Tài liệu Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện phụ sản thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI CAO THỊ THUẬN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINHTRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI CAO THỊ THUẬN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý và Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: 1. Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 2. Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa Thời gian thực hiện:7/2020 - 11/2020 ` HÀ NỘI 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là luận văn nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả, nêu trong luận văn là trung thực. HỌC VIÊN Cao Thị Thuận LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới PGS.TS. Phạm Thị Thúy Vân, Phó trưởng bộ môn Dược lâm sàng. Trường Đại học Dược Hà Nội, người đã trực tiếp hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Thạc sỹ Nguyễn Thị Thu Thủy - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng là người đã nhiệt tình hướng dẫn tôi xử lý số liệu trong quá trình làm luận văn; Xin cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, các cán bộ nhân viên khoa Dược, các bác sĩ, điều dưỡng, rất nhiệt tình tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi nghiên cứu và thực hiện đề tài. Tôi xin cảm ơn các cô, chú, bạn bè, đồng nghiệp trong bệnh viện luôn tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như quá trình làm luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn bên tôi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu của mình. Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2020 HỌC VIÊN Cao Thị Thuận MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................3 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................................3 1.1.2. Phân loại ............................................................................................................3 1.1.3. Dịch tể nhiễm khuẩn vết mổ .............................................................................5 1.1.4. Tác nhân gây bệnh ............................................................................................6 1.1.5. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ................................................................8 1.1.6. Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn trên bệnh nhân phẫu thuật ............................15 1.2. Tổng quan về kháng sinh dự phòng ...................................................................16 1.2.1. Khái niệm về kháng sinh dự phòng.................................................................16 1.2.2. Lựa chọn kháng sinh và liều dùng ..................................................................16 1.2.3. Thời điểm dùng kháng sinh .............................................................................19 1.2.4. Độ dài của đợt sử dụng kháng sinh .................................................................20 1.3. Kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa ..........................................................20 1.3.1. Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa .......................................................20 1.3.2. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa ...........21 1.4. Vài nét về bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa .........................................................25 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................26 2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................................26 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................26 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................26 2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................26 2.3. Nội dung nghiên cứu ..........................................................................................26 2.3.1. Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1 .....................................................................26 2.3.2. Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2 .....................................................................27 2.4. Các tiêu chí phân tích/đánh giá và quy trình phân tích/đánh giá .......................28 2.4.1. Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật .......................................28 2.4.2. Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật. ...........................................................28 2.5. Phương pháp xử lý số lý số liệu .........................................................................29 Chƣơng 3. KẾT QUẢ .............................................................................................30 3.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa .........................................................30 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................30 3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân ..................................32 3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu ...........................37 3.2.1. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ..............................37 3.2.2. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian ..........................37 3.2.3. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ..........................39 3.2.4. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da .....................................39 3.2.5. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng..............39 3.2.6. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong cuộc mổ được sử dụng ...........................40 3.2.7. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong vòng 24h sau khi đóng vết mổ ..............................................................................................................................41 3.2.8. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên 24 giờ sau mổ ...........................................42 3.2.9. Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân. .................................................................................................................43 3.2.10. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh ...................................................44 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................46 4.1. Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật .........................................................................46 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ......................................................................46 4.1.2. Đặc điểm các yếu tố liên quan đến phẫu thuật ................................................48 4.2. Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa ...................................................................................................51 4.2.1. Đặc điểm chung về các nhóm kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân ................51 4.2.2. Đặc điểm về phác đồ kháng sinh theo thời gian .............................................52 4.2.3. Liều dùng, đường dùng của kháng sinh ..........................................................56 4.2.4. Về thời gian sử dụng kháng sinh .....................................................................57 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) ASHP Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention) KSDP Kháng sinh dự phòng MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NNIS Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (National Nosocomial Infections Surveillance) NHSN Mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network) NICE Viện Y tế và Chăm sóc Quốc gia (National Institute for Health and Care Excellence) HAIs Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Health care-associated infections) SHEA Hiệp hội dịch vụ Y tế Dịch tễ học của Mỹ (Society for Healthcare Epidemiology of America) SENIC Chỉ số nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ của phát triển bởi Dự án Nghiên cứu về hiệu quả kiểm soát nhiễm trùng bệnh viện Hoa Kỳ. WHO Tổ chức Y tế thế giới(World Health Organization) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ PĐ Phác đồ NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện N Số lượng h Giờ RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng(Randomized controlled trials) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [44]........6 Bảng 1.2. Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật ............8 Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân .........................................9 Bảng 1.4. Các yếu tố liên quan đến phòng mổ và việc chăm sóc bệnh nhân làm tăng nguy cơ mắc NKVM [41] .........................................................................................10 Bảng 1.5. Phân loại phẫu thuật..................................................................................11 Bảng 1.6. T – cut point của một số phẫu thuật.........................................................13 Bảng 1.7. Các đặc điểm của bệnh nhân và cuộc phẫu thuật làm tăng nguy cơ phát triển NKVM ..............................................................................................................14 Bảng 1.8. Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system)......15 Bảng 1.9. Liều của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ......................................18 Bảng 1.10. Liều nhắc lại của kháng sinh dự phòng ..................................................19 Bảng 1.11. Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP[23]...............................................................22 Bảng 1.12. Phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa – IVF của bệnh viện Vinmec Time city 2019 [4]. ..............................................................................23 Bảng 1.13. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [13] ...................................................23 Bảng 1.14. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của Bộ Y tế năm 2015 [6]. .............................................................................................................................24 Bảng 1.15. Phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh viện Từ Dũ.....................................24 Bảng 1.16. Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của bệnh viện Phụ sản Hà Nội [2]..................................................................................................................24 Bảng 3.1. Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi .........................................................30 Bảng 3.2. Đặc điểm các bệnh mắc kèm và tiền sử dị ứng ........................................30 Bảng 3.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân .......................................31 Bảng 3.4. Tình trạng bệnh nhân ra viện ....................................................................31 Bảng 3.5. Thời gian nằm viện ...................................................................................31 Bảng 3.6. Các phương pháp phẫu thuật và phân loại phẫu thuật trên bệnh nhân .....32 Bảng 3.7. Các loại phẫu thuật về chỉ định mổ phụ khoa...........................................33 Bảng 3.8. Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ................34 Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ ..............34 Bảng 3.10. Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ .............................................................................................................35 Bảng 3.11. Đặc điểm vi sinh .....................................................................................36 Bảng 3.12. Đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được .................36 Bảng 3.13. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân .....................37 Bảng 3.14. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da .............................39 Bảng 3.15. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng .....40 Bảng 3.16. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong khi cuộc mổ được sử dụng ............40 Bảng 3.17. Liều dùng, đường dùng kháng sinh từ 2h trước rạch da và trong mổ ....41 Bảng 3.18. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh vòng 24h sau khi đóng vết mổ ................41 Bảng 3.19. Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng trên 24h sau mổ .........................42 Bảng 3.20. Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường đùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân ...........................................................................................................43 Bảng 3.21. Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................................................................................44 Bảng 3.22. Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện ..............................................45 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1. 1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết [5] .........................................................3 Hình 3.1. Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch- nhiễm theo thời gian ........................................................................................38 Hình 3.2. Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật nhiễm theo thời gian ............................................................................................................................38 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là hậu quả thường gặp nhất và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới [5]. Mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn vết mổ dao động từ nhiễm khuẩn da mô mềm đến các nhiễm trùng đoe dọa đến tính mạng con người. Nhiễm khuẩn vết mổ là nguyên nhân chính dẫn đến phẫu thuật thất bại, tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị liên quan đến phẫu thuật. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện [5]. Một trong những biện pháp được xác định có hiệu quả trong phòng ngừa NKVM là sử dụng kháng sinh dự phòng trong các ca phẫu thuật ngoài việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng còn góp phần giảm chi phí điều trị, có lợi ích về mặt kinh tế so với việc sử dụng kháng sinh điều trị đồng thời hạn chế được tình trạng kháng thuốc [6]. Trong phẫu thuật sản phụ khoa việc sử dụng kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật đang là một trong những nội dung quan trọng trong chương trình quản lý kháng sinh tại các bệnh viện. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật đang là vấn về cần quan tâm hiện nay, để giảm được các tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cần sử dụng kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp quan trọng. Các bệnh viện như Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Bệnh viện Vinmec, Bệnh viện Từ Dũ, Bệnh viện đa khoa Đức Giang… đã xây dựng và áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng cho người bệnh phẫu thuật. Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng I với qui mô 750 giường bệnh luôn có một lượng bệnh nhân phẫu thuật mỗi ngày, đặc biệt là bệnh nhân mổ phụ khoa tại bệnh viện với các chỉ định phẫu thuật khác nhau. Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh trong các quy trình phẫu thuật vẫn chưa được kiểm soát đầy đủ và hiện cũng chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại đây. Xuất phát từ thực tế trên, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa”, với hai mục tiêu như sau: 1 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong thời gian từ ngày 01/8/2020 đến ngày 31/8/2020. 2. Phân tích việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Từ kết quả thu được, học viên hy vọng đề xuất được các biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh dự phòng hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [5]. 1.1.2. Phân loại NKVM theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể. Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện ở hình 1.1 Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết [5] 1.1.2.1. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ nông NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức ở dưới da tại vị trí rạch da. NKVM phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. - Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ nông. + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ. + Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bụng vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông [5]. 3 1.1.2.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ sâu NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu vào bên trong tới lớp cân cơ. NKVM sâu phảithỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép. - Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết thương khi bệnh nhân có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính. + Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh. + Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu [5]. 1.1.2.3. Định nghĩa nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể gồm nhiễm khuẩn ở bất kỳ khoang giải phẫu/cơ quan trong cơ thể khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da. NKVM tại cơ quan/khoang phẫu thuật phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant; - Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật. - Có ít nhất một trong các triệu chứng sau: + Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng. + Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật. + Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh. + Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]. 4 1.1.3. Dịch tể nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế phổ biến nhất và chi phí điều trị cao. Các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc sức khỏe (Health care-associated infections – HAIs) ở các bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện là các biến cố có hại thường gặp nhất gây ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân trên toàn thế giới. Nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới (World HealthOrganization – WHO) cho thấy NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở một số nước Châu Âu và ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật [47]. Theo số liệu về giám sát NKVM trong giai đoạn 2010-2011 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu Âu cho thấy, tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng với 9,5%, tiếp theo là 3,5% cho phẫu thuật mạch vành, 2,9% cho mổ lấy thai, 1,4% cho phẫu thuật cắt bỏ túi mật, 1% cho phẫu thuật cắt xương hông [47]. Tổng quan hệ thống về NKBV theo dữ liệu trên 14089 bệnh án, từ 41 nước Đông Nam Á tỉ lệ NKBV gộp 9,0%, tỉ lệ NKVM gộp 7,8% [23]. Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu [5]. Ở Việt Nam, tỷ lệ NKVM nhìn chung cao hơn so với các nước phát triển do đặc điểm vi sinh và khó khăn về kinh tế. Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 2012 tỷ lệ NKVM dao động từ 5 đến 10% [5]. Trong những năm gần đây tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ở nước ta có nhiều khác biệt. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng và cộng sự tại một số tỉnh phía Bắc tỷ lệNKVM chung là 10,5% [11]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Linh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, hồi cứu trên 287 bệnh nhân sau khi bệnh viện ban hành phác đồ kháng sinh dự phòng cho thấy tỷ lệ NKVM chung trong nhóm các bệnh nhân hồi cứu và tiến cứu đều là 4,2%[14]. Theo nghiên cứu mổ tả cắt ngang của Lê Tuyên Hồng Dương tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho kết quả tỷ lệ NKVM trên lâm sàng là 8,3% với tác nhân chính là S. aureus, E. coli [9]. 5 Nghiên cứu tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3,0% [19]. Việc lạm dụng kháng sinh dẫn đến các tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM đang ngày càng gia tăng. Theo kết quả một nghiên cứu tổng quan y văn và nghiên cứu mô hình của Teillant A (2015) tại Mỹ, khoảng 38,7% đến 50,9% tác nhân gây nhiễm khuẩn sau mổ ở nhiều loại phẫu thuật đề kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn (bảng 1.1). Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng theo Teillant A, giảm 30% hiệu quả kháng sinh dự phòng làm gia tăng 120 000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ và 6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi năm tại Hoa Kỳ [44]. Bảng 1.1. Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [44] Phẫu thuật Phác đồ dự phòng tiêu chuẩn Mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung Cefazolin Nội soi sinh thiết, tuyến tiền liệt Fluoroquinolon Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ KSDP tiêu chuẩn 38,7% 50,0–90,0% Phẫu thuật cột sống, thay khớp hông, phẫu thuật thay khớp hông Cefazolin 47,7% toàn phần Cấy máy tạo nhịp tim Cefazolin 50,9% Cắt ruột thừa, phẫu thuật đại trực Cefazolin và tràng metronidazol 43,2% 1.1.4. Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám 6 chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [5]. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ theo Owens CD., Stoessel K., Korol E. và cộng sự, Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường được phân lập trong nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra trong bệnh viện, các tác nhân gây bệnh thường gặp khác bao gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm, Enterococcus và Escherichia coli [29], [33]. Theo dữ liệu của hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia tại Hoa Kỳ (National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System) cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ do E. coli giảm từ 17,6% (năm 1975) xuống còn 6,5% (2003), khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ 2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%; 2,1% (2003) [33]. Cho đến năm 2006 -2007, theo báo cáo của Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (National Healthcare Safety Network (NHSN)), nhiễm khuẩn vết mổ do S. aureus chiếm 30%, trong số đó 49,2% là Staphylococcus aureus kháng methicilin (MRSA) [25]. Các vi khuẩn thường gặp tại các nước Đông Nam Á là Escherichia coli, Pseudomonas spp, S.aureus là các vi khuẩn thường gặp gây nhiễm khuẩn vết mổ, có sự dao động từ 10,3 % đến 38,7% với E. coli, 12% - 29,5% với Pseudomonas và 11.5% - 44,4% với S.aureus [23]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy các tác nhân gây NKVM đa số là vi khuẩn Gram âm, 5 tác nhân chính gây NKVM trong nghiên cứu là E. coli, P. aeruginosa, S. aureus, E. faecalis và S. epidermidis [11]. Tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy vào loại phẫu thuật như trong bảng 1.2 [5], [42]. 7 Bảng 1.2. Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật STT 1 Vi khuẩn thƣờng gặp Loại phẫu thuật Ghép bộ phận giả phẫu thuật tim, S. aureus, S. epidermidis thần kinh 2 Mắt 3 Chỉnh hình S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus, Bacillus S. aureus, S. epidermidis Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, 4 đường mật, đại trực tràng, dạ dày tá Bacillus, Enterococci tràng. 5 Đầu mặt cổ 6 Sản phụ khoa 7 Tiết niệu 8 Mở bụng thăm dò vết thương S. aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí E. coli, Enterococci Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí E. coli, Klebsiellaspp., Pseudomonasspp. Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí 1.1.5. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.5.1. Yếu tố người bệnh Các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát. - Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. 8 - Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiếu dinh dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng. - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthegiologists – ASA), người bệnh phẫu thuật có điểm ASA 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [5]. Điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật được trình bày trong bảng 1.3 [5]. Bảng 1.3. Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm Tiêu chuẩn phân loại ASA 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ. 3 điểm 4 điểm 5 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật. 1.1.5.2. Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn - Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Người bệnh không được tắm hoặc không được tắm bằng xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật. 9