Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện đa khoa khu vực tây bắc tỉnh nghệ an

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ANH TIẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN ANH TIẾN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC TỈNH NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An Thời gian thực hiện: Tháng 7/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Trƣớc hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS TS. Đào Thị Vui - Trƣởng bộ môn Dƣợc lực - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã dành nhiều thời gian và tâm huyết hƣớng dẫn nghiên cứu, để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, phòng sau đại học, bộ môn Dƣợc lâm sàng - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt chƣơng trình học tập. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCKII. Tăng Việt Hà - Giám đốc Bệnh viện đa khoa khu vực Tây bắc tỉnh Nghệ An- Ngƣời lãnh đạo đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dƣợc sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp. Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó. Hà Nội, Ngày tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Anh Tiến MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1.TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG ........ 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ..................................................................................................... 3 1.1.3. Nguyên nhân ............................................................................................ 4 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng ................................................................................................................... 7 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ................................................... 9 1.2. MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG....................................................................................... 10 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ................... 11 1.3.1. Nguyên tắc điều trị ................................................................................ 11 1.3.2. Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. ............................................................................................... 12 1.3.3. Các lựa chọn điều trị khi phân lập đƣợc vi khuẩn gây bệnh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. .................................................................. 17 1.3.4. Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đƣờng tĩnh mạch sang đƣờng uống ......................................................................................................................... 18 1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPCĐ ............................................................................. 19 1.5. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TÂY BẮC NGHỆ AN ....................................................................................................... 21 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 23 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 23 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23 2.2.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 23 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 24 2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An từ 01/01/2019 đến 30/6/2019........................................................... 24 2.3.2. Phân tích tính phù hợp và hiệu quả điều trị của việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ .................................................................................................. 25 2.4. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................... 26 2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 33 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 34 3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ .................................................................................................. 34 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 35 3.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ ............... 39 3.2. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả trong điều trị VPCĐ .................................................................................................. 45 3.2.1. Phân tích tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh ban đầu so với hƣớng dẫn của Bộ Y tế .................................................................................... 46 3.2.3. Hiệu quả điều trị .................................................................................... 50 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 51 4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm.... 51 phổi mắc phải tại cộng đồng. .......................................................................... 51 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: ........................................ 51 4.1.2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng. .......................................................................................... 54 4.2. Tính phù hợp của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ................................................................................................................. 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ATS ANSORP BTS BVĐK C1G C2G C3G C4G HDĐT IDSA KS PĐ PĐ KSBĐ PSI VPCĐ WHO Chú thích Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) Hệ thống giám sát vi khuẩn kháng thuốc tại châu Á (The Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) Hiệp hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) Bệnh viện đa khoa Cephalosporin thế hệ 1 Cephalosporin thế hệ 2 Cephalosporin thế hệ 3 Cephalosporin thế hệ 4 Hƣớng dẫn điều trị Hiệp hội các bệnh lý nhiễm trùng Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) Kháng sinh Phác đồ Phác đồ kháng sinh ban đầu Chỉ số mức độ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index) Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1. 1. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ ..................................................... 5 Bảng 1. 2. Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá......................................... 10 Bảng 1. 3. Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng .................................... 11 Bảng 2. 1. Phân loại mức độ nặng của VPCĐ theo CURB65 ........................ 26 Bảng 2. 2.Các phác đồ kháng sinh điều trị VPCĐ theo khuyến cáo .............. 27 Bảng 2. 3. Liều kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng .............................. 29 Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ..................................................... 35 Bảng 3. 2. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm ........................................................... 36 Bảng 3. 3. Phân loại VPCĐ theo thang CURB65 ........................................... 36 Bảng 3. 4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thƣờng gặp ...................... 37 Bảng 3. 5. Phân loại mức lọc cầu thận theo độ thanh thải creatinin ............... 38 Bảng 3. 6. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ....................... 39 Bảng 3. 7. Danh mục và tỷ lệ kê đơn kháng sinh ban đầu .............................. 40 Bảng 3. 8. Phác đồ kháng sinh ban đầu .......................................................... 42 Bảng 3. 9. Tỷ lệ thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ................................... 43 Bảng 3. 10. Nguyên nhân và các cách thức thay đổi phác đồ kháng sinh ban đầu ................................................................................................................... 44 Bảng 3. 11. Lý do thay đổi phác đồ ................................................................ 44 Bảng 3. 12. Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh ................................... 45 Bảng 3. 13. Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu............. 46 Bảng 3. 14. Đánh giá sự phù hợp về liều và số lần dùng thuốc 1 ngày............... 49 Bảng 3. 15. Kết quả điều trị ............................................................................ 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp thƣờng gặp, có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao tại Việt Nam và trên thế giới. Sử dụng kháng sinh là biện pháp quan trọng nhất trong điều trị VPCĐ. Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý có thể dẫn đến giảm hiệu quả điều trị, tốn chi phí của ngƣời bệnh và gia tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn. Vì vậy, lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý có vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn này. Đặc biệt việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh thƣờng căn cứ trên các hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) ban hành. Việc xây dựng, ban hành và tuân thủ các hƣớng dẫn điều trị chuẩn đã đƣợc chứng minh giúp nâng cao tính hợp lý, an toàn trong thực hành lâm sàng nói chung và sử dụng thuốc nói riêng. Chính vì vậy, việc xây dựng, cập nhật sửa đổi HDĐT tại các nƣớc hoặc tại các cơ sở khám chữa bệnh luôn là một hoạt động cần đƣợc chú trọng. Các nội dung cập nhật và hƣớng dẫn điều trị thƣờng căn cứ vào các nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc, đặc điểm vi khuẩn và tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn. Năm 2015 Bộ Y tế đã ban hành “Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh” [5] để căn cứ vào đó và đƣa ra quyết định lâm sàng với các bệnh lý nhiễm khuẩn, trong đó có bệnh lý VPCĐ với những khuyến cáo quan trọng về lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này. Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng 2 thuộc tuyến tỉnh, qui mô 450 giƣờng bệnh. Với điều kiện khí hậu và xã hội đặc thù, hàng năm bệnh viện tiếp nhận rất nhiều lƣợt bệnh nhân điều trị về các bệnh đƣờng hô hấp. Tỷ lệ bệnh nhân mắc VPCĐ điều trị tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc là tƣơng đối cao. Tuy nhiên hiện tại bệnh viện chƣa thực hiện chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh, chƣa có hƣớng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng, cơ sở vật chất trang thiết bị cho khoa vi sinh chƣa đầy đủ, chƣa có nghiên cứu nào về việc sử dụng kháng sinh 1 trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng ở bệnh viện. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài. "Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An" với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện ĐKKV Tây Bắc tỉnh Nghệ An. 2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An. Từ đó làm rõ những vấn đề bất cập, tồn tại trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng làm cơ sở đề xuất những giải pháp nhằm tăng cƣờng sử dụng kháng sinh hợp lý tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tây Bắc tỉnh Nghệ An trong những năm tiếp theo. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG 1.1.1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thƣơng mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thƣờng do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhƣng không do trực khuẩn lao. [4] 1.1.2. Dịch tễ VPMPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hƣởng đến khoảng 450 triệu ngƣời mỗi năm và xảy ra ở tất cả các nơi trên thế giới. Tại Nhật, tỉ lệ mắc VPCĐ của ngƣời trƣởng thành là 9,6/1000 ngƣời/năm [28]. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên thế giới) hàng năm. Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở ngƣời già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở ngƣời trƣởng thành [21]. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở trẻ em dƣới năm tuổi và ngƣời lớn > 75 tuổi, hay gặp ở nhóm phải nhập viện điều trị, tỉ lệ tử vong chung lên đến 28% mỗi năm [22]. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở các nƣớc đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nƣớc phát triển. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thƣờng gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tƣ sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thƣ phổi [7]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nƣớc ta là 561/100.000 ngƣời dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do 3 viêm phổi là 1,32/100.000 ngƣời dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [6]. 1.1.3. Nguyên nhân 1.1.3.1 Nguyên nhân gây VPCĐ Các nguyên nhân gây viêm phổi thƣờng gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [26]. Trong đó S. pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thƣờng gặp nhất [27] Các virus nhƣ virus cúm thông thƣờng và một số virus mới xuất hiện nhƣ virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm. Theo nghiên cứu của Takahashi và cộng sự, tại Việt Nam H. Influenza, S. Pneumoniae và virut cúm A là tác nhân gây bệnh chính. [31] Bệnh thƣờng xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thƣơng sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trƣớc đó, có dùng kháng sinh trƣớc đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [18]. Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rƣợu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trƣờng hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng nhƣ viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thƣờng bị bội nhiễm vi khuẩn. 4 Bảng 1. 1. Tác nhân thƣờng gặp gây VPCĐ Mức độ nặng của bệnh Tác nhân gây bệnh Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia VPCĐ mức độ nhẹ Heamophilus influenza (điều trị ngoại trú) Chlamydophila pneumonia Các virus hô hấp Streptococcus pneumonia Mycoplasma pneumonia Heamophilus influenza Chlamydophila pneumonia VPCĐ mức độ trung bình Nhiễm trùng phối hợp (điều trị nội trú khoa hô hấp) Vi khuẩn Gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Các virus hô hấp Legionella spp Streptococcus pneumonia Vi khuẩn Gram âm đường ruột VPCĐ mức độ nặng Staphylococcus aureus (điều trị nội trú khoa hồi sức tích Legionella spp cực) Mycoplasma pneumonia Các virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae 1.1.3.2. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPCĐ Trong các tác nhân gây VPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi khuẩn đa kháng thuốc thƣờng gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae. 5 Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập đƣợc từ các ca VPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng nhóm betalactam cùng nhóm macrolid hoặc nhóm quinolon, nhƣng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [19]. P.aeruginosa không phải căn nguyên gây VPCĐ thƣờng gặp nhƣng ở những bệnh nhân VPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosa chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100%. Sử dụng kháng sinh từ trƣớc đƣợc cho là yếu tố nguy cơ đƣa đến VPCĐ do P.aeruginosa đa kháng thuốc.[18] Trong hai thập kỷ gần đây, S.pneumoniae có sự gia tăng đề kháng với một số nhóm kháng sinh nhƣ cephalosporin, macrolid và fluoroquinolon. Nguyên nhân là từ việc đƣa vắc xin phòng S.pneumoniae vào sử dụng, dẫn đến giảm các tuýp có vắc xin phòng bệnh nhƣng các tuýp trƣớc kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Tỷ lệ kháng macrolid khoảng 20% – 40% nhƣng sự đề kháng này ít gây ảnh hƣởng đến kết quả điều trị vì macrolid đơn trị liệu thƣờng không đƣợc khuyến cáo.[33] Tỷ lệ kháng fluoroquinolon đƣợc báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở châu Á (2,4%) và ở Mỹ (1,2%). Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm. 1.1.3.3. Nguyên nhân gây VPCĐ ở Việt Nam Nghiên cứu tại ba bệnh viện gồm: bệnh viện Nhiệt đới trung ƣơng, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang, tiến hành trên 142 bệnh nhân VPCĐ cho thấy căn nguyên vi khuẩn thƣờng gặp nhất là M.pneumoniae (16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%), và S.pneumoniae (9,9%).[31] 6 Và nghiên cứu khác trên 154 bệnh nhân VPCĐ tại bệnh viện Khánh Hòa lại thấy các tác nhân thƣờng gặp là H.influenza, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae. Còn các virus phát hiện đƣợc gồm có Influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV. Các nghiên cứu đƣợc thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện đƣợc các tác nhân có thể nuôi cấy đƣợc. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPCĐ trên những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả phân lập cho thấy nguyên nhân chủ yếu là H.influenza (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%). Nhƣng thử nghiệm PCR lại phát hiện đƣợc S.pneumoniae có tỷ lệ cao nhất (71,3%), và có 21,7% là các tác nhân virus (Rhinovirus, Influenza virus, Parainfluenza virus). Đáng chú ý là những trƣờng hợp VPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn (76,4%) các trƣờng hợp nhiễm đa tác nhân. Nhìn chung, các nghiên cứu trên đƣợc tiến hành tại các bệnh viện trung ƣơng hoặc tuyến tỉnh lớn và số lƣợng chủng thu thập đƣợc trong các nghiên cứu không đủ lớn để đại diện cho quần thể nguyên nhân gây VPCĐ. Hơn nữa, các kết quả vi sinh cũng phụ thuộc nhiều vào phƣơng pháp làm kháng sinh đồ cũng nhƣ nhiều yếu tố khác. Vì vậy, kết quả nghiên cứu chƣa thực sự phản ánh đúng về thực trạng nguyên nhân gây VPCĐ. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ cần xem xét ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng  Yếu tố nguy cơ mắc MRSA [28]: - Đã xác định có chủng MRSA cƣ trú - Phát hiện cầu khuẩn Gram dƣơng xếp thành cụm trên kết quả nhuộm Gram mẫu đờm có chất lƣợng tốt - Sử dụng kháng sinh (đặc biệt là fluoroquinolon) trong ba tháng trƣớc 7 - Gần đây có bệnh giả/giống cúm - Viêm phổi hoại tử hoặc viêm phổi hang - Khí phế thũng (empyema) - Ức chế miễn dịch - Các yếu tố nguy cơ liên quan đến có chủng MRSA cƣ trú, bao gồm: + Bệnh thận mạn giai đoạn cuối + Điều kiện sống đông đúc + Sử dụng thuốc gây nghiện đƣờng tiêm + Có tiếp xúc với vận động viên thể thao + Quan hệ tình dục nam giới – nam giới  Yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas [28]: - Đã xác định có chủng Pseudomonas cƣ trú - Phát hiện vi khuẩn gram âm hình que trên kết quả nhuộm gram mẫu đờm chất lƣợng tốt - Sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trƣớc - Gần đây có nhập viện hoặc nằm ở các cơ sở y tế chăm sóc sức khỏe dài hạn - Thƣờng xuyên có các đợt cấp COPD cần phải sử dụng glucocorticoid và/hoặc kháng sinh - Các bệnh cấu trúc phổi khác (giãn phế quản, xơ nang) - Ức chế miễn dịch  Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực của Bộ Y Tế (2015), các yếu tố nguy cơ gợi ý nguyên nhân viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh là: - Bệnh lý liên quan đến cấu trúc phổi (giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...) - Mới đƣợc điều trị kháng sinh trong thời gian gần đây - Gần đây có nằm điều trị nội trú trong bệnh viện - Suy dinh dƣỡng 8 - Điều trị corticoid dài ngày, cơ địa suy giảm miễn dịch. 1.1.5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 1.1.5.1 Lâm sàng - Triệu chứng cơ năng [4]: + Xuất hiện cấp tính trong vài ngày + Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thƣơng màng phổi). - Triệu chứng thực thể: + Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lƣỡi bẩn… Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch, các biểu hiện ban đầu của viêm phổi có thể không rầm rộ. + Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có ran nổ nếu tổn thƣơng nhiều ở phổi. + Viêm phổi do vi khuẩn điển hình: sốt cao >39ºC, rét run, ho, đau ngực. Ngƣời lớn tuổi có thể không sốt, bệnh nhân có thể tím tái, khó thở, thở nhanh >30 lần/phút. + Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: phần lớn ở ngƣời lớn tuổi và trẻ em, triệu chứng âm thầm hơn, bao gồm: sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, mệt mỏi. 1.1.5.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: số lƣợng bạch cầu tăng (> 10 giga/lít), bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% hoặc số lƣợng bạch cầu giảm (< 4,4 giga/lít). - Tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng > 0,5, procalcitonin tăng. - Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh. - X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sƣờn hoành. - Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, 9 tổn thƣơng mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi. - Siêu âm lồng ngực: hình ảnh tổn thƣơng đông đặc có di động theo nhịp thở, có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh tràn dịch màng phổi. 1.2. MÔ HÌNH ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Đánh giá mức độ nặng là bƣớc quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân viêm phổi cộng đồng. Đánh giá mức độ nặng giúp bác sỹ có thể quyết định khu vực điều trị (ngoại trú, nhập viện hay điều trị tại khoa hồi sức tích cực) một cách thích hợp. Và ngoài ra, mức độ nặng của bệnh sẽ quyết định đến cách thức chăm sóc, các xét nghiệm cần làm cũng nhƣ lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm phù hợp. Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều thang điểm đánh giá mức độ nặng của VPCĐ nhƣ CURB65; SMART-COP, PSI [23]. Các hƣớng dẫn điều trị đƣa ra các mô hình dự đoán mức độ nặng nhƣ CRB65/CURB65, PSI, Tiêu chuẩn nhập khoa điều trị tích cực của ATS, SCAPE, PIRO với những ƣu, nhƣợc điểm nhất định. Bảng 1. 2. Mô hình CURB65: các yếu tố đánh giá Yếu tố Điểm C: Rối loạn ý thức 1 U: Ure > 7mmol/L 1 R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 1 B: Hạ huyết áp 1 65: Tuổi ≥ 65 1 Lƣu ý >19,6mg/dL + Huyết áp tâm thu < 90mmHg + Hoặc huyết tâm trƣơng ≤ 60mmHg 10 Điểm CURB65 0 điểm 1 điểm 2 điểm 3-5 điểm Bảng 1. 3. Mô hình CURB65: đánh giá mức độ nặng Tỷ lệ tử Mức độ Chăm sóc vong CAP 0.7 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú 2.1 Nhẹ Có thể điều trị ngoại trú 9.2 Trung bình Điều trị tại các khoa nội 15-40 Nặng Điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU Trong các trƣờng hợp không có xét nghiệm Ure máu hoặc tại bệnh viện đó không có xét nghiệm Ure máu thƣờng quy thì có thể sử dụng thang điểm CRB65. Thang điểm này cũng tƣơng tự thang điểm CURB65. Cách tính và mức độ nặng của thang điểm CRB65 nhƣ sau: - CRB65 = 0: Mức độ nhẹ, nguy cơ tử vong thấp, không cần nhập viện. - CRB65 = 1-2: Mức độ trung bình, có tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt nếu bệnh nhân có điểm là 2, cân nhắc nhập viện ngay. - CRB = 3 hoặc 4: Mức độ nặng, có nguy cơ tử vong cao và cần đƣợc nhập viện. Không có mô hình dự đoán nào cho phép phân loại một cách chắc chắn bệnh nhân vào các nhóm nguy cơ riêng biệt. Và hiệu quả của các hƣớng dẫn thực hành dựa trên mức độ nặng trong cải thiện hiệu quả lâm sàng chƣa đƣợc thiết lập đầy đủ. Do đó, dự đoán dựa trên mức độ nặng chỉ nên đƣợc xem là công cụ hỗ trợ cho các đánh giá lâm sàng. 1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1.3.1. Nguyên tắc điều trị - Xử trí tùy theo mức độ nặng - Điều trị triệu chứng - Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhƣng ban đầu thƣờng theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức 11 độ nặng của bệnh, tuổi ngƣời bệnh, các bệnh mắc kèm, các tƣơng tác, tác dụng phụ của thuốc - Thời gian dùng kháng sinh: từ bảy đến mƣời ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [4]. 1.3.2. Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng. Lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân là một trong những vấn đề quan trọng nhất của điều trị VPCĐ. Mặc dù có sự đồng thuận cao về lý thuyết là điều trị sẽ tốt nhất khi xác định đƣợc căn nguyên gây bệnh nhƣng về thực hành còn nhiều tranh cãi về giá trị của các xét nghiệm, tỷ lệ lợi ích/chi phí xét nghiệm thấp [4]. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng, không có sự khác biệt về lợi ích của việc chờ đợi kết quả vi sinh rồi mới điều trị theo căn nguyên so với việc dùng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện. Sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ngay từ đầu đảm bảo bệnh nhân đƣợc điều trị kịp thời. Các hƣớng dẫn điều trị uy tín trên thế giới khuyến cáo lựa chọn phác đồ kinh nghiệm đồng thời làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện, khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh. Phác đồ kinh nghiệm đƣợc coi là hợp lý khi bao phủ đƣợc các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPCĐ. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm là dựa vào các tác nhân có khả năng (căn cứ theo mô hình vi sinh VPCĐ tại từng địa phƣơng: tỷ lệ vi sinh, mức độ kháng thuốc), các bằng chứng lâm sàng về hiệu quả điều trị, mức độ nặng của bệnh, các yếu tố nguy cơ kháng thuốc, yếu tố nguy cơ mắc Pseudomonas, các bệnh lý mắc kèm (ảnh hƣởng đến các tác nhân có khả năng và là yếu tố nguy cơ của thất bại điều trị) cũng nhƣ các yếu tố khác (PK, PD, khả năng uống đƣợc của bệnh nhân, tƣơng tác thuốc, dị ứng thuốc, độ an toàn, tính sẵn có tại cơ sở điều trị, giá thành). 1.3.2.1. Hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng của Bộ Y Tế 2020 12 a) Điều trị viêm phổi nhẹ: CURB65: 0 -1 điểm Ở ngƣời khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: - Amoxicilin 500 mg: uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500mg tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày, nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc. - Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày. - Hoặc Doxycylin 200mg/ngày sau đó dùng 100mg/ngày ở ngƣời bệnh có bệnh phối hợp nhƣ: suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, bệnh tiểu đƣờng, bệnh ác tính, bệnh nghiện rƣợu, suy giảm miễn dịch hoặc dùng các chất ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đó. - Flouroquinolon (moxifloxacin 400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày) hoặc levofloxacin (500 – 750mg/ngày) - Hoặc kết hợp 1 betalactam có tác dụng trên phế cầu (amoxicilin liều cao 1g x 3 lần/ngày hoặc amoxicilin – clavulanat (1g x 3 lần/ngày) hoặc cefpodoxim (200mg x 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid (azithromycin 500mg x 2 lần/ngày trong ngày 1, tiếp theo 250mg/ ngày trong 4 ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày . Có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid.  Ở khu vực có tỷ lệ cao (125%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16mg/ml), ngƣời bệnh không có phối hợp: sử dụng phác đồ nhƣ trên. b) Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm  Kháng sinh: - Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ ngày. - Hoặc nếu ngƣời bệnh không uống đƣợc: amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin 1-2 triệu đơn vị 4 lần/ngày kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày. 13