Tài liệu Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện đa khoa phúc thịnh

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THANH PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚC THỊNH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ THỊ THANH PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TUÝP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA PHÚC THỊNH LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý và dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.Ts. Nguyễn Thị Liên Hƣơng Nơi thực hiện: 1. Trƣờng đại học dƣợc Hà Nội 2. Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh Thời gian thực hiện: 28/7/2020 – 28/11/2020 HÀ NỘI, NĂM 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc người thầy của tôi: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương – Nguyên Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh và các anh chị làm việc tại phòng khám tiểu đường đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình thực hiện khóa luận này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn. Cuối cùng, khóa luận của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu không có sự động viên và giúp đỡ của gia đình, bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Thanh Hóa, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Lê Thị Thanh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 2 1.1. Tổng quan về bệnh ĐTĐ ...................................................................................... 2 1.1.1.Định nghĩa bệnh ĐTĐ................................................................................................. 2 1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ................................................................................................... 2 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 ............................................................................ 2 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: ..................................................................................... 3 1.1.5. Các biến chứng của ĐTĐ ......................................................................................... 4 1.2. Điều trị ĐTĐ tuýp 2 ...................................................................................................... 4 1.2.1. Mục tiêu điều trị ......................................................................................................... 4 1.2.2. Phương pháp điều trị .................................................................................................. 7 1.2.3. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin . .....................................................................................................................10 1.2.4. Insulin........................................................................................................................15 1.2.4.1. Các loại insulin ......................................................................................................15 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................18 2.1. Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................................ 18 2.2 . Phương pháp nghiên cứu ...........................................................................................18 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:..................................................................................................18 2.2.2. Các bước tiến hành thu thập số liệu: .......................................................................18 2.3. Nội dung nghiên cứu ...................................................................................................19 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân ở mẫu nghiên cứu .................................................................19 2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2.......................................19 2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ ........................................................19 2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá .............................................................................................. 20 2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị .....................................................................20 2.4.2. Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: ............................................................. 21 2.4.3. Một số công thức được sử dụng: .............................................................................21 2.5 Xử lí số liệu...................................................................................................................21 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................22 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .............................................................. 22 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................22 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ở thời điểm T0 ........................................23 3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ type 2. .........................................24 3.2.1. Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ trên bệnh nhân ..........................................24 3.2.2. Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ............................................................................................................................29 3.3. Phân tích hiệu quả điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ ...........................................................31 3.3.1. Hiệu quả kiểm soát đường huyết.............................................................................31 3.3.2. Hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 3 tháng và 6 tháng .............................................34 3.3. Hiệu quả kiểm soát lipid máu sau 3 tháng và 6 tháng...............................................35 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 36 4.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ......................................................................36 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................36 4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu............................... 37 4.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 ..........................................37 4.2.1 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 tại Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh ......37 4.2.2. Thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm T0, T3, T6 ..................................................38 4.2.3. Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại các thời điểm T0, T3, T6 ........................................38 4.2.4. Sự thay đổi phác đồ tại T3, T6 ................................................................................39 4.2.5 Khảo sát liều metformin theo chức năng thận bệnh nhân .....................................39 4.2.6. Thuốc điều trị THA tại các thời điểm T0,T3,T6 ....................................................41 4.2.7. Thuốc điều trị hạ lipid máu......................................................................................41 4.3 . Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ ................................................................................42 4.3.1. Hiệu quả kiểm soát đường huyết : ..........................................................................42 4.3.2 Kiểm soát huyết áp ....................................................................................................44 4.3.3. Kiểm soát lipid máu. ................................................................................................ 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ............................................................................................46 KẾT LUẬN .......................................................................................................................46 ĐỀ XUẤT...........................................................................................................................47 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Ký hiệu Tên đầy đủ ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) ĐTĐ Đái tháo đường HbA1c Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin gắn glucose) FPG Glucose huyết tương lúc đói (Fast plasma glucose) HĐH Hạ đường huyết FDC Dạng phối hợp cố định liều IDF International Diabetes Federation (Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) Clcr Độ thanh thải creatinin MLCT Mức lọc cầu thận DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017 ...................................................................... 3 Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 cho người trưởng thành, không có thai ............ 5 theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [1] ................................................. 5 Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già[1] ............................................... 6 Bảng 1.4. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin[1] ..........................................................................11 Bảng 1.5: Tóm tắt liều dùng các thuốc viên hạ glucose huyết uống[1] ..........................13 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của BYT 2017 .....................................................................................................................................20 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.........................................................................22 Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại T0 .................................................23 Bảng 3.3. Danh mục các thuốc kiểm soát đường huyết tại bệnh viện ............................24 Bảng 3.4. Tỉ lệ các phác đồ đều trị ĐTĐ tại T0, T3, T6 ..................................................25 Bảng 3.5. Lựa chọn phác đồ điều trị ĐTĐ theo giá trị đường huyết BN ........................27 Bảng 3.6. Liều metfotmin theo chức năng thận của bệnh nhân ......................................29 Bảng 3.7. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ............................................................30 Bảng 3.8. Các nhóm statin sử dụng trên bệnh nhân .........................................................30 Bảng 3.9. Hiệu quả điều trị HbA1c và FPG sau 3 tháng và 6 tháng ............................... 31 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa thay đổi phác đồ và hiệu quả điều trị tại T3,T6 ............34 Bảng 3.11. Hiệu quả kiểm soát HA sau 3 tháng và 6 tháng ............................................34 Bảng 3.12. Hiệu quả kiểm soát lipid máu ........................................................................35 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ tuýp 2 ............................. 8 Hình 1.2. Các thuốc điều trị ĐTĐ [24] .............................................................................15 Hình 3.1. Phân bố các thuốc điều trị ĐTĐ tại các thời điểm ...........................................25 Hình 3.2. Tỉ lệ các dạng thay đổi phác đồ tại T3 và T6 ...................................................28 Hình 3.3. Sự thay đổi chỉ số HbA1C và FPG sau 3 tháng và 6 tháng điều trị................31 Hình 3.4. Tỷ lệ kiểm soát HbA1C và FPG mục tiêu bệnh nhân.....................................32 Hình 3.5. Tỷ lệ kiểm soát huyết áp mục tiêu sau 3 tháng và 6 tháng.............................. 34 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính không lây nhiễm có tốc độ phát triển rất nhanh ở các nước trên thế giới cùng với ung thư và tim mạch. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 ước tính có khảng 425 triệu người trên toàn cầu bị ĐTĐ chiếm 9,1%, trong đó 50% số bệnh nhân không được chẩn đoán ĐTĐ. Dự đoán đến năm 2025 số người mắc bệnh sẽ là 629 triệu người (tăng 204 triệu). [27] Trong các loại ĐTĐ thì ĐTĐ tuýp 2 chiếm khoảng 85 – 95% tổng số người mắc bệnh. ĐTĐ tuýp 2 có tốc độ phát triển rất nhanh, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 cứ trong vòng 15 năm lại tăng lên gấp đôi. [2] Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, xã hội, đời sống vật chất ngày càng được nâng cao, ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng mạnh trong những năm gần đây. Vào năm 2015 đã có 3,5 triệu người mắc bệnh theo báo cáo của IDF, và con số này được dự báo sẽ tăng lên 6,1 triệu vào năm 2040. [26] Nếu không kiểm soát tốt ĐTĐ sẽ gây ra những biến chứng nghiêm trọng trên mắt, thận, thần kinh, mạch máu, não, ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Hiện nay chưa có loại thuốc nào điều trị khỏi hoàn toàn bệnh ĐTĐ mà thuốc chỉ có tác dụng hạ glucose máu. Bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh là một bệnh viện đa khoa tư nhân tương đương bệnh viện hạng 3 tuyến huyện, Phòng khám và điều trị ĐTĐ thuộc Khoa khám bệnh của bệnh viện đang thực hiện việc quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của khoảng 900 bệnh nhân ĐTĐ theo chương trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ tuýp 2. Tuy vậy, việc phân tích về sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 vẫn chưa có một nghiên cứu nào được thực hiện. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “ Phân tích sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ tuýp 2 trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa Phúc Thịnh” với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường tuýp 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Phúc Thịnh. 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về bệnh ĐTĐ 1.1.1.Định nghĩa bệnh ĐTĐ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh. [1] Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA): ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [22]. 1.1.2. Phân loại bệnh ĐTĐ ĐTĐ được phân chia thành 4 loại như sau: - ĐTĐ tuýp 1: Do tự miễn: tế bào β đảo tụy bị phá hủy dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối. - ĐTĐ tuýp 2: Do đề kháng Insulin, dần dần giảm tiết Insulin do suy chức năng tế bào β tụy. - ĐTĐ thai kỳ: là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng gữa và 3 tháng cuối của thai kì và không có bằng chứng về ĐTĐ tuýp 1, tuýp 2 trước đó. - ĐTĐ tuýp đặc biệt: Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ, do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV – AIDS hoặc sau cấy ghép mô... 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 Trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 có hai yếu tố đặc trưng là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau. - Tình trạng kháng insulin xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin 2 bao gồm: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. - Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lượng và chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Rối loạn tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin. - Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin. Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [2], [7]. 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO và IDF năm 2015 đã được áp dụng trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017, là khi có 1 trong các tiêu chuẩn trong bảng dưới đây: [1] Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa của Bộ Y tế năm 2017 Thời điểm lấy Glucose huyết Chẩn đoán HbA1c máu tƣơng Lúc đói (8 giờ ≥ 7 mmol/L ≥ 6,5% (48 sau khi ăn) (≥ 126mg/dl) mmol/mol) Đái tháo đường Bất kỳ - hoặc ≥ 11,1 mmol/L 2 giờ sau (≥ 200mg/dl) nghiệm pháp dung nạp glucose Rối loạn Lúc đói (8 giờ 5,6 - 6,9 glucose máu sau khi ăn) mmol/L (100 lúc đói (IFG) 125 mg/dl) Tiền Đái tháo 2 giờ sau 7,8 - 11,0 đường 5,6% - 6,4% Rối loạn dung nghiệm pháp mmol/L (140 nạp glucose dung nạp 200 mg/dl). (IGT) glucose 3 1.1.5. Các biến chứng của ĐTĐ 1.1.5.1. Biến chứng cấp tính - Hôn mê nhiễm toan ceton do tăng hormon gây tăng đường huyết và thiếu hụt insulin làm tăng sản xuất glucose tại gan, tăng tổng hợp thể ceton [6]. - Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do tăng đường huyết nặng gây mất nước và tăng áp lực thẩm thấu, thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 [12], [20]. - Hạ đường huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp với các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạch vành…) [20]. - Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2, đặc biệt là ở người cao tuổi. Nhóm biguanid thường gây nhiễm toan lactic do làm giảm oxy ở mô [20]. 1.1.5.2. Biến chứng mạn tính - Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, THA), mạch não (tai biến mạch máu não, đột quỵ), bệnh mạch máu ngoại biên (viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân) thường gặp ở ĐTĐ tuýp 2 [20]. - Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm các biến chứng ở mắt (bệnh lý võng mạc, đục thủy tinh thể và glaucoma), bệnh thận (tổn thương mao mạch cầu thận, nhiễm khuẩn, hoại tử ống thận) và bệnh thần kinh ngoại vi [20]. 1.1.5.3. Các biến chứng khác - Biến chứng ở da đặc trưng bởi các chấm sẫm màu teo da ở mặt trước cẳng chân, u vàng hiếm gặp. - Biến chứng xương khớp: như hạn chế vận động bàn tay, co cứng Dupuytren, mất khoáng ở xương hay viêm bao hoạt dịch. - Biến chứng nhiễm khuẩn như khuẩn niệu, viêm thực quản do candida hay viêm âm đạo do candida [12]. 1.2. Điều trị ĐTĐ tuýp 2 1.2.1. Mục tiêu điều trị Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 là đưa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thường nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ, 4 duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Trong những hướng dẫn điều trị gần đây, mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 không chỉ là kiểm soát tốt glucose huyết mà phải kiểm soát tốt cả chế độ ăn, vận động thể lực, giảm cân (nếu béo phì), không tăng cân (với người không béo). Đồng thời phải điều trị tốt các yếu tố nguy cơ phối hợp và biến chứng (đặc biệt là làm giảm nguy cơ tim mạch). Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ tuýp 2 cho người trưởng thành, không có thai theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế năm 2017 [1] Mục tiêu Chỉ số HbA1c Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, < 7% 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau <180 mg/dL (10.0 mmol/L) ăn 1-2 giờ Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp <130/85-80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch. LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh Lipid máu tim mạch. Triglycerid <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ. * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân. - Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có 5 hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ tuýp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng. - Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị. - Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn. Theo Quyết định số 3319/QĐ/BYT của Bộ Y tế năm 2017 về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2, mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người già được đặt ra như sau: Bảng 1.3. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người già[1] Glucose Glucose Tình trạng huyết lúc Cơ sở để HbA1c lúc sức đói chọn lựa (%) đi ngủ khỏe hoặc trƣớc (mg/dL) ăn (mg/dL) Còn sống Mạnh khỏe <7.5% 90-130 90-150 lâu Phức tạp/ Kỳ vọng sức sống <8.0% 90-150 100-180 khỏe trung trung bình bình Rất phức tạp/ Không còn <8.5% 100-180 110-200 sức khỏe sống lâu kém Huyết áp mmHg <140/90 <140/90 <150/90 * Đánh giá về kiểm soát đường huyết: - Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định). - Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết. 6 - Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn. 1.2.2. Phương pháp điều trị 1.2.2.1. Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thể lực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống. a) Luyện tập thể lực - Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chân trước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim. Không luyện tập gắng sức khi glucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính. - Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). - Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộ sau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần. b) Dinh dưỡng Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền. Tốt nhất nên có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng. Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng bệnh nhân tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọi bệnh nhân: - Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cân nặng nền. - Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, không chà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ… - Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng thận. Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần. Người ăn chay trường có thể bổ sung nguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ) 7 - Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôi hoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ. - Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày. - Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày. - Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu, thí dụ sắt ở bệnh nhân ăn chay trường. Dùng Metformin lâu ngày có thể gây thiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu bệnh nhân có thiếu máu hoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi. - Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng 150200ml/ngày. - Ngưng hút thuốc. - Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằng chứng trái ngược. Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu. 1.2.2.2. Phương pháp dùng thuốc Theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ tuýp 2 như sau: Hình 1.1: sơ đồ lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị ĐTĐ tuýp 2 Giảm cân n ếu thừa cân + dinh d ƣỡng + luy ện tập +/- Metformin Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Luyện tập, dinh dƣỡng theo khuyến cáo Metformin n ếu chưa dùng, ho ặc Metformin+ thu ốc nhóm kh ác (có th ể là thuốc viên hoặc insulin, đồng v ận thụ thể GLP-1) ­ Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Metformin+ 2 thu ốc nhóm khác Sau 3 tháng không đạt mục tiêu HbA1c Thu ốc viên+ insulin tiêm nhi ều l ần +/ - thuốc không ph ải insulin 8 Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon, Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thể GLP-1, Insulin. - Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng dùng đơn trị liệu, tiến hành phối hợp 2 thuốc (trật tự thuốc phối hợp không có nghĩa là biểu hiện bất kì ưu tiên cụ thể– lựa chọn phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và các yếu tố bệnh cụ thể.) - Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, ví dụ: + Nếu HbA1c > 9,0% có thể cân nhắc liệu pháp 2 thuốc. + Nếu HbA1c > hoặc bằng 10% mà mức glucose máu lúc đói > 16,6 mmol/l hoặc bệnh nhân có triệu chứng rõ ràng cân nhắc liệu pháp tiêm phối hợp. - Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng dùng liệu pháp hai thuốc, tiến hành phối hợp 3 thuốc (trật tự thuốc phối hợp không có nghĩa là biểu hiện bất kì ưu tiên cụ thể– lựa chọn phụ thuộc vào mỗi bệnh nhân khác nhau và các yếu tố bệnh cụ thể.) - Nếu không đạt mục tiêu A1C sau khoảng 3 tháng với phác đồ liệu pháp 3 thuốc và bệnh nhân có: (1) đang dùng thuốc uống phối hợp thì chuyển sang insulin hoặc đồng vận thụ thể GLP-1, (2) đang dùng GLP-1 thì thêm insulin, hoặc (3) đang dùng insulin đã chuẩn liều tối ưu thì bổ sung đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin bữa ăn. Nên duy trì Metformin, còn các thuốc uống khác có thể ngừng tùy theo từng bệnh nhân để tránh làm phức tạp không cần thiết phác đồ điều trị hoặc tăng chi phí (ví dụ, thêm thuốc điều trị đái tháo đường thứ tư). * Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa điều trị: - Hiệu quả giảm glucose huyết - Nguy cơ hạ glucose huyết: sulfonylurea, insulin - Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea - Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), ức chế enzym alphaglucosidase (giảm cân ít) - Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin - Tác dụng phụ chính 9 - Giá thuốc: cân nhắc dựa trên chi phí và hiệu quả điều trị * Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị - Nên chuyển bước điều trị mỗi 3 tháng nếu không đạt được mục tiêu HbA1c. Cần theo dõi đường huyết đói, đường huyết sau ăn 2 giờ để điều chỉnh liều thuốc. - Có thể kết hợp thay đổi lối sống và metformin ngay từ đầu. Thay đổi lối sống đơn thuần chỉ thực hiện ở những bệnh nhân mới chẩn đoán, chưa có biến chứng mạn và mức đường huyết gần bình thường. - Khi phối hợp thuốc, chỉ phối hợp 2, 3, 4 loại thuốc và các loại thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau. - Trường hợp bệnh nhân không dung nạp metformin, có thể dùng sulfonylurea trong chọn lựa khởi đầu. - Chú ý cần thận trọng tránh nguy cơ hạ glucose huyết khi khởi đầu điều trị bằng sulfonylurea, insulin, đặc biệt khi glucose huyết ban đầu không cao và bệnh nhân lớn tuổi. - Chú ý giáo dục kỹ thuật tiêm và triệu chứng hạ đường huyết cho bệnh nhân. Kiểm tra kỹ thuật tiêm của bệnh nhân khi tái khám, khám vùng da nơi tiêm insulin xem có vết bầm, nhiễm trùng, loạn dưỡng mỡ. 1.2.3. Các nhóm thuốc hạ glucose huyết đường uống và thuốc dạng tiêm không thuộc nhóm insulin . Theo Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ tuýp 2 của Bộ Y tế năm 2017 [1] và ADA 2018 [24] bao gồm các nhóm sau: - Sulfonylure: Glyburid/Glibenclamid, Glimepirid, Gliclazid, Glipizid - Glinides: Repaglinid - Biguanid: Metformin - Thiazolidinedion (TZD hay glitazone): Pioglitazon - Ức chế enzyme α-glucosidas: Acarbose (Glucobay), miglitol… - Thuốc có tác dụng incretin: + Ức chế enzym DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4): Sitagliptin, Saxagliptin, Vildagliptin, Linagliptin… 10 + Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 (GLP-1RA: GLP-1 Receptor Analog): Liraglutid, Exanatid… - Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose SGLT2 (Sodium Glucose Transporter 2): Dapagliflozin, Canagliflozin… - Các loại thuốc viên dạng phối hợp: nguyên tắc phối hợp là không phối hợp 2 loại thuốc trong cùng 1 nhóm, ví dụ không phối hợp gliclazid với glimeprid Bảng 1.4. Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống và thuốc tiêm không thuộc nhóm insulin[1] Nhóm Cơ chế tác dụng Ƣu điểm Nhƣợc điểm thuốc Được sử dụng lâu năm Sulfonylure a Kích thích tiết insulin ↓ nguy cơ mạch máu nhỏ ↓ nguy cơ tim mạch Hạ glucose huyết Tăng cân và tử vong ? Hạ glucose huyết Glinide Kích thích tiết insulin ↓ glucose huyết sau ăn Tăng cân Dùng nhiều lần Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Giảm sản xuất glucose ở Không thay đổi cân Biguanid gan nặng, có thể giảm cân Có tác dụng incretin yếu ↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerid ↓ nguy cơ tim mạch và tử vong 11 Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận (chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR < 30 ml/phút) Rối loạn tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy Nhiễm acid lactic Pioglitazon (TZD) Hoạt hóa thụ thể PPARγ Tăng nhạy cảm với insulin Dùng đơn độc không Tăng cân gây hạ glucose huyết Phù/Suy tim ↓ triglycerid, ↑ Gãy xương HDLcholesterol K bàng quang Rối loạn tiêu hóa: Ức chế enzyme αglucosidase Dùng đơn độc không sình bụng, đầy Làm chậm hấp thu gây hạ glucose huyết hơi, tiêu phân carbohydrat ở ruột Tác dụng tại chỗ lỏng ↓ Glucose huyết sau ăn Giảm HbA1c 0,5 – 0.8% Giảm HbA1c 0,5 – 1% Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi Ức chế enzym DPP4 Ức chế DPP-4 Làm tăng GLP-1 Dùng đơn độc không mề đay, phù, viêm gây hạ glucose huyết hầu họng, nhiễm Dung nạp tốt trùng hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn lâu dài Nhóm ức Dùng đơn độc ít gây hạ chế kênh Ức chế tác dụng của đồng vận kênh đồng vận chuyển chuyển glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp SGLT2 tại ống thận gần, Giảm tử vong liên quan Natri- tăng thải glucose qua đến bệnh tim mạch ở BN glucose đường tiểu ĐTĐ tuýp 2 có nguy cơ SGLT2 tim mạch cao 12 Giảm HbA1c 0,51% Nhiễm nấm đường niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid. Mất xương (với canagliflozin).