thuốc này không phải khi nào cũng hợp lý. Chính vì vậy, đi kèm với hiệu quả điều trị sẽ có rất nhiều tác dụng không mong muốn và việc lạm dụng nó sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hại cho sức khỏe [16], [18]. Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa là bệnh viên chuyên khoa tuyến tỉnh hạng 2, khám và điều trị cho các bệnh nhân chuyên ngành phục hồi chức năng, trong đó các bệnh thường gặp về cơ xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong bệnh viện. Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị và hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc, mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh. Với vai trò là dược sỹ lâm sàng, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa” với các mục tiêu sau: 1 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa. 2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại Bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh cơ xƣơng khớp 1.1.1. Khái niệm bệnh cơ xương khớp - Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý gây rối loạn chức năng sinh lý của cơ xương khớp. Với các triệu chứng chính là hiện tượng đau nhức, hạn chế vận động [20], [19]. - Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp: Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống. Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thoái hóa khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm [1], [2]. - Các phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp gồm: Các biện pháp không dùng thuốc, biện pháp dùng thuốc và điều trị ngoại khoa [6], [7]. + Biện pháp không dùng thuốc Một số phương pháp như: vật lý trị liệu (điện trị liệu, nhiệt trị liệu, ánh sáng trị liệu,…), châm cứu, phục hồi chức năng [6] + Biện pháp không dùng thuốc hay điều trị nội khoa: Thuốc hóa dược: thuốc điều trị triệu chứng các thuốc kháng viêm không steroid, corticosteroids, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc điều trị cơ bản khác [6], [7]. Thuốc YHCT: chế phẩm y học cổ truyền + Điều trị ngoại khoa [6], [7]. - Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa + Đau thần kinh tọa + Hội chứng cổ - vai- cánh tay 3 + Thoái hóa cột sống thắt lưng + Thoái hóa khớp gối + Viêm quanh khớp vai + Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 1.1.2. Đau thần kinh tọa - Định nghĩa: đau thần kinh tọa còn gọi là đau thần kinh hông to, biểu hiện bởi cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngoài và tận ở các ngón chân. Tùy theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác nhau. Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30 - 50 tuổi). Trước kia tỷ lệ nam cao hơn nữ, song các nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam. - Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm, trượt đốt sống, thoái hóa cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm nguyên nhân thoái hóa này có thể kết hợp với nhau. Tỷ lệ đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại cộng đồng miền Bắc Việt Nam là 0,64% (2010) [6], [7]. - Phương pháp điều trị dùng thuốc: + Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp thuốc giảm đau trung ương nhẹ như codein hoặc tramadol. + Thuốc chống viêm không steroid: dùng một trong các NSAID không chọn lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX - 2 như ibubrofen, naproxen, piroxicam, meloxicam, celecoxib... Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID không chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc nhóm ức chế bơm proton (PPI). + Thuốc giãn cơ: tolperison hoặc eperison... + Thuốc giảm đau thần kinh: gapapentin, pregabalin… + Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin + Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng [6]. + Thuốc y học cổ truyền 4 1.1.3. Hội chứng cổ - vai- cánh tay - Định nghĩa: hội chứng cổ vai cánh tay còn gọi là hội chứng vai cánh tay (scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (cervical radiculopathy), là một nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên quan tới bệnh lý viêm. Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh cột sống cổ bị ảnh hưởng [6]. - Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất (70-80%) là do thoái hóa cột sống cổ, thoái hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, hậu quả là gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ tại các lỗ tiếp hợp. Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (20-25%), đơn thuần hoặc phối hợp với thoái hóa cột sống cổ [6]. - Phương pháp điều trị bằng thuốc: + Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiad nhẹ như codein hoặc tramadol. + Thuốc kháng viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib, etoricoxib. + Thuốc giãn cơ: epirison, tolperison, hoặc mephenesin, hoặc diazepam + Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin. + Corticosteroid đường uống: prednisolone, methylprednisolone... trong 1 - 2 tuần [6]. + Thuốc y học cổ truyền 1.1.4. Thoái hóa cột sống thắt lưng - Định nghĩa: Thoái hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp và đĩa đệm cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch. [6] 5 - Nguyên nhân: Thoái hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ; nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống, bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao động … Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng và biến chứng trong thoái hóa cột sống. - Phương pháp điều trị dùng thuốc: + Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: paracetamol, paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol, opiat và dẫn xuất của opiat. + Thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, meloxicam, piroxicam, celecoxib thuốc chống viêm bôi ngoài da: diclofenac gel, profenid gel + Thuốc giãn cơ: eperison, tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày. + Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: piascledine 300mg, chondroitin sulphat. + Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat, hoặc methyl prednisolon acetate + Thuốc y học cổ truyền 1.1.5. Thoái hóa khớp gối - Định nghĩa: thoái hoá khớp gối là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thoái hóa khớp là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn. - Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp thoái hóa khớp gối. Thường gặp ở người sau 60 tuổi, tuy nhiên thoái hoá khớp thứ phát gặp ở 6 nhiều lứa tuổi [6]. - Phương pháp điều trị dùng thuốc: + Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiat nhẹ như codein hoặc tramadol [6]. + Thuốc kháng viêm không steroid: etoricoxib, celecoxib, meloxicam; thuốc chống viêm không steroid khác: diclofenac, piroxicam... + Corticosteroid: không có chỉ định cho đường toàn thân [6] + Thuốc giãn cơ: tolperison... + Thuốc y học cổ truyền 1.1.6. Viêm quanh khớp vai - Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân, túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp… - Theo Welfling (1981) có bốn thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai: + Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân. + Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể. + Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được. + Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay. - Dịch tễ: Thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, có lao động nặng nhọc, hoặc chơi thể thao quá sức…[6]. - Phương pháp điều trị dùng thuốc: + Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen; acetaminophen kết hợp với codein hoặc tramadol. + Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib. Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho 7 thể viêm khớp vai đơn thuần. + Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp tác dụng chậm: glucosamin sulfat, diacerein 50mg + Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho các thể đứt bán phần các gân mũ cơ quay do chấn thương ở bệnh nhân < 60 tuổi. + Thuốc y học cổ truyền 1.1.7. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Định nghĩa: thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình [7]. - Nguyên nhân: là do nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí. Di truyền, sai tư thế trong cuộc sống lao động, sinh hoạt, vận động mạnh, sự thoái hóa tự nhiên của cơ thể, tai nạn, chấn thương… là những nguyên nhân gây thoát vị đĩa đệm thường gặp [12]. - Phương pháp điều trị dùng thuốc: + Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO. + Thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, celecoxib…và các thuốc chống viêm bôi ngoài da. + Thuốc giãn cơ: eperison, tolperison … + Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (glucosamin...), thuốc ức chế IL1 (Artroda) 1-2 viên /ngày. + Tiêm Corticoid tại chỗ, tiêm phong bế ngoài màng cứng, tiêm khớp liên mấu. + Thuốc Y học cổ truyền 1.2. Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xƣơng khớp Có nhiều thuốc dùng điều trị giảm đau, chống viêm trong bệnh cơ xương khớp như thuốc paracetamol; các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid; glucocorticoid; thuốc giãn cơ; thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc điều trị cơ 8 bản khác [6], [7]. Tuy nhiên trong đề tài này chỉ bàn luận về các thuốc giảm đau chống viêm: paracetamol, NSAID, glucocorticod để nghiên cứu. 1.2.1 Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid 1.2.1.1. Khái niệm Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác nhau về cấu trúc hóa học. Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đauchống viêm ở những mức độ khác nhau không thuộc nhóm các Opiat và trong cấu tạo của chúng không có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là các thuốc chống viêm không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), và không có tác dụng hormone [5], [13]. Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội hơn hoặc không có một tác dụng nào đó (Paracetamol không có tác dụng chống viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng [5], [13]. 1.2.1.2. Cơ chế tác dụng Phospholipid màng Thuốc chống viêm không Steroid Phospholipase A2 Acid arachidonic (-) (-) COX 1 Thromboxan A2 Kết tập tiểu cầu COX 2 Prostaglandin sinh lý Prostaglandin gây viêm Tăng bài tiết chất nhầy dạ dày Tăng sức lọc cầu thận Viêm LOX Leucotrien Viêm Co thắt phế quản Hình 1.1. Vai trò của enzym cyclooxygenase (COX), lipooxygenase và tác dụng của các NSAID 9 - Tác dụng và cơ chế chống viêm Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng hợp prostaglandin (PG) là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất). Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX - 1 và COX - 2, COX - 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội môi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong khi đó COX - 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trò tạo ra các PG gây viêm [16], [4]. - Tác dụng giảm đau Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các reseptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm. Cơ chế giảm đau: thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như bradykinin, serotonin,… [16], [4]. Ngoài ra, NSAIDS còn có tác dụng hạ sốt và chống kết tập tiểu cầu [4] 1.2.1.3. Chỉ định chung của NSAID: - Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại đau có kèm viêm. - Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt. Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút,…) [4]. 1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn (ADR) Tác dụng không mong muốn của các NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG [4] - Tác dụng trên tiêu hóa: 10