Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa tai mũi họng, bệnh viện đa khoa huyện nga sơn, thanh hóa năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG VĨNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG, BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN, THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN TRỌNG VĨNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TRÊN Ở BỆNH NHÂN NHI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG, BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN NGA SƠN, THANH HÓA NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Thùy Dương Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện Đa khoa Nga Sơn, Thanh Hóa Thời gian thực hiện: từ 28/07/2020 đến ngày 28/11/2020 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo tận tình của các thầy, cô Trường đại học Dược Hà Nội, sự góp ý và tạo điều kiện của đơn vị, khoa phòng, đồng nghiệp nơi công tác, bạn bè cùng với sự động viên của gia đình. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Dược lực, Bộ môn Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt chương trình học tập. Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và lời cảm ơn sâu sắc đến PGS. TS. Nguyễn Thùy Dương - Phó trưởng Bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã dành nhiều thời gian tâm huyết hướng dẫn nghiên cứu để tôi hoàn thành đề tài này. Đồng thời, tôi xin cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, cùng các đồng nghiệp Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi về thời gian cũng như trong quá trình thu thập số liệu để viết luận văn. Cảm ơn bạn bè, và gia đình - những người luôn động viên, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. Mặc dù tôi đã có nhiều cố gắng hoàn thành luận văn bằng tất cả sự nhiệt tình và năng lực của mình. Tuy nhiên không thể tránh khỏi những thiếu sót, rất mong nhận được những đóng góp quý báu của quý thầy cô, các anh các chị và các bạn đồng nghiệp. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020 HỌC VIÊN Ds. Nguyễn Trọng Vĩnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. Tổng quan về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi .......................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................................... 3 1.1.2. Các nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhi ......................................................... 3 1.2. Tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi ....................... 5 1.2.1. Các phác đồ điều trị .......................................................................................... 5 1.2.2. So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên .................................... 9 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 10 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 10 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................... 10 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................ 10 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ......................................................................... 10 2.2.3. Mẫu nghiên cứu .............................................................................................. 11 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 11 2.2.5. Cơ sở để phân tích .......................................................................................... 12 2.2.6. Xử lý kết quả nghiên cứu................................................................................ 14 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................ 15 3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu ........................... 15 3.1.1. Phân loại bệnh nhân theo tuổi và giới tính ..................................................... 15 3.1.2. Một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp ở bệnh nhân nhi ............. 15 3.1.3. Một số bệnh mắc kèm và thời gian điều trị tại viện ....................................... 16 3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh điều trị tại khoa ......................... 17 3.2.1. Tình hình sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân trước khi đến khám và điều trị tại khoa ................................................................................................................. 17 3.2.2. Danh mục thuốc kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu, đặc điểm chung về tần suất kháng sinh sử dụng trong điều trị ................................................ 18 3.2.3. Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên............................................................................................................................. 20 3.2.4. Đặc điểm về các phác đồ sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẫn hô hấp trên ...................................................................................................................... 23 3.2.5. Đặc điểm đường dùng của kháng sinh ........................................................... 26 3.2.6. Đặc điểm về các nhóm thuốc khác sử dụng kèm với kháng sinh .................. 27 3.2.7. Khảo sát về kết quả của đợt điều trị ............................................................... 29 3.3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai mũi họng ................................................. 30 3.3.1. Phân tích tính phù hợp trong sự lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp trên ...................................................................................................... 30 3.3.2. Tính phù hợp của liều dùng kháng sinh trong phác đồ với khuyến cáo ........ 30 3.3.3. Sự phù hợp về nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong điều trị ........................ 33 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN...................................................................................... 35 4.1. Bàn luận về một số đặc điểm bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu ....................... 35 4.1.1. Đặc điểm bệnh liên quan đến tuổi và giới tính............................................... 35 4.1.2. Đặc điểm một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên đã gặp trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................................................. 35 4.1.3. Đặc điểm một số bệnh mắc kèm, thời gian điều trị bằng kháng sinh ........... 35 4.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu .................... 36 4.2.1.Tình hình sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân trước khi nhập viện .......... 36 4.2.2. Các thuốc kháng sinh sử dụng tại khoa .......................................................... 36 4.2.3. Các phác đồ kháng sinh sử dụng, thay đổi kháng sinh trong điều trị ............ 37 4.2.4. Các nhóm thuốc khác được sử dụng cùng kháng sinh ................................... 37 4.2.5. Kết quả của đợt điều trị .................................................................................. 37 4.3. Bàn luận về tính phù hợp trong việc sử dụng kháng sinh. ................................ 38 4.3.1 Tính phù hợp trong sự lựa chọn kháng sinh theo loại nhiễm khuẩn ............... 38 4.3.2. Tính phù hợp về liều dùng kháng sinh ........................................................... 38 4.3.3. Tính phù hợp về lựa chọn đường dùng kháng sinh ........................................ 38 4.3.4. Tính phù hợp về nhịp đưa thuốc ..................................................................... 38 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ...................................................................................... 40 I. KẾT LUẬN ........................................................................................................... 40 II. ĐỀ XUẤT............................................................................................................. 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT A Amiđan ĐD Đường dùng KCKQ Khuyến cáo kết quả M. catarrhal is Moraxella catarrhalis MIC Nồng độ ức chế tối thiểu Pseudomonas HDSD Hướng dẫn sử dụng P. aeruginosa aeruginosa PT Phẫu thuật S. aureus Staphylococcus aureus SD Sử dụng S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae STT Số thứ tự TM Tĩnh mạch VTQ Viêm thanh quản NK Nhiễm khuẩn VMX Viêm mũi xoang VTG Viêm tai giữa VMH Viêm mũi họng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ..............................9 Bảng 2.1: Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên của Bộ Y tế ................................................................................................................13 Bảng 2.2: Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị ................14 Bảng 3.1: Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính .....................................15 Bảng 3.2: Một số bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp ở bệnh nhân nhi .......15 Bảng 3.3: Một số bệnh mắc kèm và thời gian điều trị tại viện của bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................16 Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi vào viện ..........................17 Bảng 3.5: Danh mục kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ....................18 Bảng 3.6: Đặc điểm sử dụng các kháng sinh theo từng chẩn đoán ...........................20 Bảng 3.7: Ngày sử dụng kháng sinh trung bình theo từng nhiễm khuẩn ..................22 Bảng 3.8: Loại phác đồ ban đầu và thay thế phân theo các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên .............................................................................................................................23 Bảng 3.9: Tỉ lệ bệnh nhân có thay đổi phác đồ điều trị phân theo từng bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ......................................................................................................25 Bảng 3.10: Các lý do thay đổi phác đồ ghi nhận được trong mẫu nghiên cứu .........25 Bảng 3.11: Đặc điểm lựa chọn đường dùng của kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.12: Danh mục thuốc khác được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..................27 Bảng 3.13: Kết quả điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ...........................29 Bảng 3.14: Tỷ lệ phù hợp và chưa phù hợp trong lựa chọn kháng sinh theo từng chẩn đoán...................................................................................................................30 Bảng 3.15: Đặc điểm liều dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ..........................31 Bảng 3.16: Tỷ lệ về sự phù hợp của liều dùng kháng sinh .......................................32 Bảng 3.17: Đặc điểm nhịp đưa thuốc của kháng sinh ...............................................33 Bảng 3.18: Sự hợp lý về nhịp đưa thuốc của kháng sinh ..........................................34 ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh về hô hấp trên nói chung, là bệnh khá phổ biến, trong đời hầu như ai cũng gặp ít nhất vài lần, một trong những nguyên nhân gây bệnh là do vi khuẩn. Thêm vào đó là hiện nay tình trạng ô nhiễm môi trường ngày càng cao, là điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn và nấm mốc, dẫn đến các bệnh về nhiễm khuẩn hô hấp trên trở nên dễ mắc hơn; vì thế nếu không được điều trị kịp thời và đúng, bệnh trở thành mạn tính hoặc người bệnh có thể gặp các biến chứng như viêm phế quản, viêm phổi, nguy hiểm hơn là suy hô hấp gây tử vong. Vì vậy lựa chọn các nhóm thuốc và giải pháp điều trị cho các bệnh lý nhiễm khuẩn này là rất cần thiết. Kháng sinh là nhóm thuốc rất quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên [1],[8]. Thực tế hiện nay, tình trạng lạm dụng kháng sinh rất phổ biến. Theo kết quả báo cáo của chương trình giám sát kháng kháng sinh do Bộ Y tế tổ chức trong những năm gần đây đã cho thấy tình trạng kháng kháng sinh đang ngày một gia tăng [11]. Một thực tế hiện nay tại những cơ sở điều trị việc sử dụng kháng sinh phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm của bác sỹ điều trị, việc sử dụng kháng sinh có xét nghiệm phân lập vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ còn hạn chế. Do đó, việc sử dụng kháng sinh một cách phù hợp được xem như một trong những giải pháp tốt nhất để chống lại việc kháng thuốc của vi khuẩn và nâng cao hiệu quả điều trị. Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn là bệnh viện hạng II với chức năng khám, điều trị và chăm sóc sức khỏe cho hơn 5 vạn dân trong huyện và các vùng lân cận. Theo báo cáo sử dụng kháng sinh hàng năm của viện, thuốc kháng sinh chiếm khoảng 60% so với tổng chi phí thuốc điều trị nội trú [12]. Do đó, để góp phần tìm hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tại bệnh viện, đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai mũi họng, bệnh viện Đa khoa huyện Nga Sơn, Thanh Hóa năm 2019” được thực hiện với các mục tiêu như sau: 1 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi nhiễm khuẩn hô hấp trên tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, Thanh Hóa năm 2019 2. Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai Mũi Họng, bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn, Thanh Hóa năm 2019 3. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai Mũi Họng năm 2019 Từ đó, đề tài đề xuất một số kiến nghị với mong muốn góp phần nâng cao giúp cho việc sử dụng kháng sinh tại khoa đạt hiệu quả, an toàn và hợp lý. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi 1.1.1. Định nghĩa Nhiễm khuẩn hô hấp trên (Upper respiratory tract infection) là bệnh gây ra bởi nhiễm khuẩn cấp tính, liên quan đến đường hô hấp trên, bao gồm mũi, xoang, cổ họng hoặc thanh quản. Điều này bao gồm viêm amidan, viêm họng, viêm thanh quản, viêm xoang, viêm tai giữa [15]. 1.1.2. Các nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhi 1.1.2.1. Viêm họng cấp Viêm họng là viêm niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc ở họng, thuật ngữ viêm họng chủ yếu đề cập đến viêm ở họng miệng. Viêm họng cấp tính là viêm cấp tính của niêm mạc họng miệng kết hợp chủ yếu với viêm amiđan khẩu cái, một số ít trường hợp kết hợp với viêm amiđan đáy lưỡi. Do đó, hiện nay y văn có xu hướng nhập lại thành thuật ngữ viêm họng - viêm amiđan cấp. Bệnh rất thường gặp ở cả người lớn lẫn trẻ em, nhất là vào mùa đông khi thời tiết thay đổi. Bệnh có thể xuất hiện riêng biệt hoặc đồng thời với viêm VA, viêm amiđan, viêm mũi, viêm xoang[1],[8]. * Nguyên nhân viêm họng cấp Các tác nhân thường gặp của viêm họng cấp bao gồm: - Do virus: chiếm 60-80%, gồm Adenovirus, virus cúm, virus Coxsakie, virus Herpes, virus Zona, EBV... - Do vi khuẩn: chiếm 20-40%, gồm liên cầu (tan huyết nhóm A, các nhóm B, C, G ít gặp), Haemophilus influenzae, tụ cầu vàng, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kị khí. Viêm họng đỏ cấp thường bắt đầu bằng sự nhiễm virus. Sau đó do độc tố của virus, cấu trúc giải phẫu của amiđan và sức đề kháng của cơ thể đã gây nên sự bội nhiễm các tạp khuẩn khác, thường là các vi khuẩn hội sinh có sẵn trong họng như liên cầu, phế cầu và đặc biệt nguy hiểm là loại liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A [1],[4]. 3 1.1.2.2. Viêm amiđan cấp tính Viêm amiđan cấp tính là viêm sung huyết và xuất tiết của amiđan khẩu cái, thường gặp ở trẻ ở lứa tuổi học đường 5-15 tuổi, do vi khuẩn hoặc virus gây nên, thường thấy ở thời kỳ đầu của nhiều bệnh viêm nhiễm vì vậy có thể coi amiđan là"cửa vào" của một số vi khuẩn hay virus: viêm khớp cấp, bại liệt, dịch viêm não, viêm màng não[5],[8]. * Nguyên nhân viêm amiđan cấp Các tác nhân gây viêm amiđan[3]: - Vi khuẩn: liên cầu beta tan huyết nhóm A, S.pneu hemophilus, tụ cầu, liên cầu, xoắn khuẩn, các chủng ái khí và yếm khí; - Virus: cúm, sởi, ho gà... Có nhiều yếu tố thuận lợi gây viêm amiđan[8]: Thời tiết thay đổi đột ngột (bị lạnh đột ngột khi mưa, độ ẩm cao...). Ô nhiễm môi trường do bụi, khí, điều kiện sinh hoạt thấp, vệ sinh kém. Sức đề kháng kém, cơ địa dị ứng. Có các ổ viêm nhiễm ở họng, miệng: như sâu răng, viêm lợi, viêm V.A, viêm xoang và do đặc điểm cấu trúc giải phẫu của amiđan có nhiều khe kẽ, hốc, ngách là nơi cư trú, ẩn náu và phát triển của vi khuẩn. 1.1.2.3. Viêm mũi xoang cấp Là viêm một hay nhiều xoang cạnh mũi, do nhiều nguyên nhân khác nhau: virus, vi khuẩn, dị ứng,... [2] * Nguyên nhân viêm mũi xoang cấp Do nhiễm khuẩn, bất thường giải phẫu: dị hình vách ngăn mũi, các yếu tố khác: bệnh răng, xơ hóa dạng nang, các chất kích thích và dị nguyên mang tính chất nghề nghiệp, viêm mũi do thuốc, viêm mũi do sử dụng chất kích thích. Các vi khuẩn gây bệnh viêm mũi xoang là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis[8],[9]. 1.1.2.4. Viêm thanh quản cấp Viêm thanh quản cấp tính là tình trạng viêm niêm mạc của thanh quản kéo dài dưới 3 tuần. VTQ cấp có rất nhiều nguyên nhân và biểu hiện lâm sàng cũng rất 4 khác nhau, tùy theo nguyên nhân, và lứa tuổi bệnh được phân loại: VTQ cấp ở trẻ em, VTQ cấp ở người lớn nhưng thường hay gặp ở trẻ em nhiều hơn [2]. * Nguyên nhân viêm thanh quản cấp - Virus thường gặp là: Influenzae (cúm), APC... - Vi khuẩn: S.pneumoniae (phế cầu), Hemophilus influenzae [1],[4]. Điều kiện thuận lợi là: Sau một viêm đường hô hấp: bệnh mũi xoang, bệnh phổi, bệnh họng amiđan, VA ở trẻ em, sử dụng giọng gắng sức: nói nhiều, hét, hát to, dị ứng. 1.1.2.5. Viêm tai giữa cấp tính Viêm tai giữa cấp tính là tình trạng viêm nhiễm trong khoang tai giữa. Bệnh cảnh của viêm tai giữa cấp tính thay đổi tùy theo tuổi tác của bệnh nhân, tùy theo vi khuẩn gây bệnh, tình trạng viêm nhiễm này có thể lan đến xương chũm, các tế bào quanh mê đạo và đỉnh xương đá [2]. * Nguyên nhân viêm tai giữa cấp Bệnh hay xảy ra sau viêm nhiễm ở vùng mũi họng, nhất là viêm VA hoặc sau khi mắc virus cúm, sởi,... Nếu có bội nhiễm thì vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes hoặc H. influenzae. Tổn thương chủ yếu là viêm và hoá mủ trong tai giữa, phù nề niêm mạc, có thể làm thủng màng nhĩ và chảy mủ tai [8]. 1.2. Tổng quan về điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi 1.2.1. Các phác đồ điều trị 1.2.1.1. Phác đồ điều trị theo khuyến cáo của Bệnh viện Nhi đồng 2, năm 2016 * Viêm họng cấp[2] Các phác đồ kháng sinh được khuyến cáo như sau: + Penicillin V 50.000 đv/kg/ngày chia 4 lần, uống 10 ngày hoặc + Amoxicillin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc + Amoxicillin + clavulanic acid 50 mg/kg/ngày, chia 3 lần . Trong trường hợp dị ứng với penicillin, có thể lựa chọn + Erythromycin 50 mg/kg/ngày uống 10 ngày hoặc + Azithromycin 10 mg/kg uống 1 lần trong ngày, trong 5 ngày hoặc 5 + Cephalexin 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc + Cefadroxil 30 mg/kg/ngày, 1 lần trong ngày, trong 5-7ngày hoặc + Cefaclor 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 7 ngày hoặc + Cefuroxime 20 - 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, trong 5 - 7 ngày hoặc + Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1-2 lần, trong 5 - 7 ngày. * Viêm amiđan cấp [3] Các kháng sinh được khuyến cáo bao gồm: + Penicillin 100.000 UI/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc + Amoxicillin 50-100 mg/kg/ngày, uống chia 3 lần hoặc + Cephalexin 100 mg/kg/ngày, uống chia 4 lần hoặc + Cefaclor 20-40 mg/kg/ngày, uống chia 2-3 lần Thời gian điều trị 10 ngày. + Nếu bệnh nặng kháng sinh được khuyến cáo dùng theo đường tiêm: cefotaxim 50-100 mg/kg, tiêm bắp, chia 3 lần ngày, hoặc ceftriaxon 30-50 mg/kg, tiêm bắp, chia 2 lần/ngày. * Viêm mũi xoang cấp [2] Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng từ 10 đến 15 ngày, và lựa chọn các kháng sinh sau: + Amoxicillin 50 - 80 mg/kg/ngày, chia 3 lần hoặc + Amoxicillin + acid clavulanic : 50 – 80 mg/kg/ngày,chia 3 lần. + Nếu dị ứng với penicillin, lựa chọn sẽ là erythromycin: 50mg/kg/ngày, uống 10 ngày hoặc + Cefaclor 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefuroxime 20 – 40 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefixim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày, chia 1 - 2 lần, 10 ngày hoặc + Cefdinir 15 mg/kg/ngày, chia 2 lần, 10 ngày. * Viêm thanh quản cấp[2] Kháng sinh được khuyến cáo như sau: + Amoxicillin + acid clavulanic 50 - 75 mg/kg/24 giờ chia 3 lần hoặc 6 + Cefixim 8 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc + Cefpodoxim 10 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần hoặc + Cefdinir 15 mg/kg/ngày chia 1 - 2 lần. * Viêm tai giữa cấp [2]: Trong điều trị viêm tai giữa cấp thì kháng sinh được khuyến cáo là lựa chọn theo kháng sinh đồ lấy, tuy nhiên trong thời gian chờ kháng sinh đồ được khuyến cáo sử dụng các kháng sinh phổ rộng như sau: + Amoxicillin + acid clavulanate: 40-50 mg/kg/ngày chia 3 lần + Hoặc cefaclor: 40 mg/kg/ngày chia 2 lần + Hoặc cefixim: 8 mg/kg/ngày chia 2 lần + Hoặc cefuroxim: 30 mg/kg/ngày chia 2 lần. 1.2.1.2. Phác đồ điều trị khuyến cáo theo Bộ Y tế năm 2016 *Điều trị viêm họng cấp[8] Kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là: amoxicilin, cephalexin, erythromycin, clarithromycin. * Điều trị amiđan cấp[8] Điều trị nhiễm khuẩn lựa chọn kháng sinh nhóm beta-lactam, nếu dị ứng thì dùng nhóm macrolid * Điều trị nhiễm khuẩn mũi xoang[8] Kháng sinh khuyến cáo lựa chọn là nhóm beta-lactam, cephalosporin, thế hệ 1, 2,3; nếu dị với nhóm beta-lactam thì lựa chọn nhóm macrolid. Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm xoang cấp tính được thể hiện trong bảng dưới đây: 7 Tác nhân gây bệnh Kháng sinh đường uống Haemophilus Moraxella SPP Catarrahalis + 0 0 Thế hệ thứ 1 ± 0 0 Thế hệ thứ 2 + + + Thế hệ thứ 3 ± + + Amoxicillin/clavulanate + + + Macrolides ± ± ± Clindamycin + 0 0 Imipenem/meropenem + + + Trimethoprim/sulfamethoxazole - + + ± + + + + + Penicillin/amoxicillin Cephalosporins Quinolon (cũ) hoặc aminoglycosides Quinolon (mới) S. Pneumonia 0: Không hoặc rất ít tác dụng (<30%) ±: Tương đối tác dụng (30 - 80%) + Tác dụng tốt (>80%) * Điều trị viêm thanh quản cấp[8] Kháng sinh được khuyến cáo lựa chọn là nhóm beta-lactam: amoxicilin, cephalexin, các cephalosporin thế hệ 1,2 như: cefadroxil, cefaclor, cefuroxime, hoặc các beta-lactam kết hợp với kháng men beta-lactamase: acid clavulanic, sulbactam. Nhóm macrolide: azithromycin, roxithromycin, clarithromycin… * Điều trị viêm tai giữa nung mủ cấp[8] Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn được khuyến cáo là kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm beta lactam, cephalosporin, macrolid, tốt nhất vẫn theo kháng sinh đồ. 8 1.2.2. So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên Ở đây chúng tôi so sánh hai phác đồ đã đưa ra ở mục 1.2.1, gồm phác đồ điều trị khuyến cáo của bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2016, phác đồ điều trị khuyến cáo bởi Bộ Y tế năm 2016 [2],[3],[8]. Bảng 1.1: So sánh các phác đồ điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên Các tiêu chí so sánh Lứa tuổi Mức độ nặng của bệnh Về kháng sinh dùng Giống nhau Khác nhau Về đường dùng thuốc Về các điều trị hỗ trợ khác Phác đồ của Bệnh viện Nhi Phác đồ của Bộ Y tế đồng 2 Điều trị không phân theo lứa Điều trị không phân theo lứa tuổi tuổi Có khuyến cáo trong nhiễm Không phân theo mức độ khuẩn amiđan nặng Các kháng sinh được khuyến cáo theo phác đồ của Bệnh viện Nhi đồng 2, tương đồng với nhóm kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế Khuyến cáo cụ thể từng kháng sinh và liều dùng, nhịp đưa Chỉ khuyến cáo lựa chọn thuốc, số ngày điều trị kháng kháng sinh theo từng nhóm sinh Nói rõ đường dùng trong viêm Không nói rõ đường dùng amidđan cấp Có đề cập đến Có đề cập đến Bảng 1.1 cho thấy phác đồ khuyến cáo của Bệnh viện nhi đồng 2 đã cụ thể từng kháng sinh và liều dùng, nhịp đưa thuốc, số ngày điều trị kháng sinh; Phác đồ hướng dẫn của Bộ Y tế chỉ khuyến cáo lựa chọn kháng sinh theo từng nhóm, tuy nhiên các kháng sinh được khuyến cáo theo phác đồ của Bệnh viện Nhi đồng 2, tương đồng với nhóm kháng sinh theo khuyến cáo của Bộ Y tế. Ở cả hai phác đồ đều đề cập đến điều trị hỗ trợ [2],[3],[8]. 9 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh án lưu của các bệnh nhân nhi được chẩn đoán mắc các bệnh về nhiễm khuẩn hô hấp trên (theo mã ICD 10) như: viêm amidan, viêm mũi xoang, viêm thanh quản, viêm tai giữa, và được điều trị bằng kháng sinh tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn năm 2019 thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán, điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên và có sử dụng thuốc kháng sinh từ 3 ngày trở lên; - Bệnh nhân nhi được lựa chọn là bệnh nhân dưới 16 tuổi. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân tử vong; - Bệnh nhân xin chuyển viện trong thời gian điều trị; - Bệnh nhân bỏ điều trị hoặc xin ra viện. * Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tai mũi họng, Bệnh viện Đa khoa Nga Sơn * Thời gian nghiên cứu Từ 01/01/2019 đến 31/12/2019. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu * Đề tài sử dụng nghiên cứu mô tả, cắt ngang. 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu - Hồi cứu, dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên có sử dụng kháng sinh, đạt tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu. -Thông tin thu thập được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước 10 2.2.3. Mẫu nghiên cứu Theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2019 chúng tôi ghi nhận được 672 bệnh án để tiến hành nghiên cứu. 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 2.2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1 (khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân nhi trong mẫu nghiên cứu) - Tỷ lệ mắc theo từng nhóm tuổi và giới tính. - Các nhiễm khuẩn hô hấp trên thường gặp trên bệnh nhân nhi. - Các bệnh mắc kèm với nhiễm khuẩn hô hấp trên. - Thời gian điều trị trung bình tại viện. 2.2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2 (khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nhi có chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp trên tại khoa Tai mũi họng) - Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh của các bệnh nhân trước khi nhập viện - Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu: + Đặc điểm kháng sinh dùng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp trên bao gồm: tần suất của các kháng sinh, số kháng sinh điều trị trên mỗi bệnh nhân và số phác đồ điều trị trên mỗi bệnh nhân + Đặc điểm về các phác đồ sử dụng trong điều trị nhiễm hô hấp trên bao gồm: Các phác đồ kháng sinh ban đầu, và phác đồ thay thế; Đặc điểm về thay đổi phác đồ trong điều trị bao gồm: các kiểu thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ. + Tỷ lệ lựa chọn đường dùng của kháng sinh. - Các nhóm thuốc được dùng cùng kháng sinh. - Kết quả của đợt điều trị: tỷ lệ khỏi - đỡ - không đỡ. 11 2.2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 3 (phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên ở bệnh nhân nhi tại khoa Tai mũi họng) - Phân tích tính phù hợp trong lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp trên. - Phân tích về liều dùng thuốc: + Tỉ lệ phù hợp về liều dùng so với khuyến cáo + Đặc điểm liều dùng của từng kháng sinh dùng trong mẫu nghiên cứu + Tỉ lệ liều dùng cao hơn, thấp hơn khuyến cáo với từng loại kháng sinh - Phân tích về tính phù hợp của nhịp đưa thuốc: + Tính phù hợp về nhịp đưa thuốc so với khuyến cáo + Đặc điểm về nhịp đưa thuốc của từng kháng sinh dùng trong mẫu nghiên cứu - Phân tích tính phù hợp về đường dùng: + Tỉ lệ phù hợp về đường dùng so với khuyến cáo + Đặc điểm về các trường hợp đường dùng không phù hợp 2.2.5. Cơ sở để phân tích - Phân tích tính phù hợp trong sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị các nhiễm khuẩn hô hấp trên, được căn cứ vào hướng dẫn điều trị Bộ Y tế năm 2016 [8], để đánh giá sự phù hợp hoặc chưa phù hợp so với khuyến cáo trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị các bệnh về nhiễm khuẩn hô hấp trên Bảng 2.1 dưới đây là khuyến cáo lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp trên theo hướng dẫn của Bộ Y tế để làm căn cứ đánh giá 12