Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện đa khoa huyện vĩnh thuận tỉnh kiên giang năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THÀNH TRUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THÀNH TRUNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC Mã số: CK 62720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của rất nhiều tập thể và cá nhân của quý thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, quý Thầy, Cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược của Trường Đại học Dược Hà Nội đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai đề tài. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, những người thân và các bạn đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại để tôi có yên tâm học tập, vững vàng trong suốt thời gian hoàn thành luận văn. Đặc biệt, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương, Cô giáo đã tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Một lần nữa, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả những người đã trực tiếp và gián tiếp giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Người thực hiện Trần Thành Trung MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ....... 3 1.1.1. Khái niệm và phân loại kháng sinh ............................................................. 3 1.1.2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh ............................................................ 4 1.1.3. Kháng sinh ceftazidim và một số thống kê về sử dụng kháng sinh ceftazidim .............................................................................................................. 8 1.1.4. Phương pháp phân tích sử dụng kháng sinh theo liều xác định trong ngày (DDD) .................................................................................................................. 10 1.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN ................. 12 1.2.1. Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trong nước .................... 12 1.2.1.1. Tỷ lệ giá trị thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện ............................. 12 1.2.1.2. Cơ cấu các phân nhóm kháng sinh sử dụng ........................................... 13 1.1.2.3. Cơ cấu thuốc kháng sinh theo mục đích sử dụng................................... 14 1.1.2.4. Nguồn gốc thuốc kháng sinh sử dụng .................................................... 15 1.1.2.5. Đường dùng kháng sinh sử dụng ........................................................... 15 1.1.2.6. Thành phần thuốc kháng sinh sử dụng................................................... 16 1.1.2.7. Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng ......................................................... 16 1.2.2. Thực trạng sử dụng kháng sinh ở các bệnh viên trên thế giới .................. 17 1.3. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG ..................................................................................................... 21 1.4. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI ................................................................ 25 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 27 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 27 2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................. 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................................................. 27 2.2.1 Các biến số nghiên cứu .............................................................................. 27 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 31 2.2.3. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ...................................................... 32 2.2.3.1. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng ............................................................................................... 32 2.2.3.2. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu để phân ttích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú .............................................. 33 2.2.3.3. Một số khái niệm trong nghiên cứu ....................................................... 36 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 39 3.1. PHÂN TÍCH CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BVĐK HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 ............................. 39 3.1.1. Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị sử dụng thuốc ................................. 39 3.1.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ .............................................. 39 3.1.3. Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng ............................................... 40 3.1.4. Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc ............................................................. 41 3.1.5. Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng ......................................................... 41 3.1.6. Cơ cấu kháng sinh theo đơn thành phần và đa thành phần ....................... 42 3.1.7. Cơ cấu kháng sinh sử dụng theo phân nhóm ............................................ 43 3.1.8. Cơ cấu thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng ..................................... 44 3.1.9. Cơ cấu DMT kháng sinh theo DDD/100 ngày/giường nội trú ................. 45 3.1.10. Giá trị DDD/100 ngày/giường của các kháng sinh sử dụng nhiều ......... 46 3.2. PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC KHÁNG SINH CEFTAZIDIM TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BVĐK HUYỆN VĨNH THUẬN, TỈNH KIÊN GIANG NĂM 2018 ....................................................... 48 3.2.1. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị ................................................................. 48 3.2.2. Các chỉ định sử dụng Ceftazidim .............................................................. 49 3.2.3. Liều dùng và khoảng cách đưa liều........................................................... 50 3.2.4. Số ngày kê đơn Ceftazidim và số ngày nằm viện ..................................... 52 3.2.5. Phối hợp kháng sinh .................................................................................. 53 3.2.6. Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh................................................................ 54 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 55 4.1. CƠ CẤU THUỐC KHÁNG SINH SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ............. 55 4.1.1. Cơ cấu kháng sinh trong tổng giá trị sử dụng thuốc ................................. 55 4.1.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc ........................................................... 55 4.1.3. Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng ............................................... 56 4.1.4. Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc ............................................................. 57 4.1.5. Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng ......................................................... 57 4.1.6. Cơ cấu kháng sinh theo thành phần .......................................................... 58 4.1.7. Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm .......................................................... 59 4.1.8 Cơ cấu thuốc kháng sinh beta-lactam sử dụng........................................... 59 4.1.9. Cơ cấu DMT kháng sinh theo liều DDD/100 ngày giường nội trú .......... 60 4.1.10. Giá trị DDD/100 ngày giường của các kháng sinh được dùng nhiều ..... 60 4.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEFTAZIDIM TẠI BỆNH VIỆN ................................................................................................................... 61 4.2.1. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị ................................................................. 61 4.2.2. Các chỉ định sử dụng Ceftazidim .............................................................. 62 4.2.3. Liều dùng và khoảng cách đưa liều........................................................... 63 4.2.4. Số ngày kê đơn ceftazidim ........................................................................ 64 4.2.5. Phối hợp kháng sinh .................................................................................. 64 4.2.6. Chi phí thuốc, thuốc kháng sinh................................................................ 66 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................. 66 KẾT LUẬN ......................................................................................................... 67 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ADR ASHP ATC Tiếng Anh Tiếng Việt Adverse Drug Reaction American society of Health System Pharmacist Anatomical theurapeutic chemical classification system Phản ứng có hại của thuốc Hiệp hội dược sỹ bệnh viện Hoa Kỳ Hệ thống phân loại thuốc theo cấu trúc hóa học và tác dụng điều trị. Biệt dược gốc Bệnh viện đa khoa Bộ y tế Liều xác định hàng ngày Danh mục thuốc Đánh giá sử dụng thuốc Hội đồng thuốc và điều trị BDG BVĐK BYT DDD Define daily dose DMT DUE Drug utilization evaluation HĐT & ĐT Human immunodeficiency HIV virus HSTC International Classification of ICD Diseases KM KS KS TT PL VNĐ WHO World Health Organization Virus gây suy giảm miễm dịch Hồi sức tích cực Phân loại quốc tế về bệnh tật Khoản mục Kháng sinh Kháng sinh Thông tư Phân loại Việt Nam đồng Tố chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học ................................ 3 Bảng 1.2. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh ................................ 4 Bảng 1.3: Mô hình bệnh tật của BVĐK huyện Vĩnh Thuận năm 2018 .............. 22 Bảng 2.1: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1 .................................................... 27 Bảng 2.2: Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2 .................................................... 30 Bảng 3.1: Tỷ lệ về khoản mục và giá trị thuốc kháng sinh sử dụng ................... 39 Bảng 3.2. Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ........................................ 39 Bảng 3.3: Danh sách các thuốc nhập khẩu.......................................................... 40 Bảng 3.4: Cơ cấu kháng sinh theo đối tượng sử dụng ........................................ 40 Bảng 3.5. Cơ cấu kháng sinh theo tên thuốc ....................................................... 41 Bảng 3.6: Cơ cấu kháng sinh theo đường dùng .................................................. 41 Bảng 3.7: Danh sách các kháng sinh dùng đường tiêm ...................................... 42 Bảng 3.8: Cơ cấu kháng sinh đơn thành phần và đa thành phần ........................ 43 Bảng 3.9: Danh sách các kháng sinh đa thành phần ........................................... 43 Bảng 3.10: Tỷ lệ các phân nhóm kháng sinh sử dụng ........................................ 43 Bảng 3.11: Tỷ lệ các thuốc kháng sinh beta-lactam đã sử dụng ......................... 45 Bảng 3.12: Số DDD/100 ngày/giường của mỗi nhóm kháng sinh ..................... 46 Bảng 3.13: Cơ cấu của 10 kháng sinh có số DDD/100 ngày/giường cao nhất... 46 Bảng 3.14: Đặc điểm chẩn đoán và điều trị ........................................................ 48 Bảng 3.15: Danh sách các kháng sinh sử dụng được thay thế bởi ceftazidim.... 49 Bảng 3.16: Các chỉ định sử dụng kháng sinh Ceftazidim ................................... 49 Bảng 3.17: Tính hợp lý trong chỉ định sử dụng Ceftazidim ............................... 50 Bảng 3.18: Tính hợp lý trong liều dùng và khoảng cách đưa liều Ceftazidim ... 50 Bảng 3.19: Các mức liều Ceftazidim được chỉ định cho trẻ em dưới 12 tuổi .... 51 Bảng 3.20: Các khoảng cách đưa liều của Ceftazidim ....................................... 51 Bảng 3.21. Số ngày điều trị có kháng sinh.......................................................... 52 Bảng 3.22: Tính hợp lý về thời gian sử dụng Ceftazidim ................................... 52 Bảng 3.23. Tỉ lệ bệnh án có phối hợp kháng sinh ............................................... 53 Bảng 3.24. Tỷ lệ chi phí thuốc, thuốc kháng sinh............................................... 54 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Ceftazidim .......................................................... 8 Hình 1.2: Tổng kháng sinh sử dụng theo nhóm ATC tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 ............................................................................................................. 13 Hình 1.3: Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh với các bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện tại các khu vực trên thế giới ................................................................................ 18 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ cơ cấu thuốc kháng sinh theo nhóm cấu trúc .................... 44 Biểu đồ 3.2: Biểu đồ biểu diễn DDD/100 ngày giường của các nhóm kháng sinh . 46 Biểu đồ 3.3: Biều đồ biểu diễn 10 kháng sinh có mức độ sử dụng cao nhất ...... 47 Biểu đồ 3.4: a. Biểu đồ biểu diễn tỷ lệ kháng sinh kê đơn phù hợp và không phù hợp, b. Biều đồ biểu diễn tỷ lệ các tiêu chí không phù hợpError! Bookmark not defined. ĐẶT VẤN ĐỀ Vấn đề kháng kháng sinh đã và đang là vấn đề y tế nổi bật toàn cầu do ảnh hưởng nặng nề của các vi khuẩn đa kháng thuốc đến sức khỏe và tính mạng của hàng triệu bệnh nhân trên khắp thế giới. Theo thống kế năm 2016, vi khuẩn kháng thuốc là nguyên nhân của khoảng 50.000 ca tử vong hàng năm trong những năm gần đây tại Hoa Kỳ và Châu Âu. Ngoài ra, số liệu này theo ước tính đang tiếp tục tăng và có thể đạt đến 10 triệu ca vào năm 2050 [33]. Các nghiên cứu quy mô lớn được thực hiện ở các nước phát triển đã cho thấy chi phí dành cho thuốc kháng sinh chiếm trên 30% chi phí điều trị ở nhiều cơ sở y tế [30]. Tuy nhiên, khoảng 30% trường hợp được chỉ định kháng sinh lại không hợp lý dẫn đến chi phí và việc sử dụng kháng sinh tăng lên không đáng có [47]. Thực tế này đặt ra vấn đề về sự cần thiết của một chương trình quản lý sử dụng kháng sinh, chương trình được thiết kế để tối ưu hóa việc dùng kháng sinh nhằm cải tiến chất lượng chăm sóc bệnh nhân, hạn chế kháng thuốc và giảm chi phí chăm sóc y tế chung. Việt Nam cũng là một trong những nước có tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị cao và tình trạng kháng kháng sinh đang liên tục gia tăng [17]. Theo một nghiên cứu tiến hành ở các bệnh viện từ tuyến trung ương đến địa phương ở Việt Nam, 5,104 bệnh nhân trong 7,571 bệnh nhân nghiên cứu được chỉ định kháng sinh, chiếm tỷ lệ 67,4%. Trong đó, 30,8% trường hợp được xác định sử dụng kháng sinh chưa hợp lý [43]. Năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam ban hành một chương trình quốc gia nhằm ngăn chặn sự lan tràn của tình trạng kháng thuốc bao gồm: tuần lễ truyền thông về phòng, chống kháng thuốc, đơn vị điều phối giám sát kháng thuốc quốc gia và việc biên soạn nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh hợp lý. Việt Nam cũng tham gia tích cực vào các chương trình hợp tác quốc tế như: Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh (GARP). Tuy nhiên, quá trình tiếp thu và triển khai vẫn còn nhiều trở ngại, 1 như hạn chế về nhân lực y tế, thiếu các báo cáo thống kê toàn diện, đặc biệt là thiếu các nghiên cứu phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh tại các bệnh viên trực thuộc tỉnh. Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc tỉnh Kiên Giang. Theo khảo sát sơ bộ, kháng sinh cũng là nhóm thuốc chiếm tỷ trọng hàng đầu trong chi phí y tế của bệnh nhân điều trị tại cơ sở. Vì vậy, một nghiên cứu phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh nhằm phát hiện những bất cập cũng như đề xuất hướng cải tiến để tăng cường hiệu quả của việc chỉ định kháng sinh là hết sức cần thiết. Trên cơ sở nhu cầu thực tiễn đó, đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018” được tiến hành với 2 mục tiêu gồm: - Phân tích cơ cấu thuốc kháng sinh được sử dụng tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang 2018. - Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ceftazidim trong điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Thuận, tỉnh Kiên Giang năm 2018. Từ đó phát hiện ra các vấn đề còn chưa hợp lý trong sử dụng thuốc kháng sinh và đưa ra các kiến nghị giúp HĐT&ĐT có các giải pháp can thiệp nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh tại BVĐK huyện Vĩnh Thuận trong những năm tiếp theo. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. KHÁNG SINH VÀ CÁC NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH 1.1.1. Khái niệm và phân loại kháng sinh Kháng sinh (antibiotics) được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác. Có nhiều cách để phân loại kháng sinh: Theo cơ chế tác dụng: Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, gây rối loạn chức năng màng bào tương, ức chế sinh tổng hợp protein, ức chế sinh tổng hợp acid nucleic. Theo tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh thì chia thành: Kháng sinh kìm khuẩn và kháng sinh diệt khuẩn. Nếu theo cấu trúc hóa học thì kháng sinh được phân thành các nhóm: Bảng 1.1: Bảng phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học TT Tên nhóm 1 Beta-lactam 2 3 4 5 Aminoglycosid Macrolid Lincosamid Phenicol 6 Tetracyclin 7 Peptid Phân nhóm Các penicilin Các cephalosporin Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam Các chất ức chế beta-lactamase Thế hệ 1 Thế hệ 2 Glycopeptid Polypetid 3 8 Quinolon 9 Các nhóm kháng sinh khác Lipopeptid Thế hệ 1 Thế hệ 2,3,4 Oxazolidinon 5-nitroimidazol Sulfonamid 1.1.2. Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh Các kiến thức về phân loại kháng sinh sẽ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh và xác định lại chế độ liều tối ưu cho từng nhóm kháng sinh, là cơ sở để thực hiện các nguyên tắc sử dụng kháng sinh hợp lý. Trên thế giới người ta thường sử dụng kháng sinh theo nguyên tắc MINDME. Bảng 1.2. Nguyên tắc MINDME trong sử dụng kháng sinh M Microbiology guides wherever Theo chỉ dẫn vi khuẩn học bất kỳ khi possible nào có thể I Indication should be evidence – Chỉ định phải căn cứ trên bằng chứng based N Narrowest spectrum required Lựa chọn phổ hẹp nhất cần thiết Dosage appropriate to the site Liều lượng phù hợp với loại nhiễm D and type of infection khuẩn và vị trí nhiễm khuẩn M Minimum duration of therapy E Thời gian điều trị tối thiểu cho hiệu quả Ensure monotherapy in most Bảo đảm đơn trị liệu trong hầu hết các trường hợp situation Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã chỉ ra 7 căn cứ chính khi sử dụng kháng sinh [5]: - Lựa chọn kháng sinh và liều lượng Cần lựa chọn thuốc kháng sinh theo hai yếu tố: + Người bệnh: lứa tuổi, tiền sử dị ứng thuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh, bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng…Nếu là phụ nữ: cần lưu ý đối tượng phụ nữ có thai, đang cho con bú để cân nhắc lợi ích/nguy cơ. 4 + Vi khuẩn gây bệnh: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn. Cần cập nhật tình hình kháng kháng sinh để có lựa chọn phù hợp. Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố như: tuổi, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh. Đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hướng dẫn riêng theo từng chuyên luận. Liều lượng trong các tài liệu hướng dẫn chỉ là gợi ý ban đầu. Không có liều chuẩn cho các trường hợp nhiễm khuẩn nặng. Kê đơn không đủ liều sẽ dẫn đến thất bại điều trị và tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc. Ngược lại, với những kháng sinh có độc tính cao, phạm vi điều trị hẹp (ví dụ: các aminoglycosid, polypeptide), phải bảo đảm nồng độ thuốc trong máu theo khuyến cáo để tránh độc tính. - Sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này. Nhằm giảm tần suất nhiễm khuẩn tại vị trí hoặc cơ quan được phẫu thuật, không dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc vị trí cách xa nơi được phẫu thuật. KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc phẫu thuật sạch - nhiễm. Lựa chọn kháng sinh dự phòng là kháng sinh có phổ tác dụng phù hợp với các chủng vi khuẩn chính thường gây nhiễm khuẩn tại vết mổ cũng như tình trạng kháng thuốc tại địa phương, đặc biệt trong từng bệnh viện. Bên cạnh đó còn có kháng sinh dự trữ: là những thuốc được đánh dấu (*) trong thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 [8] và những thuốc có trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện của quyết định 708/QĐ- BYT ngày 02/05/2015. - Sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm + Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học do không có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn hoặc khỉ đã nuôi cấy mà không phát hiện được nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ rệt về nhiễm khuẩn. 5 + Phác đồ sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất gần với hầu hết các tác nhân gây bệnh hoặc với các vi khuẩn nguy hiểm có thể gặp trong từng loại nhiễm khuẩn. Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh. + Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp. - Sử dụng kháng sinh khi có bằng chứng vi khuẩn học + Nếu có bằng chứng rõ ràng về vi khuẩn và kết quả của kháng sinh đồ, kháng sinh được lựa chọn là kháng sinh có hiệu quả cao nhất với độc tính thấp nhất và có phổ tác dụng hẹp nhất gần với các tác nhân gây bệnh được phát hiện. + Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc. + Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:  Chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).  Hoặc khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.  Hoặc khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ: điều trị lao, HIV…). - Lựa chọn đường đưa thuốc + Đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an toàn và giá thành rẻ. Cần lưu ý lựa chọn kháng sinh có sinh khả dụng cao và ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Sinh khả dụng từ 50% trở lên là tốt, từ 80% trở lên được coi là hấp thu đường uống tương tự đường tiêm. + Đường tiêm chỉ được dùng trong những trường hợp sau:  Khi khả năng hấp thu qua đường tiêu hoá bị ảnh hưởng. 6  Khi cần nồng độ kháng sinh trong máu cao, khó đạt được bằng đường uống, nhiễm khuẩn trầm trọng và tiến triển nhanh. Tuy nhiên, cần xem xét chuyển ngay sang đường uống khi có thể. - Độ dài đợt điều trị + Độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày nhưng những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương - khớp…), bệnh lao… thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày, thậm chí một liều duy nhất). + Sự xuất hiện nhiều kháng sinh có thời gian bán thải kéo dài đã cho phép giảm được đáng kể số lần dùng thuốc trong đợt điều trị, làm dễ dàng hơn cho việc tuân thủ điều trị của người bệnh; ví dụ: dùng azithromycin chỉ cần một đợt 3 - 5 ngày, thậm chí một liều duy nhất. + Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ lệ xuất hiện tác dụng không mong muốn và tăng chi phí điều trị. - Lưu ý tác dụng không mong muốn và độc tính khi sử dụng kháng sinh + Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn (ADR) như hội chứng Stevens - Johnson, Lyell… ADR nghiêm trọng có thể dẫn tới tử vong ngay là sốc phản vệ, do đó cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn. + Cần hiệu chỉnh lại liều lượng và khoảng cách đưa thuốc theo chức năng gan - thận để tránh tăng nồng độ quá mức cho phép với những kháng sinh có độc tính cao trên gan hoặc thận [5]. 7 1.1.3. Kháng sinh ceftazidim và một số thống kê về sử dụng kháng sinh ceftazidim Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của Ceftazidim Ceftazidim là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba, được đưa vào thực hành lâm sáng từ năm 1980 với danh pháp khoa học là (6R, 7R, Z)-7-(2-(2-aminothiazol-4-yl)-2-(2-carboxypropan-2yloxyimino)acetamido)-8-oxo-3-(pyrindium-1-ylmethyl)-5-thia-1-aza-bicyclo (4.2.0)oct-2-ene-2-carboxylate. Ceftazidim có cấu trúc hóa học chung của nhóm cephalosporin, nhóm 2-aminothiazole giúp cải thiện ái lực gắn kết với protein (PDB-3) của các chủng liên cầu và vi khuẩn gram âm giống các thuốc khác cùng nhóm như cefotaxim, ceftriaxon, cefmenoxim. Thêm vào đó, trong phân tử ceftazidim, nhóm iminomethoxy đã được thay thế bằng một nhóm propylcarboxy, nhóm này có tác dụng làm tăng tính ổn định của enzym betalactamase, do đó làm tăng hoạt tính chống lại Pseudomonas aeruginosa. Nhóm pyridinium tích điện làm tăng khả năng hòa tan trong nước, tương tự như cephaloridin. Tuy nhiên, nhóm carboxy làm giảm hoạt tính trên các vi khuẩn gram dương. Ceftazidim có tác dụng diệt khuẩn thông qua ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn với protein PDB tạo thành các acyl-enzym liên kết cộng hóa trị làm cho vách tế bào vi khuẩn bị yếu đi và vỡ do áp lực thẩm thấu. 8 Ceftazidim có tác dụng trên nhiều vi khuẩn gram âm đã kháng aminoglycosid và các vi khuẩn gram dương đã kháng ampicillin và các cephalosporin khác. Phổ tác dụng của ceftazidim bao gồm các vi khuẩn như P.aeruginosa, E.coli, Citrobacter, Moraxella catarrhalis, H.influenzae, Neisseria meningitidis, Pateurella multocida, Proteus mirabilis và Providencia spp. Ngoài ra, thuốc còn có tác dụng trên một số chủng gram dương như Streptococcus pyogenes và Streptococcus agalactiae. Điểm đặc biệt của kháng sinh này so với các kháng sinh cùng nhóm cephalosporin thế hệ 3 khác là thuốc có hoạt tính trên P.aeruginosa mạnh nhất, kể cả các chủng đã kháng moxalactam, piperacillin và gentamicin. Tương tự các kháng sinh beta-lactam khác, ceftazidim nói riêng và các cephalosporin nói chung là kháng sinh có tác dụng phụ thuộc thời gian. Thông số PK/PD quan trọng có mối tương quan với hiệu quả điều trị của thuốc là phần trăm thời gian nồng độ thuốc ở dạng tự do trong máu (f) duy trì lớn hơn nồng dộ ức chế tối thiểu so với khoảng đưa liều (fT > MIC). Với ceftazidim, mục tiêu fT > MIC cần đạt trên 40% với tác dụng kìm khuẩn và trên 70% với tác dụng diệt khuẩn. Thông thường, kháng sinh beta-lactam phải duy trì fT > MIC trên 60-70% để đảm bảo hiệu quả điều trị. Đối với những bệnh nhân nặng hay có suy giảm miễn dịch điều trị bằng ceftazidim mục tiêu cần đạt của chỉ số trên là 100% hoặc cao hơn là 100% thời gian điều trị có fT > 4-5 lần MIC để đạt hiệu quả diệt khuẩn. Ceftazidim là kháng sinh thường được chỉ định trong các trường hợp viêm phổi, viêm da mô mềm, viêm đường mật... Theo một nghiên cứu thống kê thực hiện tại Serbia năm 2015, ceftazidim thuộc danh sách 5 loại kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong điều trị viêm phổi (11,3% các trường hợp viêm phổi) và điều trị nhiễm trùng máu (8,7% các trường hợp nhiễm trùng máu) [29]. Theo số liệu công bố mới nhất tại Thái Lan, ceftazidim là kháng sinh có tổng mức tiêu thụ đứng thứ 3 (chỉ số DDD là 1364,8099), chỉ đứng 9 sau ceftriaxon và cefazolin [42]. Tại Việt Nam, ceftazidim cũng là một kháng sinh được sử dụng ở mức độ cao. Như tại bệnh viên đa khoa tỉnh Điện Biên trong giai đoạn 2015-2018, ceftazidim nằm trong nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng phổ biến nhất với số liều DDD/100 ngày là 2,339. Đặc biệt, ceftazidin có mức tiêu thụ năm 2018 tăng cao gấp 7 lần so với năm 2015 và ceftazidim phối hợp với carbapenem là lựa chọn đầu tay trong giai đoạn đợi kết quả xét nghiệm vi sinh [14]. Tuy nhiên, vấn đề rất đáng chú ý về tỷ lệ vi khuẩn kháng ceftazim ở mức độ cao và đang có xu hướng gia tăng. Năm 2009, tỷ lệ trung bình tại Việt Nam là 42% các chủng Enterobacteria có kháng với ceftazidim, P.aeruginosa có mức kháng ceftazidim trung bình khoảng 40% [16]. Giai đoan 2009-2011 theo một khảo sát đánh giá tại bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ có vi khuẩn kháng ceftazidim là 33,3% [19]. 1.1.4. Phương pháp phân tích sử dụng kháng sinh theo liều xác định trong ngày (DDD) Phương pháp này được thông qua bởi Tổ chức Y tế thế giới (WHO) từ những năm đầu thập niên 80 của thế kỷ trước nhằm mục đích chuẩn hóa những nghiên cứu về thuốc giữa các quốc gia khác nhau. Liều xác định trong ngày là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định của một thuốc. Phương pháp này giúp chuyển đổi và chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai, lọ... thành ước lượng thô về thuốc được dùng cho điều trị. Giá trị DDD được dùng làm công cụ khi phân tích chi tiết các thuốc khi so sánh về: mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng, mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng, mức tiêu thụ theo đơn vị số lượng, mức tiêu thụ theo đơn vị tiền tệ, chi phí cho mỗi liều DDD, chi phí cho một liệu trình điều trị... + Các bước để tính số liều DDD: 10 - Xác định tổng số thuốc được sử dụng hoặc được mua trong thời gian nghiên cứu theo đơn vị chia liều nhỏ nhất (viên, nang, ống tiêm) và hàm lượng (mg, g, IU). - Tính tổng số lượng thuốc tiêu thụ trong năm theo đơn vị (mg, g, IU) bằng cách lấy số lượng nhân hàm lượng. Chia tổng lượng thuốc tiêu thụ cho DDD của thuốc (tra liều DDD trên trang web của WHO - ATC/DDD index: www/whocc.no/atc_index) được kết quả là số liều DDD của một thuốc đã tiêu thụ trong khoảng thời gian nghiên cứu. + Một số chỉ số thường sử dụng trong phương pháp tính DDD Chỉ số DDD/100: là chỉ số thường được sử dụng để tính lượng kháng sinh tiêu thụ trong bệnh viện, có công thức tính là DDD/100 giường/ngày = (Tổng số liều DDD x 100) (Số giường bệnh x Tỷ lệ sử dụng giường x số ngày khảo sát) Phương pháp DDD được đa số các nhà nghiên cứu ủng hộ và sử dụng do có rất nhiều ưu điểm như: giúp chuyển đổi các thành phẩm thuốc dạng liều, gói ra một đơn vị tính toán chung, tính chính xác liều cao và giúp đánh giá hiệu quả của thời gian tiến hành can thiệp, dễ đánh giá, chi phí thấp và ít tốn thời gian, giá trị ít thay đổi. Tuy nhiên phương pháp này cũng tồn tại một số nhược điểm gồm: chỉ áp dụng cho những thuốc có mã ATC, không tương thích với liều sử dụng trên lâm sàng (liều của đối tượng nghiên cứu theo tuổi, cân nặng và dược động học), không cho phép loại suy số bệnh nhân phơi nhiễm và cho trẻ em, trẻ sơ sinh, một số thuốc không dùng DDD để theo dõi như: dịch truyền, vaccine, thuốc chống ung thư, thuốc chống dị ứng, thuốc tê, thuốc mê, thuốc dùng ngoài, thuốc cản quang. Nhưng trong các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh, phương pháp tính liều DDD phát huy được nhiều ưu điểm và ít gặp các nhược điểm kể trên. 11