Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng thuốc arv trong điều trị hiv aids tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế huyện văn chấn tỉnh yên bái

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC DƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HOÀNG ĐỨC DƢƠNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN CHẤN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện: Từ 5/2017 đến 9/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, Tôi xin bầy tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Thị Liên Hương - Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã đồng hành với tôi, tận tình hướng dẫn, giúp đỡ cho tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi chân thành cảm ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo bộ môn, đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, đã tận tình giảng dạy cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt khóa học vừa qua. Tôi xin cảm ơn Ban lãnh đạo Sở y tế tỉnh Yên Bái, Ban giám đốc Trung tâm y tế huyện Văn Chấn, Phòng Kế hoạch tổng hợp - vật tư y tế, Trưởng phòng khám ngoại trú - Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được tham gia khóa học và thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cám ơn đến toàn thể các cán bộ đang làm việc tại Phòng khám ngoại trú- Trung tâm y tế huyện Văn Chấn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn. Hà Nội, Tháng 9 năm 2017 Học viên Hoàng Đức Dƣơng MỤC LỤC Trang bìa chính Trang bài phụ Lời cảm ơn Mục lục Danh mục hình Danh mục bảng Các chữ viết tắt trong luận văn ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ......................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về HIV/AIDS ................................................................................. 3 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS .................................................................... 3 1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS ......................................................................... 6 1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS .............................................. 12 1.2. Tổng quan về điều trị HIV/AIDS. .................................................................. 13 1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV. ........................................................................... 13 1.2.2. Điều trị HIV/AIDS ................................................................................. 13 1.3. Tổng quan về phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn. ....... 22 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................. 24 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 24 2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu: ......................................................................... 25 2.2.3. Phương pháp đánh giá dùng trong nghiên cứu ....................................... 26 2.2.4. Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................... 30 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 31 3.1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế .................................................................................... 31 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới tính ................................................... 31 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ................................... 33 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị HIV ... 34 3.1.4. Khảo sát phác đồ điều trị. ....................................................................... 34 3.1.5. Các phác đồ ARV sử dụng tại phòng khám ........................................... 37 3.1.6. Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị ........................................... 37 3.2. Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn. ............................................................................................ 40 3.2.1. Đánh giá sự thay đổi các dấu hiệu lâm sàng .......................................... 40 3.2.2. Đánh giá độ an toàn của các phác đồ điều trị ......................................... 42 3.2.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN trong mẫu nghiên cứu ...................... 44 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 47 4.1. Về khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng 1 năm sau khi chuyển đổi phác đồ thuốc ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế tại phòng khám. ................................ 47 4.1.1. Về các nhóm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ............................... 47 4.1.2. Về quá trình sử dụng các phác đồ điều trị .............................................. 47 4.2. Về đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV...................................................................................................... 49 4.2.1. Về hiệu quả điều trị của thuốc ARV ...................................................... 49 4.2.2. Về độ an toàn của các phác đồ điều trị HIV/AIDS ................................ 50 4.2.3. Về tuân thủ điều trị của mẫu bệnh nhân nghiên cứu .............................. 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án Phụ lục 2: Mẫu bộ câu hỏi về tuân thủ thuốc và TDKMM Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn ...........................9 Bảng 1. 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn. ..................11 Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015.......15 Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 cho người trưởng thành và trẻ em ≥ 10 tuổi theo quyết định 3047/QĐ-BYT năm 2015 ..................................16 Bảng 1.5: Cách xử trí trong điều trị AZT theo mức độ thiếu máu .......................20 Bảng 1.6: Tác dụng không mong muốn và cách xử trí khi sử dụng EFV ............21 Bảng 2.1: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc .....................29 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính ......................................31 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân lây nhiễm ................................33 Bảng 3. 3: Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng ban đầu ..........................34 Bảng 3.4: Các nhóm thuốc sử dụng cho BNHIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu ..34 Bảng 3.5. Các nhóm thuốc ARVsử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu ...........35 Bảng 3.6. Các dạng hàm lượng của thuốc ARVsử dụng cho BN ........................36 Bảng 3.7: Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng tại phòng khám ...................37 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị .............................................38 Bảng 3.9: Tỷ lệ BN thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu ..................39 Bảng 3.10: Nguyên nhân BN thay đổi phác đồ điều trị theo từng loại phác đồ điều trị ..........................................................................................................39 Bảng 3.11: Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị .....................................40 Bảng 3.12: Giai đoạn lâm sàng tại các thời điểm điều trị ......................................41 Bảng 3.14: Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị .....................42 Bảng 3.15: Tỷ lệ BN gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị ....43 Bảng 3.16: Tỷ lệ BN bị tác dụng không mong muốn theo triệu chứng .................44 Bảng 3.17. Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA ..........45 Bảng 3.18: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc ghi nhận từ phỏng vấn.............45 Bảng 3.19: Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ điều trị ...............................................46 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV ..............................................................................7 Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ.............................8 Hình 1.3: Vòng đời virus HIV ................................................................................12 Hình 3.1. Phân bố BN HIV theo nhóm tuổi ...........................................................32 Hình 3.2. Phân bố BN theo giới tính ......................................................................33 BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT DÙNG TRONG KHÓA LUẬN Viêt đầy đủ Các chữ viêt tắt 3TC Lamivudine ABC Abacavir ADR Adverse drug reactions - Phản ứng có hại của thuốc AIDS Acquired immune deficiency syndrome: Hội chứng suy giảm miễn dịch ALT Alanin aminotransperase ART Antiretroviral ATV/r Atazanavir/ritonavir BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể AZT Zidovudin BN Bệnh nhân Clcr Creatinine clearance : Độ thanh thải creatinin d4T Stavudine ddl Didanosine DI & ADR Drug Information and Adverse drug reactions: Thông tin thuốc và phản ứng có hại của thuốc. EFV Efavirenz EWI Early warning indicators: Chỉ số cảnh báo sớm FTC Emtricitabine GĐLS Giai đoạn lâm sàng GĐMD Giai đoạn miễn dịch Hb HIV Hemoglobin Human immunodeficiency virus: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người HSBA Hồ sơ bệnh án LVP/r Lopinavir/ritonavir NC NNRTI NRTI NTCH NVP Nghiên cứu Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor: thuốc ức chế men sao chép ngược không phải nucleoside Nucleoside reverse transcriptase inhibitor: Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside Nhiễm trùng cơ hội Nevirapine PI Protease inhibitor PK Phòng khám QĐ Quyết định RT reverse transcriptase: Enzym sao chép ngược TB Tế bào TDF TDKMM WHO Tenofovir Tác dụng không mong muốn World health organization ĐẶT VẤN ĐỀ Số liệu thống kê cho thấy kể từ thời điểm bùng phát đại dịch HIV/AIDS, thế giới đã có khoảng 78 triệu người mắc bệnh. Căn bệnh này cũng cướp đi sinh mạng khoảng 39 triệu người trên thế giới[45]. Trong những năm gần đây, tỷ lệ người chết do HIV/AIDS đang có xu hướng giảm xuống. Điều trị ARV góp phần quan trọng trong thành tựu đó. Năm 2013, nước ta đã có khoảng 250.000 người nhiễm HIV [43]. Trong đó, 83 000 bệnh nhân đang điều trị ARV, chiếm khoảng 33% số bệnh nhân nhiễm HIV trên cả nước [44]. Theo dự đoán, tỷ lệ này sẽ tăng lên cao hơn trong những năm tới. Tại Việt Nam, năm 2005, Bộ y tế ban hành quyết định “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV /AIDS” và triển khai các chương trình chăm sóc, điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS trên toàn quốc, phác đồ ưu tiên được sử dụng là d4T + 3TC + NVP [10]. Tuy nhiên, d4T đã thể hiện độc tính trên ty lạp thể [29], trong đó chủ yếu trên hệ thần kinh, viêm tuỵ và hiện tượng rối loạn phân bố mỡ [37]. Năm 2009, Bộ y tế lại ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” , d4T có thể được thay bằng AZT [9] và đến năm 2015, Bộ y tế đã ban hành quyết định số 3047 ngày 22/7/2015 về việc “Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” duy trì phác đồ TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV ở liều chuẩn (600 mg/ngày) theo phác đồ đầu, ưu tiên cho bắt đầu điều trị trong điều trị kháng virus (ARV) người lớn và thanh thiếu niên [4] Tuân thủ điều trị cũng là vấn đề được quan tâm hàng đầu trong điều trị ARV, là yếu tố quyết định ảnh hưởng tới hiệu quả của việc điều trị cũng như nguy cơ kháng thuốc của virus [28]. Trong quyết định 471/QĐ-BYT về việc cải tiến chất lượng chăm sóc và điều trị HIV/AIDS, tuân thủ điều trị được đặt ra như một chỉ tiêu đánh giá chất lượng của hệ thống chăm sóc và điều trị[5]. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị đã được tiến hành, tuy nhiên, các kết quả về tỷ lệ tuân thủ thu được còn có nhiều khác biệt [17], [18], [24], [26]. 1 Như vậy, song song với 10 năm triển khai việc thực hiện điều trị HIV/AIDS, các hướng dẫn điều trị ARV bằng liệu pháp kết hợp vẫn liên tục thay đổi.Do đó, dù hàng loạt các nghiên cứu về thuốc ARV đã được thực hiện nhưng vẫn chưa bao giờ là đủ, đặc biệt trong giai đoạn mới hiện nay. Huyện Văn Chấn là một huyện nghèo, đời sống kinh tế rất khó khăn kèm theo dân trí thấp, nên các tệ nạn xã hội (nghiện chích ma túy, mại dâm…) tại địa bàn huyện Văn Chấn còn cao, nhất là tỷ lệ lây nhiễm HIV, hiện tại trung tâm y tế huyện Văn Chấn đang quản lý 205 BN trong đó có 142 BN đang lĩnh thuốc tại Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn, số còn lại đang được lĩnh thuốc tại các Trạm Y tế và các Phòng khám đa khoa khu vực trên địa bàn huyện. Do đó, tôi thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám OPC(Phòng khám ngoại trú cho người nhiễm HIV và điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS) - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn” với mục tiêu chính: - Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh giá hiệu quả điều trị trong vòng một năm sau khi chuyển phác đồ thuốc ARV theo quyết đinh 3047/QĐ-BYT năm 2015 của Bộ Y tế [4]. - Đánh giá mức độ tuân thủ điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc ARV trên bệnh nhân HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú - Trung tâm Y tế huyện Văn Chấn. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về HIV/AIDS 1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS * Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới Dịch HIV toàn cầu đã làm giảm số người chết vào năm 2015 hơn bất cứ thời điểm nào trong gần hai thập niên qua và ít người bị nhiễm HIV mới hơn bất cứ năm nào kể từ năm 1991. Danh sách các quốc gia trên bờ vực xoá bỏ các nhiễm HIV mới ở trẻ em đang tăng lên. Việc mở rộng rộng rãi liệu pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số người bị tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV xuống còn 1,1 triệu người vào năm 2015 - 45% so với năm 2005. ước tính của UNAIDS/WHO cho thấy hơn 18 triệu người đang điều trị ARV Vào giữa năm 2016 [30]. Tuy nhiên, các quốc gia cần phải tuân thủ cam kết chấm dứt dịch AIDS là mối đe dọa về sức khoẻ cộng đồng vào năm 2030. Thách thức trước mắt là đạt được các mục tiêu của Fast-Track cho năm 2020, bao gồm 90-90-90 mục tiêu Tử vong liên quan đến HIV vẫn chưa cao[2]. Báo cáo này nhấn mạnh những khoảng trống chính trong tác động và kết quả của quốc gia và cho thấy cách mà Tổ chức Y tế thế giới đang làm việc với các nước và các đối tác để giải quyết những khoảng trống này để đạt được các mục tiêu nhanh vào năm 2020 và góp phần đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền vững [30]. * Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam a. Đặc điểm dịch tễ bệnh HIV tại Việt Nam Việt Nam đã trải qua gần 30 năm đương đầu với HIV/AIDS. Chúng ta đã sớm hình thành hệ thống tổ chức phòng, chống HIV/AIDS từ trung ương tới cơ sở, đồng thời ban hành được một hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật khá hoàn chỉnh về vấn đề này. Chúng ta cũng đã triển khai thực hiện Chương trình điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone. Đến cuối tháng 8/2016, 3 Chương trình đã được triển khai tại 62 tỉnh, thành phố, với 265 cơ sở và điều trị cho 50.014 người có HIV. Chương trình chăm sóc, hỗ trợ và điều trị người nhiễm HIV đã tập trung triển khai tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện, với nhiều cơ sở cấp phát thuốc ARV ở tuyến xã, với các gói dịch vụ chăm sóc kết hợp giữa cơ sở y tế với dịch vụ chăm sóc dựa vào gia đình và cộng đồng. Tính đến ngày 30/6/2016, trên toàn quốc có khoảng trên 110.000 người có HIV đang điều trị bằng thuốc kháng virus (ARV) tại 407 cơ sở điều trị, tăng gần 4.000 người so với cuối năm 2015. Tỷ lệ người có HIV đang điều trị ARV đạt 48% tổng số người có HIV hiện còn sống được báo cáo. Với tất cả những nỗ lực nêu trên, trong 8 năm trở lại đây, chúng ta đã đạt được "3 giảm" là giảm số nhiễm HIV, giảm số chuyển sang AIDS và giảm số chết vì AIDS, tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cư là 0,26%. Chúng ta đạt được mục tiêu của Chiến lược quốc gia phòng chống HIV/AIDS là giảm tỷ lệ nhiễm HIV xuống dưới 0,3% trong cộng đồng dân cư. b. Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị ARV đạt 48% tổng số bệnh nhân HIV báo cáo hiện còn sống. 16/63 tỉnh thành phố đã hoàn thành việc kiện toàn hệ thống chắm sóc điều trị trên toàn bộ các cơ sở thuộc tỉnh. 174 cơ sở đang tiến hành việc kiện toàn (chiếm 63% tổng số cơ sở điều trị trên toàn quốc). Trong 6 tháng đầu năm 2016, số phụ nữ mang thai được xét nghiệm là 618.500 người (tương đương với cùng kỳ năm 2015) và phát hiện nhiễm HIV là 563 người. Số phụ nữ mang thai nhiễm HIV được điều trị ARV trong 6 tháng đầu năm là 873 người trong đó 53% được điều trị trước khi có thai, 28% được điều trị trong thời kỳ mang thai, 19% được điều trị khi chuyển dạ, đẻ). Số trẻ đẻ sống từ mẹ nhiễm HIV được điều trị dự phòng ARV trong 6 tháng đầu năm là 764. Được dự phòng bằng Co-trimmoxazole (CTX) trong vòng 2 tháng sau sinh là 425 trẻ [1]. 4 Hiện nay, Việt Nam đang hướng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030. Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lược 90 - 90 - 90. Theo đó, vào năm 2020, 90% người nhiễm HIV được biết tình trạng HIV của họ, 90% người nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc ARV và 90% người nhiễm HIV điều trị ARV đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế[4],[31]. Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo hướng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phương pháp tiếp cận cộng đồng. Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ưu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, chuyển các dịch vụ chấn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [4]. Điều trị ARV không chỉ làm giảm đáng kể số tử vong do AIDS hằng năm mà còn giảm đến khoảng 95% khả năng lây nhiễm HIV cho người khác. Theo ước tính, trong giai đoạn 2001 - 2015, nhờ điều trị ARV đã ngăn ngừa cho gần 150.000 người thoát khỏi tử vong do HIV/AIDS [4]. * Đặc điểm dịch tễ HIV tại huyên Văn Chấn. Huyện Văn Chấn tínhđến thời điểm 31/12/2016 dịch HIV/AIDS đã được phát hiện ở 30 xã trên tổng số 31 xã, thị trấn của huyện chiếm 96,7% trong đó: - Lũy tích người nhiễm HIV : 1.314 người - Lũy tích tử vong do HIV/AIDS : 352 người - Số người nhiễm HIV phát hiện mới năm 2016 : 22 người - Số người nhiễm HIV hiện còn sống : 962 người Tỷ lệ hiện nhiễm HIV được phát hiện/dân số huyện Văn Chấn (0,61%) là những địa phương có tỷ lệ người nhiễm HIV/dân số cao thứ 3 trong 9 huyện, thị của tỉnh Yên Bái (tỷ lệ này chung của tỉnh Yên Bái 0,51%, của toàn quốc khoảng 0,25%). 5 Dịch HIV/AIDS nhiễm mới trong cộng đồng vẫn ở mức cao, đang lan rộng đến đối tượng là phụ nữ, trẻ em, các vùng cao, vùng sâu và nhóm đồng bảo dân tộc thiểu số… Dịch HIV vẫn tiếp tục diễn biến phức tạp gây tác động xấu đến sự phát triển kinh tế - xã hội và ảnh hưởng nghiêm trọng đến hạnh phúc của nhiều gia đình. Toàn huyện có 04 CLB phòng, chống HIV/AIDS tại 2 xã Sơn Thịnh và Cát Thịnh với sự tham gia của gần 100 người, bao gồm người nhiễm HIV/AIDS, thân nhân người nhiễm và các thành viên khác. Can thiệp giảm tác hại được thực hiện tại 06 xã trọng điểm đó là: Tú Lệ, Hạnh Sơn, TTNT Nghĩa Lộ, Sơn Thịnh, Cát Thịnh, và Đại Lịch. Đối tượng can thiệp chính: người nghiện chích ma túy và phụ nữ bán dâm. Nhân lực triển khai hoạt động can thiệp giảm tác hại tại tuyến xã là: 08 tuyên truyền viên đồng đẳng và 06 cộng tác viên là cán bộ trạm Y tế. Công tác chăm sóc, điều trị HIV/AIDS (CSĐT): hiện có 01 CSĐT tại TTYT huyện, 06 điểm cấp phát thuốc tại xã, thị trấn. Đến 31/12/2016: có 205 bệnh nhân đang điều trị ARV. Điều trị Methadone cho người nghiện ma túy: Tổng số tích lũy bệnh nhân được điều trị là 135 người, hiện đang điều trị là 106 người (thời điểm 31/12/2016) [25]. 1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS * Cấu tạo virus HIV Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp: 6 Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV + Lớp vỏ ngoài: (Vỏ envelop): Lớp này là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein có trọng lượng phân tử là 160kilodalton (viết tắt là gp 160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài và glycoproteinxuyên màng. Glycoprotein màng ngoài (glycoprotein vỏ bao) có trọng lượng phân tử 120kilodalton (gp 120). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccine phòng bệnh. Glycoprotein xuyên màng có khối lượng phân tử bằng 41kilodalton (gp 41). + Vỏ trong (vỏ capsid): Vỏ này bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lượng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lượng phân tử 24kD (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chấn đoán HIV/AIDS sớm và muộn. + Lõi: gồm các genome và các enzyme 7 * Sự xâm nhập vào tế bào của virus HIV. Hình 1.2: Quá trình xâm nhập của virus HIV vào tế bào vật chủ. Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ trong đa số trường hợp là các phân tử CD4(+) của lympho T hỗ trợ hoặc một số tế bào khác như bạch cầu đơn nhân lớn, đại thực bào và một số dòng lympho B. Do đó, khi virus HIV phát triến càng mạnh thì chỉ số CD4 càng giảm. Virus HIV xâm nhập vào tế bào vật chủ theo 4 giai đoạn: - Sự hấp phụ lên bề mặt tế bào: HIV bám vào bề mặt tế bào cảm thụ nhờ sự phù hợp giữa receptor tế bào với gp120 của nó. - Sự xâm nhập vào tế bào: Sau khi xâm nhập vào receptor của tế bào chủ, phân tử gp41 của HIV cắm sâu vào màng tế bào tạo nên sự hoà nhập của envelop HIV với màng tế bào. Nhờ đó, genom của virus HIV chui vào bên trong tế bào. Một số tế bào không có CD4 (tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi), gp41 thay gp120, giúp HIV xâm nhập vào tế bào có tác dụng liên hợp các tế bào làm tăng nhiễm HIV và tránh được tác dụng của kháng thế. - Sự nhân lên trong tế bào: Trong tế bào, ADN trung gian của HIV được tổng hợp từ ARN nhờ xúc tác của RT. ADN của HIV tích hợp vào nhiễm sắc thế tế bào nhờ intergrase. Do tích hợp, HIV tránh được sự bảo vệ của cơ thế, tác 8 dụng của thuốc và gây mầm bệnh. Sau khi đã tích hợp, ADN của HIV có thế tồn tại dưới 2 trạng thái: + Không hoạt động và nằm im như tiền virus. Trạng thái tiềm tàng có thể trở thành hoạt động như những virus độc lực dưới các tác dụng của môi trường, virus khác hoặc interleukin. + ADN bổ sung của HIV được sao chép thành các hạt virion mới. Đây là trạng thái nhân lên. - Cuối cùng các hạt HIV mới được hình thành và giải phóng theo kiếu nảy chổi: Khi chui qua màng sinh chất tế bào, HIV đã lấy màng này tạo ra lớp envelop và cắm thêm các gai nhú. * Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn. a. Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm, được trình bày ở bảng 1.1. Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS ở ngƣời lớn Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng + Không có triệu chứng. + Hạch to toàn thân dai dẳng Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ + Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể) + Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng) + Zona (Herpes zoster) + Viêm khoé miệng. + Loét miệng tái diễn + Phát ban dát sấn, ngứa. + Viêm da bã nhờn. + Nhiễm nấm móng. 9 Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển. + Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (>10% trọng lượng cơ thể). + Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng. + Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng. + Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn. + Bệnh sản dạng lông ở miệng. + Lao phổi. + Nhiễm trùng nặng do vi khuấn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viên đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết). + Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng. + Thiếu máu (Hb<80g/l), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 X109/l), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50x109/l) không rõ nguyên nhân. Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng + Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân) + Viêm phổi do Pneumocystis jirovecci (PCP). + Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng). + Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm Candida khí quản, phế quản hoặc phổi). + Lao ngoài phổi. + Sarcoma Kaposi. + Bệnh do Cytomegalovirus(CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác. + Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương. + Bệnh do Mycobacteria avicum complex (MAC) lan toả. +Bệnh lý não chất trắng đa ổ 10 tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy - PML). + Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia. + Tiêu chảy mạn tính do Isospora. + Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi) + Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Salmonella không phải thương hàn) + U lympho ở não hoặc u lympho non-hodgkin tế bào B. + Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô). + Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình. + Bệnh lý thận do HIV. + Viêm cơ tim do HIV. b. Phân loại giai đoạn miễn dịch Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4[9]. Bảng 1. 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời lớn. Mức độ Số tế bào CD4/mm3 Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể >500 Suy giảm nhẹ 350 - 499 Suy giảm tiến triển 200 - 349 Suy giảm nặng < 200 11