Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị việt nam cuba

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƢƠNG NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU BA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ PHƢƠNG NGA PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM CU BA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Quỳnh Hoa TS. Phan Quỳnh Lan HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Ts. Nguyễn Quỳnh Hoa – khoa Dược Bệnh viện K Trung ương và Ts. Phan Quỳnh Lan – Bộ môn Dược Lâm Sàng . Đây là những người thầy đã luôn quan tâm, động viên, tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia khóa học và thu thập số liệu cho đề tài nghiên cứu này. Đồng thời, tôi cũng xin cảm ơn các bác sĩ phẫu thuật đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình thân yêu của tôi, tới bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2013 Phạm Thị Phƣơng Nga MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1. Tổng quan về kháng sinh ........................................................................... 3 1.1. Định nghĩa kháng sinh......................................................................... 3 1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh .......................................................... 3 1.3. Phối hợp kháng sinh ............................................................................ 4 2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng phẫu thuật ......................................... 4 2.1. Định nghĩa kháng sinh dự phòng ........................................................ 4 2.2. Mục đích của việc sử dụng KSDP ...................................................... 5 2.3. Nguyên tắc sử dụng KSDP.................................................................. 5 2.3.1. Thời điểm đưa thuốc phải đúng .................................................... 5 2.3.2. Chọn kháng sinh phải đúng .......................................................... 6 2.3.3. Độ dài của đợt điều trị phải đúng ................................................. 8 2.4. Phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec ................................................................................................... 8 2.5. Một số kháng sinh thường được sử dụng trên bệnh nhân tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba ........................................................................ 10 2.6. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại Việt Nam .................................................................................................................. 11 2.7. Tình hình kháng kháng sinh .............................................................. 12 3. Nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................................ 14 3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ ...................................... 15 3.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông .......................................................... 15 3.1.2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu ............................................................ 16 3.1.3. Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật ......... 16 3.3. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ........................... 18 3.3.1. Loại phẫu thuật ........................................................................... 19 3.3.2.Tình trạng toàn thân (Thang điểm ASA-American Society of Anesthesiologists) ................................................................................. 20 3.3.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 20 3.3.4. Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance).... 21 4. Các phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba ........................ 21 4.1. Đặc điểm bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba ............................... 21 4.2. Các phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba .................. 22 5. Nghiên cứu định tính ............................................................................... 24 5.1. Vai trò của nghiên cứu định tính trong nghiên cứu y học ................ 24 5.2. Mối quan hệ giữa nghiên cứu định tính và định lượng .................... 24 5.3. Phương pháp phân tích nội dung ....................................................... 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 26 2.1. Phần nghiên cứu định lượng ............................................................. 26 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 26 2.1.2. Nội dung nghiên cứu và cách thức đánh giá............................... 26 2.1. 3. Phương pháp nghiên cứu, thu thập và xử lý số liệu .................. 29 2.2. Phần nghiên cứu định tính ................................................................. 29 2.2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 29 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu định tính và mục đích nghiên cứu ..... 30 2.2.3. Phương pháp phỏng vấn và xử lý số liệu.................................... 30 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 32 3.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện .................................. 32 3.1.1. Thông tin chung của bệnh nhân .................................................. 32 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ sạch của loại phẫu thuật theo khoa điều trị (loại phẫu thuật Altemeier) .............................................. 34 3.1.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 35 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán phải chỉ định phẫu thuật ..... 35 3.1.5. Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật ............................................... 37 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo loại NKVM .......................................... 38 3.1.7. Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ ........................................ 38 3.2. Tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật ................ 39 3.2.1. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật ............................................................................................................... 39 3.2.2. Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................. 46 3.3. Quan điểm và các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật................................................................................ 49 3.3.1. Quan điểm về sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật của bác sĩ ngoại khoa................................................................................... 49 3.3.2.Thói quen và yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh ........................................................................................................ 51 3.3.3. Kiến thức về sử dụng kháng sinh dự phòng, nhiễm khuẩn vết mổ và kháng kháng sinh ............................................................................. 53 3.3.4. Các yếu tố khách quan ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh ....... 57 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 61 4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................. 62 4.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện ........................................................................................................... 64 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật .................................................................................................................. 67 4.3.1. Việc sử dụng KSDP phẫu thuật .................................................. 67 4.3.2. Các yếu tố khách quan ảnh hưởng đến sử dụng KSDP phẫu thuật ............................................................................................................... 69 4.4. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu ............................................... 71 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết tắt đầy đủ American Society of Anesthesiologists ASA BN (Hiệp hội Gây Mê Hoa Kỳ) Bệnh nhân Center for Disease Control and Prevention CDC (Trung Tâm Phòng ngừa và Kiểm soát bệnh tật) C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 KS Kháng sinh KSDP Kháng sinh dự phòng NCV Nghiên cứu viên NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện Methicillin Resistant Staphylococcus aureus MRSA (Tụ cầu vàng kháng Methicillin) National Nosocomial Infections Surveillance NNIS (Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia) PT Phẫu thuật TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới THHM Tạo hình - Hàm mặt TMH Tai Mũi Họng DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật ........................................................................................ 7 Bảng 1.2. Quy định sử dụng KSDP phẫu thuật của BVĐKQT Vinmec ........ 9 Bảng 1.3. Các kháng sinh thường được sử dụng trên bệnh nhân tại bệnh viện ........................................................................................................ 11 Bảng 1.4. Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ............... 20 Bảng 1.5. Phân loại bệnh nhân theo thang điểm ASA .................................... 20 Bảng 1.6. Thời gian quy trình chuẩn theo từng loại phẫu thuật ..................... 21 Bảng 1.7. Chỉ số nguy cơ NNIS ...................................................................... 21 Bảng 1.8. Loại phẫu thuật tại bệnh viện ......................................................... 22 Bảng 2.1. Quy ước về cách sử dụng kháng sinh ............................................. 28 Bảng 3.1. Thông tin chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ................. 33 Bảng 3.2. Phân loại phẫu thuật theo Altemeier theo khoa điều trị ................. 34 Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo chẩn đoán phải chỉ định phẫu thuật ............. 36 Bảng 3.4. Tình trạng vết mổ của BN sau phẫu thuật ...................................... 37 Bảng 3.5. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC ...................................... 38 Bảng 3.6. Thời gian nằm viện trước mổ, sau mổ ............................................ 39 Bảng 3.7. Các kháng sinh được sử dụng cho BN trong nghiên cứu ............... 40 Bảng.3.8. Các cặp phối hợp kháng sinh của bệnh nhân trong nghiên cứu ..... 41 Bảng 3.9. Tỉ lệ bệnh nhân theo cách thức sử dụng kháng sinh....................... 42 Bảng 3.10 . Loại kháng sinh được sử dụng theo nhóm phẫu thuật ................. 42 Bảng 3.11. Số ngày điều trị KS sau mổ theo nhóm phẫu thuật ...................... 43 Bảng 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân theo số ngày điều trị kháng sinh sau mổ ............ 44 Bảng 3.13. Đặc điểm của bệnh nhân với việc dùng kháng sinh điều trị sau mổ ........................................................................................................ 45 Bảng 3.14. KS được dùng dự phòng theo nhóm phẫu thuật ........................... 47 Bảng 3.15. Thời điểm đưa kháng sinh so với cuộc phẫu thuật theo loại phẫu thuật ................................................................................................ 48 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1. Các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến ................................... 15 Hình 1.2. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................... 15 Hình 3.1. Đồ thị biểu diễn thời gian cuộc phẫu thuật ..................................... 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là trở ngại lớn trong phẫu thuật ngoại khoa nói chung và phẫu thuật chấn thương nói riêng. Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 15-18%, đứng hàng thứ 2 trong số các nhiễm khuẩn bệnh viện. Từ năm 1986 đến 1999, hàng năm có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ, khiến thời gian nằm viện tăng thêm từ 7-10 ngày, chi phí thêm khoảng 3.000 USD cho mỗi trường hợp, tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [15].Tại Việt Nam, theo nghiên cứu mô tả cắt ngang tại 19 bệnh viện năm 2005 cho thấy NKVM chiếm 13,6% tổng số nhiễm khuẩn bệnh viện [17]. Ngày nằm viện trung bình của bệnh nhân mắc NKVM là 16,6 ngày, cao hơn bệnh nhân không mắc là 9,5 ngày, tổng chi phí điều trị tăng lên khoảng 1,5 triệu đồng [3]. Từ khi kháng sinh ra đời vấn đề NKVM đã có hướng giải quyết. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ đã được đề cập đến từ giữa thế kỷ 20 khi bác sỹ Fleming phát hiện ra penicillin và Domagk phát hiện ra sulfamid. Đến năm 1967, dựa trên lý thuyết và kết quả thực nghiệm của Miles và Bruke, dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) đúng được xác nhận là sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [38]. Sử dụng KSDP làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật và việc lựa chọn KSDP đúng cũng chính là một chiến lược hữu hiệu giúp hạn chế gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn. Tuy nhiên, còn nhiều vấn đề được đặt ra trong quá trình sử dụng kháng sinh như lạm dụng kháng sinh, dùng kháng sinh không đúng thời điểm hoặc không đúng liều, làm cho vi khuẩn kháng kháng sinh, dẫn đến hiệu quả điều trị thấp. Tại các khoa ngoại của hai bệnh viện trung ương (Chợ Rẫy và Trung ương Huế) và bảy bệnh viện tỉnh (khu vực miền Trung và Nam) kháng sinh được sử dụng hầu như suốt quá trình bệnh nhân nằm viện, ngay cả những phẫu thuật sạch và không có nhiễm khuẩn [27]. 1 Bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba là bệnh viện liên chuyên khoa hạng II, đầu ngành về Tai Mũi Họng và Tạo hình – Hàm Mặt. Số lượng bệnh nhân đến điều trị có phẫu thuật tại hai khoa tương đối đông (khoảng 250 bệnh nhân/1tháng). Tuy vậy, hiện chưa có số liệu nào được báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh ở đây. Nhằm góp phần sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý và kinh tế trong phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba” với ba mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba. 2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba. 3. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba. Từ đó đề xuất các biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn, hợp lý và kinh tế trong việc sử dụng kháng sinh đối với bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba. 2 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về kháng sinh 1.1. Định nghĩa kháng sinh “Kháng sinh là sản phẩm của sự chuyển hóa sinh học (hợp chất) do vi nấm hay vi khuẩn tạo ra, hoặc được sản xuất ra do bán tổng hợp hay tổng hợp toàn phần có cấu trúc tương tự của một kháng sinh thiên nhiên. Nó kìm hãm, ngăn cản sự phát triển hay tồn tại của một hay nhiều loại vi sinh vật và hiệu lực ở liều lượng thấp (có tác dụng điều trị đặc hiệu với liều thấp do ức chế một số quá trình sống của vi sinh vật và đơn bào mà không ảnh hưởng tới vật chủ )” [33]. 1.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ dùng thuốc khi có nhiễm khuẩn (điều trị nguyên nhân tốt nhất cấy khuẩn làm kháng sinh đồ - antibiogram). Không dùng cho nhiễm virus (có loại riêng). Dùng càng sớm càng tốt. - Chỉ định theo phổ tác dụng. Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh (KS) phổ hẹp (chọn đúng thuốc: hiệu quả, phổ hẹp, độc tính thấp, giá rẻ nhất). - Chọn dạng thuốc thích hợp (vị trí, mức độ nhiễm khuẩn). - Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định. Không dùng liều tăng dần (sử dụng đủ liều: độ nhạy, tuổi, trạng thái bệnh nhân). - Dùng đủ thời gian: trên cơ thể nhiễm khuẩn, vi khuẩn ở nhiều giai đoạn khác nhau với KS. Khi điều trị đã khỏi lâm sàng vẫn cần dùng thêm KS từ 2 đến 3 ngày nữa (sử dụng đủ thời gian quy định: cấy vi khuẩn (-), hết sốt sau một tuần hay thuốc điều trị lao kéo dài). Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho KS từ 5 đến 7 ngày; Các nhiễm khuẩn đặc biệt dùng lâu hơn, như viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; nhiễm khuẩn khớp háng: 3-6 tháng, nhiễm lao: 9 tháng. 3 - Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân. Sử dụng KS dự phòng hợp lý (bội nhiễm do phẫu thuật, viêm màng trong tim). - Chỉ sử dụng KS khi thật cần thiết (giảm nguy cơ kháng thuốc). - Cần phối hợp với biện pháp điều trị khác: khi nhiễm khuẩn có ổ mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho KS phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật [6],[8],[9],[10],[11],[31]. 1.3. Phối hợp kháng sinh Trong thực tế, với một số bệnh nặng hoặc người bệnh cụ thể thầy thuốc phối hợp 2 kháng sinh (cá biệt có thể nhiều hơn) để điều trị. Ba cơ sở lý thuyết cho việc phải phối hợp kháng sinh là: Do nhiễm nhiều loại vi khuẩn, cả ưa khí và kỵ khí (ví dụ: viêm phúc mạc sau phẫu thuật đường ruột) thì phối hợp một kháng sinh diệt vi khuẩn ưa khí và một kháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí. Phối hợp nhằm tăng khả năng tiêu diệt một loài vi khuẩn, ví dụ một beta-lactam với một aminozid, đặc biệt ở bệnh nặng hoặc người bệnh giảm sức đề kháng. Phối hợp nhằm hạ tần suất xuất hiện một vi khuẩn đột biến kháng nhiều kháng sinh, điển hình là việc điều trị bệnh lao. Không nên phối hợp kháng sinh bừa bãi, đặc biệt là các kháng sinh có hoat phổ rộng vì sẽ càng tạo ra áp lực chọn lọc lớn và tiêu diệt tất cả các vi khuẩn nhạy cảm thuộc vi hệ bình thường của cơ thể.[5] 2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng phẫu thuật 2.1. Định nghĩa kháng sinh dự phòng Khái niệm về kháng sinh dự phòng (KSDP) được ra đời sau nghiên cứu thực nghiệm của Miles năm 1957 và của Bruke năm 1961 tiến hành trên súc vật mới khẳng định: Một kháng sinh (KS) chỉ có tác dụng đối với sự xâm 4 nhập của vi khuẩn gây nên bằng thực nghiệm khi KS đó được đưa vào cơ thể ngay trước khi mổ và được đưa vào cơ thể ngay trước khi mổ và được tiếp tục duy trì trong mổ, Bruke cũng khuyên nên tiêm KS vào tĩnh mạch trước lúc rạch da từ 30-60 phút để khi tiến hành phẫu thuật thì trong máu của bệnh nhân (BN) đã có sẵn nồng độ KS cần thiết [31]. Lúc này khái niệm về KSDP mới xuất hiện: “Kháng sinh dự phòng là khi ta sử dụng một lượng kháng sinh trong thời gian ngắn nhằm mục đích ngăn ngừa khả năng nhiễm khuẩn ở vùng phẫu thuật” [43]. 2.2. Mục đích của việc sử dụng KSDP Liệu pháp KSDP có mục đích là giảm tần suất những trường hợp nhiễm khuẩn ở vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, chứ không phải dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc ở cách xa nơi được phẫu thuật [23]. 2.3. Nguyên tắc sử dụng KSDP Sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật nhằm ngăn chặn quá trình nhiễm khuẩn có thể xảy ra cho người bệnh sau phẫu thuật. Sử dụng kháng sinh hợp lý với chính sách KSDP thích hợp giúp làm giảm nhiễm khuẩn bệnh viện và làm giảm tình trạng kháng thuốc của các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện . Ngoài ra, sử dụng kháng sinh hợp lý cũng tiết kiệm đáng kể chi phí điều trị [32]. Có 3 nguyên tắc cần nắm vững khi sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật [6], [70], [59], [57]. 2.3.1. Thời điểm đƣa thuốc phải đúng Nhất thiết phải đưa kháng sinh trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ. Tiêm tĩnh mạch: tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê, đặc biệt trong phẫu thuật tim – mạch; tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 1/2 giờ đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn (metronidazol, aminozid,...) tức là vào lúc khởi mê. Theo C.Martin, nếu cho 5 thuốc sớm hơn (vào lúc tiền mê) có thể nồng độ thuốc trong mô tế bào sẽ quá thấp vào lúc kết thúc phẫu thuật (nếu không tiêm thêm trong lúc mổ. Điều này được chứng minh trên một loạt 2.800 bệnh nhân rằng, nếu cho thuốc kháng sinh ngay trước khi phẫu thuật thì sẽ đạt được hiệu quả dự phòng, với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 0,59% còn nếu tiêm thuốc kháng sinh trong lúc mổ hoặc sau mổ hoặc tiêm sớm quá (trước phẫu thuật 2 giờ) thì hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn lại kém hơn với tỷ lệ nhiễm khuẩn là 3,8% [24]. Tiêm bắp: Dễ thực hiện, tương đối an toàn nhưng có nhược điểm là mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp thường chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với tiêm tĩnh mạch và thời điểm thuốc có tác dụng chậm hơn. Nếu đưa bằng đường này, nên tiêm trước khi phẫu thuật từ 1/2 giờ đến 1 giờ. Đường trực tràng: Nếu đặt trực tràng, thời điểm đưa thuốc phải trước lúc mổ 2 giờ. Đường uống: Chỉ nên dùng kháng sinh đường uống trong các trường hợp mổ phiên để sát khuẩn ruột chuẩn bị cho phẫu thuật đường tiêu hóa. Kháng sinh được uống vào ngày hôm trước. 2.3.2. Chọn kháng sinh phải đúng Theo một nghiên cứu gần đây vào năm 2010 tại một số đơn vị điều trị tích cực của một số bệnh viện lớn ở Việt Nam thì tỷ lệ dùng kháng sinh thích hợp (tức là phù hợp với kháng sinh đồ) chỉ có 26%, tỷ lệ điều trị thất bại ở nhóm dùng kháng sinh không thích hợp là 63%, việc chọn lựa kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ cải thiện tỷ lệ thất bại 40% so với 63% đồng thời nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh 60% so với 37% [20]. Việc chọn kháng sinh đúng nghĩa là: - Nên chọn loại phổ đủ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong loại phẫu thuật đó. - Thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc. - Phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật. 6 Bảng 1.1. Một số ví dụ về lựa chọn kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật [6] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Tai – Mũi – Họng S. aureus, S. epidermidis Kỵ khí ở miệng Tim – Mạch S. aureus, S. epidermidis E. coli và trực khuẩn ruột G (-) khác, Corynebacterium S. aureus, S. epidermidis Chỉnh hình Túi mật, ống mat Đại tràng – Trực tràng Ruột thưa chưa vỡ Sản – phụ khoa Kháng sinh có thể chọn (liều 1 lần) Cephalosporin thế hệ 1 (C1G) hoặc Cephalosporin thế hệ 2 (C2G) 1g C1G hoặc C2G 1g hoặc Vancomycin 1g C1G, C2G 1g hoặc Vancomycin 1g S. aureus, E. coli và trực C1G hoặc C2G 1g khuẩn ruột G (-) khác, Cầu khuẩn ruột, Clostridia Kỵ khí (nếu có tắc mật). E. coli và trực khuẩn ruột G + Uống vào ngày hôm (-) khác. trước: Neomycin + Cầu khuẩn ruột, Kỵ khí đặc Erythromycin(*) biệt là B. fragilis + Tiêm trước khi phẫu thuật: Cefoxitin 1g hoặc Cefotetan 1g hoặc phối hợp: C1G 1g + Metronidazol 0,5g E.coli và trực khuẩn ruột G Metronidazol 500mg (-), Kỵ khí, cầu khuẩn ruột hoặc Cefoxitin (1-2g) một liều duy nhất. E. coli và Trực khuẩn G C1G hoặc C2G hoặc (-) khác, Cầu khuẩn ruột, Metronidazol 500mg Kỵ khí, Liên cầu nhóm B. 7 Ghi chú: C1G, C2G : Ký hiệu của Cephalosporin thế hệ 1,2,3. (*) Trong phẫu thuật đại tràng – trực tràng, nếu dự kiến mổ vào lúc 8 giờ sáng thì chiều ngày hôm trước, sau khi rửa ruột, kháng sinh sẽ được uống vào lúc 1 giờ, 2 giờ và 11 giờ đêm, mỗi loại trong bảng uống 1gam. 2.3.3. Độ dài của đợt điều trị phải đúng Không kéo dài quá 24 giờ sau mổ. Trong đa số trường hợp, chỉ cần 1 đến 2 liều là đủ. Số lần dùng thuốc tùy thuộc vào loại phẫu thuật, T1/2 của kháng sinh chọn. Loại phẫu thuật: Các loại phẫu thuật thông thường chỉ cần dùng không quá 24 giờ sau mổ. Riêng phẫu thuật tim mạch tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn thì sẽ gây hậu qủa rất nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng nên dùng cho tới khi rút bỏ hết các ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ. Cần lưu ý rằng việc quyết định dùng kháng sinh kéo dài bao lâu phụ thuộc nhiều vào tay nghề của bác sĩ phẫu thuật, vào thực trạng của vùng phẫu thuật (đã nhiễm khuẩn chưa), vào thể trạng bệnh nhân (già yếu, suy giảm miễn dịch). T1/2 cuả kháng sinh chọn: Nếu có được những kháng sinh có T1/2 dài thì số lần đưa thuốc sẽ giảm bớt và điều này sẽ rất có ích nếu đó là những cuộc mổ kéo dài trên 2 giờ. 2.4. Phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Theo TCYTTG cũng như nhiều tài liệu khác như Therapeutic guidelines 2006, Mayo Clinic 2011, Sanford guideline 2011 đã có những khuyến cáo về sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật [71],[66],[58],[67]. Tuy nhiên, nhiều bệnh viện ở Việt Nam còn chưa ban hành phác đồ KSDP phẫu thuật chuẩn của bệnh viện để các bác sĩ có cơ sở áp dụng. 8 Hiện tại, khu vực phía bắc đã có Bệnh viện Vinmec ban hành phác đồ sử dụng KSDP cho toàn bệnh viện trên cơ sở các tài liệu hướng dẫn của thế giới. Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế (BVĐKQT) Vinmec là một bệnh viện đa khoa quy mô 500 giường bệnh với 31 chuyên khoa. Phẫu thuật là một mảng được ưu tiên phát triển, gồm: phẫu thuật chấn thương-chỉnh hình, phẫu thuật thẩm mỹ, phẫu thuật tiêu hóa, phẫu thuật tim mạch...Phác đồ này đã được các bác sĩ phẫu thuật thuộc từng chuyên khoa và dược sĩ lâm sàng của bệnh viện xây dựng và thông qua Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện. Cụ thể quy định sử dụng KSDP cho bệnh nhân phẫu thuật như trong bảng 1.3. Bảng 1.2. Quy định sử dụng KSDP phẫu thuật của BVĐKQT Vinmec [34] Phẫu thuật KSDP Liều – Đƣờng dùng Ghi chú Phẫu thuật thẩm mỹ - Tiểu phẫu nhỏ, sạch, ít Amoxicillin 625mg, uống trước mổ nguy cơ nhiễm trùng, ra viện + 2 giờ. Liều duy nhất. ngay (tạo hình mí, chỉnh Clavunalate hình vách mũi, sửa sẹo xấu đơn giản, tạo hình môi, sửa sẹo cung mày) Phẫu thuật sạch, thời gian Cefazolin lưu viện 1 ngày (đặt túi ngực) Phẫu thuật phức tạp, lưu Cefazolin viện dài ngày (nối bàn tay, ngón tay, tạo hình bằng các vạt da hoặc vạt xương) 9 - Trước mổ 30 phút: 1- Dùng thêm 2g IV. liều thứ 2 nếu - Trước mổ 30 phút: 1phẫu 2g IV. thuật - Sau mổ: 1g IV mỗi kéo dài 8giờ, đến 24 giờ sau trên 4 giờ. mổ. Phẫu thuật KSDP Liều – Đƣờng dùng Phẫu thuật đầu, cổ, lồng Cefazolin - Trước mổ 30 phút: 1- ngực (không phải phẫu 2g IV. thuật tim) - Sau mổ: cứ 8 giờ/1 Ghi chú lần đến 24 giờ sau mổ. Hoặc - Trước mổ 30 phút: Cefuroxim 1,5g IV. - Sau mổ: 1,5g IV, 12 giờ/ lần đến 24 giờ sau mổ. Phẫu thuật cấy ghép vật Cefazolin - Trước mổ 30 phút: 1- liệu nhân tạo, cố định 2g IV. xƣơng gẫy - Sau mổ: cứ 8 giờ/1 lần đến 24 giờ sau mổ. Hoặc - Trước mổ 30 phút: Cefuroxim 1,5g IV. - Sau mổ: 1,5g IV, 12 giờ/ lần đến 24 giờ sau mổ 2.5. Một số kháng sinh thƣờng đƣợc sử dụng trên bệnh nhân tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba Một số kháng sinh thường được sử dụng trên bệnh nhân tại bệnh viện được trình bày trong bảng 1.2 dưới đây.[12] 10