Tài liệu Phân tích một số vấn đề liên quan đến sử dụng bút tiêm, xy lanh tiêm insulin trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tâm đức cầu quan thanh hóa

– BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỢP PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BÚT TIÊM/ XY LANH TIÊM INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ĐỨC CẦU QUAN THANH HÓA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HỢP PHÂN TÍCH MỘT SỐ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG BÚT TIÊM/ XY LANH TIÊM INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ĐỨC CẦU QUAN THANH HÓA. LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Tứ Sơn Nơi thực hiện : Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 - 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ................ 3 1.1. Đái Tháo Đường ......................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3 1.1.2. Phân loại và chẩn đoán Đái Tháo Đường ............................................... 3 1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường ...................................................................... 3 1.2. Điều trị Đái Tháo Đường type 2 ................................................................ 4 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .............................................................. 4 1.3. Insulin ......................................................................................................... 6 1.3.1.Cấu tạo và tác dụng .................................................................................. 6 1.3.2 Phân loại insulin ...................................................................................... 6 1.3.3. Dược động học của insulin...................................................................... 7 1.3.4. Chỉ định ................................................................................................... 8 1.3.5. Chống chỉ định ........................................................................................ 8 1.3.6. Tác dụng không mong muốn .................................................................. 8 1.3.7. Liều lượng và cách dùng ....................................................................... 10 1.3.8. Bảo quản insulin .................................................................................... 13 1.4. Cấu tạo chung bút tiêm/xy lanh tiêm insulin ........................................... 13 1.4.1. Cấu tạo chung bút tiêm insulin ............................................................ 13 1.4.2 Cấu tạo chung xy lanh tiêm insulin ........................................................ 15 1.5. Một số vấn đề thường gặp khi sử dụng insulin tiêm. ............................... 16 1.6. Một số nét về Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan ........................... 19 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 20 2.1.Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 20 2.2. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu ............................................ 20 2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 20 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:.............................................................................. 20 2.3.2. Cách lấy mẫu ......................................................................................... 20 2.3.3. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 20 2.3.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 22 2.3.5. Các tiêu chuẩn và quy ước sử dụng trong nghiên cứu .......................... 23 2.4. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 25 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 26 3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 26 3.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................... 26 3.1.2. Đặc điểm về bệnh của bệnh nhân.......................................................... 27 3.1.3. Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng ................................... 27 3.1.4. Đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết ................................... 28 3.1.5. Đặc điểm về thuốc sử dụng trên bệnh nhân .......................................... 29 3.2.1.Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ........................................... 30 3.2.2. Đánh giá kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm insulin của bệnh nhân ........... 32 3.3. Phân tích các vấn đề liên quan đến dùng insulin của bệnh nhân ............. 33 3.3.1. Bảo quản insulin .................................................................................... 33 3.3.2. Chế phẩm insulin và thời điểm tiêm insulin ......................................... 34 3.3.3. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm ............................................................ 35 3.3.4. Tái sử dụng đầu kim .............................................................................. 36 3.3.5. Phân tích ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin ... 37 và hạ đường huyết ban đêm ............................................................................ 39 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 41 4.1.Đặc điểm của nhóm nghiên cứu ................................................................ 41 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................. 41 4.2. Phân tích kỹ thuật sử dụng thiết bị tiêm insulin ....................................... 44 4.2.1. Kỹ thuật sử dụng bút tiêm ...................................................................... 44 4.2.2. Kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm ............................................................... 44 4.3. Các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin ở bệnh nhân ........................... 45 4.3.1. Bảo quản insulin ..................................................................................... 45 4.3.2. Chế phẩm insulin và thời điểm tiêm insulin .......................................... 45 4.3.3. Lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm: ............................................................ 45 4.3.4.Tái sử dụng đầu kim ................................................................................ 45 4.3.5. Các ADR bệnh nhân gặp phải trong quá trình sử dụng insulin ............. 46 4.4. Hạn chế của nghiên cứu ........................................................................... 47 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT.............................................................................. 48 Kết luận .............................................................................................................. 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 59 PHỤ LỤC .......................................................................................................... 63 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị theo BYT năm 2017 ............................................. 5 Bảng 2.1: Phân loại mức độ gầy/ béo dựa vào chỉ số BMI. ........................... 23 Bảng 2.2: Bảng phân loại kỹ thuật .................................................................. 24 Bảng 3.1. Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................. 26 Bảng 3.2: Các đặc điểm về bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .............. 27 Bảng 3.3: Đặc điểm về thiết bị tiêm insulin được sử dụng ............................. 28 Bảng 3.4 : Các đặc điểm liên quan đến kiểm soát đường huyết ..................... 28 Bảng 3.5 : Đặc điểm thuốc sử dụng trên bệnh nhân ....................................... 29 Bảng 3.6: Đặc điểm về bảo quản insulin của bệnh nhân ................................ 34 Bảng 3.7: Thời điểm tiêm insulin của các loại chế phẩm insulin ................... 34 Bảng 3.8: Thực hành về lựa chọn và thay đổi vị trí tiêm…………..………..35 Bảng 3.9 : Đặc điểm tái sử dụng đầu kim của bệnh nhân. .............................. 36 Bảng 3.10: Đặc điểm về ADR tại chỗ tiêm..................................................... 37 Bảng 3.11:Đặc điểm về ADR phì đại mô mỡ ................................................. 38 Bảng 3.12: Đặc điểm về ADR hạ đường huyết nặng ...................................... 39 Bảng 3.13 : Đặc điểm về ADR hạ đường huyết không nghiêm trọng ............ 39 và hạ đường huyết ban đêm ............................................................................ 39 Bảng 3.14: Đặc điểm về xử trí khi hạ đường huyết không ............................. 40 nghiêm trọng hoặc ban đêm ............................................................................ 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ điều trị với insulin…………………………………….……12 Hình 1.2. Cấu tạo bút tiêm insulin .................................................................. 14 Hình 1.3. Cấu tạo xy lanh tiêm ....................................................................... 15 Hình 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng theo số bước trong bảng kiểm kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin ........................................................................30 Hình 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng từng bước kỹ thuật sử dụng bút tiêm. 31 Hình 3.3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước thực hiện đúng trong bảng ........... 32 Hình 3.3.2: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện đúng từng bước kỹ thuật sử dụng xy lanh tiêm .......................................................................................................... 33 DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ: Đái tháo đường BN: Bệnh nhân BYT: Bộ Y tế ADA: American Diabetes Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ. BMI: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể HDL- c : High densitylipoproteincholesterol - cholesterol phân tử lượng cao LDL- c: Low densitylipoproteincholesterol - cholesterol phân tử lượng thấp WHO : World Health Organization - Tổ chức Y tế thế giới ADR : Adverse Drug Reactions - phản ứng có hại của thuốc. TB : Trung bình RLCH: Rối loạn chuyển hóa IDF: . International Diabetes Federation.- Liên đoàn đái tháo đường quốc tế LỜI CẢM ƠN Hai năm - Quãng thời gian ấy không dài song sau khi học lớp chuyên khoa 1 chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng (2018 - 2021), tôi đã được các thầy cô truyền đạt cho rất nhiều kiến thức và kỹ năng để trở thành một cán bộ Y tế, một Dược Sỹ có năng lực trong hoạt động công tác chuyên môn. Tôi xin chân thành và cảm ơn sâu sắc tới đến Ban giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội, Phòng đào tạo sau đại học. Các Thầy cô giáo đã trực tiếp giảng dạy, truyền đạt những kiến thức cho tôi trong thời gian qua. Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan - Thanh Hóa đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài của mình một cách tốt nhất. Và đặc biệt là tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Thầy giáo - TS Nguyễn Tứ Sơn bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài. Sự cổ vũ không ngừng, sự động viên khích lệ của gia đình, bạn bè, đồng nghiệp; đó là nguồn động viên lớn lao cho tôi trong suốt thời gian qua - luôn tiếp sức cho tôi phấn đấu hoàn thành khoá học, hoàn thành nhiệm vụ trên bước đường công tác của mình. Tôi xin khắc ghi những tình cảm, sự giúp đỡ cổ vũ nhiệt tình, cùng nhau vượt mọi khó khăn trong quá trình học tập của tập thể lớp Chuyên khoa 1 - K22 - Thanh Hoá năm học 2018 - 2021. Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô và các phòng ban đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành khóa học. Tôi rất mong nhận được sự đóng góp, phê bình của quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp trong đề tài này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Hợp ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khỏe toàn cầu của thế kỷ XXI. Tỷ lệ bệnh nhân(BN) đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng.. Ở Việt Nam, đái tháo đường là bệnh ngày càng phổ biến và gia tăng đáng kể. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2017 ở Việt Nam, số người mắc trên 3.5 triệu người (chiếm 5.5% tổng số dân trong độ tuổi 20 -79). Tổng chi phí cho việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ là không nhỏ đối với nền kinh tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Theo thống kê tổng chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân ĐTĐ trên toàn thế giới năm 2017 là khoảng 727 USD [35]. Trong điều trị ĐTĐ, để tăng hiệu quả điều trị ngoài việc tuân thủ lối sống lành mạnh, hợp lý thì phác đồ điều trị quyết định rất lớn trong việc điều trị ĐTĐ. Một số bệnh nhân dùng thuốc điều trị bằng đường uống, một số phải sử dụng insulin bằng đường tiêm. Trên thị trường có rất nhiều loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau. Bút tiêm insulin và xy lanh tiêm dùng cho lọ insulin (gọi tắt là xy lanh tiêm insulin) là 2 thiết bị tiêm được sử dụng phổ biến nhất. Mặc dù bút tiêm và xy lanh tiêm insulin đã được các bác sỹ chỉ định cho bệnh nhân tiểu đường sử dụng từ nhiều năm trước đây, tuy nhiên việc sử dụng 2 thiết bị này vẫn còn nhiều vấn đề cần quan tâm. Sử dụng bút tiêm/ xy lanh insulin đúng kỹ thuật là hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ. Vì vậy để sử dụng insulin đạt hiệu quả cao trong công tác điều trị, bệnh nhân cần được hướng dẫn kỹ càng về cách sử dụng thiết bị cũng như kỹ thuật tiêm insulin. Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan là trung tâm khám chữa bệnh lớn ngoài công lập được thành lập năm 2013, bệnh nhân đến khám và điều trị nhiều loại bệnh khác nhau. Tuy nhiên số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám ngoại trú. Do đó để góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân Đái Tháo Đường túyp 2 có sử dụng insulin chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng bút tiêm/ xy lanh tiêm insulin trên bệnh nhân Đái Tháo Đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Tâm Đức Cầu Quan” với các mục tiêu sau: 1. Phân tích các vấn đề liên quan đến thực hành sử dụng bút tiêm/ xylanh insulin trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đang điều trị ngoại trú. 2. Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng insulin: liều lượng, bảo quản và tác dụng phụ. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1. Đái Tháo Đường 1.1.1. Định nghĩa Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái Tháo Đường (ĐTĐ) type 2 của Bộ Y Tế (BYT) thì bệnh ĐTĐ được định nghĩa như sau: “Bệnh ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm là tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là tim và mạch máu,thận, mắt, thần kinh”. [8]. 1.1.2. Phân loại và chẩn đoán Đái Tháo Đường - Đái tháo đường được hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 2018 (ADA 2018) phân loại như sau: + ĐTD type 1 - ĐTĐ type 1: Được đặc trưng bởi sự phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường dẫn đến thiếu hụt ínsulin tuyệt đối. + Đái tháo đường type 2 - ĐTĐ type 2 : Là thể hay gặp trong các thể ĐTĐ : giảm dần sự bài tiết insulin của tế bào β đào tụy trên nền kháng insulin. + Đái tháo đường thai kỳ - ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối. + Đái tháo đường do các nguyên nhân khác - Do các thể khiếm khuyết gen trong điều hòa chức năng tế bào beta và insulin, các bệnh lí suy giảm tiết dịch tụy (như bệnh xơ nang), hoặc ĐTĐ do thuốc (thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép tạng) [49]. 1.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường WHO; IDF - 2015, ADA 2018 và theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị ĐTĐ type 2 của BYT năm 2017 dựa vào một trong các tiêu chí: 3 + Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126 mg/dl) + Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. + HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn sinh hóa lâm sàng Quốc tế IFCC). + Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) . Những điểm cần lưu ý: Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau. Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường type 2- Phương pháp tăng glucose máu bằng đường uống”. - Chẩn đoán tiền đái tháo đường. + Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl). + Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl); và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl). + Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% . [8], [47], [48],[49]. 1.2. Điều trị Đái Tháo Đường type 2 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị Nguyên tắc và mục tiêu điều trị ĐTĐ được trình bày trong hướng dẫn của Bộ Y tế, theo quyết định số 3319/QĐ – BYT ngày 19/7/2017. * Nguyên tắc + Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường. 4 + Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu. + Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).[8] * Mục tiêu điều trị Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của BYT năm 2017 mục tiêu điều trị cần đạt được đối với Bệnh nhân là người lớn và không có thai như sau: Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị theo BYT năm 2017 Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7%* Glucose huyết tương trong mao mạch 80 – 130 mg/dL (4,4 – 7,2 mmol/ L)* lúc đói, trước ăn. Định glucose huyết tương mao mạch < 180 mg/ dL (10,0 mmol/L)* sau ăn 1 – 2 h Tâm thu <140 mmHg, tâm trương < 90 mmHg. Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85 – 80 mmHg - LDL cholesterol < 100 mg / dL (2,6 mmol/L). Nếu chưa có biến chứng tim mạch. - LDL cholesterol < 70 mg /dL (1,8 mmol/ L) nếu đã có bệnh tim mạch. Lipid máu - Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/ L) - HDL Cholesterol > 40 mg/ dL(1,0 mg /dL(1,0 mmol/L) ở nam và > 50 mg /dL(1,3 mmol/ L) ở nữ. 5 * Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6.5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và ngược lại, mục tiêu điều trị co thể ít nghiêm ngặt : HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với từng cá thể bệnh nhân. [8], [9]. 1.3. Insulin 1.3.1.Cấu tạo và tác dụng - Cấu tạo: Insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin, chuỗi B có 30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur. insulin được tổng hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động – preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β. Khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin. - Tác dụng: Khi insulin gắn vào các receptor trên màng tế bào, nó sẽ hoạt hóa các tyrosinkinkinase trong tế bào và thúc đẩy các quá trình phosphoryl hóa gây ra sự chuyển vị của các chất vận chuyển glucose về phía màng tế bào để nhập glucose vào trong tế bào insulin điều hòa đường huyết tại các mô đích chủ yếu là gan, cơ và mô mỡ.[51] 1.3.2 Phân loại insulin * Theo nguồn gốc - Insulin từ động vật : Insulin Lợn, insulin Bò, insulin này khác insulin người từ một đến ba acid amin tương ứng nên nó có tính kháng nguyên mạnh hơn. - Insulin người: Insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy tử thi. Ngày nay insulin người được sản xuất ttheo hai phương pháp chủ yếu là sinh tổng hợp và bán tổng hợp nhờ công nghệ enzyme chuyển đổi từ insulin Lợn.[51] * Theo thời gian tác dụng Theo thời gian tác dụng (đây là cách phân loại phổ biến nhất). + Insulin tác dụng nhanh: insulin Lispro, Aspart, Glulisine. + Insulin tác dụng ngắn: Regualar(“R”Actrapid). + Insulin tác dụng trung bình: NPH, insulin Lente. + Insulin tác dụng kéo dài: insulin Ultralente, insulin Glargine, insulin Determir. 6 + Hỗn hợp trộn sẵn (R/NPH 30/70, 20/80, 50/50): Mixtard = Actrapid + Protaminated Actrapid NovoMix = NovoRapid + Protaminated NovoRapid.[51] 1.3.3. Dược động học của insulin Phần lớn các insulin được dùng hiện nay là insulin người tổng hợp, hoặc là insulin nguồn gốc động vật được tinh chế cao độ. Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzyme tiêu hóa phân giải. insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da. Mặc dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh mạch chỉ khoảng 5 phút), nhưng thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm insulin dài hơn nhiều do cách bào chế. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm, độ sâu của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính của chế phẩm…và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân thể. Tiêm bắp, insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da. Insulin người được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò. Luyện tập, lao động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin.[11], Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của insulin. - Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 - 20 phút, đạt tối đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ. - Insulin tác dụng ngắn: Khi tiêm dưới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút đến 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ. Thời gian tác dụng này còn phụ thuộc và liều lượng thuốc được tiêm. - Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ưu điểm là có phản ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan. Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ, đạt tối đa sau 4 - 12 giờ và kéo dài tới 24 giờ. - Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ, đạt tối đa sau 10 - 20 giờ và kéo dài tới 36 giờ. - Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10 - 30 phút, đạt tối đa 4 - 6 giờ, kéo dài 18 - 24 giờ [10]. 7 1.3.4. Chỉ định - Đái tháo đường type 1, đái tháo đường thai kỳ, biến chứng cấp tính:hôn mê. - Đái tháo đường type 2 không kiểm soát được đường huyết khi dùng thuốc uống liều tối đa. - Glucose đói cao > 13,7 mmol/l ( > 250 mg/dl). - Glucose máu bất kỳ >16,5 mmol/l (> 300 mg/dl). - HbA1C > 10%. - Đái tháo đường mới chẩn đoán đường máu > 15 mmol/l, hoặc đã có biến chứng (glucoma cấp, nhồi máu cơ tim…).[11] - Đái tháo đường có biến chứng nhiễm trùng (viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bàn chân). - Đái tháo đường phải phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật phải chuyển sang insulin để kiểm soát tốt đường máu mới phẫu thuật. Trường hợp cấp cứu dùng phác đồ truyền insulin trong phẫu thuật. Biến chứng suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim 1.3.5. Chống chỉ định - Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm - Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường . - Hạ glucose huyết.[11] 1.3.6. Tác dụng không mong muốn - Thường gặp: + Hạ đường huyết: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ đường huyết sẽ nhẹ và thậm chí bị che giấu hoàn toàn khi dùng insulin người + Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ. - Hiếm gặp: + Toàn thân: Nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù mạch, hạ kali huyết. + Teo mỡ tại chỗ tiêm dưới da (thường hay gặp hơn khi dùng thuốc insulin thông thường). - Vấn đề hạ đường huyết trong sử dụng insulin : 8 Phản ứng hạ đường huyết là biến chứng thường gặp nhất ở những bệnh nhân đái tháo đường có điều trị bằng insulin. Các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết là kết quả của sự kích thích hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh trung ương. Khi glucose huyết khoảng 54 mg/dl (3 mmol/L) bệnh nhân bắt đầu gặp các triệu chứng trên cả hệ thần kinh giao cảm (nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đổ mồ hôi…) và phó giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu bệnh nhân bỏ qua những triệu chứng này và glucose huyết giảm tới khoảng 50 mg/dl (2,8 mmol/L), bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như kích thích, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, đau đầu và khó nói. Nếu glucose huyết giảm tiếp, bệnh nhân có thể mất ý thức hoặc gặp cơn động kinh. Với những triệu chứng nhẹ, lặp đi lặp lại, bệnh nhân thích nghi dần và sau một thời gian bệnh nhân không cảm nhận được các dấu hiệu đó. Bệnh cạnh gặp triệu chứng hạ đường đường huyết, bệnh nhân có thể gặp các biến cố ngược lại như đường huyết bị tăng cao trong vài tuần.[51] - Biến chứng hạ đường huyết được phân chia thành nhiều mức độ: + Hạ đường huyết mức độ nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, run tay, cồn cào, hoa mắt, nhịp tim nhanh, trống ngực, vã mồ hôi. Triệu chứng này sẽ mất đi sau khi bệnh nhân uống 10 – 15 g carbohydrat, từ 10 - 15. Mức đường huyết lúc này thường từ 3,3 - 3,6 mmol/L. Mức độ này bệnh nhân có khả năng tự điều trị được. + Hạ đường huyết mức độ trung bình: Bệnh nhân nhìn mờ, giảm khả năng tập trung, lơ mơ, có thể rối loạn định huống nếu không can thiệp chuyển sang mức độ nặng. Mức đường huyết lúc này thường là 2,8 - 3,3 mmoL Ở mức độ này bệnh nhân có thể dùng đường uống nhưng thời gian dài hơn và liều glucose lớn hơn. Có thể kết hợp với sử dụng glucóe tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. + Hạ đường huyết mức độ nặng: Bệnh nhân có thể mất định hướng, cơn loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, Mức đường huyết thường dưới 2,8 mmol/L. Khi đó bệnh nhân phải đươc sự chăm sóc của cán bộ y tế. Do vậy, cần thiết phải đưa Bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất. Dùng glucagon tiêm tĩnh mạch hoặc truyền glucose ưu trương.[1],[3] 9 Hạ đường huyết nhẹ làm bệnh nhân thấy bất tiện hoặc sợ hãi về bệnh ĐTĐ. Hạ đường huyết nghiêm trọng có thể gây tổn thương cấp tính cho bệnh nhân và những người khác: tai nạn giao thông, ngã,… 1.3.7. Liều lượng và cách dùng * Liều lượng - Liều insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 : khởi đầu từ 0,2 IU/kg/24h., thường là 0,3 - 0,6 UI/kg/24h. - Liều insulin nền 0,1 - 0,2 UI/kg Phân chia nhu cầu insulin hàng ngày: 50% - 75% ( hoặc 40 - 60%) tổng liều insulin hàng ngày được cho dưới dạng insulin tác dụng trung gian hoặc kéo dài, phần còn lại cho tiêm trước bữa ăn dưới dạng insulin tác dụng nhanh hay ngắn (cùng thời gian trước điểm tâm hoặc buổi chiều) [11] *Cách dùng Insulin thường tiêm dưới da: Insulin thường (Regular insulin) có thể tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp nhưng phải theo dõi sát glucose và kali huyết. Tiêm dưới da vào vùng đùi, cánh tay trên, mông hoặc bụng, dùng kim dài 1,3- 1,6 cm cỡ 2526. Nhất thiết chỉ dùng bơm tiêm định cỡ phù hợp với nồng độ insulin được dùng. Để tránh đau phải tiêm insulin ở nhiệt độ phòng. Tiêm insulin kéo dài ít nhất trong 6 giây. Các vị trí tiêm dự kiến quay vòng trong một vùng để bất cứ vị trí tiêm nào cũng không quá một mũi cách nhau 1 - 2 tuần. Nên chọn tiêm quay vòng trong một vùng nhất định (thí dụ vùng bụng) hơn là chọn nhiều vùng khác nhau để giảm tính thay đổi hấp thu insulin từng ngày.[11]. - Tiêm bắp giúp insulin được hấp thu và có tác dụng nhanh hơn. Tuy nhiên tiêm bắp không phải là đường dùng phổ biến và nó có những nguy cơ riêng. Không nên tiêm bắp vào những vùng có lớp mỡ dày, để tiêm bắp cần sử dụng loại kim dài hơn để kim có thể đi tới bắp thịt. Những người gầy có thể dùng loại kim tiêm dưới da thông thường để tiêm bắp được. - Vị trí và cách tiêm dưới da: Vị trí hấp thu nhanh nhất là bụng, tiếp đó là cánh tay. Tuy nhiên mông cũng là một vị trí có thể tiêm được nhưng cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về thời gian hấp thu thuốc ở vùng mông. Sự khác biệt 10 về thời gian hấp thu này được áp dụng để kéo dài hoặc rút ngắn thời gian tác dụng của insulin. Lớp mỡ dưới da càng dày thì hấp thu insulin càng bị chậm. Một số người bị loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm kiểu phì đại (lipohypertrophy) sẽ làm chậm hấp thu insulin nhiều hơn. Tập thể dục có vận động các cơ vùng tiêm insulin sẽ làm tăng hấp thu insulin. - Thay đổi vị trí tiêm theo thứ tự để mỗi vị trí tiêm không lặp lại trong vòng khoảng 2 tuần, nhưng nên thay đổi vị trí theo vùng giải phẫu để tránh thay đổi hấp thu muộn. - Người bệnh được giáo dục về theo dõi đường huyết và hạ đường huyết cùng với cách xử trí khi bị hạ đường huyết. - Thời điểm tiêm: Tốt nhất là tiêm insulin trước bữa ăn. Tùy loại insulin mà thời gian từ khi tiêm đến khi phải ăn là khác nhau. Thông thường thời điểm phải ăn là khi insulin bắt đầu có tác dụng. Ví dụ với insulin thường (regular) là 20 - 30 phút, insulin mixtard cũng là 30 phút, insulin bán chậm (lente, NPH, insulatard...) là 60 phút. Nếu ăn muộn hơn thì người bệnh có nguy cơ rất cao bị hạ đường huyết. Cách đơn giản và có hiệu quả nhất là tiêm thêm insulin. - Phải lăn lọ thuốc (hoặc bút tiêm) có tác dụng làm ấm và trộn đều insulin. Chỉ khuyến cáo lăn lọ insulin bán chậm (lente, NPH hoặc latard) hoặc insulin mixtard còn với insulin thường (regular) thì không cần. Không nên lắc mạnh lọ insulin vì dễ tạo các bọt khí và khi rút insulin vào bơm tiêm thì khí có thể lọt vào bơm tiêm. 11