Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên bệnh nhân người lớn tại bệnh viện đa khoa hợp lực

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ PHƢỢNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NGƢỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ PHƢỢNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NGƢỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HỢP LỰC LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý và dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: 1. Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 2. Bệnh viện Đa Khoa Hợp Lực Thời gian thực hiện: 7/2020 – 11/2020 HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân – phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người luôn theo sát và tận tình hướng dẫn tôi từng bước trong toàn bộ quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện, DS. Lê Huy Dương - trưởng khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Hợp Lực đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hỗ trợ tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài. Tôi xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, luôn tận tâm với học viên. Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình tôi, bạn bè tôi, những người luôn ở bên động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài cũng như trong cuộc sống. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2020 Học viên Trần Thị Phượng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ...........................................................................................2 1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ..........................................2 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................................ 2 1.1.2. Dịch tễ .............................................................................................................. 2 1.1.3. Căn nguyên gây bệnh ....................................................................................... 3 1.1.4.Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng ...... 5 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ............................................................ 6 1.2. Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng ................7 1.3. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ..........................................................10 1.3.1. Mục tiêu điều trị .............................................................................................. 10 1.3.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh ....................................................................... 11 1.3.3. Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. ............................................................................................................... 11 1.3.4. Các lựa chọn điều trị khi phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. ......................................................................................... 17 1.3.5. Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sang đƣờng uống ........ 17 1.4. Tổng quan về các nghiên cứu sử dụng kháng sinh, đề kháng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ..................................................................18 1.4.1. Các nghiên cứu phân tích sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ............. 18 1.4.2. Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây VPCĐ .................. 20 1.5. Giới thiệu bệnh viện đa khoa Hợp Lực ..............................................................21 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................22 2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu .........................................................22 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ..................................................................................... 22 2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 22 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ....................................................................................22 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 22 2.2.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................................... 22 2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................................... 23 2.2.4. Tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu ................................................................ 25 2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu .............................................................................. 26 Chƣơng 3. KẾT QUẢ ...............................................................................................27 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ........................................................................................................................27 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................................................... 27 3.1.2. Đặc điểm vi sinh.............................................................................................. 31 3.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ......................................................................... 35 3.2. Phân tích tình hình sử dụng của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .........46 3.2.1. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị ............................................... 46 3.2.2. Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng ....................................................... 50 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................55 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ...55 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ........................................................................................ 55 4.1.2. Đặc điểm vi sinh.............................................................................................. 58 4.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh ......................................................................... 62 4.2. Tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ..................................69 4.2.1. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ............................................................ 69 4.2.2. Tính phù hợp về liều dùng và cách dùng ........................................................ 72 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................75 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................77 PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chú thích Chữ viết tắt ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) BMK Bệnh mắc kèm C3G Cephalosporin thế hệ 3 COPD FQ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease) Fluoroquinolon HDĐT Hƣớng dẫn điều trị HSCC Hồi sức cấp cứu ICU IDSA IV-PO KDIGO KS MRSA PK/PD PSI TKMX VK Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) Tiêm – uống (intravenous – by mouth) Bệnh thận: cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) Kháng sinh Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicilin - resistant Staphylococcus aureus) Dƣợc động học/ dƣợc lực học (Pharmacokinetics/ pharmacodynamics) Chỉ số tiên lƣợng nặng viêm phổi (Pneumonia Severiy Index) Trực khuẩn mủ xanh Vi khuẩn VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN Tên viết tắt Tên đầy đủ C. pneumoniae Chlamydia pneumoniae H. influenzae Haemophillus influenzae K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae M. catarrhalis Moraxella catarhalis M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S.aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ ................................................................3 Bảng 1.2. Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá ......................................................8 Bảng 1.3. Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng .................................................8 Bảng 1.4. Mô hình PSI: các tiêu chí............................................................................8 Bảng 1.5. Mô hình PSI: đánh giá mức độ nặng ..........................................................9 Bảng 1.6. So sánh mô hình đánh giá mức độ nặng CURB65 và PSI .........................9 Bảng 1.7. Tóm tắt phác đồ điều trị VPCĐ ................................................................13 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu....................................27 Bảng 3.2. Đặc điểm về bệnh mắc kèm của bệnh nhân..............................................28 Bảng 3.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân .................................................29 Bảng 3.4. Đặc điểm mức độ nặng theo CURB65/ CRB65 .......................................30 Bảng 3.5. Đặc điểm mức độ nặng theo tiêu chuẩn nhập khoa ICU của IDSA/ATS 2019 ...........................................................................................................................31 Bảng 3.6. Đặc điểm vi sinh của nhóm bệnh nhân đƣợc xét nghiệm vi sinh .............31 Bảng 3.7. Độ nhạy cảm và tính kháng của các vi khuẩn phân lập đƣợc ..................33 Bảng 3.8. Đặc điểm về tiền sử sử dụng và dị ứng kháng sinh ..................................35 Bảng 3.9. Đặc điểm về số loại kháng sinh, số ngày sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị .......................................................................................................................36 Bảng 3.10. Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh, đƣờng dùng sử dụng trong điều trị .......................................................................................................................37 Bảng 3.11. Các phác đồ khởi đầu đơn độc/ phối hợp ...............................................38 Bảng 3.12. Phân bố các phác đồ khởi đầu theo mức độ nặng của viêm phổi ...........40 Bảng 3.13. Phân bố các phác đồ khởi đầu theo khoa phòng điều trị ........................41 Bảng 3.14. Số lƣợng bệnh nhân và lý do thay đổi phác đồ.......................................41 Bảng 3.15. Các kiểu thay đổi phác đồ.......................................................................42 Bảng 3.16. Đặc điểm về liều dùng kháng sinh..........................................................43 Bảng 3.17. Đặc điểm về chuyển đổi tiêm – uống .....................................................45 Bảng 3.18. Đặc điểm về hiệu quả điều trị .................................................................45 Bảng 3.19. Đặc điểm phân bố và tỷ lệ phù hợp các nhóm phác đồ theo mức độ nặng của bệnh nhân đƣợc đánh giá theo CURB65/ CRB65 ..............................................47 Bảng 3.20. Các lý do phác đồ không phù hợp ..........................................................48 Bảng 3.21. Tính phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo kết quả kháng sinh đồ ...............................................................................................................................49 Bảng 3.22. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ ...... 49 Bảng 3.23. Đánh giá sự phù hợp về liều dùng ..........................................................51 Bảng 3.24. Đánh giá sự phù hợp về cách dùng .........................................................53 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng kháng sinh là thực trạng báo động khẩn cấp toàn cầu trong những năm gần đây và có thể trở thành một thảm họa của nhân loại trong tƣơng lai gần nếu ngay bây giờ chúng ta không có biện pháp để thay đổi thực tế này. Nguyên nhân dẫn tới tình trạng này là do việc sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý, điều đó có thể là sử dụng kháng sinh không đúng phác đồ khuyến cáo, chƣa kết hợp hiệu quả giữa vi sinh và lâm sàng, không phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn để đạt hiệu quả tối ƣu hoặc thậm chí là lạm dụng kháng sinh trong điều trị [36]. Việc sử dụng kháng sinh hợp lý không chỉ giảm thiểu nguy cơ kháng kháng sinh mà còn rút ngắn đƣợc thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện, giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Ở Việt Nam, việc sử dụng kháng sinh hợp lý luôn đƣợc quan tâm và nỗ lực để thực hiện của toàn hệ thống y tế trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn [3]. Một trong những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến tại Việt Nam có tỷ lệ tử vong cao là viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. Đây là bệnh với tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Yếu tố quyết định trong điều trị đối với bệnh này là lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý ngay từ tiếp cận ban đầu [3]. Bệnh viện Hợp Lực là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại Thanh Hóa và khu vực bắc miền trung, với loại hình bệnh tật đa dạng. Hằng năm, bệnh viện tiếp nhận, điều trị cho bệnh nhân mắc các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và viêm phổi tại cộng đồng nói riêng với số lƣợng không nhỏ. Do đó, với bối cảnh kháng kháng sinh nhƣ hiện nay, việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị luôn là vấn đề đƣợc quan tâm đặc biệt của bệnh viện. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trên bệnh nhân người lớn tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực’’ Đề tài gồm 2 mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực. 2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng. 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của nhu mô phổi, xảy ra ở bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao [3], [6], [26]. 1.1.2. Dịch tễ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là một trong những bệnh lý phổ biến và thƣờng gặp nhất trong thực hành lâm sàng. Hàng năm, VPCĐ ảnh hƣởng đến 450 triệu ngƣời, gây ra 4 triệu ca tử vong (7% tổng số ca tử vong trên thế giới) và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Tỷ lệ mắc VPCĐ ở các nƣớc đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nƣớc phát triển [3], [26]. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhƣ: tuổi cao, bệnh mạn tính mắc kèm, nhiễm trùng đƣờng hô hấp do virus, suy giảm khả năng bảo vệ đƣờng hô hấp, hút thuốc và lạm dụng rƣợu và một vài yếu tố khác. Tuổi càng lớn thì nguy cơ mắc VPCĐ càng cao. Bệnh mắc kèm cũng là một trong những yếu tố nguy cơ mắc VPCĐ nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), các bệnh phổi mạn tính khác (hen phế quản, giãn phế quản), bệnh tim (suy tim sung huyết), đột quỵ, đái tháo đƣờng, suy dinh dƣỡng và suy giảm miễn dịch. Trong đó, COPD là bệnh mắc kèm khiến tỷ lệ bệnh nhân VPCĐ phải nhập viện cao nhất. Hút thuốc, lạm dụng rƣợu, sử dụng opioid cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc VPCĐ, nhƣng có thể điều chỉnh đƣợc bằng cách thay đổi lối sống [3], [23], [26]. Ở Việt Nam, VPCĐ là bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Năm 2014, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 ngƣời dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [3], [7]. 2 1.1.3. Căn nguyên gây bệnh 1.1.3.1. Căn nguyên gây VPCĐ Căn nguyên gây VPCĐ có thể do vi khuẩn, virus, nấm và có một tỷ lệ lớn trƣờng hợp (lên đến 62%) là không tìm ra nguyên nhân, mặc dù đƣợc xét nghiệm vi sinh đầy đủ. Và căn nguyên tùy thuộc từng vùng địa lý, nhƣng Streptococcus pneumoniae là căn nguyên hay gặp nhất trên thế giới, chiếm khoảng 5 – 10% [25]. Các nguyên nhân phổ biến nhất đƣợc chia thành 3 nhóm: - Vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, liên cầu nhóm A, vi khuẩn gram âm hiếu khí (ví dụ nhƣ Klebsiella spp. hoặc Escherichia coli.), vi khuẩn kỵ khí (liên quan đến việc hút dịch). - Vi khuẩn không điển hình: Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii. - Virus đƣờng hô hấp: virus cúm A và B, Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Adenovirus, Human metapneumovirus, SARS, coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella [26], [41]. Khi xét nghiệm vi sinh không đƣợc thực hiện hoặc đã thực hiện nhƣng kết quả âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh hoàn toàn phải dựa trên kinh nghiệm. Các tác nhân gây bệnh VPCĐ thƣờng gặp theo kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của viêm phổi [3] đƣợc tổng hợp trong bảng 1.1. Bảng 1.1. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenzae (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumoniae Các virus hô hấp VPCĐ mức độ trung bình Streptococcus pneumoniae 3 Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh (điều trị nội trú khoa hô hấp) Mycoplasma pneumoniae Heamophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp. Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột Staphylococcus aureus VPCĐ mức độ nặng (điều trị nội trú khoa hồi sức tích cực) Legionella spp. Mycoplasma pneumoniae Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosa 1.1.3.2. Căn nguyên gây VPCĐ ở Việt Nam Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: bệnh viện Nhiệt Đới trung ƣơng, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho thấy căn nguyên vi khuẩn thƣờng gặp nhất là M. pneumoniae (16,2%), K. pneumoniae (14,8%), C. pneumoniae (10,6%), và S. pneumoniae (9,9%) [11]. Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại thấy các tác nhân thƣờng gặp là H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, S. aureus và K. pneumoniae. Còn các virus phát hiện đƣợc gồm có Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [39]. Các nghiên cứu đƣợc thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện đƣợc các tác nhân có thể nuôi cấy đƣợc. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết 4 quả phân lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H. influenzae (63,1%) và S. pneumoniae (25,5%). Nhƣng thử nghiệm PCR lại phát hiện đƣợc S. pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%), và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus). Đáng chú ý là những trƣờng hợp VPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trƣờng hợp nhiễm đa tác nhân [14]. Nhìn chung, các nghiên cứu trên đƣợc tiến hành tại các bệnh viện trung ƣơng hoặc tuyến tỉnh lớn, và số lƣợng chủng thu thập đƣợc trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPCĐ. Hơn nữa, các kết quả vi sinh cũng phụ thuộc nhiều vào phƣơng pháp làm kháng sinh đồ cũng nhƣ nhiều yếu tố khác. Vì vậy, kết quả nghiên cứu chƣa thực sự phản ánh đúng về thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng  Yếu tố nguy cơ mắc tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA): - Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú - Phát hiện cầu khuẩn gram dƣơng xếp thành cụm trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt - Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trƣớc - Gần đây có bệnh giả/giống cúm - Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang - Khí phế thủng (empyema) - Ức chế miễn dịch - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm: + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối + Điều kiện sống đông đúc + Sử dụng thuốc gây nghiện đƣờng tiêm + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao + Quan hệ tình dục nam giới – nam giới [34]  Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas: - Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú 5 - Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt - Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trƣớc - Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn - Thƣờng xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh - Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang) - Ức chế miễn dịch [34]  Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y tế (2015), các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là: - Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...) - Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây - Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện - Suy dinh dƣỡng - Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch [5], [6]. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.5.1. Lâm sàng  Triệu chứng cơ năng: - Xuất hiện cấp tính trong vài ngày - Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thƣơng màng phổi).  Triệu chứng thực thể: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lƣỡi bẩn… Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. - Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thƣơng nhiều ở phổi. 6 - Viêm phổi do vi khuẩn điển hình: sốt cao > 39ºC, rét run, ho, đau ngực. Ngƣời lớn tuổi có thể không sốt, bệnh nhân có thể tím tái, khó thở, thở nhanh > 30 lần/phút. - Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: phần lớn ở ngƣời lớn tuổi và trẻ em, triệu chứng âm thầm hơn, bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, mệt mỏi [3], [8]. 1.1.5.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng (> 10 giga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% hoặc số lƣợng bạch cầu giảm (< 4,4 giga/lít). - Tốc độ máu lắng tăng, Protein phản ứng C (CRP) tăng > 0,5, procalcitonin tăng. - Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành. - Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thƣơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. - Siêu âm lồng ngực: hình ảnh tổn thƣơng đông đặc có di động theo nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh tràn dịch màng phổi [3], [8]. 1.2. Mô hình đánh giá mức độ nặng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng Đánh giá mức độ nặng là bƣớc quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp. Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng nhƣ lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp [3], [30], [34], [40]. Hiện nay, các hƣớng dẫn điều trị đƣa ra các mô hình dự đoán mức độ nặng nhƣ CRB65/CURB65, PSI, tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS với những ƣu, nhƣợc điểm nhất định. Dƣới đây là hai mô hình đƣợc sử dụng phổ biến là CURB65, PSI (Pneumonia Severiy Index) và bảng so sánh ƣu, nhƣợc điểm của hai mô hình đó. 7 Bảng 1.2. Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá Điểm Yếu tố C: Rối loạn ý thức 1 U: Ure > 7mmol/L 1 R: Tần số thở > 30 lần/phút 1 B: Hạ huyết áp 1 Lƣu ý > 19,6mg/dL + Huyết áp tâm thu < 90mmHg + Hoặc huyết tâm trƣơng ≤ 60mmHg 65: Tuổi ≥ 65 1 Bảng 1.3. Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Điểm CURB65 Tỷ lệ tử vong Mức độ nặng Chăm sóc 0 điểm 0,7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú 1 điểm 2,1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú 2 điểm 9,2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội 3-5 điểm 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU Bảng 1.4. Mô hình PSI: các tiêu chí Các tiêu chí Tuổi Điểm Nam Tuổi Nữ Tuổi – 10 Sống ở nhà điều dƣỡng Tuổi + 10 Thay đổi ý thức +20 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 Huyết áp tâm thu < 90mmHg +20 Nhiệt độ cơ thể <35 độ C hoặc > 40 độ C +15 Mạch ≥ 125 nhịp/phút +10 Các bệnh mắc Ung thƣ +30 kèm Bệnh gan +20 Suy tim sung huyết +10 Bệnh mạch máu não +10 Bệnh thận +10 Xét nghiệm và pH máu động mạch < 7,35 +30 Dấu hiệu thực thể 8 Các tiêu chí X-quang Điểm Nitro ure máu ≥ 30 mg/dL +20 Natri máu < 130 nmol +20 Glucose máu ≥ 250 mg/dL +10 Hematocrit < 30% +10 PaO2 < 60 mmHg +10 Tràn dịch màng phổi +10 Bảng 1.5. Mô hình PSI: đánh giá mức độ nặng Điểm PSI Nguy cơ tử vong (%) Chăm sóc ≤ 50 Thấp (0,6 – 0,7): Class I Ngoại trú 51 – 70 Thấp (0,6 – 0,7): Class II Ngoại trú 71 – 90 Thấp (0,9 – 2,8): Class III Ngoại trú/xem xét nhập viện 90 - 130 Trung bình (8,2 – 9,3): Class IV Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU) > 130 Cao (27,0 – 31,1): Class V Nội trú (xem xét yếu tố nhập ICU) Bảng 1.6. So sánh mô hình đánh giá mức độ nặng CURB65 và PSI CURB65 Hƣớng dẫn PSI Bộ Y tế (2015, 2020), BTS (2009) IDSA/ATS (2007, 2019) - Đơn giản, dễ nhớ - Đánh giá chi tiết - Dễ xác định - Chính xác, đã đƣợc điều trị Ƣu điểm - Tiện dụng để sử dụng trong chẩn đoán thẩm định về tính hiệu tại lần khám đầu tiên ở phòng khám quả và an toàn trong hỗ trợ đƣa ra quyết định [40]. ngoại trú. - Các giá trị tính đều là giá trị ngƣỡng - Dựa trên 20 biến số => => đánh giá không hoàn toàn chính xác. phức tạp và khó tính toán, - Một số yếu tố nguy cơ quan trọng áp dụng trên lâm sàng Nhƣợc điểm khác không đƣợc xem xét, ví dụ nhƣ bệnh mắc kèm  Vì vậy, khi sử dụng thang điểm này, cần phối hợp cùng đánh giá lâm sàng, cân nhắc bệnh lý mắc kèm, hoàn cảnh sống của bệnh nhân. 9 Trong các trƣờng hợp không có xét nghiệm ure máu hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm ure máu thƣờng quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65. Thang điểm này cũng tƣơng tự thang điểm CURB65. Cách tính và mức độ nặng của thang điểm CRB65 nhƣ sau: - CRB65 = 0: mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện. - CRB65 = 1-2: mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay. - CRB = 3 hoặc 4: mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần đƣợc nhập viện. Năm 2007, IDSA/ATS đã đƣa ra các tiêu chí nhập khoa điều trị tích cực (ICU). Năm 2019, IDSA/ATS một lần nữa khẳng đinh lại giá trị của các tiêu chí này. Tiêu chí bao gồm 2 tiêu chí chính và 9 tiêu chí phụ nhƣ sau: - Tiêu chí chính: (1) suy hô hấp cần thở máy, (2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch. - Tiêu chí phụ: (1) tần số thở ≥ 30 lần/phút, (2) PaO2 ≤ 250, (3) tổn thƣơng nhiều thùy phổi, (4) lú lẫn, mất định hƣớng, (5) Ure máu (BUN ≥ 20mg/dL), (6) bạch cầu máu < 4000/mm3, (7) tiểu cầu giảm < 100.000/mm3, (8) hạ thân nhiệt < 36ºC, (9) hạ huyết áp cần bù dịch tích cực. Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 1 tiêu chí chính hoặc ≥ 3 tiêu chí phụ [33], [34]. Không có mô hình dự đoán nào cho phép phân loại một cách chắc chắn bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ riêng biệt. Và hiệu quả của các hƣớng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong cải thiện hiệu quả lâm sàng chƣa đƣợc thiết lập đầy đủ. Do đó, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên đƣợc xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng. 1.3. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1.3.1. Mục tiêu điều trị - Đạt hiệu quả lâm sàng - Giảm tử vong - Tránh kháng thuốc 10 Nhiều hƣớng dẫn điều trị VPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [33]. 1.3.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh - Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết. - Sử dụng kháng sinh theo dƣợc động học và dƣợc lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. - Lấy bệnh phẩm trƣớc khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện. - Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/ hoặc suy giảm miễn dịch - Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đƣờng truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng. - Thời gian điều trị thƣờng 3 – 5 ngày sau khi hết sốt. Thời gian điều trị trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPCĐ không biến chứng, tối thiểu 2 – 3 tuần nếu do Legionella, Chlamydia, hoặc > 14 ngày đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid. - Đánh giá điều trị sau 48 – 72h, nếu không cải thiện hoặc xấu hơn, cần thay đổi phác đồ. - Chuyển sang đƣờng uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8h và bệnh nhân uống đƣợc. - Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [16], [20], [22], [28], [33]. 1.3.3. Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ. Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị sẽ tốt nhất khi xác định đƣợc căn nguyên gây bệnh nhƣng về thực hành còn 11