Tài liệu Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhân dân 115 thành phố hồ chí minh năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THANH NAM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM THANH NAM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: 60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Thị Lan Anh Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp, tôi đã được Ban Giám hiệu nhà trường, các thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ , giúp đỡ tôi trong suốt qua trình học tập và nghiên cứu. Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Trần Thị Lan Anh – Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học Dược Hà Nội. Cảm ơn cô đã tận tình tạo điều kiện, chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, toàn thể quý thầy cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược – Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, các đồng nghiệp trong bệnh viện, đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu, giúp đỡ và đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, và những người thân đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trên con đường học tập cũng như cuộc sống. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên Phạm Thanh Nam ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ngoại trú ................................ 3 1.1.1. Đơn thuốc và nội dung của đơn thuốc ......................................... 3 1.1.2. Một sô quy định kê đơn thuốc ngoại trú ..................................... 4 1.1.3. Một số nguyên tắc kê đơn thuốc .................................................. 5 1.1.4. Các chỉ số kê đơn thuốc ................................................................ 7 1.1.5. Thuốc kiểm soát đặc biệt: ............................................................ 8 1.2. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú ................................................. 11 1.2.1. Trên thế giới ............................................................................... 11 1.2.2. Tại Việt Nam............................................................................... 13 1.3. Giới thiệu khái quát về Bệnh viện Nhân dân 115 ........................... 15 1.3.1. Quy mô, cơ cấu nhân lực bệnh viện........................................... 15 1.3.2. Nhà Thuốc ................................................................................... 17 1.4. Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu ............................................... 18 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 19 2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................. 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 19 2.2.1. Các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 19 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 26 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................... 26 2.2.4. Mẫu nghiên cứu .......................................................................... 27 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu .................................... 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 32 3.1. Thực trạng thực hiện Quy định về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện nhân dân 115.................................................................................... 32 3.1.1. Thông tin liên quan đến bệnh nhân, người kê đơn ................... 32 3.1.2. Thông tin về thuốc ...................................................................... 33 3.1.3. Số chẩn đoán trung bình ............................................................ 36 3.1.4. Phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 ............................................... 37 3.2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 ..................................................................................................... 38 3.2.1. Cơ cấu thuốc kê đơn theo DMTBV, DMTTY .......................... 39 3.2.2. Cơ cấu thuốc kê đơn theo xuất sứ.............................................. 40 3.2.3. Cơ cấu thuốc kê đơn theo biệt dược gốc, generic ..................... 41 3.2.4. Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc ..................................... 41 3.2.5. Tỷ lệ đơn thuốc kê có kê kháng sinh, vitamin, corticoid .......... 43 3.2.6. Chi phí trung bình trong một đơn thuốc ................................... 46 3.2.7. Chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin, corticoid. ........... 47 3.2.8. Tương tác, mức độ tương tác thuốc ........................................... 48 Chương 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 51 4.1. Về thực trạng thực hiện Quy định về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 ......................................................................... 51 4.1.1. Thông tin liên quan đến bệnh nhân ........................................... 51 4.1.2. Sự phân bố nhóm bệnh theo ICD.10 và phân bố thuốc trong đơn ........................................................................................................ 52 4.1.3. Thông tin về người kê đơn ......................................................... 53 4.1.4. Thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc...................... 53 4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 55 4.2.1. Danh mục thuốc được kê ........................................................... 55 4.2.2. Số thuốc trong đơn ..................................................................... 56 4.2.3. Đơn thuốc có kê kháng sinh, vitamin và corticoid .................... 57 4.2.4. Chi phí cho một đơn thuốc ......................................................... 59 4.2.5. Tương tác, mức độ tương tác thuốc ........................................... 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .................................................................... 62 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại của thuốc BN Bệnh nhân BS Bác sỹ BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CK Chuyên khoa CMND Chứng minh nhân dân DLS Dược lâm sàng DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu DMTKSĐB Danh mục thuốc kiểm soát đặc biệt HDSD Hướng dẫn sử dụng ICD Phân loại bệnh tật quốc tế INN Tên chung quốc tế KS Kháng sinh NC Nghiên cứu NĐ Nghị định QĐ Quyết định SL Số lượng STT Số thứ tự TB Trung bình TL Tỷ lệ TT Thông tư VNĐ Việt Nam đồng WHO Tổ chức y tế thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Biến số thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú .................. 19 Bảng 2.2. Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................ 24 Bảng 2.3: Công thức tính chỉ số thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú ..................................................................................................................... 30 Bảng 2.4. Công thức tính về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ........................... 30 Bảng 3.5. Thông tin bệnh nhân ..................................................................... 32 Bảng 3.6. Thông tin về người kê đơn ........................................................... 32 Bảng 3.7. Ghi tên thuốc 1 hoạt chất .............................................................. 33 Bảng 3.8. Ghi hàm lượng/nồng độ, số lượng thuốc....................................... 34 Bảng 3.9. Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc ....................................................... 34 Bảng 3.10. Kê thuốc thuộc danh mục thuốc kiểm soát đặc biệt .................... 35 Bảng 3.11. Thứ tự thuốc độc được kê trong đơn ........................................... 36 Bảng 3.12. Số chẩn đoán trung bình ............................................................. 36 Bảng 3.13. Phân bố các nhóm bệnh theo ICD.10 .......................................... 37 Bảng 3.14. Tỷ lệ thuốc thuộc DMTBV, DMTTY ......................................... 39 Bảng 3.15. Cơ cấu thuốc kê đơn ngoài DMTBV .......................................... 39 Bảng 3.16. Tỷ lệ thuốc nội, thuốc ngoại ....................................................... 41 Bảng 3.17. Kết quả phân loại thuốc kê theo biệt dược gốc, generic .............. 41 Bảng 3.18. Số khoản thuốc được kê trong đơn ............................................. 42 Bảng 3.19. Tổng hợp số lượng thuốc được kê và chẩn đoán trong đơn ......... 43 Bảng 3.20. Tỷ lệ đơn thuốc kê có kê kháng sinh, vitamin, corticoid ............. 43 Bảng 3.21. Các thuốc corticoid được kê đơn ................................................ 44 Bảng 3.22. Số kháng sinh kê trong đơn thuốc............................................... 44 Bảng 3.23. Tỷ lệ nhóm kháng sinh được kê đơn ........................................... 45 Bảng 3.24. Các cặp thuốc kháng sinh phối hợp trong đơn ............................ 46 Bảng 3.25. Giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn ................................ 47 Bảng 3.26. Tỷ lệ chi phí thuốc dành cho kháng sinh, vitamin, corticoid ....... 47 Bảng 3.27. Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc ...................................................... 48 Bảng 3.28. Các cặp tương tác thuốc nghiêm trọng........................................ 49 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện Nhân dân 115 ......................................... 17 ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả là một trong các chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam. Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa hiệu quả dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc ngày càng gia tăng, làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy cơ tương tác thuốc kể cả nguy cơ tử vong. Nhất là khi tình hình mô hình bệnh tật liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh nguy hiểm mới xuất hiện. Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý do kê đơn trong điều trị ngoại trú ở Việt Nam như kê nhiều loại thuốc, lạm dụng thuốc kháng sinh thế hệ cao hoặc lạm dụng vitamin. Nhiều thầy thuốc nghĩ rằng mỗi triệu chứng ở bệnh nhân cần phải điều trị bằng một loại thuốc riêng biệt nên đã kê đơn nhiều loại thuốc. Đôi khi thầy thuốc kê đơn chịu áp lực của cả bệnh nhân lẫn người nhà bệnh nhân vì họ muốn dùng nhiều thuốc để khỏi bệnh. Bên cạnh đó sự quá tải trong công tác khám và kê đơn thuốc tại các cơ sở y tế khiến việc nghiên cứu và cập nhật thông tin thuốc còn hạn chế. Ngoài ra còn sự tác động của trình dược, các công ty dược phẩm. Việc giám sát, quản lý sử dụng thuốc chặt chẽ là giải pháp được ưu tiên hàng đầu trong việc kiểm soát, nâng cao tính an toàn, hiệu quả và kinh tế trong sử dụng thuốc. Vì thế Bệnh viện Nhân dân 115 đã áp dụng và thực hiện việc kê đơn điện tử nhằm giám sát, kiểm soát và giảm sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên chưa có một nghiên cứu cụ thể nào tại bệnh viện về vấn đề kê đơn ngoại trú để có thể đưa ra những giải pháp cụ thể. Vì vậy nhằm đánh giá thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 tôi thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2019” với các mục tiêu sau: 1 1. Mô tả thực trạng thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2019 2 Chương 1. TỔNG QUAN 1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ngoại trú 1.1.1. Đơn thuốc và nội dung của đơn thuốc * Đơn thuốc: Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh. Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc[1]. * Nội dung của đơn thuốc: Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: 1. Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có). 2. Ngày, tháng kê đơn. 3. Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc. 4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc. 5. Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo. 6. Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân. 7. Chữ ký của người kê đơn[18]. Theo điều 6, Thông tư 52/2017/TT-BYT ngoài những điểm mới quy định về ghi địa chỉ, ghi tuổi của trẻ dưới 72 tháng tuổi…đã nêu, yêu cầu chung về nội dung kê đơn thuốc như sau[10]: 1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh. 2. Kê đơn thuốc theo quy định như sau: a) Thuốc có một hoạt chất - Theo tên chung quốc tế (INN, generic); 3 Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg. - Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại). Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg. b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. 3. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. 4. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. 5. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. 6.Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa. 7. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 1.1.2. Một sô quy định kê đơn thuốc ngoại trú Theo Thông tư 52/2017/TT-BYT Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú ban hành thay thế cho Thông tư 05/2016/TT-BYT có một số điểm mới cơ bản sau[10] : + Ban hành mẫu đơn mới + Quy định mới về việc kê đơn * Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. * Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng 4 đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. * Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: Ngoài việc ghi chính xác đến số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn (như TT 05/2016/TT-BYT) thì theo Thông tư 52/2017/TTBYT cần ghi thêm quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. * Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì ngoài việc phải ghi số tháng tuổi, ghi tên bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ( như TT 05/2016/TT-BYT) thì theo Thông tư 52/2017/TT-BYT cần ghi thêm số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ. * Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. * Bổ sung thêm cam kết về việc sử dụng thuốc gây nghiện của người đại diện của người bệnh mà ở Thông tư 05/2016/TT-BYT chưa quy định. 1.1.3. Một số nguyên tắc kê đơn thuốc Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc[2]. Kê đơn tốt phải đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn trọng sự lựa chọn của bệnh nhân. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước đã ban hành và áp dụng. “ Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: ✓ Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân 5 ✓ Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị, muốn đạt được gì sau điều trị ✓ Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân, kiểm tra tính hiệu quả và an toàn. ✓ Bước 4: kê đơn thuốc. ✓ Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo ✓ Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [18] Tại điều 4 của Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; quy định về một số nguyên tắc kê đơn như sau[10]: 1. Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. 2. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. 3. Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. 4. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành. c) Dược thư quốc gia của Việt Nam. 5. Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng 6 tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này. 6. Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. 7. Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt). 8. Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh. 9. Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm. 1.1.4. Các chỉ số kê đơn thuốc Tổ chức Y tế thế giới – WHO 1993 đã đưa ra các chỉ số kê đơn sau: [17] - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh - Số thuốc trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê theo tên generic - Tỷ lệ phần trăm của các thuốc được kê thuộc danh mục thuốc 7 - Thiết yếu hoặc danh mục thuốc chủ yếu Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện. Trong đó có quy định về: * Các chỉ số kê đơn. - Số thuốc kê trung bình trong một đơn; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN;) - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin; - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong DMTTY do Bộ Y tế ban hành[11]. * Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện -Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc; - Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh; - Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin; - Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị; - Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe; - Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan[11]. 1.1.5. Thuốc kiểm soát đặc biệt Thông tư 20/2017/TT-BYT quy định thuốc và nguyên liệu làm thuốc phải kiểm soát đặc biệt như sau: 1. Thuốc gây nghiện bao gồm các loại sau đây: a) Chứa một hoặc nhiều dược chất gây nghiện hoặc thuốc chứa dược chất gây nghiện phối hợp với dược chất hướng thần và có hoặc không có tiền chất dùng làm thuốc quy định tại Phụ lục I, II và III kèm theo Thông tư này. 8 b) Chứa dược chất gây nghiện (có hoặc không có dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc) phối hợp với dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc trong đó nồng độ, hàm lượng dược chất gây nghiện lớn hơn nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục IV kèm theo Thông tư này. 2. Thuốc hướng thần bao gồm các loại sau đây: a) Chứa một hoặc nhiều dược chất hướng thần hoặc thuốc có chứa dược chất hướng thần phối hợp với tiền chất dùng làm thuốc được quy định tại Phụ lục II và III kèm theo Thông tư này. b) Chứa dược chất hướng thần (có hoặc không có dược chất gây nghiện, tiền chất dùng làm thuốc) phối hợp với dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, trong đó nồng độ, hàm lượng dược chất hướng thần lớn hơn nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục V của Thông tư này, nồng độ, hàm lượng dược chất gây nghiện (nếu có) nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục IV kèm theo Thông tư này. 3. Thuốc tiền chất bao gồm các loại thuốc sau đây: a) Chứa một hoặc nhiều tiền chất dùng làm thuốc quy định tại Phụ lục III kèm theo Thông tư này; b) Chứa tiền chất dùng làm thuốc (có hoặc không có dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần) phối hợp với dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc trong đó nồng độ, hàm lượng tiền chất dùng làm thuốc lớn hơn nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục VI kèm theo Thông tư này, nồng độ, hàm lượng dược chất gây nghiện (nếu có) nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục IV kèm theo Thông tư này, nồng độ, hàm lượng dược chất hướng thần (nếu có) nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục V kèm theo Thông tư này. 9 4. Thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện bao gồm các thuốc đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây: a) Chứa dược chất gây nghiện; hoặc dược chất gây nghiện phối hợp với dược chất hướng thần có hoặc không có tiền chất dùng làm thuốc trong đó nồng độ, hàm lượng của dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc đều nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục IV, V và VI kèm theo Thông tư này; b) Chứa các dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. 5. Thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần bao gồm các thuốc đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây: a) Chứa dược chất hướng thần hoặc dược chất hướng thần phối hợp với tiền chất dùng làm thuốc trong đó nồng độ, hàm lượng dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc đều nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục V và VI kèm theo Thông tư này; b) Chứa các dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. 6. Thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất bao gồm các thuốc đáp ứng đồng thời các điều kiện sau đây: a) Chứa tiền chất dùng làm thuốc, trong đó nồng độ, hàm lượng tiền chất dùng làm thuốc nhỏ hơn hoặc bằng nồng độ, hàm lượng quy định tại Phụ lục VI kèm theo Thông tư này; b) Chứa các dược chất khác không phải là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc. 7. Thuốc và dược chất trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực: Các thuốc và dược 10 chất trong Danh mục thuốc, dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực được lựa chọn theo nguyên tắc quy định tại khoản 2 Điều 41 Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/05/2017 quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược. 1.2. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú 1.2.1. Trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe nhằm đưa ra kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, sử dụng một công cụ được thiết kế sẵn. Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn[17]: Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn Số thuốc trung bình/đơn: 1,6-1,8 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh: 20,0-26,8 Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm: 13,4-24,1 Tỷ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế: 100 Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu: 100 Hiện nay tình trạng kê đơn không hợp lý, không an toàn vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới. Theo một nghiên cứu của Patel V và cộng sự về thực trạng kê đơn tại Ấn Độ năm 2005 cho thấy hơn một nữa đơn thuốc của khách hàng mua thuốc tại nhà thuốc, phần lớn không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tên tuổi, địa chỉ, tình trạng bệnh…); một phần ba trong tổng số đơn thuốc ghi thông tin bác sĩ là chưa rõ ràng với 90% đơn thuốc chỉ kê tên biệt dược. * Thực trạng tuân thủ các thủ tục hành chính trong đơn:[19] 11 Về thông tin của bệnh nhân trên đơn thuốc. Đơn có chẩn đoán bị thiếu sót chiếm tỷ lệ 39,2%. Đơn thuốc thiếu tên và chữ ký của người kê đơn lần lượt là 87,5% và 19,2%. Về thông tin thuốc. Đơn thuốc thiếu số lượng thuốc và liều dùng có tỷ lệ lần lượt là 10,4% và 32,6%. Đơn thuốc ghi sai tên thuốc 0,2%, sai dạng bào chế 0,2%. Thuốc kê đơn theo tên chung quốc tế rất kém 2,9% trong khi tiêu chuẩn của WHO là 100. Nghiên cứu tương tự cho thấy 13% kê đơn theo tên chung quốc tế ở miền tây Nepal, 96,12% ở bệnh viện quận của Trung Quốc và 100% ở bệnh viện công của Ethiopia. * Thực trạng thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu: [19] Kê đơn thuốc từ danh mục thuốc thiết yếu là rất ít 21,3% trong khi tỷ lệ này ở miền tây Nepal là 32,8%, bệnh viện Đại học Hawassa của Ethiopia là 96,6% và bệnh viện đại học của Nigeria là 94,0%. * Thực trạng kê nhiều thuốc trong đơn:[19] Số thuốc trung bình 3,2 so với giá trị tiêu chuẩn 1,6–1,8. Thuốc trung bình cho mỗi đơn thuốc được tìm thấy thấp ở bệnh viện giảng dạy ở Tây Nepal 2,5, bệnh viện chăm sóc cấp ba của Ấn Độ 3,03 và bệnh viện cấp ba ở Nigeria 3,04 . Nghiên cứu cho thấy rằng hầu hết các đơn thuốc, 32,5% có ba loại thuốc và 27,5% có bốn loại thuốc * Thực trạng lạm dụng kháng sinh:[19] Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 37,9% cao hơn tiêu chuẩn của WHO và thấp hơn được báo cáo ở bệnh viện chăm sóc đại học ở Tây Nepal 28,30%, bệnh viện quận của Trung Quốc 29,9% và bệnh viện chăm sóc cấp ba của Nigeria là 34,4%. * Tương tác thuốc trong đơn: [19] Trong tổng số tương tác, loại tương tác mức độ trung bình có tỷ lệ là 62,7% cao hơn so với các loại tương tác khác. Các loại tương tác mức độ trung bình ít nghiêm trọng nhưng chúng có thể gây hại và cũng có thể cần điều trị. 12