Tài liệu Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế thành phố bắc ninh năm 2015

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LẠI THỊ NGUYỆT PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI, NĂM 2018 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LẠI THỊ NGUYỆT PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ BẮC NINH NĂM 2015 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 62720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương HÀ NỘI, NĂM 2018 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành Luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy cô giáo, gia đình, đồng nghiệp và bạn bè. Trước tiên, tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô đã tận tình giảng dạy giúp tôi nâng cao kiến thức, trình độ chuyên môn nắm bắt được những thành tựu mới của ngành Dược, nhận thức được yêu cầu cấp bách của ngành. Qua đó áp dụng công tác quản lý và giám sát chất lượng thuốc tại địa phương mình trong thời gian tới. Cho tôi bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS: Nguyễn Thị Thanh Hương, người đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn tôi rất tận tình trong suốt quá trình làm luận văn tốt nghiệp. Tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy và tạo điều kiện cho tôi được học tập và rèn luyện trong suốt thời gian vừa qua. Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học và các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc, các đồng nghiệp Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh - nơi tôi thực hiện luận văn, đặc biệt là Khoa Dược, phòng kế hoạch tài chinh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến gia đình, bạn bè và những người thân đã luôn sát cánh và tạo động lực để tôi phấn đấu trong học tập, nghiên cứu và cuộc sống. Hà Nội, ngày 20 tháng 01 năm 2018 Học viên Lại Thị Nguyệt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong Luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Học viên Lại Thị Nguyệt MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc ở Việt Nam 3 1.1.1.Thị trường dược phẩm Việt Nam 3 1.1.2. Thực trạng cơ cấu danh mục thuốc tại một số bệnh viện Việt 4 Nam 1.2. Thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú 8 1.2.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới 8 1.2.2. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam 16 1.3. Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc 18 1.3.2. Phương pháp nghiên cứu chỉ số 23 1.4. Vài nét về Trung tâm Y tế Thành phố Bắc Ninh 26 1.4.1. Vị trí địa lý 26 1.4.2. Cơ cấu tổ chức 26 1.4.3. Chức năng, nhiệm vụ của TTYT Thành phố Bắc Ninh 28 1.4.4. Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế phục vụ cho công tác khám 28 bệnh, chữa bệnh tại TTYT Thành phố Bắc Ninh 1.4.5. Mô hình bệnh tật của TTYT Thành phố Bắc Ninh năm 2015 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 30 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu 30 2.1.3.Thời gian nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.3. Cách tiến hành 36 2.2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 39 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1. Phân tích cơ cấu danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Trung tâm y 42 tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 3.1.1. Tỷ lệ giá trị tiền thuốc sử dụng so với tổng kinh phí TTYT 42 3.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 42 3.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo đường dùng 43 3.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dược và thuốc 44 có nguồn gốc từ dược liệu 3.1.5. Cơ cấu nhóm thuốc tân dược theo nhóm thuốc đơn thành phần 47 và nhóm thuốc đa thành phần 3.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược sử dụng theo tên gốc, tên 48 thương mại 3.1.7. Cơ cấu DM thuốc tân dược sử dụng theo nhóm tác dụng dược lý 49 3.1.8. Phân tích cơ cấu một số nhóm thuốc có giá trị sử dụng cao 50 3.1.9. Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích ABC 52 3.1.10. Phân tích danh mục thuốc theo phương pháp phân tích VEN 55 3.1.11. Phân tích danh mục thuốc theo ma trận ABC/VEN 56 3.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại 59 Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 3.2.1. Thực hiện quy định ghi thông tin về hướng dẫn sử dụng thuốc 59 3.2.2. Một số chỉ số kê đơn ngoại trú BHYT tại TTYT TP Bắc Ninh 62 Chương 4: BÀN LUẬN 69 4.1. Cơ cấu danh mục thuốc BHYT sử dụng tại Trung tâm y tế thành 69 phố Bắc Ninh năm 2015 4.1.1. Giá trị tiền thuốc sử dụng 70 4.1.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 70 4.1.3. Cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng 70 4.1.4. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại thuốc tân dược và thuốc 70 có nguồn gốc từ dược liệu 4.1.5. Cơ cấu thuốc tân dược đơn thành phần – đa thành phần 71 4.1.6. Cơ cấu danh mục thuốc tân dược sử dụng theo nhóm thuốc biệt 71 dược gốc, nhóm thuốc generic 4.1.7. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc tân dược theo phân nhóm tác dụng 72 dược lý 4.1.8. Cơ cấu một số thuốc có giá trị sử dụng cao 73 4.1.9. Cơ cấu thuốc theo phương pháp phân tích ABC 73 4.1.10. Cơ cấu danh mục thuốc theo phân tích VEN 75 4.1.11. Cơ cấu danh thuốc theo phân tích ABC/VEN 76 4.2. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại 76 Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 4.2.1. Hướng dẫn sử dụng thuốc 76 4.2.2. Số thuốc trung bình/đơn 78 4.2.3. Đơn thuốc kê kháng sinh 79 4.2.4. Tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc tiêm 79 4.2.5. Tỷ lệ đơn kê đơn thuốc Corticoid 80 4.2.6. Tỷ lệ kê đơn thuốc Vitamin và các thuốc hỗ trợ 80 4.2.7. Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc 80 4.2.8. Thời gian trung bình cho 1 đợt điều trị 81 KẾT LUẬN 82 1. Danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh 82 2. Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT TT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. Chữ viết tắt BHYT BSCK BSĐK BV BYT CSSK CSSKBĐ CSVC DMT DMTBV DMTTY ĐD HĐT&ĐT KCB KTV PPNC QĐ SD SX SYT TMH TPBN TTB TT-BYT TTYT TW TYT VEN (Vital, Essential, Nonessential) WHO (World Health Organization) YHCT YTCC YTCS Chú giải Bảo hiểm y tế Bác sỹ chuyên khoa Bác sỹ đa khoa Bệnh viện Bệnh viện chuyên kho Bộ Y Tế Chăm sóc sức khỏe Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở vật chất Danh mục thuốc Danh mục thuốc bệnh viện Danh mục thuốc thiết yếu Điều dưỡng Hội đồng thuốc và điều trị Khám chữa bệnh Kỹ thuật viên Phương pháp nghiên cứu Quyết định Sử dụng Sản xuất Sở Y tế Tai mũi họng Thành phố Bắc Ninh Trang thiết bị Thông tư Bộ Y tế Trung tâm Y tế Trung ương Trạm Y tế Tối cần, thiết yếu, không thiết yếu Tổ chức Y tế thế giới Y học cổ truyền Y tế công cộng Y tế cơ sở DANH MỤC BẢNG TÊN BẢNG TRANG Bảng 1.1. Số liệu về sử dụng thuốc giai đoạn 2003 - 2014 3 Bảng 1.2. Giá trị tiêu chuẩn chỉ số kê đơn WHO 10 Bảng 1.3. Chỉ số kê đơn WHO tại 4 cơ sở y tế 11 Bảng 1.4. Số thuốc trung bình/đơn tại 10 cơ sở chăm sóc sức 11 khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010 Bảng 1.5.Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc tại 10 cơ sở chăm sóc sức 12 khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010 Bảng 1.6.Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh, thuốc tiêm và tỷ lệ thuốc 13 được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu tại 10 cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Saudi Arabia năm 2010 Bảng 1.7. Các chỉ số kê đơn tại Ethiopia 14 Bảng 1.8. Các kháng sinh thường được kê cho bệnh nhân ngoại 14 trú tại bệnh viện trường Hawassa, Ethiopia Bảng 1.9. Các chỉ số kê đơn tại bệnh viện công lập 15 Bảng 1.10. Các loại sai sót sử dụng thuốc được xác định 15 Bảng 1.11. Phân tích ABC tại một số bệnh viện 20 Bảng 1.12. Một số hướng dẫn thực hiện phân loại VEN 22 Bảng 1.13. Phân tích ma trận ABC/VEN 23 Bảng 1.14. Các chỉ số sử dụng thuốc cơ bản 24 Bảng 1.15. Các chỉ số sử dụng bổ sung 26 Bảng 1.16. Bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất tại Trung tâm năm 2015 29 Bảng 2 .17. Các biến số nghiên cứu 30 Bảng 2.18. Phân loại đơn thuốc theo nhóm bệnh lí 38 Bảng 3.19. Tỷ trọng tiền thuốc sử dụng tại TTYT Thành phố 42 Bắc Ninh TÊN BẢNG TRANG Bảng 3.20. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 42 Bảng 3.21. Cơ cấu danh mục thuốc theo đường dùng 43 Bảng 3.22. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm thuốc tân dược 44 và thuốc có nguồn gốc từ dược liệu của Trung tâm y tế Bắc Ninh năm 2015 Bảng 3.23. Danh mục thuốc có nguồn gốc từ dược liệu 46 Bảng 3.24. Cơ cấu nhóm thuốc tân dược theo thuốc đơn thành 47 phần và đa thành phần được TTYT Thành phố Bắc Ninh sử dụng trong năm 2015 Bảng 3.25. Cơ cấu và giá trị thuốc tân dược sử dụng theo 48 Nhóm thuốc biệt dược gốc và nhóm thuốc generic Bảng 3.26. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc tân dược 49 theo nhóm tác dụng dược lý Bảng 3.27. Cơ cấu nhóm thuốc tim mạch, Hocmon và các thuốc 51 tác động vào hệ thống nội tiết TTYT Thành phố Bắc Ninh sử dụng trong năm 2015 Bảng 3.28. Cơ cấu thuốc bổ não và hỗ trợ chức năng gan được 52 Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh sử dụng trong năm 2015 Bảng 3.29. Cơ cấu danh mục thuốc của TTYT Thành phố Bắc 52 Ninh trong năm 2015 theo phân tích ABC Bảng 3.30. Cơ cấu các thuốc hạng A của TTYT Thành phố Bắc Ninh năm 2015 theo nhóm tác dụng dược lý 53 TÊN BẢNG Bảng 3.31. Năm thuốc nhóm A của Trung tâm y tế Thành phố TRANG 54 Bắc Ninh năm 2015 có giá trị sử dụng lớn nhất Bảng 3.32. Cơ cấu thuốc nhóm A của TTYT Thành phố Bắc 55 Ninh năm 2015 theo nguồn gốc xuất xứ Bảng 3.33. Cơ cấu danh mục thuốc của TTYT Thành phố Bắc 56 Ninh Bảng 3.34. Cơ cấu danh mục thuốc của TTYT Thành phố Bắc 57 Ninh năm 2015 theo ma trận ABC/VEN Bảng 3.35. Danh mục các thuốc của TTYT Thành phố Bắc Ninh 58 năm 2015 thuộc phân nhóm AN Bảng 3.36. Tỷ lệ thuốc được kê ghi số lượng, hàm lượng, liều 59 dùng, đường dùng và thời điểm dùng Bảng 3.37. Tỷ lệ thực hiện hướng dẫn sử dụng trong đơn thuốc 60 Bảng 3.38. Số thuốc trung bình trong một đơn 62 Bảng 3.39. Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 64 Bảng 3.40. Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm 65 Bảng 3.41. Tỷ lệ đơn kê corticoid 65 Bảng 3.42. Tỷ lệ đơn kê vitamin, thuốc hỗ trợ 66 Bảng 3.43. Chi phí TB cho một đơn thuốc 67 Bảng 3.44. Thời gian trung bình cho một đợt điều trị 68 DANH MỤC HÌNH TÊN HÌNH TRANG Hình 3.1. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 43 Hình 3.2. Cơ cấu danh mục thuốc theo nhóm thuốc tân dược và 45 thuốc có nguồn gốc từ dược liệu của Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh năm 2015 Hình 3.3. Cơ cấu và giá trị tiền thuốc tân dược theo nhóm tác 50 dụng dược lý Hình 3.4: Đơn thuốc thiếu hàm lượng, cách dùng 60 Hình 3.5: Đơn thuốc kê quá nhiều loại thuốc 63 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc an toàn, hợp lí là một nhiệm vụ quan trọng của ngành y tế, tiết kiệm nguồn lực y tế. Ước tính 60% thuốc tại cơ sở y tế công và 70% thuốc tại cơ sở y tế tư nhân đã kê đơn và bán là không phù hợp tại các nước đang phát triển, điều đó dẫn đến giảm sự an toàn về chất lượng chăm sóc y tế và lãng phí nguồn lực y tế. Việc lạm dụng kê đơn kháng sinh diễn ra tại nhiều cơ sở y tế ở Trung Quốc và Việt Nam, tỷ lệ đơn kê kháng sinh khoảng 4160%, thậm chí lên tới 81% [38]. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kết luận rằng việc sử dụng thuốc hợp lý đòi hỏi bệnh nhân phải nhận được liệu pháp điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân trong một thời gian thích hợp với chi phí thấp nhất cho họ và cộng đồng [40]. Sử dụng thuốc hợp lí là một vấn đề toàn cầu. Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý như bệnh nhân sử dụng quá nhiều loại thuốc, liều lượng trung bình thuốc kháng sinh, sử dụng kháng sinh điều trị bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn, sử dụng quá nhiều thuốc tiêm khi thuốc uống có thể thích hợp hơn, kê đơn thuốc không phù hợp hướng dẫn điều trị lâm sàng và tự điều trị [40]. Các nghiên cứu cho thấy hơn 50% các loại thuốc trên toàn thế giới được kê đơn hoặc bán không chính xác và 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách. Sử dụng thuốc không hợp lí có thể làm gia tăng nhu cầu thuốc không thích hợp của bệnh nhân, gây mất lòng tin của họ vào hệ thống y tế. Chi tiêu cho thuốc chiếm 10% đến 20% ngân sách y tế quốc gia ở các nước phát triển so với 20% đến 40% ở các nước đang phát triển. Như vậy, việc sử dụng thuốc không hợp lý là một vấn đề nghiêm trọng cần được giải quyết [40]. 1 Tại Việt Nam, tăng cường mạng lưới y tế cơ sở và đẩy mạnh CSSKBĐ là một ưu tiên trong chính sách phát triển y tế, là yếu tố quyết định tạo nên những thành tựu về y tế trong nhiều năm qua. Trung tâm y tế Thành phố Bắc Ninh đảm nhiệm việc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trên địa bàn Thành phố. Trọng tâm là khám và điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trung tâm vả các trạm y tế xã/phường trên địa bàn Thành phố. Trong những năm gần đây được sự quan tâm của Sở y tế Bắc Ninh về cơ sở vật chất, TTB, con người…nên số bệnh nhân đến khám chữa bệnh nhiền và lượng thuốc sử dụng cũng tương đối lớn, trong năm 2015, tổng giá trị tiền thuốc của Trung tâm là 8.270 triệu đồng [27]. Trong quá trình công tác tôi phát hiện một số bất hợp lý trong việc sử dụng thuốc nhất là trong xây dựng danh mục thuốc tại đơn vị và những sai sót trong việc kê đơn thuốc của của các y, bác sỹ. Vì vậy cần xem xét những gì đã đạt được và phát hiện ra những nguyên nhân, tồn tại để góp phần nâng cao việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh. Đề tài: ‘‘Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bảo hiểm y tế tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015’’ được thực hiện với hai mục tiêu sau: Mục tiêu 1 : Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng được BHYT thanh toán tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015. Mục tiêu 2 : Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú của bệnh nhân BHYT tại Trung tâm y tế thành phố Bắc Ninh năm 2015 2 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1. Thực trạng sử dụng thuốc ở Việt Nam 1.1.1. Thị trường Dược phẩm Việt Nam Việt Nam đang trên đà phát triển trở thành một nước công nghiệp hóa, hiện đại hóa, là một trong những nền kinh tế nóng, có tốc độ tăng trưởng cao trong khu vực và trên thế giới. Cùng với sự phát triển của kinh tế của đất nước, thị trường Dược phẩm Việt Nam tăng trưởng với tốc độ cao, tương đối ổn định, theo dự báo trong 5 năm từ 2009 – 2014 sẽ tăng trưởng từ 17% – 19% và đã đạt mức 3,1 tỷ USD vào năm 2014. Bảng 1. 1. Số liệu về sử dụng thuốc giai đoạn 2003 – 2014 [4][7] Tổng giá trị Năm Trị giá thuốc Trị giá thuốc Tiền thuốc bình quân đầu tiền thuốc SD SX trong nước nhập khẩu (1.000 USD) (1.000 USD) (1.000 USD) 2003 608.699 241.870 451.352 7,6 2004 707.535 305.950 600.995 8,6 2005 817.396 395.157 650.180 9,85 2006 956.353 475.403 710.000 11,23 2007 1.136.353 600.630 810.711 13,39 2008 1.425.657 715.435 923.288 16,45 2009 1.696.135 831.205 1.170.828 19,77 2010 1.913.661 919.039 1.252.572 22,25 2011 2.383.939 1.140.000 1.527.000 27,6 2012 2.605.000 1.200.000 1.405.000 31 2013 2.775.000 1.300.000 1.475.000 36 2014 3.120.000 1.390.000 1.730.000 41 3 người (USD/ người) Tổng giá trị tiền thuốc sử dụng liên tục tăng qua các năm, trong vòng 12 năm từ năm 2003 – 2014, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tăng lên 5 lần: từ 608 triệu USD năm 2003 lên 3,1 tỷ USD năm 2014. Tiền thuốc bình quân đầu người năm 2014 đạt mức 41 USD, gấp >5 lần so với năm 2003 (tiền thuốc bình quân đầu người là 7,6 USD). Qua đó cho thấy nhu cầu được chăm lo, đảm bảo sức khỏe của nhân dân ngày càng tăng lên, do vậy ngành y tế cần nâng cao chất lượng để đáp ứng nhu cầu này. Đặc biệt các thuốc sản xuất trong nước ngày càng đáp ứng được nhu cầu của các tầng lớp nhân dân, các mặt hàng ngày càng trở nên phong phú, đa dạng về số lượng chủng loại góp phần đảm bảo nhu cầu bình ổn thuốc thiết yếu và bình ổn thị trường thuốc tại Việt Nam, giảm áp lực và làm đối trọng với các thuốc nhập khẩu [4][7]. 1.1.2. Thực trạng cơ cấu danh mục thuốc tại một số bệnh viện Việt Nam Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng số kinh phí bệnh viện. Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc cho các BV tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các BV. Theo báo cáo kết quả công tác KCB năm 2009-2010 của Cục Quản lý KCB- BYT, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong BV chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009) và 58,7% (2010) tổng giá trị tiền viện phí hằng năm trong BV [36]. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh và vitamin Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Theo kết quả nghiên cứu của các BV kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Kết quả khảo sát của Bộ Y tế cho thấy từ năm 2007-2009 kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị thuốc sử dụng. 4 Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bênh viện đa khoa (7 BV đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh, 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến BV trung bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các BV tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [19] Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng của một số BV, tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các BV chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các BV chuyên khoa tuyến tỉnh (15 BV) là 34% và tại các BVĐK tuyến tỉnh (52 BV) là cao nhất (43%) . Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại BV trung ương quân đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình từ 26,4% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng. Tương tự tại BV Trung ương Huế năm 2012 kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (34,84%) [14] [26]. Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán tiền nhiều nhất chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [2]. Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến. Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao. Kết quả phân tích tại 38 bệnh viện trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là một trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các 5 tuyến BV. Bên cạnh đó các nhóm thuốc này cũng được sử dụng nhiều tại BV Hữu Nghị từ năm 2008-2010 và tại BV E năm 2009 [17]. Tình hình sử dụng thuốc hỗ trợ Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin các thuốc có tác dụng hỗ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến trong cả nước. Kết quả khảo sát về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010 cho thấy, tổng số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán lớn nhất có cả thuốc hỗ trợ là L-ornithin- L-aspartat, Glucosamin, Ginkgobiloba, Arginin, Glutathion. Trong đó hoạt chất L-ornithin-L-aspartat nằm trong số 5 hoạt chất chiếm tỷ lệ lớn nhất về giá trị thanh toán. Đồng thời hoạt chất này cũng là một trong những hoạt chất chiếm giá trị nhập khẩu lớn nhất thuộc nhóm tiêu hóa có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008. Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các bệnh viện. Trong đó các thuốc hỗ trợ điều trị bệnh gan mật, (L-ornithin-L- aspartat, Arginin) chiếm tỷ lệ cao. Tại một bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 3 thuốc chứa L-ornithin-L-aspartat 500mg dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ, chiếm tỷ trọng 25,3% nhóm thuốc tiêu hóa. Ngoài ra tại các BV trung ương và tuyến tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong tiêu hóa ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao về giá trị và phần lớn giá trị của các nhóm này tập trung vào các thuốc có giá thành cao, hiệu quả không rõ ràng là Glutathion, Alfoscerat [19], [21]. Để khắc phục tình trạng chỉ định rộng rãi 5 loại thuốc: Glutathion tiêm, ginkgo biloba uống, glucosamin uống, arginin uống, L-ornithin L-aspartat tiêm và uống với tỷ lệ chi phí lớn tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong thanh toán BHYT, ngày 02/07/2012 BHXH Việt Nam đã có Công văn số 2503/BHXH-DVT yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT khi sử dụng các thuốc nêu trên như thuốc bổ thông thường, chỉ thanh toán khi thuốc được sử dụng phù hợp với các Công văn hướng dẫn có liên quan của 6 Cục Quản lý dược các chỉ định của thuốc đã được phê duyệt và tình trạng bệnh nhân. Đối với các trường hợp bệnh có nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở KCB lựa chọn thuốc hợp lý, tránh sử dụng thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT [2]. Tình hình sử dụng thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu trong DMT Trong năm 2012 Cục quản lý Dược đã tổ chức thành công diễn đàn “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam”. Đây là một trong những giải pháp quan trọng hỗ trợ cho ngành Dược Việt Nam phát triển bền vững, bảo đảm nguồn cung ứng thuốc phòng bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và không lệ thuộc vào nguồn nhập khẩu từ nước ngoài. Tổng giá trị tiền thuốc ước sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng 9,1% so với năm 2011. Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 ước tính đạt khoảng 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011. Trị giá thuốc nhập khẩu năm 2012 là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5 USD [36]. Các kết quả khảo sát tại một số BV đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến bệnh viện đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5%43,3% số khoản mục thuốc và 37%-57,1% tổng giá trị sử dụng. Trong đó thấp nhất là các BV tuyến trung ương. Bên cạnh đó trong các thuốc nhập khẩu các BV ưu tiên sử dụng thuốc nhập khẩu từ Ấn Độ, Hàn Quốc. Năm 2008 thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch thuốc nhập khẩu vào thị trường Việt Nam. Trong đó chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong cả nước đang tiến hành sản xuất. Tình hình sử dụng thuốc biệt dược gốc, thuốc mang tên thương mại Tại một số bệnh viện, các thuốc biệt dược thường chiếm tỷ lệ cao trong DMT bệnh viện. Nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2012 7 thuốc mang tên thương mại chiếm 76,0%; bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2012 số lượng thuốc tên biệt dược chiếm 83,03%; bệnh viện đa khoa Đông Anh năm 2012 thuốc tên biệt dược chiếm 54,21% trên tổng số thuốc sử dụng [15][24][38]. Tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 tỷ lệ thuốc mang tên biệt dược gốc chiếm 12,2% số lượng và 9,96% giá trị sử dụng. Trong khi đó số thuốc mang tên thương mại chiếm 90,04% giá trị sử dụng [26]. Sử dụng các thuốc mang tên gốc (generic) được xem là một trong những cách làm giảm chi phí điều trị và đây cũng là một trong những tiêu chí Bộ Y tế đưa ra trong việc lựa chọn thuốc sử dụng tại bệnh viện. Tình hình sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện Nghiên cứu trong năm 2012, tại bệnh viện Phụ sản Trung ương có 2 thuốc sử dụng ngoài DMTBV là Colimycin 1M.U.I và Luveris; có 24 trên tổng số 174 hoạt chất của DMT không được sử dụng trên thực tế; bệnh viện phụ sản Hà Nội có 5 thuốc sử dụng ngoài DMT bệnh viện; bệnh viện đa khoa Đông Anh có 4% thuốc sử dụng không nằm trong DMTBV [15], [24]. 1.2. Thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú 1.2.1. Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới Trong thập kỷ qua, các loại thuốc đã có tác dụng tích cực chưa từng có đối với sức khỏe, dẫn đến giảm gánh nặng tử vong và bệnh tật, và do đó cải thiện chất lượng cuộc sống. Đồng thời, có nhiều bằng chứng rằng một tiềm năng lớn của thuốc đã mất do cách mà nó được sử dụng [38]. Trên toàn thế giới hơn 50% của tất cả các loại thuốc được kê đơn, cấp phát, hoặc bán không phù hợp, trong khi 50% bệnh nhân không sử dụng chúng đúng cách. Hơn nữa, khoảng một phần ba dân số thế giới thiếu tiếp cận thuốc thiết yếu. Các trường hợp phổ biến của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm: • Việc sử dụng quá nhiều loại thuốc cho một bệnh nhân (polypharmacy); • Sử dụng kháng sinh không hợp lí, thường ở liều lượng không đủ, các bệnh nhiễm trùng không do vi khuẩn; 8