Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc đái tháo đường typ 2 tại phòng khám ngoại trú bệnh viện nội tiết thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRƯƠNG THỊ HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRƯƠNG THỊ HIẾU PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh Nơi thực hiện: Trường đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 28/7/2020 – 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới thầy PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh – Trường Đại học Dược Hà Nội và cô Ths. Nguyễn Thị Tuyến - Trung tâm DI & ADR quốc gia đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy cô giáo trong bộ môn Dược lý - Dược Lâm Sàng đã trang bị cho tôi những kiến thức và những kinh nghiệm quý báu. Tôi xin trân trọng cảm ơn chân thành Ban Giám đốc Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa, cùng các bác sỹ, điều dưỡng viên tại Khoa khám bệnh đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Xin dành những lời cảm ơn chân thành gia đình, bạn bè, những người đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên, khích lệ trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên TRƯƠNG THỊ HIẾU MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3 1.1.2. Phân loại đái tháo đường ..........................................................................3 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ....................6 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường .............................................7 1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường ..........................................................8 1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 ...................................................9 1.2.1. Mục đích ....................................................................................................9 1.2.2. Nguyên tắc ...............................................................................................10 1.2.3. Mục tiêu ...................................................................................................10 1.2.4. Điều trị ĐTĐ không dùng thuốc ..............................................................12 1.2.5. Điều trị đái tháo đường typ 2 bằng thuốc ...............................................13 1.2.6. Các thuốc điều trị đái tháo đường ...........................................................14 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…...………..25 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................25 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................25 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................25 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................................25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................25 2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................25 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..................................................................26 2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................27 2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu......................................................................................................................27 2.3.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................27 2.3.1.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 trong mẫu nghiên cứu ..........................................................................................................27 2.3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị .......................................................................27 2.4. CÁC CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU ...................27 2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) .............................................27 2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu, HbA1c, huyết áp, lipid máu ..................28 2.4.3. Phân tích sử dụng thuốc theo ĐLCT .......................................................29 2.4.4. Các trường hợp chỉ định sử dụng insulin ................................................31 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỦ LÝ SỐ LIỆU ...................................................................31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................32 3.1.PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ......................................................................................................32 3.1.1.MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NHIÊN CỨU ......32 3.1.1.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............32 3.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm khảo sát ban đầu (T0) .....................................................................................................................33 3.1.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐTĐ TYP 2 TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................................................35 3.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 trong mẫu nghiên cứu ....35 3.1.2.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 ........................41 3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................................44 3.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói (FPG) ........................44 3.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................44 3.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................45 3.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................48 4.1. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐCTRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...............48 4.1.1.MộT Số ĐặC ĐIểM CủA BệNH NHÂN TRONG MẫU NGHIÊN CứU .............................48 4.1.1.1. Một số đặc điểmchung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............48 4.1.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T0 .................................................49 4.1.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐCTRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............50 4.1.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghên cứu ....................................51 4.1.2.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 .......................53 4.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ...................................................................55 4.2.1. Đánh giá sự thay đổi chỉ số glucose máu lúc đói ....................................55 4.2.2. Đánh giá sự thay đổi chỉ số HbA1c .........................................................56 4.2.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số huyết áp ......................................................57 4.2.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid máu ..............................................57 KẾT LUẬN ..............................................................................................................59 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 01: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 02: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) BMI BN Body Mas Index (chỉ số khói cơ thể) Bệnh nhân BV BYT Bệnh viện Bộ y tế DPP-4 ĐTĐ Dipeptidyl peptidase IV ĐTĐ FDA U.S. Food and Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ) FPG GIP Fast plasma glucose (Glucose huyết tương lúc đói)) Glucose – dependent insulinotropic polypeptide GLP – 1 Glucagon-like peptid HbA1c Glycosylated Haemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) HDL – C IDF LDL – C High density lipoprotein cholesterol International Diabete Federation (Hiệp hội ĐTĐ quốc tế) Low density lipoprotein cholesterol OGTT Oral Glucose tolerance test (Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống) SD SGLT2 Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Sodium – glucose co-transporter 2 THA TZD THA Thiazolidindion WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) Giá trị trung bình DANH MỤC BẢNG STT Bảng 1.1. Bảng 1.2. Bảng 1.3. Bảng 1.4. Bảng 1.5. Bảng 1.6. Bảng 1.7. Bảng 1.8. Bảng 1.9. Bảng 2.1. Bảng 2.2. Bảng 2.3. Bảng 2.4. Bảng 2.5. Bảng 2.6. Bảng 2.7. Bảng 2.8. Bảng 2.9. Bảng 3.1. Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. TÊN BẢNG TRANG Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA 2019 Sinh khả dụng của các loại insulin Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam Đặc điểm các thuốc ức chế DPP-4 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết Liều dùng và hiệu chỉnh liều trên BN suy giảm chức năng thận của một số thuốc viên hạ đường huyết Chỉ tiêu đánh giá chỉ số khối cơ thể Mục tiêu điều trị của FGP, huyết áp và lipid máu Mục tiêu điều trị của cholesterol toàn phần Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già Mục tiêu điều trị HbA1c theo quyết định 3879 của BYT năm 2014 Các giai đoạn bệnh thận Liều metformin theo ĐLCT Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm sulfonylurea Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ nhóm ức chế DPP-4 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Các chỉ số cận lâm sàng tại thời điểm khảo sát ban đầu Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Các hoạt chất điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu nghiên cứu Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong mẫu nghiên cứu Sự thay đổi phác đồ theo thời gian điều trị Tỷ lệ và lý do thay đổi phác đồ điều trị Sự phù hợp về liều dùng metformin theo ĐLCT Sự phù hợp về liều dùng sulfonylure trên BN theo ĐLCT Sự phù hợp về liều dùng Sitagliptin trên BN theo ĐLCT Sự phù hợp về liều dùng Vildagliptin trên BN theo ĐLCT Phân tích sử dụng insulin tại thời điểm T0 4 10 11 11 15 15 19 21 23 28 28 29 29 29 30 30 30 31 32 33 35 38 39 40 41 41 42 43 43 43 Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Bảng 3.18. Bảng 3.19. Bảng 3.20. Sự thay đổi nồng độ glucose máu lúc đói sau từng tháng điều trị Phân bố HbA1c theo độ tuổi sau 3 tháng điều trị Mức độ kiểm soát HbA1c sau 3 tháng điều trị Sự thay đổi huyết áp tâm trương qua 3 tháng điều trị Sự thay đổi huyết áp tâm thu qua 3 tháng điều trị Sự thay đổi chỉ số Cholesterol TP qua 3 tháng điều trị Sự thay đổi chỉ số HDL-C qua 3 tháng điều trị Sự thay đổi chỉ số Triglycerid qua 3 tháng điều trị 44 44 45 45 46 46 46 47 DANH MỤC HÌNH STT TÊN HÌNH TRANG Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 13 Hình 2.1 Sơ đồ thu thập thông tin bệnh nhân và kết quả xét nghiệm 27 Hình 3.1. Lưu đồ lấy mẫu 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc cơ thể không sử dụng insulin một cách hiệu quả. Khi bệnh ĐTĐ không được kiểm soát, tình trạng tăng đường huyết kéo dài gây tổn hại nhiều cơ quan trong cơ thể đặc biệt là thần kinh và mạch máu [34]. Theo Liên đoàn ĐTĐ Thế giới (IDF), năm 2015 toàn thế giới có 415 triệu người (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh ĐTĐ, tương đương cứ 11 người có 1 người bị ĐTĐ, đến năm 2040 con số này sẽ là 642 triệu, tương đương cứ 10 người có 1 người bị ĐTĐ. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ typ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng [3]. Trong năm 2012 ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong và 2,2 triệu ca tử vong khác được quy nguyên nhân cho ĐTĐ. Tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng lên nhanh chóng ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình. Theo dự báo đến năm 2030 ĐTĐ sẽ đứng thứ bảy trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [34]. Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở thành phố Hà nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. [4] Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose toàn quốc 7,3%, rối loạn glucose máu lúc đói toàn quốc 1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra của Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6% [3]. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2015,Việt Nam có 5,6% dân số từ 20-79 tuổi mắc ĐTĐ typ 2 [27]. Bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng 2 tuyến tỉnh, được thành lập từ năm 2007 theo quyết định của ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hóa, với chức năng khám và điều trị các bệnh lý chuyên khoa về nội tiết. Những năm gần đây, số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng gia tăng, trong đó tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ chiếm tỷ lệ khá cao. Để nâng cao chất lượng khám và điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ tại bệnh viện thì việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho bệnh nhân là việc vô cùng cần thiết, đặc biệt là bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Tuy nhiên, cho đến nay tại bệnh viện chưa có đề tài nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ 1 typ 2 điều trị ngoại trú. Vì vậy, để có một cái nhìn tổng thể chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc đái tháo đường typ 2 tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa” với 02 mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2 ở bệnh nhân ngoại trú 2. Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 sau 3 tháng điều trị ngoại trú Từ đó đề xuất một số ý kiến nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc ĐTĐ typ 2 cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội Tiết Thanh Hóa. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1. Định nghĩa Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y tế năm 2017: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [3]. Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa: “ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa, đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết trong việc bài tiết insulin, hoạt động của insulin kém hiệu quả hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim, thần kinh và mạch máu” [22]. 1.1.2. Phân loại đái tháo đường * ĐTĐ typ 1 [3] ĐTĐ typ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (typ 1 A), 5% vô căn (typ1 B). Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood (LADA), lúc đầu bệnh nhân còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ nặng dần với thời gian. ĐTĐ typ 1 tự miễn thường có các tự kháng thể (KT) trong máu trước khi xuất hiện bệnh, lúc mới chẩn đoán: KT kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65), KT kháng Insulin (IAA), KT kháng tyrosine phosphatase IA 2(ICA 512), KT kháng Zinc transpoeter 8 (ZnT8). Khi bệnh kéo dài, các KT sẽ giảm dần. Những người thân trong gia đình cũng có thể mang các kháng thể này. Dấu ấn di truyền của ĐTĐ typ 1: Mẹ bị ĐTĐ typ 1 nguy cơ con bị là 3%, nguy cơ tăng đến 6% nếu cha bị ĐTĐ. Tỷ lệ cùng mắc ĐTĐ typ 1 ở hai trẻ sinh đôi cùng 3 trứng là 25-50%. Gen mã hóa nhóm phù hợp tổ chức lớp II DR DQ có liên quan đến tăng nguy cơ ĐTĐ typ 1. Yếu tố môi trường của ĐTĐ typ 1: virus quai bị, rubella bẩm sinh, thuốc diệt chuột Vacor, hydrogen cyanide ở rễ cây sắn có liên quan đến ĐTĐ typ 1. * ĐTĐ typ 2 [3] ĐTĐ typ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Bệnh nhân không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ typ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường. Yếu tố di truyền ảnh hưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ typ 2, tỷ lệ cùng bị ĐTĐ của hai người sinh đôi cùng trứng là 90%, hầu hết người ĐTĐ typ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ. Có thể bệnh do ảnh hưởng của nhiều gen chi phối. Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết, bệnh nhân sẽ được xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ. Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ typ 2 liên quan đến béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận động. Bảng 1.1. Phân biệt ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 [3] Đặc điểm Tuổi xuất hiện Khởi phát Biểu hiện lâm sàng ĐTĐ typ 1 Trẻ, thanh thiếu niên Các triệu chứng rầm rộ - Sút cân nhanh chóng. - Đái nhiều. - Uống nhiều 4 ĐTĐ typ 2 Tuổi trưởng thành Chậm, thường không rõ triệu chứng - Bệnh diễn tiến âm ỉ, ít triệu chứng - Thể trạng béo, thừa cân - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ typ 2. - Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao. - Dấu gai đen (Aeanthosis nigricans) - Hội chứng buồng trứng đa nang Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu Dương tính Thường không có C-peptid Thấp/không đo được Bình thường hoặc tăng Kháng thể: Kháng đảo tụy (ICA) Kháng Glutamic acid decarboxylase 65 (GAD 65) Kháng Insulin (IAA) Dương tính Kháng Tyrosine phosphatase (IA-2) Kháng Zinc Transporter 8 (ZnT8) Bắt buộc dùng Điều trị insulin Cùng hiện diện với với Có bệnh tự miễn khác Các bệnh lý đi kèm lúc mới chẩn đoán: THA, rối loạn Không có chuyển hóa lipid, béo phì Âm tính Thay đổi lối sống, thuốc viên và/ hoặc insulin Hiếm Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa * ĐTĐ thai kỳ [3] ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ typ 1, typ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai. * Thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ-ĐTĐ thứ phát [3] - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta. ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) - Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp và thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em. - Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin - Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt... 5 - ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon. - ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors. - Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down, Klinefelter, Turner..) đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 * Nguyên nhân của ĐTĐ typ 2: [1] Yếu tố di truyền và yếu tố môi trường. Yếu tố môi trường là nhóm các yếu tố có thể can thiệp để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh. Các yếu tố đó là: Sự thay đổi lối sống: giảm các hoạt động thể lực; thay đổi chế độ ăn uống theo hướng tăng tinh bột, giảm chất xơ gây dư thừa năng lượng. Chất lượng thực phẩm: ăn nhiều các loại carbohydrat hấp thu nhanh (đường tinh chất, bánh ngọt, kẹo…), chất béo bão hòa, chất béo trans… * Cơ chế bệnh sinh Có thể chia cơ chế bệnh sinh thành hai nhóm: đề kháng insulin (ở cơ, gan, mô mỡ) và suy giảm chức năng tế bào beta [1], [14], [30]. Một số tài liệu còn phân loại riêng thêm các cơ chế tăng tổng hợp glucose ở gan [21], [30]; cơ chế rối loạn chuyển hóa protein và chất béo [21]. - Đề kháng insulin Kháng insulin là hiện tượng giảm đáp ứng sinh học của insulin nội sinh hoặc ngoại sinh [30]. Bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng dung nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Tình trạng kháng insulin có thể được thấy ở hầu hết bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 [19]. Đối với ĐTĐ typ 2 thường có insulin huyết tăng, tuy nhiên tăng insulin huyết không tương ứng với mức độ giảm glucose huyết [14]. Các yếu tố gây đề kháng insulin: + Yếu tố gen: người ta thấy các yếu tố liên quan giữa gen và ĐTĐ typ 2 như nếu sinh đôi đơn hợp tử thì phù hợp trên 90%; bệnh có tính chất gia đình rõ rệt; tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 khác nhau giữa các dân tộc. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu bố hoặc mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 40%. Nếu cả bố và mẹ bị ĐTĐ thì con có nguy cơ ĐTĐ là 70%. Tuy nhiên 15% người không có tiền sử gia đình bị mắc ĐTĐ [6]. 6 + Ăn quá mức, ít hoạt động + Béo phì (BMI ≥25 kg/m2 với người Mỹ nói chung, ≥ 23 kg/m2 với người Mỹ gốc Á là một yếu tố nguy cơ) + THA, tăng triglycerid máu, tăng acid uric máu, giảm HDL-C. + Hút thuốc lá + Thuốc gây ĐTĐ (glucocorticoids, lợi tiểu thiazid, thuốc chữa bệnh tâm thần [14], [25], [30]. - Suy giảm chức năng tế bào beta Ở người bình thường, khi glucose huyết tăng sẽ xuất hiện tăng bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose huyết, nhưng đối với người bị ĐTĐ thì bài tiết insulin chậm hơn khi có tăng glucose huyết (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn) [6], [30]. Nhiều nghiên cứu gần đây còn cho thấy tế bào beta giảm tiết ở cả hai pha và sự thay đổi chức năng tế bào beta là yếu tố quyết định đáp ứng với điều trị hay không ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 chứ không phải tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đó [6]. Đa số các nghiên cứu đều chỉ ra khi dùng thuốc để kiểm soát ĐTĐ thì khả năng bài tiết insulin của tế bào β được cải thiện, đặc biệt liên quan đến tiết insulin sau ăn. Nhưng ngay cả khi đã kiểm soát được ĐTĐ, chức năng của tế bào β không trở về bình thường, gợi ý rằng có một sự tổn thương thực sự tế bào β [30]. Nguyên nhân gây suy giảm chức năng tế bào beta: kháng insulin cộng thêm yếu tố gen dẫn tới suy giảm chức năng tế bào β. Sự chuyển hóa ở người ĐTĐ cũng tạo môi trường ảnh hưởng xấu tới tụy, ví dụ hiện tượng “ngộ độc glucose” (glucose toxicity) làm nặng thêm tình trạng tăng đường máu. Khi đường máu được kiểm soát cũng cải thiện chức năng tế bào β. Tăng mức acid béo tự do trong máu hoặc chế độ ăn giàu chất béo cũng ảnh hưởng xấu tới tế bào β [20]. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Năm 2006, hướng dẫn điều trị của Tổ chức Y tế thế giới WHO và IDF chẩn đoán xác định ĐTĐ chỉ căn cứ vào chỉ số đường máu lúc đói (fast plasma glucose FPG) hoặc đường máu hai giờ sau khi ăn (oral glucose tolerance test - OGTT) [28]. Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về chẩn đoán và phân loại ĐTĐ bao gồm Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đưa thêm HbA1c vào là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ: bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ khi HbA1c ≥ 6,5% [29]. Đến năm 2010, 7 ADA chính thức sử dụng HbA1c là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ. Test HbA1c nên được thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng những phương pháp được chứng nhận bởi chương trình chuẩn hóa quốc gia Glycohemoglobin. Đến năm 2011, Tổ chức Y tế thế giới chính thức sử dụng HbA1c là một trong những công cụ để sàng lọc và chẩn đoán ĐTĐ. Với xét nghiệm HbA1c, bệnh nhân không cần phải nhịn đói hơn 8 giờ (như đối với xét nghiệm glucose lúc đói) hay phải lấy nhiều mẫu máu trong vài giờ (như với liệu pháp dung nạp glucose), kết quả không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như bệnh nhân bị bệnh, stress hay đau vào ngày xét nghiệm và mẫu máu tương đối ổn định [23], [25]. Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO; IDF hay ADA dựa vào một trong các tiêu chí: [1], [3]  Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl). Hoặc:  Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:  HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng Quốc tếIFCC). Hoặc:  Có các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). 1.1.5. Các biến chứng của đái tháo đường 1.1.6.1. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormone gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, giảm chuyển hóa glucose, tăng li giải lipid, tăng tổng hợp thể ceton gây toan ceton. Hậu quả cuối cùng dẫn tới tình trạng lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước và điện giải, toan chuyển hóa máu. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đường huyết tăng rất cao dẫn tới mất nước nặng do tăng đường niệu và lợi tiểu thẩm thấu gây ra tình trạng mất nước. Kh áp lực thẩm thấu > 320-330 mOsm/kg, nước sẽ bị kéo ra khỏi các neuron của hệ thần kinh gây tình trạng lũ lẫn, hôn mê. - Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) 8 - Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô. - Các bệnh nhiễm trùng cấp tính [1], [6], [14],[20]. 1.1.6.2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa. Bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ typ 2 - Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương dày màng đáy các vi mạch và gây dễ vỡ các thành mạch. Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch. Bao gồm: + Biến chứng võng mạc ĐTĐ: viêm võng mạc, đục thủy tinh thể, Glaucoma + Biến chứng thận: bệnh cầu thận ĐTĐ, viêm hoại tử đài bể thận, nhiễm khuẩn + Bệnh thần kinh ngoại vi - Phối hợp bệnh lý thần kinh và mạch máu: loét bàn chân ĐTĐ. - Các biến chứng khác + Biến chứng ở hệ thống tiêu hóa: rối loạn vận động thực quản, trào ngược dạ dày thực quản, viêm thực quản do nấm; bệnh lý dạ dày (buồn nôn, nóng rát thượng vị, khó tiêu,…) do tổn thương dây X; ỉa chảy do ĐTĐ, sỏi mật, gan nhiễm mỡ,… + Biến chứng ở da: rối loạn điều hòa glucose, lipid, insulin dẫn tới tổn thương trực tiếp lên da (dày da, xơ hóa da, xơ cứng bì, loét chân, nhiễm trùng, nhiễm nấm da, teo tổ chức da,…) + Biến chứng xương khớp như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch. + Biến chứng nhiễm khuẩn như viêm tiết niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida, lao phổi.[1], [14], [20]. 1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.2.1. Mục đích Duy trì lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. 9 Giảm cân nặng (với người béo) hoặc không tăng cân (với người không béo) [3], [6]. 1.2.2. Nguyên tắc Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh ĐTĐ. Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu... Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...). [6] 1.2.3. Mục tiêu Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2” của BYT năm 2017 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai Mục tiêu HbA1c Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ Huyết áp Lipid máu Chỉ số < 7%* 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* <180 mg/dL (10.0 mmol/L)* Tâm thu <140 mmHg, Tâm trương <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg LDL-C <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL-C <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL-C >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân. - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc. - Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. 10