Tài liệu Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện quân dân y miền đông năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM TUẤN ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHẠM TUẤN ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ:60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đức Trung Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi tới TS Nguyễn Đức Trung - Chủ nhiệm khoa Dược,Bệnh Viện TWQĐ 108 Người Thầy kính mến đã tận tình chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học tập và thực hiện đề tài. Cảm ơn Thầy vì ngoài những kiến thức chuyên môn quý báu mà Thầy còn tạo điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các Thầy giáo, Cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi hoàn thành đề tài này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, các thầy, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban Giám đốc, khoa dược Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông - Cục Hậu Cần Quân Khu 7 đã tạo điều kiện, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, những người bạn thân, đồng nghiệp luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà nội, ngày 29 tháng 11 năm 2020 Học viên Phạm Tuấn Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ .............. 3 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc: ................................................................................... 3 1.1.2. Một số nguyên tắc kê đơn ............................................................................ 3 1.1.3 Quy định về hình thức kê đơn thuốc............................................................. 5 1.1.4. Quy định về nội dung kê đơn thuốc............................................................. 6 1.1.5. Một số chỉ số sử dụng thuốc ........................................................................ 6 1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ......... 7 1.2.1. Trên thế giới ................................................................................................ 7 1.2.2. Tại Việt Nam ............................................................................................... 9 1.3 MỘT VÀI NÉT VỀ CƠ SỞ NGHIÊN CỨU ................................................ 14 1.3.1 Chức năng và nhiệm vụ bệnh viện ............................................................. 14 1.3.2 Đào tạo cán bộ y tế ..................................................................................... 14 1.3.3 Biên chế tổ chức và cơ sở vật chất Khoa dược – Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông ....................................................................................................... 14 1.3.4. Thực trạng kê đơn thuốc tại đây .............................................................. 15 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 17 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ...................................................................... 17 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 17 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................................. 17 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 17 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang .................................... 17 2.2.2. Biến số nghiên cứu .................................................................................... 17 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu .................................................................... 19 2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................... 21 2.2.5. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ..................................................... 21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 29 3.1. ĐÁNH GIÁ VIỆC THỰC HIỆN MỘT SỐ QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ CỦA ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BV QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG ...................................................................................................... 29 3.1.1. Mẫu đơn và thông tin liên quan đến người kê đơn .................................... 29 3.1.2 Thông tin liên quan đến người bệnh ........................................................... 29 3.1.3 .Thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc............................... 31 3.2. PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC .................................... 33 3.2.1. Đặc điểm của đơn thuốc ............................................................................ 33 3.2.2. Số thuốc kê trung bình trong một đơn: ...................................................... 34 3.2.3. Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh .............................................................. 34 3.2.4. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng ................................................. 35 3.2.5 Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý...................................................... 37 3.2.6. Đơn thuốc kê vitamin và khoáng chất ....................................................... 38 3.2.7. Đơn thuốc kê corticoid .............................................................................. 38 3.2.8. Giá trị thuốc trung bình trong một đơn thuốc ............................................ 39 3.2.9. Chi phí thuốc kháng sinh ........................................................................... 39 3.2.10. Chi phí thuốc vitamin thuốc bổ ............................................................... 40 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 41 4.1 VỀ THỰC HIỆN QUY CHẾ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN MIỀN ĐÔNG:.................................................................... 41 4.1.1 Thông tin liên quan đến thủ tục hành chính của bệnh nhân ....................... 41 4.1.2 Thông tin liên quan đến bác sỹ khám và kê đơn......................................... 42 4.1.3 Thông tin liên quan đến thuốc và cách sử dụng thuốc................................ 42 4.2 VỀ CÁC CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y MIỀN ĐÔNG: ................................................................ 44 4.2.1 Số thuốc trong đơn ..................................................................................... 44 4.2.2 Đơn thuốc kê kháng sinh và vitamin .......................................................... 45 4.2.3 Thuốc kê trong danh mục ........................................................................... 46 CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ…………….……………………..47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân BYT: Bộ Y tế ĐH: Đại học ĐT: Đơn thuốc HDSD: Hướng dẫn sử dụng KS: Kháng sinh NT: Nhà thuốc QĐ: Quyết định SL: Số lượng TPCN: Thực phẩm chức năng TL: Tỷ lệ TT: Thông tư TTY: Thuốc thiết yếu WHO: Tổ chức y tế thế giới DMTBV: Danh mục thuốc bệnh viện BVĐK: Bệnh viện đa khoa BHYT: Bảo hiểm y tế TN : Tự nguyện DMTTY: Danh mục thuốc thiết yếu DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia ................................... 8 Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ........................... 11 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 17 Bảng 2.2. Tóm tắt nội dung nghiên cứu .............................................................. 21 Bảng 2.3. Công thức tính về chỉ số thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú22 Bảng 2.4. Công thức tính về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ................................ 22 Bảng 3.1. Ghi các thông tin về ngày kê, đánh số khoản, gạch phần đơn trắng, sửa chữa và ký tên bác sỹ kê đơn ........................................................................ 29 Bảng 3.2. Thực hiện quy định về thủ tục hành chính ......................................... 30 Bảng 3.3: Ghi mã bệnh........................................................................................ 32 Bảng 3.4. Ghi hàm lượng hoặc nồng độ ............................................................. 31 Bảng 3.5. Ghi số lượng đúng quy định ............................................................... 31 Bảng 3.6. Ghi đầy đủ liều dùng 1 lần, liều 24h................................................... 32 Bảng 3.7. Ghi tên thuốc đúng TT52 .................................................................... 32 Bảng 3.8. Số thuốc kê trong đơn thuốc ............................................................... 34 Bảng 3.19. Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh ..................................................... 34 Bảng 3.10. Tỷ lệ nhóm kháng sinh được kê đơn thuốc ...................................... 35 Bảng 3.11. Sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh lý ........................................... 37 Bảng 3.12. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có vitaminvà khoáng chất................. 38 Bảng 3.13. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc kê có corticoid ....................................... 38 Bảng 3.14. Giá trị tiền thuốc trung bình trong một đơn...................................... 39 Bảng 3.15. Chi phí thuốc kháng sinh .................................................................. 39 Bảng 3.16. Chi phí thuốc vitamin thuốc bổ ........................................................ 40 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Tỷ lệ các phân nhóm thuốc kháng sinh đã kê đơn ........................................ 36 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế đang trở thành vấn đề được toàn thế giới quan tâm, nhất là trong khi mô hình bệnh tật liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh nguy hiểm mới xuất hiện. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu khi có tới 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được kê kháng sinh điều trị ngoại trú, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng. 60-90% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh không phù hợp, 50% bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc tiêm tại các cơ sở y tế, trong đó có tới 90% số ca là không cần thiết. Điều đó dẫn đến 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc còn rất phổ biến như kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi dạng uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, lạm dụng kháng sinh, bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị. Từ đó dẫn đến thực trạng điều trị không hiệu quả, không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài làm cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao. Bên cạnh đó, trong những năm gần đây các hãng dược phẩm trên thế giới đã tập trung nghiên cứu và sản xuất ra nhiều thuốc mới nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của người bệnh. Đồng thời sự quá tải trong công tác khám và kê đơn thuốc tại các bệnh viện tuyến huyện, đặc biệt là bệnh viện hạng 2 nơi mà bác sĩ còn thiếu cả về số lượng lẫn chất lượng dẫn đến việc nghiên cứu, cập nhật thông tin thuốc còn hạn chế, thời gian đầu tư cho việc khám và kê đơn cho mỗi đơn thuốc là chưa nhiều. Một đơn thuốc được ghi theo đúng quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi rõ ràng danh pháp, hàm lượng, liều dùng… sẽ làm hạn chế sự nhầm lẫn trong cấp phát, sử dụng, rút ngắn thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân. Nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều văn bản, trong đó có Thông tư số 52/2017/TT-BYT quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú. Tại Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông đã thực hiện áp dụng theo quy định này từ năm 2018, ngoài ra Trung tâm cũng ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác kê đơn thuốc ngoại trú từ tháng 7/2015. 1 Nhưng, hiện nay chưa có nghiên cứu nào để đánh giá việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại trung tâm trong năm 2018 vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá việc thực hiện quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT tại Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông; 2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh Viện Quân Dân Y Miền Đông năm 2019 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc: Ðơn thuốc là một chỉ định điều trị của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị. Như vậy nói chung với một căn bệnh nào đó, đơn thuốc có những điểm giống nhau về nguyên tắc và các chủng loại thuốc, nếu có khác chỉ là những tên biệt dược. Tuy nhiên, do những khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng cơ thể bệnh tật, như phụ nữ mang thai, đang cho con bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận..., đặc biệt là người có tiền sử dị ứng với một dược chất nào đó nên việc kê đơn nhiều khi rất khó khăn. Từ những thông tin trên, người thầy thuốc có thể suy nghĩ và thay thế bằng những loại thuốc khác có cùng tác dụng dược lý. Vì thế, nhiều trường hợp tuy cùng một bệnh nhưng mỗi thầy thuốc lại có những cách kê đơn khác nhau. Ðiều hết sức cần tránh đối với người bệnh là không nên dựa vào đơn thuốc của người khác có chung một chẩn đoán hoặc triệu chứng na ná như mình để điều trị. Ðơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do. Ðó là một "y lệnh" hướng dẫn cho các bệnh nhân ngoại trú và cả nội trú cần uống, bôi xoa, phun, dán hay tiêm truyền. Ðơn thuốc liệt kê số lượng thuốc, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời gian dùng thuốc trước hay sau bữa ăn. Một đơn thuốc được coi là tốt phải đạt được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm. 1.1.2. Một số nguyên tắc kê đơn Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước - Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác. - Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp 3 người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân. - Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lưa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. - Bước 4: Bắt đầu điều trị. Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. - Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản..); cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân. - Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên. Một số điểm lưu ý khi kê đơn thuốc + Không nên kê nhiều thứ thuốc trong một đơn. + Nên kê những loại thuốc có một thành phần. Không nên kê các thuốc hỗn hợp nhiều thành phần. + Trong trường hợp có điều gì nghi vấn, có thể tư vấn và tranh thủ sự trợ giúp của dược sĩ, nhất là dược sĩ lâm sàng. 4 + Luôn tranh thủ thời gian rảnh rỗi để cập nhật các thông tin mới về thuốc. Tuy nhiên cũng cần cảnh giác và thận trọng đối với những thông tin có tính thương mại, không đảm bảo khách quan. Hiện Bộ Y tế đã cho xuất bản cuốn Dược thư quốc gia là một cuốn sách có những thông tin chuẩn mực và khách quan về thuốc, có thể được xem như cẩm nang về việc dùng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý. + Ðối với các loại thuốc có nhiều tác dụng phụ như kháng sinh, corticoid, thuốc chống ung thư, trong đơn thuốc hoặc trong bệnh án (nếu là bệnh nhân nội trú) nên đánh số để biết rõ ngày dùng thuốc. 1.1.3 Quy định về hình thức kê đơn thuốc Theo quy định tại Thông tư 52/2017/TT – BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 của Bộ Y tế 2 và Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi một số điều của Thông tư 52 6 có quy định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại như sau: - Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh. - Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố. - Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên của bố hoặc mẹ hoặc người đưa trẻ đến khám. - Kê đơn thuốc theo quy định như sau: + Thuốc có một hoạt chất: ghi tên chung quốc tế (INN, generic) hoặc Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại) Ví dụ1: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg. Ví dụ 2: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg. + Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại. - Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. 5 - Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác. - Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa. - Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. - Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa. - Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. 1.1.4. Quy định về nội dung kê đơn thuốc 1.1.5. Một số chỉ số sử dụng thuốc Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu. Các chỉ số kê đơn: - Số thuốc kê trung bình trong một đơn - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên gốc hoặc tên chung quốc tế. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh, - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm. - Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin. - Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ Y tế ban hành. Trong cẩm nang hướng dẫn thực hành - Hội đồng thuốc và điều trị do Tổ chức Y tế thế giới ban hành cũng như trong thông tư số 21/2013/TT- BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc cho các cơ sở y tế ban đầu [10]. Các chỉ số về kê đơn và các chỉ số về sử dụng thuốc toàn diện bao gồm: Các chỉ số kê đơn Số thuốc kê trung bình trong một đơn Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN) Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin 6 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc Chi phí tiền thuốc trung bình của mỗi đơn Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan Theo khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,6-1,8. Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu lý tưởng là 100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic được khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh là trong khoảng 20,0% - 26,8%. Tỷ lệ % đơn có kê thuốc tiêm được khuyến cáo trong khoảng 13,4% - 24,1. 1.2. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ Sử dụng thuốc là khâu chủ chốt trong chu trình cung ứng thuốc thể hiện kết quả của một chuỗi hoạt động đưa thuốc đến người bệnh. Sử dụng thuốc chịu ảnh hưởng của bốn bước trong chu trình, bao gồm: chẩn đoán, kê đơn, giao phát và tuân thủ điều trị. Như vậy, để đảm bảo sử dụng an toàn, hợp lý, hiệu quả, người kê đơn phải tuân theo một quy trình kê đơn chuẩn, bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị và kê đơn phù hợp. Tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra những khuyến cáo và hầu hết các quốc gia đều có ban hành các quy định về kê đơn thuốc riêng, cụ thể. Tuy nhiên, vấn đề tuân thủ các quy định về kê đơn thuốc thường xuyên vi phạm. 1.2.1. Trên thế giới Theo một nghiên cứu của Patel V và cộng sự tại Ấn Độ năm 2005, 990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sỹ điều trị là không rõ ràng, hơn một nữa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…). Phần lớn các đơn 7 thuốc chữ viết và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng. Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệt dược. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới sử dụng bộ chỉ số của WHO/INRUD để đánh giá về tình hình sử dụng thuốc Tại các nước phát triển như Mỹ, tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Một nghiên cứu chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân đau họng khi đến thăm khám bác sỹ, tỷ lệ kê đơn kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả cũng nhận định, đối với nhiều trường hợp bệnh nhân có thể tự khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước. Theo kết quả nghiên cứu đánh giá về một số chỉ số kê đơn thuốc thực hiện tại Maldives (2014), Myanmar (2014), Nepal (2014), Butan (2015) và Dessie được thể hiện ở bảng sau Bảng 1.1. Một số chỉ số kê đơn thuốc tại một số quốc gia Maldives (2014) Myanmar (2014) 3,02 2,2 2,77 2,5 % đơn kê kháng sinh 24,2 54,2 40,4 41,9 % đơn kê thuốc tiêm 17,5 10,0 0,0 2,9 % đơn kê vitamin 46,7 30,9 29,6 27,1 % thuốc kê theo tên gốc 16,8 75,9 66,0 95,2 % thuốc thuộc DMTTY 69,5 83,1 90,4 98,8 48,2 88,9 71,3 42,0 Chỉ số Số thuốc kê trung bình / 1 đơn % người bệnh viêm đường hô hấp trên được kê kháng sinh 8 Nepal (2014) Butan (2015) Như vậy, các chỉ số trong thực hành so với khuyến cáo của WHO có sự khác biệt. Thông thường số thuốc trung bình trong 1 đơn cao hơn so với khuyến cáo của WHO (1,6-1,8 thuốc). Tỷ lệ % thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu thấp hơn so với khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % thuốc được kê theo tên generic tại nhiều quốc gia khác nhau và thấp hơn so với khuyến cáo là 100,0%. Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh tại hầu hết các quốc gia là cao hơn so với khuyến cáo của WHO. 1.2.2. Tại Việt Nam 1.2.2.1. Thực trạng thực hiện quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú Tại Việt Nam, vấn đề vi phạm các quy định thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú cũng thường xuyên gặp phải tại các bệnh viện. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Thủy tại bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2016: 38,5% đơn thuốc khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 0,7% đơn thuốc cho trẻ dưới 72 tháng tuổi không ghi tên cha/mẹ, 9,5% đơn thuốc còn ghi chẩn đoán dạng ký hiệu, chữ viết tắt, 86,6% lượt thuốc được kê ghi đầy đủ nồng độ, hàm lượng, 94,4% lượt thuốc có số lượng có 1 chữ số ghi đúng quy định, 98,3% lượt thuốc được kê ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng về liều dùng đúng quy định [18]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hùng cũng trên đối tượng bệnh nhân BHYT tại BVĐK huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 tiến hành so sánh việc thực hiện quy định kê đơn trên đơn kê bằng tay và đơn kê trên máy tính cho thấy sự khác biệt rõ rệt giữa hai hình thức này, 100,0% đơn kê bằng máy tuân thủ việc ghi địa chỉ bệnh nhân trong khi tỷ lệ này ở các đơn kê tay chỉ đạt 18,9% ghi tỉnh (thành phố), 21,9% ghi quận (huyện), 97% ghi xã (phường). Tuy nhiên tất cả các đơn kể cả kê tay hay kê máy đều không ghi số nhà (thôn). Tương tự với quy định ghi ngày kê đơn, ghi họ tên bác sĩ và ký tên được thực hiện 100% ở đơn kê máy, và 92,3% đối với đơn kê tay ghi ngày kê đơn, 61,8% đơn kê tay ghi họ tên bác sĩ kê đơn, số đơn thực hiện đánh số khoản chỉ chiếm 63%. Đối với thực hiện quy định về chẩn đoán phải viết rõ ràng được thực hiện đầy đủ ở 100% đơn kê máy và 42,1% đơn kê tay. Việc thực hiện quy định về ký tên bên cạnh nếu có sửa chữa đơn đều không được thực hiện đầy đủ, 100% đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng thuốc, 81,8% đơn ghi đầy 9 đủ đường dùng của thuốc [9]. Còn theo kết quả nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Hợi năm 2015 tại BVĐK huyện Kỳ Sơn – Nghệ An thì 92,5% đơn thuốc thực hiện đúng quy định về đánh số khoản, gạch chéo phần trống là 98%, đủ chữ ký và hướng dẫn sử dụng chỉ có ghi địa chỉ bệnh nhân đúng quy định là đạt 67,5%, ghi rõ liều dùng 1 lần và 24 h là 90%, ghi rõ đường dùng đạt 30,8%, ghi hàm lượng thuốc đạt 43% [8]. Hiện tượng các bác sỹ kê đơn thuốc theo tên biệt dược đang diễn ra phổ biến. Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc tại các bệnh viện cũng rất khác nhau. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh viện đều không đạt tỷ lệ 100,0% theo khuyến cáo của WHO. 75,8% đơn thuốc ghi tên thuốc đối với thuốc đơn thành phần đúng quy định tại BVĐK huyện Yên Thế, tỉnh Bắc Giang [13]. 24,8% đơn thuốc ghi theo tên chung quốc tế tại BVĐK huyện Lộc Hà tỉnh Hà Tĩnh [14] và tỷ lệ thuốc ghi tên chung quốc tế chỉ 6,3% tại BVĐK huyện Kỳ Sơn, Nghệ An [13]. Và đạt 75,3% thuốc đơn thành phần kê theo tên chung quốc tế tại BVĐK huyện Tân Hồng tỉnh Đồng Tháp [17]. Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội. Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân. Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng kháng sinh.. .còn rất phổ biến Tại nhiều bệnh viện hiện nay đã cũng sử dụng phần mềm quản lý trong việc kê đơn thuốc. Kê đơn điện tử được xem như một biện pháp can thiệp có hiệu quả để làm giảm có ý nghĩa số lượng kê đơn có sai sót hoặc tiềm ẩn gây hại cho người bệnh bằng cách tạo ra mẫu đơn thuốc có sẵn trong phần mềm máy tính và cung cấp hỗ trợ quyết định ở thời điểm kê đơn sử dụng cảnh báo và lời nhắc. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với các bệnh viện công lập, nơi mà khu vực điều trị ngoại trú luôn gặp áp lực bệnh nhân đông, thời gian khám, kê đơn và tư vấn dùng thuốc của bác sỹ bị rút ngắn làm gia tăng khả năng xảy ra sai sót kê đơn, nhất là khi đơn thuốc được ghi bằng tay. 1.2.2.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc 10 Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc tại các bệnh viện. Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện được thể hiện ở bảng sau: Bảng 1.2. Một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú BVĐK huyện BVĐK BVĐK huyện BVĐK TTChChỉ số kê đơn Yên Thế, Huyện Kỳ Lộc Hà, Hà huyện Tân tỉnh Bắc Sơn, Nghệ An Tĩnh Hồng tỉnh Giang (2015)[8] (2015)[9] Đồng Tháp (2016)[13] [12] Số thuốc trung 1 bình 2,74 4,6 3,5 2,5 64,8 78,3 53 33,1 17,3 77 87,8 11,9 /đơn 2 3 % đơn kê KS % đơn kê vitamin 4 % đơn kê thuốc tiêm 5 0 0,8 % đơn kê 6,9 corticoid Số thuốc trung bình/đơn: Xem xét số thuốc trung bình/đơn cho thấy tính đa dạng trong kê đơn và nguy cơ làm dụng thuốc của bác sĩ kê đơn, nguy cơ hạn chế tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú. Tại một số cơ sở y tế, các kết quả khảo sát cho thấy sự chênh lệch nhiều về số thuốc trung bình/đơn giữa các cơ sở. Tại BVĐK huyện Kỳ Sơn thì số thuốc trung bình/đơn lên đến 4,6 thuốc [13], tại BVĐK huyện Lộc Hà là 3,5 thuốc/đơn [14], và tại BVĐK huyện Tân Hồng là 2,5 thuốc/đơn [17]. Mặc dù các số liệu chỉ mang tính tham khảo và phụ thuộc vào cách lấy mẫu của tác giả, song chỉ số này đối chiếu với khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới là rất cao cần sự 11