Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa nội iii bệnh viện phổi thanh hóa năm 2019

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI HÀ THỊ NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NỘI III BỆNH VIỆN PHỔI THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện : Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, tôi đã nhận đƣợc nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các tập thể, cá nhân. Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể các thầy cô trong bộ môn Dƣợc lâm sàng là những ngƣời đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Đặc biệt, với lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành nhất tới GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền – nguyên Trƣởng bộ môn Dƣợc lâm sàng, Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội là ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn khoa học, đã tận tâm giúp đỡ và chỉ bảo cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin cảm ơn tới ban Giám đốc bệnh viện Phổi Thanh Hóa cùng những ngƣời đồng nghiệp nơi tôi công tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu và khoa học để tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn tới những ngƣời thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập tại Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. HỌC VIÊN Hà Thị Ngọc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 3 1.1. Đại cƣơng về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng .................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ .................................................. 4 1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán ................................................................................. 5 1.1.5. Thang điểm đánh giá bệnh mức độ nặng của VPMPCĐ .................................. 7 1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ............................................................ 8 1.2.1. Nguyên tắc chung .............................................................................................. 8 1.2.2. Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015 ..................................................................................................................... 8 1.2.3. Hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế năm 2020 ................. 12 1.3. Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPMPCĐ ...................... 13 1.3.1. Nhóm beta - lactam ........................................................................................ 13 1.3.2. Nhóm macrolid................................................................................................ 17 1.3.3. Nhóm aminoglycosid ...................................................................................... 18 1.3.4. Nhóm floroquinolon ........................................................................................ 19 1.4. Một vài nét về Bệnh viện Phổi Thanh Hóa ........................................................ 20 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 21 2.1. Đối tƣợng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ........................................................ 21 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................... 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 21 2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 21 2.3. Nội dung nghiên cứu .......................................................................................... 22 2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................. 22 2.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .............................. 23 2.4.1. Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân ............................................................ 23 2.4.2. Phân tích lựa chọn kháng sinh ........................................................................ 24 2.4.3. Phân tích liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................................ 26 2.4.4. Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................................... 26 2.4.5. Đánh giá tƣơng tác thuốc gặp phải trong điều trị............................................ 26 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................... 28 3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ..................... 28 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................................. 28 3.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................. 34 3.2. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .... 39 3.2.1. Phân tích sự lựa chọn kháng sinh trong phác đồ điều trị ban đầu................... 39 3.2.2. Đánh giá về liều dùng và nhịp đƣa thuốc........................................................ 39 3.2.3. Đánh giá về hiệu quả điều trị .......................................................................... 41 3.2.4. Phân tích các tƣơng tác thuốc. ........................................................................ 41 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................ 43 4.1. Bàn luận về thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ................ 43 4.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................................. 43 4.1.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ .................................. 46 4.2. Bàn luận về tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị .................. 50 4.2.1. Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ ban đầu so với HDĐT của Bộ Y tế ............... 50 4.2.2. Đánh giá liều dùng và nhịp đƣa thuốc ............................................................ 50 4.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị ............................................................................... 51 4.2.4. Đánh giá các tƣơng tác thuốc trong mẫu nghiên cứu...................................... 51 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ................................................................................... 51 KẾT LUẬN ............................................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BYT: Bộ Y Tế C1G: Cephalosporin thế hệ 1 C2G: Cephalosporin thế hệ 2 C3G: Cephalosporin thế hệ 3 HDĐT: Hƣớng dẫn điều trị KS: Kháng sinh KSĐ: Kháng sinh đồ NCVK: Nuôi cấy vi khuẩn PĐ: Phác đồ VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng COPD: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính HPQ: Hen phế quản DPQ: Dãn phế quản CAP (community acquired pneumonia): Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome corona virus 2): Virus corona gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng 2 COVID-19 (Coronavirus disease 2019): Vi rút Corona 2019 gây viêm đƣờng hô hấp cấp IDSA (Infectious Diseases Society of America): Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ ATS (American Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BTS (British Thoracic Society): Hiệp hội lồng ngực Anh MIC (Minimal inhibited concentration): Nồng độ ức chế tối thiểu DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG BẢNG Bảng 1.1 Bảng 2.1. Bảng 2.2. Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hƣớng dẫn của BYT 2020 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 Các phác đồ kháng sinh đƣợc khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm TRANG 13 24 26 Bảng 3.1. Độ tuổi và giới tính của các đối tƣợng nghiên cứu 29 Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng 30 Bảng 3.3. Sự liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh nhân 30 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh trƣớc khi nhập viện 31 Bảng 3.5. Các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm 32 Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc khi vào viện 33 Bảng 3.7. Đặc điểm của các xét nghiệm vi sinh 34 Bảng 3.8. Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh 35 Bảng 3.9. Tổng hợp các kháng sinh sử dụng và đƣờng dùng 36 Bảng 3.10. Đặc điểm chung của phác đồ kháng sinh ban đầu 37 Bảng 3.11. Các loại kháng sinh sử dụng trong các phác đồ ban đầu 38 Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Phân bố sự thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu theo loại phác đồ Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu. Sự phù hợp về liều dùng và nhịp đƣa thuốc của kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu Hiệu quả điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu Các cặp tƣơng tác thuốc tra cứu đƣợc và mức độ nghiêm trọng của tƣơng tác 39 40 41 42 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh thƣờng gặp và hiện tại vẫn là một trong những căn nguyên chính gây tử vong trên thế giới. Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em và ngƣời già. Nam gặp nhiều hơn nữ. Tử vong do viêm phổi mắc phải ở cộng đồng hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5]. Tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn, virus, nấm…[5]. Những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm của môi trƣờng, bệnh viêm phổi có xu hƣớng gia tăng và cùng với việc sử dụng kháng sinh quá rộng rãi, quá trình điều trị viêm phổi ngày càng trở nên phức tạp. Kháng sinh là một trong những loại thuốc hay dùng và bị lạm dụng nhiều nhất. Hậu quả không thể tránh khỏi của việc lạm dụng này là sự lam tràn các vi khuẩn kháng thuốc, vì vậy con ngƣời cần phải có nhiều loại kháng sinh mới hơn, thế nhƣng việc tìm ra thuốc mới lại không dễ dàng và chi phí rất tốn kém. Chính vì thế, dùng kháng sinh một cách hợp lý đƣợc xem nhƣ là một trong những giải pháp tốt nhất để kiểm soát đề kháng và kéo dài tuổi thọ của thuốc. Mặc dù tình trạng lạm dụng kháng sinh đã đƣợc cảnh báo, nhƣng việc kê đơn thuốc quá mức cần thiết vẫn không hề giảm, bởi vì sức ép từ phía ngƣời bệnh, mong muốn bệnh chóng lành của bác sĩ, và đôi khi là sự chẩn đoán chƣa chính xác. Với sự phát triển đề kháng kháng sinh của vi khuẩn nhƣ hiện nay, để vẫn còn các kháng sinh để điều trị bệnh, việc sử dụng chúng trong lâm sàng cần phải hợp lý hơn. Bệnh viện Phổi Thanh Hoá là bệnh viện chuyên khoa hạng 1, với chức năng nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh tuyến cuối của tỉnh về chuyên ngành lao và các bệnh phổi. Chính vì vậy, việc đánh giá sử dụng kháng sinh trong điều trị sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh. Mặc dù thực tế đã có nghiên cứu về điều trị viêm phổi ở bệnh viện tuyến trung ƣơng nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Phổi, nhƣng việc nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh viện Phổi Thanh Hoá sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ bệnh nhân phải chuyển viện. 1 Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hoá năm 2019” Với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại khoa Nội III – bệnh viện Phổi Thanh Hóa. 2. Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng trong mẫu nghiên cứu. Từ đó đƣa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn trong bệnh viện. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng về viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (community acquired pneumonia) là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhƣng không phải do trực khuẩn lao [5], [6], [7]. 1.1.2. Dịch tễ VPMPCĐ là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp phổ biến khiến ngƣời bệnh nhập viện và tử vong trên toàn thế giới [28]. Nghiên cứu Gánh nặng bệnh tật Toàn cầu năm 2016 báo cáo rằng nhiễm trùng đƣờng hô hấp dƣới, bao gồm cả viêm phổi, là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ tƣ trên toàn thế giới [34]. Tại Hoa Kỳ, cúm và viêm phổi là nguyên nhân tử vong thứ 8 [24]. Năm 2017 có gần 1,3 triệu lƣợt bệnh nhân đến khám tại các khoa cấp cứu với chẩn đoán chính là viêm phổi. Năm 2018, số ca tử vong do viêm phổi là hơn 47000 ngƣời, tỷ lệ tử vong trên 1000 dân là 14,7 [36]. Tại Nhật Bản hàng năm có từ 57–70 / 100000 ngƣời tử vong do viêm phổi và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 4 [8]. Ở Việt Nam, viêm phổi là bệnh rất phổ biến. Theo thống kê của Bộ Y tế giai đoạn từ 2011 - 2015, các bệnh viêm phổi có tỷ lệ mắc chung là 489,9/100000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,02/100000 dân đứng hàng thứ 2 sau tổn thƣơng do chấn thƣơng trong sọ [4]. Tỉ lệ mắc chung của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng khoảng 5,1 - 6,1/1000 ngƣời trong năm, tử vong do VPMPCĐ hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên tới 28% mỗi năm [5]. Một nghiên cứu gần đây ƣớc tính tại Mỹ mỗi năm có hơn 1,5 triệu ngƣời trƣởng thành phải nhập viện vì CAP, 100000 ca tử vong xảy ra khi nhập viện và khoảng 1/3 bệnh nhân CAP tử vong trong vòng 1 năm [32]. Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các mùa, nhƣng tập trung nhiều nhất là vào những tháng mùa xuân và mùa đông [25]. Nam gặp nhiều hơn nữ [5], [19]. Bệnh thƣờng 3 gặp ở ngƣời lớn tuổi, hay gặp nhất ở trẻ em và ngƣời già. Nguy cơ mắc bệnh cao hơn ở những ngƣời suy giảm miễn dịch nhƣ HIV, ung thƣ…và mắc các bệnh mạn tính nhƣ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh tim mạch, nghiện rƣợu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá… [21], [29]. 1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ 1.1.3.1 Nguyên nhân gây bệnh Nguyên nhân viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tùy thuộc từng vùng địa lý, nhƣng Streptococcus pneumoniae vẫn là vi khuẩn gây bệnh đƣợc phân lập nhiều nhất trên toàn thế giới ở tất cả các cơ sở điều trị [5], [22]. - Các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp gồm [6], [7]: + Nhóm tác nhân gây viêm phổi điển hình thƣờng là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. + Nhóm tác nhân gây viêm phổi không điển hình chính gồm: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. + Một số tác nhân có có thể gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. - Virus đang ngày càng trở thành nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ, tỷ lệ từ 15% đến 30% các trƣờng hợp CAP ở ngƣời lớn [20], [23], [26]. Các virus cúm thông thƣờng, virus gây hội chứng nhiễm trùng hô hấp cấp (SARS), corona virus, virus cúm gia cầm cũng có thể gây viêm phổi nặng: Infuenza virus, Human coronavirus, HcoV – 229E, HcoV – OC43, Hantavirus, Avian influenza, Varicella[6]. Từ tháng 12/2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã đƣợc xác định là căn nguyên gây dịch nhiễm trùng hô hấp cấp tính (COVID-19) – 1 đại dịch toàn cầu mà hiện tại vẫn chƣa có thuốc đặc hiệu và chƣa có vắc xin phòng COVID-19 [3]. - Nấm cũng là 1 trong số các căn nguyên gây bệnh: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp…[5]. Căn nguyên gây CAP đang thay đổi, đặc biệt là khi hiện nay đã có vắc xin ngừa phế cầu và gia tăng vai trò của vi rút gây bệnh. Ngoài ra, các căn nguyên vi 4 khuẩn kháng thuốc đang xuất hiện và lan tràn rộng rãi. Các căn nguyên này gồm có S.aureus kháng methicillin (MRSA) và Pseudomonas aeruginosa [35]. 1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ Tất cả các cá nhân đều có nguy cơ mắc bệnh viêm phổi. Tuy nhiên, một số cá nhân dễ bị viêm phổi hơn những ngƣời khác do các yếu tố nguy cơ bên trong và bên ngoài [30]. Đánh giá và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc có thể làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhân CAP ngƣời lớn, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi [18]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: - Các bệnh kèm theo: + Nhiễm trùng đƣờng hô hấp trên, COPD/viêm phế quản mãn tính, hen suyễn, tiền sử CAP, các bệnh về răng miệng, suy dinh dƣỡng, suy giảm chức năng [18], [30]. + Bệnh tim mãn tính, bệnh gan mãn tính, bệnh thận mãn tính, đái tháo đƣờng, ung thƣ, thần kinh, suy giảm miễn dịch, HIV, khó thở khi ngủ do tắc nghẽn, chứng khó nuốt [30]. - Tình trạng của bệnh nhân [18], [30]: tuổi cao (thƣờng gặp ở ngƣời ≥ 65 tuổi) , suy dinh dƣỡng , tình trạng chức năng kém - Thói quen [18], [30]: hút thuốc (kể cả hút thuốc chủ động và thụ động), nghiện rƣợu. - Môi trƣờng sống: môi trƣờng ô nhiễm (kim loại, bụi, khói…) [18], [30], Nhà đông đúc và thông gió kém, tình trạng kinh tế xã hội, tiếp xúc với trẻ em [32]. - Sử dụng thuốc [18], [30]: thuốc ức chế miến dịch, các corticosteroid dùng đƣờng hít, thuốc ức chế bơm proton, các thuốc an thần nhóm benzodiazepin. 1.1.4. Triệu chứng và chẩn đoán 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng [5], [6], [7]: - Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 oC, rét run. - Đau ngực: thƣờng có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thƣơng. - Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc máu gỉ sắt. Có khi nôn, chƣớng bụng, đau bụng. - Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi. 5 - Khám: + Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lƣỡi bẩn. + Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thƣơng. + Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi… + Trƣờng hợp đặc biệt: ngƣời nghiện rƣợu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, ngƣời cao tuổi triệu chứng thƣờng không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỷ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ). + Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thƣờng không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. X-quang phổi tổn thƣơng không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thuỳ). 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [5], [6], [7]: - Công thức máu: Số lƣợng bạch cầu tăng >10 Giga/lít, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lƣợng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/lít: Hƣớng tới viêm phổi do virus. - Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5. - Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - X-quang phổi: Đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành. - Chụp cắt lớp vi tính ngực: Có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thuỳ phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thƣơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. 1.1.4.3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa vào xét nghiệm vi sinh đờm, máu hoặc dịch phế quản [6], [7]: - Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae. - Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae. 6 - Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí . - Một số trƣờng hợp do virus, nấm, kí sinh trùng. Tuy nhiên, việc xác định chính xác nguyên nhân gây VPMPCĐ vẫn là một vấn đề hết sức khó khăn. Trên thực tế, số ca viêm phổi xác định đƣợc căn nguyên gây bệnh chỉ chiếm từ 30 – 50% tổng số trƣờng hợp VPMPCĐ [33]. Điều này càng rõ nét hơn trên đối tƣợng ngƣời cao tuổi, khi lƣợng đờm của bệnh nhân không có hoặc quá ít để lấy và nuôi cấy phân lập vi khuẩn [27]. Mặt khác, trong một số trƣờng hợp, nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau có thể xuất hiện trên cùng một bệnh nhân . 1.1.5. Thang điểm đánh giá bệnh mức độ nặng của VPMPCĐ Trong “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015 đã sử dụng thang điểm CURB65 để đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ. Đây là thang phân loại rất phổ biến trong các hƣớng dẫn điều trị trên thế giới nhƣ IDSA/ATS 2007, BTS2009. Thang điểm CURB65 gồm các yếu tố với cách đánh giá nhƣ sau [5]: - C: Rối loạn ý thức. - U: Ure > 7 mmol/L - R: Tần số thở ≥ 30 lần/ phút - B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trƣơng ≤ 60 mmHg - Tuổi: ≥ 65 Cách tính điểm: bệnh nhân có một trong các yếu tố nêu trên đƣợc tính 1 điểm. Điểm CURB65 là tổng các điểm theo các yếu tố, nhƣ vậy thang điểm là từ 0 đến 5. Từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi nhƣ sau: - Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0 - 1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú. - Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: Điều trị tại khoa nội. - Viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm: Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, khoa Hồi sức tích cực. * Ƣu điểm của thang điểm CURB65 : 7 Đây là thang điểm đơn giản, ít tiêu chí, có thể áp dụng cho mọi lứa tuổi, có thể áp dụng cho cả hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng nhƣ tại bệnh viện. * Nhƣợc điểm: - Các giá trị tính điểm đều là những giá trị ngƣỡng, do vậy, đánh giá không hoàn toàn chính xác. - Không xem xét các bệnh lý kèm theo, hoặc mức độ nặng trên phim Xquang phổi (chẳng hạn suy thận, suy gan nặng, hoặc tổn thƣơng trên X-quang rộng). - Chỉ tiêu rối loạn ý thức khó đƣợc xác định và chƣa thực sự đƣợc đánh giá đúng. Chỉ tiêu này định nghĩa một ngƣời đƣợc coi là rối loạn ý thức khi chỉ số AMTS (Abbreviated Mental Test Score) đạt ≤ 8 điểm. Thực tế rất khó để xác định thế nào là rối loạn ý thức nếu chỉ khai thác trên bệnh án vì bệnh nhân không đƣợc đánh giá đúng theo thang điểm quy định, chính vì thế việc phân tầng bệnh nhân có thể có sai sót. 1.2. Điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng 1.2.1. Nguyên tắc chung - Xử trí tuỳ theo mức độ nặng . - Điều trị triệu chứng. - Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thƣờng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi ngƣời bệnh, các bệnh kèm theo, các tƣơng tác, tác dụng phụ của thuốc . - Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [5], [6], [7]. 1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2015 Ngày 02/03/2015, Bộ Y tế ban hành hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh (Quyết định số 708/QĐ-BYT) trong đó có hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ. Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ nhƣ sau[5]: * Điều trị ngoại trú: CURB65= 0-1 điểm 8 - Ở ngƣời bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc. + Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày + Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày. - Ở ngƣời bệnh có bệnh phối hợp nhƣ: Suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Fluoroquinolon (moxifloxacin (400 mg/ngày), gemifloxacin (500- 700 mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750 mg/ngày)). + Hoặc kết hợp một beta-lactam có tác dụng trên phế cầu{(amoxicilin liều cao (1 g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1 g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200 mg x 2 lần/ngày), hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid). - Ở khu vực có tỉ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/ml) ngƣời bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên. - Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. * Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm - Kháng sinh: + Amoxicilin 1 g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg uống 2 lần/ngày. + Hoặc nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc: Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1 g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1 g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2 g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc 9 một fluoroquinolon đƣờng hô hấp (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin, sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và một aztreonam (liều dùng macrolid và quinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng). + Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: các beta-lactam nhƣ piperacilin-tazobactam (4,5 g x 3 lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1 g x 3 lần/ngày) kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid (liều aminoglycosid phụ thuộc vào thuốc sử dụng) và azithromycin (0,5 g/ngày). Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn). + Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600 mg/12 giờ). - Đảm bảo cân bằng nƣớc - điện giải và thăng bằng kiềm - toan. - Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,50C. * Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3 - 5 điểm + Kháng sinh: + Amoxicilin-clavulanat 1 – 2 g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500 mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc benzylpenicilin (penicilin G) 1- 2 g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày kết hợp với levofloxacin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Hoặc cefuroxim 1,5 g đƣờng tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1 g đƣờng tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2 g đƣờng tĩnh mạch liều duy nhất kết hợp với clarithromycin 500 mg đƣờng tĩnh mạch 2 lần/ngày. + Nếu nghi ngờ Legionella xem xét bổ sung levofloxacin (750 mg/ngày). 10 + Với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đƣờng hô hấp và một aztreonam (liều dùng tùy thuộc thuốc sử dụng). + Với trƣờng hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và Pseudomonas: beta-lactam (piperacilin- tazobactam (4,5 g x 3 lần/ngày), cefepim (1 g x 3 lần/ngày), imipenem (1 g x 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1 g x 3 lần/ngày), kết hợp với: Hoặc ciprofloxacin (400 mg) hoặc levofloxacin (750 mg). Hoặc một aminoglycosid và azithromycin (0,5 g/ngày). Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu (với ngƣời bệnh dị ứng penicilin thì thay kháng sinh nhóm beta-lactam bằng nhóm aztreonam) (liều dùng các thuốc phụ thuộc vào thuốc đƣợc lựa chọn). + Với trƣờng hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1 g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ). - Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có. * Điều trị một số viêm phổi đặc biệt (Phác đồ điều trị cho người bệnh nặng khoảng 60 kg) - Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: + Ceftazidim 2 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. + Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4 g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp. - Viêm phổi do Legionella: + Clarithromycin 0,5 g x 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày x 14 21 ngày. +Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin). - Viêm phổi do tụ cầu vàng: + Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6 g x 1- 2 lần/ngày. 11 + Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin: vancomycin 1 g x 2 lần/ngày. - Viêm phổi do virus cúm: + Điều trị triệu chứng là chính: Hạ sốt, giảm đau. + Oseltamivir. + Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn. - Một số viêm phổi khác: + Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm nhƣ: amphotericin B, itraconazol. + Pneumocystis carinii: co-trimoxazol. Trong trƣờng hợp suy hô hấp: prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch). + Do amíp: metronidazol. 1.2.3. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y tế năm 2020 Ngày 20 tháng 11 năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở ngƣời lớn”. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm có sự khác biệt với “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm đƣợc tóm tắt trong bảng sau [2]: Bảng 1.1. Tóm tắt phác đồ kháng sinh kinh nghiệm theo hƣớng dẫn của BYT 2020 Mức độ nặng Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú: Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm - Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H.influenzae , M. catarrhalis): ampicillinsulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng vi khuẩn không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin . - Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam - Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolon hô hấp. - BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolon hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxim. 12 Mức độ nặng Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm - Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) - Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxim, ceftriaxon, ampicillin/amoxillin + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolid/quinolon TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.) Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidim, ceftriaxon, cefepim … kết hợp quinolon hay macrolid TTM. Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: Bệnh nhân - 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, VPMPCĐ ceftazidim, cefepim, imipenem, meropenem, doripenem] + mức độ nặng, ciprofloxacin hoặc levofloxacin. nằm ICU - β-lactams kể trên + 1 aminoglycosid và azithromycin/clarithromycin - β-lactams kể trên + quinolon (levofloxacin hay ciprofloxacin) Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): - Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid 1.3. Một số nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng trong điều trị VPMPCĐ Theo Hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015[1] và hƣớng dẫn điều trị năm 2020 [2], có 4 nhóm kháng sinh chính đƣợc sử dụng điều trị VPMPCĐ là beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon. 1.3.1. Nhóm beta - lactam - Đây là nhóm kháng sinh đƣợc sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPMPCĐ, có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các kháng sinh khác, lựa chọn tùy theo mức độ nặng của bệnh. - Nhóm beta–lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam. Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các β–lactam khác [5]. 13