Tài liệu Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa nội nhi trung tâm y tế huyện kỳ sơn nghệ an

BỘ YTẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN HÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NỘI – NHI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KỲ SƠN – NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ YTẾ HÀ NỘI 2017 TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN HÙNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI KHOA NỘI – NHI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN KỲ SƠN – NGHỆ AN LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui Nơi thực hiện: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội Trung tâm Y tế Kỳ Sơn – Nghệ An Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi đã nhận đƣợc sự hƣớng dẫn, giúp đỡ và sự góp ý tận tình của quý thầy cô Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội. Trƣớc hết, tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới và lời cảm ơn chân thành nhất đến PGS.TS: Đào Thị Vui – Trƣởng bộ môn Dƣợc lực – trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội – ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa I. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trong ban Giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Dƣợc lực, Dƣợc lâm sàng - Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tôi hoàn thành tốt chƣơng trình học tập. Đồng thời tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCK II: Sầm Văn Hải Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An. Ngƣời lãnh đạo đã tận tình dạy bảo, ủng hộ và luôn tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế Hoạch - Nghiệp Vụ và các bác sỹ, dƣợc sĩ đang công tác tại Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệpnày. Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận đƣợc sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó. Hà nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Nguyễn Tiến Hùng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................... 3 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ............................................. 7 DANH MỤC CÁC BẢNG................................................................................ 8 ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM .................... 3 1.1.1 Định nghĩa ................................................................................................ 3 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em ................................................................... 3 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em ................................................................ 4 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em ............................................... 5 1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em ................................................................... 7 1.1.6 Chẩn đoán nguyên nhân ........................................................................... 9 1.1.7 Các yếu tố nguy cơ ................................................................................... 9 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM ............. 9 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi .................................................................. 9 1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ....... 10 1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em......................................................... 11 1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM .............................................................................................. 18 1.3.1 Nhóm β-lactam ....................................................................................... 18 1.3.2 Nhóm macrolid....................................................................................... 21 1.3.3 Nhóm aminoglycosid ............................................................................. 21 1.3.4 Kháng sinh co-trimoxazol ...................................................................... 22 1.3.5 Kháng sinh vancomycin: ........................................................................ 22 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................ 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................... 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................. 24 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 24 2.2.1 Phƣơng pháp chọn mẫu .......................................................................... 24 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập thông tin ............................................................. 24 2.3 Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 25 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................ 25 2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu...................................................................................... 25 2.3.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ................................................................................................................. 25 2.4 Một số tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để phân tích kết quả .............................. 26 2.4.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em ............. 26 2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị ...................................................................... 26 2.4.3 Phân tích tính hợp lý trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh .............. 26 2.4.4 Phân tích liều dùng và nhịp đƣa thuốc kháng sinh ................................ 28 2.5 Xử lý số liệu .............................................................................................. 29 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 30 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................... 30 3.1.1 Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi cộng đồng ............................... 30 3.1.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi cộng đồng ........................................ 30 3.1.3 Thời gian mắc bệnh trƣớc khi vào viện ................................................. 31 3.1.4 Các bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ......................... 32 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện ..................... 33 3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................................... 34 3.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Y tế ...................................... 34 3.2.2 Số lƣợng kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân ........... 35 3.2.3 Các phác đồ kháng sinh ban đầu và các kiểu phối hợp kháng sinh ....... 36 3.2.4 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu..................................... 37 3.2.5 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị ................ 38 3.2.6 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh ....................................................... 38 3.2.7 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị bằng kháng sinh ....................................................................................................... 39 3.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ........................................................................................................ 40 3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh ........ 40 3.3.2 Tỷ lệ phù hợp về liều dùng, nhịp đƣa thuốc so với khuyến cáo ............ 42 Bảng 3.18 Sự phù hợp của nhịp đƣa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo .... 43 3.3.3 Việc điều chỉnh liều và nhịp đƣa thuốc theo chức năng thận ................ 44 3.3.4 Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 44 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 45 4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................. 45 4.1.1. Đặc điểm lứa tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu ....................... 45 4.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và mức độ viêm phổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ....................................................................................................... 46 4.1.3 Thời gian mắc bệnh trƣớc khi vào viện ................................................. 47 4.1.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi ................................................................ 47 4.1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện của bệnh nhân ....... 48 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu ............................................................................................... 49 4.2.1 Các kháng sinh đã sử dụng tại Trung tâm Y tế ...................................... 49 4.2.2 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu ............................................... 51 4.2.3 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị......................................... 52 4.2.4 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh ....................................................... 53 4.3 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng. ................................................................................................................ 53 4.3.1 Sự phù hợp phác đồ so với hƣớng dẫn chuẩn ........................................ 53 4.3.2 Sự phù hợp về liều dùng, nhịp đƣa thuốc so với khuyến cáo ................ 54 4.3.3 Hiệu quả điều trị ..................................................................................... 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 56 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 56 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction ) BN Bệnh nhân BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society ) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin thế hệ 1 C2G Cephalosporin thế hệ 2 C3G Cephalosporin thế hệ 3 HDĐT Hƣớng dẫn điều trị PIDSA KS Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America ) Kháng sinh PĐ Phác đồ KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch UNICEF Qũy nhi đồng liên hợp quốc (United Nations Children's Fund) VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH Viêm phổi không điển hình VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi rất nặng WHO Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) TTYT Trung tâm Y tế DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm phổi trẻ em 8 Bảng 1.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn 19 Bảng 1.3. Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn Bảng 2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 cho điều trị viêm phổi ở trẻ em. Bảng 2.2. Tóm tắt chế độ liều của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPCĐ ở trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi theo khuyến cáo BYT Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 20 Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 31 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trước khi nhập viện 31 Bảng 3.4 Các bệnh mắc kèm viêm phổi 32 Bảng 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 33 Bảng 3.6 Các nhóm kháng sinh được dùng trước khi vào viện 34 Bảng 3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.8 Tổng số kháng sinh và số phác đồ điều trị trên một bệnh nhân 35 Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ bệnh và các kiểu phối hợp KS 36 Bảng 3.10 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện 37 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng phác đồ ban đầu 37 Bảng 3.12 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 38 Bảng 3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh tại TTYT Bảng 3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị Bảng 3.15 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn Bảng 3.16 Sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh thay thế so với hướng dẫn Bảng 3.17 Sự phù hợp của liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo Bảng 3.18 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 39 Bảng 3.19 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 44 27 28 30 39 41 41 42 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới đặc biệt là những nƣớc đang phát triển. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2015, viêm phổi đã giết chết 920.136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong [34]. Thêm vào đó, viêm phổi cộng đồng cũng là một trong những bệnh điều trị tốn tiền nhất trên thế giới và là một trong năm bệnh chi phí nhiều nhất của bảo hiểm y tế Mỹ [26]. Ở Việt Nam, mỗi ngày có 11 trẻ em dƣới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [29]. Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu), Haemophilus influenza (HI), và Virus hợp bào đường hô hấp (RSV). Ở trẻ lớn thƣờng gặp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, đại diện là Mycoplasma pneumonia[5]. Do vậy kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị. Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh chƣa hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đóng vai trò quan trọng giúp cho các thầy thuốc lâm sàng, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An là một đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế Nghệ An, với quy mô 125 giƣờng bệnh đã góp một phần không nhỏ vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trong địa bàn huyện Kỳ Sơn – Nghệ An và khu vực lân cận. Tại trung tâm Y tế việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng đa số dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do thiếu trang thiết bị và một số bệnh nhân đã tự mua thuốc điều trị tại nhà, do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại trung tâm rất cần thiết. 1 Trung tâm Y tế cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện, cũng chƣa có một nghiên cứu nào nghiên cứu về tình hình sử dụng kháng sinh tại trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn. Nhằm nâng cao chất lƣợng điều trị, sử dụng kháng sinh hiệu quả, an toàn, hợp lý chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế hu n ỳ Sơn – Ngh An” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An. - Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em từ 02 tháng đến 5 tuổi tại khoa Nội – Nhi Trung tâm Y tế huyện Kỳ Sơn – Nghệ An. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi là tình trạng tổn thƣơng viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả 2 phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi. Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện[5]. 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.2.1 Trên thế giới Số liệu thống kê của WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% các trƣờng hợp, chỉ sau biến chứng của đẻ non [23]. Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi. Trên thế giới cứ 6 em bé dƣới 5 tuổi chết thì 01 em bé chết vì viêm phổi. Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết vì viêm phổi, mỗi giờ có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết vì viêm phổi. Tử vong do viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi nhiều hơn tử vong do HIV/AIDS, sốt rét và sởi cộng lại. 90% trƣờng hợp tử vong xảy ra ở các nƣớc có thu nhập trung bình và thấp [33]. 1.1.2.2 Ở trong nước Theo thống kê của các cơ sở y tế, viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em. Theo thống kê của chƣơng trình phòng chống viêm phổi trung bình mỗi năm, 01 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 lần viêm phổi [8]. Việt Nam nằm trong danh sách 15 nƣớc có số ca viêm phổi mới ở trẻ cao nhất với 2,9 triệu ca/năm [29]. Năm 2012, theo thống kê của UNICEF, mặc dù ở nƣớc ta tỷ lệ tử vong ở trẻ dƣới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 3 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống còn 23 em trên 1000 năm 2010 nhƣng viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em dƣới 5 tuổi [18]. 1.1.3 Ngu ên nhân viêm phổi trẻ em Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thƣờng gặp nhất là vi khuẩn. Đƣờng xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đƣờng hô hấp nhƣ viêm mũi, viêm họng, viêm VA, viêm amidan hoặc qua đƣờng máu nhƣ trẻ bị mụn nhọt ở da, chốc lở… Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi. 1.1.3.1. Vi khuẩn Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcus pneumonia (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Haemophilus influenza (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B.catarrhalis, S.aureus, S.pyogens...). Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, VPCĐcòn có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli,Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lƣu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình có thể do các vi khuẩn Gram âm đƣờng ruột nhƣ Klebsiella pneumonia, E.coli, Proteus,…bao gồm Mycoplasma pneumonia, Clamydia pneumonia…[36]. Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em. Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi bao gồm S.pneumonia, H.influenza, E.coli…, cộng thêm các tác nhân virus trên trẻ nhỏ, và các tác nhân không điển hình bao gồm M. pneumonia, C. Pneumonia trên trẻ lớn hơn. Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tƣợng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu. 4  Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình: - Streptococcus pneumonia (phế cầu) là vi khuẩn hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ dƣới 5 tuổi, là cầu khuẩn Gram (+) có vỏ. Phế cầu có hơn 90 type huyết thanh. - Staphylococcus aureus (tụ cầu) là cầu khuẩn Gram (+), thƣờng tụ tập thành từng đám hình chùm nho. Tụ cầu hay gặp ở những bệnh nhân viêm phổi nặng và áp xe phổi. Thƣờng xảy ra đối với bệnh nhân sau khi cúm hoặc suy giảm miễn dịch, tụ cầu theo dịch tiết đƣờng hô hấp vào phổi. Nghiên cứu của bệnh viện Nhi Đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp đứng hàng thứ 3. - Haemophilus influenza (HI) là trực khuẩn Gram (-) có vỏ hoặc không vỏ. Chủng gây bệnh thƣờng có vỏ đƣợc phân thành 6 type từ a đến f. HI type b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em [1], [12]. 1.1.3.2 Virus + Là tác nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ dƣới 5 tuổi ở các nƣớc phát triển chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện. + Siêu vi gây viêm phổi thƣờng gặp ở trẻ dƣới 3 tuổi: Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi, các siêu vi khác bao gồm: Parain fluenza virus, adeno virus, rhino virus, metapneumo virus [16], [21]. 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thƣờng có những dấu hiệu sau: - Sốt: Dấu hiệu thƣờng gặp nhƣng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi. - Ho: Dấu hiệu thƣờng gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đƣờng 5 hô hấp trong đó có viêm phổi. - Thở nhanh: Dấu hiệu thƣờng gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngƣỡng thở nhanh của trẻ em đƣợc quy định nhƣ sau: + Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh. + Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh. + Trẻ từ 1 – 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh. * Cần lƣu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị. - Rút lõm lồng ngực là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dƣới lồng ngực thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xƣơng sƣờn hoặc vùng trên xƣơng đòn rút lõm thì chƣa phải rút lõm lồng ngực. - Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chƣa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thƣờng cũng có thể bị hơi rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán. - Ran ẩm hạt nhỏ: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi đƣợc xác định bằng hình ảnh X-quang [4], [34]. 1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng Hình ảnh X-quang phổi - Chụp X-quang phổi là phƣơng pháp để xác định các tổn thƣơng phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trƣờng hợp viêm phổi đƣợc chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thƣơng trên phim X-quang phổi tƣơng ứng và ngƣợc lại. Trong 2 – 3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thƣờng. 6 + Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. + Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thƣơng phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. + Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa dạng, hay gặp tổn thƣơng khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi, xẹp phổi... - Xét nghiệm công thức máu và CRP Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thƣờng tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thƣờng nếu do virus hoặc vi khuẩn không điển hình. - Xét nghiệm vi sinh Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ. [5],[6]. 1.1.5 Phân loại viêm phổi ở trẻ em Phân loại theo mức độ nặng (viêm phổi, viêm phổi nặng) theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thƣờng gặp ở trẻ em năm 2015 của Bộ Y tế. 1.1.5.1 Viêm phổi (VP) - Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: + Thở nhanh: < 2 tháng tuổi:≥ 60 lần/phút 2 – ≤ 12 tháng tuổi:≥ 50 lần/phút 1 – 5 tuổi:≥ 40 lần/phút > 5 tuổi:≥ 30 lần/phút + Rút lõm lồng ngực: (phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào). 7 + Nghe phổi có tiếng bất thường: Ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú. 1.1.5.2 Viêm phổi nặng (VPN) - Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: + Dấu hiệu toàn thân nặng: Bỏ bú hoặc không uống đƣợc. Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê, co giật. + Dấu hiệu suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng. Tím tái hoặc SpO2 < 90%. + Trẻ dƣới 2 tháng tuổi [4]. Theo Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, mức độ nặng của bệnh đƣợc chia thành: viêm phổi, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng [3]. Với các đặc điểm đƣợc đánh giá tại bảng 1.1 Bảng 1.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của b nh viêm phổi trẻ em Sốt Ho Có Có Viêm phổi nặng Có Có Uống Uống đƣợc Uống đƣợc Phập phồng cánh mũi Rút lõm lồng ngực Nhanh hoặc khó thở nhẹ Ran ẩm hoặc không Không Không Tím tái Không Co giật hoặc hôn mê Ngủ li bì, khó đánh thức Suy dinh dƣỡng nặng Không Nhanh hoặc khó thở Ran ẩm hoặc không Có Có Có thể tím tái nhẹ Không Không Không Có Không Không Có Đặc điểm Thở Tiếng ran Viêm phổi 8 Viêm phổi rất nặng Có Có Không uống đƣợc Thở rít khi nằm yên Ran ẩm nhỏ hạt, rì rào phế nang Có Có Tím tái nặng Có 1.1.6 Chẩn đoán ngu ên nhân - Dựa vào xét nghiệm nuôi cấy, phân lập VK hoặc tìm virus bằng kỹ thuật ELISA và PCR. - Bệnh phẩm từ máu, đờm. - Thời điểm lấy bệnh phẩm có giá trị khi bệnh nhân mới nhập viện. - Trên thực tế hầu hết các trƣờng hợp viêm phổi đều không tìm đƣợc tác nhân gây bệnh, dự đoán tác nhân gây bệnh chủ yếu theo kinh nghiệm và theo tuổi bệnh nhân. 1.1.7 Các ếu tố ngu cơ – Các yếu tố thuận lợi làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tiến triển nhanh, nặng và nguy cơ tử vong cao: + Độ tuổi: Trẻ càng nhỏ càng dễ mắc, đặc biệt là trẻ sơ sinh. + Tình trạng khi sinh: Trẻ đẻ non, thiếu tháng, thiếu cân suy dinh dƣỡng, trẻ sinh mổ. + Dị tật bẩm sinh: Tim bẩm sinh, dị dạng bộ máy hô hấp, suy giảm miễn dịch bẩm sinh. + Các yếu tố khác: Điều kiện nuôi dƣỡng thiếu thốn, môi trƣờng sống ô nhiễm, yếu tố cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đƣờng thở…[9], [30]. 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 1.2.1 Ngu ên tắc điều trị viêm phổi – Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác: + Làm thông thoáng đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi, nằm đầu cao, nới rộng quần áo. Cho thở oxy khi trẻ có biểu hiện suy thở. + Dùng thuốc hạ sốt, làm mát. + Cân bằng nƣớc, điện giải. + Chế độ dinh dƣỡng, nghỉ ngơi hợp lý. 9 + Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có [6]. - Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em [6]. Ban đầu thƣờng dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, sau khi xác định đƣợc nguyên nhân gây bệnh bằng các phƣơng pháp vi sinh tin cậy thì kháng sinh nên dùng loại có tác dụng trực tiếp trên vi khuẩn gây bệnh. Phần lớn bệnh nhân viêm phổi đáp ứng với điều trị sau 2 – 3 ngày. Tuy nhiên sự cải thiện trên phim X-quang bao giờ cũng chậm hơn tiến triển trên lâm sàng [25]. Những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do bản thân tình trạng viêm phổi tiến triển nặng nhanh biểu hiện suy hô hấp cấp hay sốc nhiễm khuẩn…. Bên cạnh đó còn có thể do kháng thuốc, do nguyên nhân khác, dùng thuốc không đúng liều hay có vấn đề về hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai. Những bệnh nhân này cần phải đƣợc khám xét lại cẩn thận,làm lại các xét nghiệm về nhiễm trùng và cân nhắc lại chẩn đoán [24]. 1.2.2 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng – Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: + Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. + Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu 10 dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết định thích hợp. 1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em 1.2.3.1 Phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em của Tổ chức y tế thế giới (2014) [35] - Viêm phổi: Trẻ thở nhanh không rút lõm lồng ngực hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác dùng amoxicilin đƣờng uống. Trẻ 02 – 59 tháng có rút lõm lồng ngực dùng amoxicilin đƣờng uống. - Viêm phổi nặng: Trẻ từ 02 – 59 tháng dùng ampicilin đƣờng tiêm hoặc penicilin đƣờng tiêm kết hợp với gentamicin đƣờng tiêm. Thay thế bằng ceftriaxon. 1.2.3.2 Dược thư Anh cho nhi khoa (2016-2017) [20] Trẻ sơ sinh: benzylpenicilin + gentamicin. Trẻ 01 tháng – 18 tuổi: amoxicilin hoặc ampicilin (U). Không đáp ứng: + clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin). Nghi tụ cầu: amoxicilin (U) + flucloxacilin (U) hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc. Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống đƣợc: amoxicilin (T) hoặc amoxicilin/acid clavulanic (T) hoặc cefuroxim (T) hoặc cefotaxim (hoặc ceftriaxon (T). Trẻ 01 tháng – 18 tuổi dị ứng với penicilin: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin. VP do tác nhân không điển hình: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythtromycin). Trẻ >12 tuổi: Doxycclin. 1.2.3.3 Trường Hoàng gia nhi khoa và sức khỏe trẻ em & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2016) [37] Trẻ < 5 tuổi: amoxicilin (U) (TM): penicilin, amoxicilin, Nghi M. pneumonia hoặc C. cefuroxim, amoxicilin/acid pneumonia: Macrolid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon. 11 1.2.3.4 Theo BTS (2011) [28] - Kháng sinh đƣờng uống đƣợc ƣu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả VPCĐ nặng. - Kháng sinh tiêm tĩnh mạch nên đƣợc sử dụng trong điều trị khi trẻ không thể dung nạp bằng đƣờng uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứng viêm phổi. - Sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho viêm phổi nặng bao gồm: amoxicilin, amoxicilin + acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim hoặc ceftriaxon. Đối với bệnh nhân phải dùng thuốc đƣờng tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đƣờng uống khi các dấu hiệu lâm sàng đƣợc cải thiện rõ rệt. - Amoxicilin uống hay acid clavulanic + amoxicilin luôn là lựa chọn đầu tiên. - Macrolid có thể thêm vào ở bất cứ độ tuổi nào nếu không đáp ứng với lựa chọn đầu tiên. - Macrolid đƣợc sử dụng nếu nghi ngờ viêm phổi không điển hình hoặc bệnh nặng. 1.2.3.5 Theo IDSA (2011)[22] - Amoxicilin và penicilin G đƣợc dùng cho trẻ tiêm phòng đầy đủ hoặc trẻ ở khu vực kháng với S. pneumonia không cao. - Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim) đƣờng tiêm sử dụng khi trẻ không đƣợc tiêm phòng đầy đủ, ở khu vực kháng với penicilin cao. Kết hợp marcrolid (uống hoặc tiêm) và kháng sinh beta – lactam khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình. 1.2.3.6 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015) Viêm phổi Điều trị kháng sinh: 12