Tài liệu Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại đơn vị cmu bệnh viện 71 trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HỮU TÂN PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI ĐƠN VỊ CMU BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƢƠNG NĂM 2020 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LÊ HỮU TÂN PHÂN TÍCH KỸ THUẬT SỬ DỤNG CÁC THUỐC DẠNG HÍT VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI ĐƠN VỊ CMU BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƢƠNG NĂM 2020 CHUYÊN NGÀNH: Dược lý và Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn: PGS.TS. Nguyễn Thuỳ Dƣơng Nơi thực hiện: 1. Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội 2. Bệnh viện 71 Trung Ƣơng Thời gian thực hiện: 07/2020 đến 11/202 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, động viên và giúp đỡ tận tình từ các thầy cô, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Nguyễn Thùy Dương - Phó trưởng bộ môn Dược lực, Đại học Dược Hà Nội; là người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành luận văn. Đồng thời tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến TTƯT.BSCKII. Lê Xuân Sánh – Giám đốc bệnh viện 71 Trung ương cùng tập thể khoa Dược, phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện 71 Trung ương đã tạo mọi điều kiện và giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin gửi lời cảm ơn Ban Giám hiệu cùng toàn thể các cán bộ Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện để tôi có thể lĩnh hội những kiến thức quý giá về ngành Dược trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu tại trường. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, động viên tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cám ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2020 Học viên Lê Hữu Tân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1.Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) .................................... 3 1.1.1. Dịch tễ học .................................................................................................. 3 1.1.2. Chẩn đoán.................................................................................................... 3 1.1.3. Phân loại giai đoạn COPD .......................................................................... 5 1.1.4. Điều trị COPD ............................................................................................. 7 1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .................. 10 1.2.1. Một số thuốc dạng dụng cụ hít thường được sử dụng để điều trị COPD...... 10 1.2.2. Ưu điểm của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD .............................. 12 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít ..................... 12 1.3. Tổng quan về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD ................................. 14 1.3.1. Khái niệm và vai trò của tuân thủ điều trị COPD .................................... 14 1.3.2. Các nghiên cứu về tuân thủ điều trị COPD .............................................. 15 1.4. Mô hình oạt động của Đơn vị quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) – Bệnh viện 71 Trung ương…………………………………………………………….18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 18 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................... 18 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 18 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................. 18 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu nghiên cứu ............................................................. 18 2.3. Nội dung, quy trình và chỉ tiêu nghiên cứu.................................................. 19 2.3.1. Quy trình và chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 1 (Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm thuốc được sử dụng điều trị COPD ngoại trú tại bệnh viện 71 Trung Ương)........................................................................................................ 19 2.3.2. Quy trình và chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 (Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD) ................................................. 20 2.3.3. Quy trình và chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 3 (Phân tích tuân thủ điều trị của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu)............................................................ 22 2.4. Xử lý số liệu ................................................................................................. 23 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 24 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm thuốc được sử dụng trong nghiên cứu 24 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................ 24 3.1.2. Đặc điểm về triệu chứng bệnh COPD trong mẫu nghiên cứu .................. 26 3.1.3. Đặc điểm của thuốc được sử dụng điều trị COPD trong nghiên cứu ....... 26 3.2. Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD .................... 29 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót theo từng bước kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ................................................................................................................ 29 3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót tính theo tổng số bước bệnh nhân thực hiện sai trong kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ..................................................... 31 3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ............... 33 3.2.4. Phân tích các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ... 34 3.3. Tuân thủ tái khám, tuân thủ điều trị ở bệnh nhân COPD............................. 35 3.3.1. Kết quả tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ................................................... 35 3.3.2. Kết quả tuân thủ điều trị theo thang Morisky ........................................... 36 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................... 38 4.1. Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm thuốc sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................... 38 4.1.1. Các đặc điểm của bệnh nhân COPD ......................................................... 38 4.1.2. Các đặc điểm về triệu chứng bệnh COPD ................................................ 39 4.1.3. Đặc điểm của thuốc được sử dụng ............................................................ 39 4.2. Bàn luận về kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD .... 40 4.2.1. Về phương pháp phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít .............. 40 4.2.2. Về đánh giá kỹ thuật sử dụng dụng các thuốc dạng hít của bệnh nhân .... 41 4.2.3. Về các yếu tố liên quan tới kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít.............. 42 4.3. Bàn luận về tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD .................................... 43 4.3.1.Về tuân thủ tái khám và lĩnh thuốc ............................................................ 43 4.3.2. Về tuân thủ điều trị theo thang Morisky ................................................... 43 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .............................................................................. 45 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATS COPD : : BN : FEV1/FVC : FEV1 : FVC : GOLD : GC MDI DPI WHO HPPQ LAMA : : : : : : SAMA : LABA : SABA : ICS PDE-4 : : CMU : THPT : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ) Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ) Bệnh nhân Chỉ số Gaensler Foreed expiratory volume in one second (Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên) Foreed vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) Glucocorticoids Metered Dose Inhaler (Bình hít định liều) Dry Powder Inhaler (Bình hít bột khô) World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) Hồi phục phế quản Long - acting muscarinic antagonist (Kháng cholinergic tác dụng kéo dài) Short - acting muscarinic antagonist (Kháng cholinergic tác dụng ngắn) Long – acting beta2-agonist (Kích thích beta2 tác dụng kéo dài) Short – acting beta2-agonist (Kích thích beta2 tác dụng ngắn) Inhaled corticosteroid (Glucocorticoid theo đường hít) Phosphodiesterase type 4 inhibitor (Ức chế Phosphodiesterase-4) Chronic pulmonary disease Management Unit (Đơn vị quản lý bệnh phổi mãn tính) Trung học phổ thông DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC .............................. 5 Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí ............... 6 Bảng 1.3. Những lợi ích của chương trình PHCN hô hấp .................................. 10 Bảng 1.4. Phân loại các dụng cụ hít .................................................................... 11 Bảng 2.1. Định nghĩa các mức độ kỹ thuật sử dụng bình hít .............................. 21 Bảng 2.2. Phân loại mức độ tuân thủ .................................................................. 23 Bảng 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ......... 25 Bảng 3.2. Đặc điểm về triệu chứng COPD ......................................................... 26 Bảng 3.3. Một số đặc điểm thuốc bệnh nhân sử dụng ........................................ 27 Bảng 3.4. Đặc điểm thuốc dạng hít được sử dụng trong nghiên cứu.................. 28 Bảng 3.5. Đặc điểm về liều dùng thuốc dạng hít ................................................ 28 Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng MDI ................ 29 Bảng 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân sai hoặc bỏ qua từng bước sử dụng DPI .................. 30 Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước chung mắc sai sót khi sử dụng các dụng cụ hít ........................................................................................................... 31 Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân theo số bước quan trọng mắc sai sót khi sử dụng các dụng cụ hít ........................................................................................................... 32 Bảng 3.10. Phân loại mức kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít ......................... 33 Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng MDI ................. 34 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng DPI .................. 35 Bảng 3.13. Điểm Morisky bệnh nhân đạt được qua bộ câu hỏi tự điền ............. 36 Bảng 3.14. Phân loại mức độ tuân thủ theo Morisky.......................................... 37 Bảng 3.15. Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân khảo sát trên một số tiêu chí ............. 37 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Thang điểm CAT ................................................................................... 6 Hình 1.2. Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD............................................... 7 Hình 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2020 ...... 9 Hình 3.1. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................. 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là bệnh lý hô hấp có tỷ lệ tàn phế và tử vong cao trong các bệnh hô hấp hiện nay [1]. Theo tổ chức Y tế Thế Giới, bệnh COPD gây ra 3,2 triệu ca tử vong mỗi năm (tức là khoảng 5% tổng số ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm) [30]. Tại Việt Nam, các ca COPD chiếm tỷ lệ 7,1% ở nam và 1,9% ở nữ từ 40 tuổi trở lên [10]. COPD là gánh nặng cho ngành y tế và trở thành nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới vào năm 2030 [1]. Nhu cầu quản lý tốt bệnh tật tại nhà và mang lại cuộc sống tốt đẹp hơn cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ngày càng lớn. Vì vậy, Bệnh viện 71 Trung ương đã tổ chức theo dõi, điều trị ngoại trú tập trung cho khoảng 300 bệnh nhân COPD tại Đơn vị điều trị các bệnh phổi mạn tính (CMU) từ cuối năm 2015. Năm 2016, Lê Văn Nguyên có thực hiện nghiên cứu về đơn thuốc ra viện và phân tích kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của nhóm bệnh nhân điều trị đợt cấp COPD tại bệnh viện 71 Trung ương cho thấy kỹ thuật sử dụng của bệnh nhân còn nhiều sai sót [8]. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu nào tại Bệnh viện 71 Trung ương đánh giá về sự thay đổi mức độ kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân COPD sau thời gian điều trị ngoại trú thường xuyên tại đơn vị CMU. Trong phác đồ điều trị kiểm soát và quản lý COPD, các thuốc dạng hít đóng vai trò quan trọng vì có thể đưa thuốc vào sâu trong phế nang của phổi và có tác dụng ngay tại chỗ. Do đó, thuốc có tác dụng tốt và ít gây tác dụng không mong muốn toàn thân. Tuy nhiên, khi sử dụng cần qua nhiều thao tác, bệnh nhân cần làm đúng và đủ để đạt được hiệu quả sử dụng thuốc tối đa. Việc sử dụng sai kỹ thuật hít thuốc ảnh hưởng nghiêm trọng đến hiệu quả của phác đồ điều trị. Ngoài kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít, tuân thủ trong điều trị COPD đã được chứng minh là giúp tối ưu hóa hiệu quả. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD không cao (10-40%) có xu hướng thấp hơn nhiều so với công bố trong y văn (40-60%) và thử nghiệm lâm sàng (70-90%) [23]. 1 Chính vì vậy, đề tài “ Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít và tuân thủ điều trị trên bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại đơn vị CMU – Bệnh viện 71 Trung ương năm 2020 ” được thực hiện với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm thuốc được sử dụng điều trị COPD ngoại trú tại bệnh viện 71 Trung ương. 2. Phân tích kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít trên bệnh nhân COPD. 3. Phân tích tuân thủ điều trị của bệnh nhân COPD thông qua bộ câu hỏi tự điền Morisky và tỷ lệ tái khám lĩnh thuốc. Từ đó, đề tài đưa ra một số kiến nghị và đề xuất nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh ngoại trú tại đơn vị CMU bệnh viện, giúp chăm sóc bệnh nhân COPD tốt hơn. 2 Chƣơng 1. TỔNG QUAN 1.1.Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 1.1.1. Dịch tễ học Theo chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD) 2020 định nghĩa: “ COPD là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được. Đặc trưng bởi các triệu chứng dai dẳng và giới hạn đường thở hoặc phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc hại kèm sự phát triển bất thường của phổi, bệnh đồng mắc làm tăng tàn phế và tử vong” [18]. Bệnh COPD là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới dẫn đến gánh nặng kinh tế xã hội ngày càng gia tăng. Dựa trên các nghiên cứu dịch tễ học, số ca mắc COPD ước tính là khoảng 251 triệu năm 2016, với tỷ lệ mắc trên thế giới là 12% dân số trên 40 tuổi và khoảng 3 triệu ca tử vong hàng năm [30]. Ở Việt Nam nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh COPD năm 2009 cho thấy tỷ lệ mắc ở người > 40 tuổi là 4,2%. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nước đang phát triển và sự già hóa dân số ở những quốc gia phát triển, tỷ lệ mắc COPD được dự đoán sẽ tăng cao trong những năm tới và đến năm 2030 ước tính có trên 4,5 triệu trường hợp tử vong hàng năm do COPD và các rối loạn liên quan [1]. 1.1.2. Chẩn đoán Theo “Hướng dẫn chẩn đoán về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính” của Bộ Y Tế cập nhật năm 2018 [1], các bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ mắc COPD cần được chuyển đến các cơ sở y tế có đủ điều kiện để làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: Bệnh hay gặp ở nam giới trên 40 tuổi, hút thuốc lá, thuốc lào (bao gồm cả hút chủ động và thụ động), ô nhiễm môi trường, tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp. Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn, lao phổi... Tăng tính phản ứng đường thở (hen phế quản hoặc viêm phế quản co thắt) [18] . Các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ COPD bao gồm: Ho, khạc đờm kéo dài không do các bệnh phổi khác như lao phổi, giãn phế quản...: là triệu chứng thường gặp. Lúc đầu có thể chỉ có ho ngắt quãng, sau đó ho dai dẳng hoặc ho 3 hàng ngày (ho kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm liên tiếp), ho khan hoặc ho có đờm, thường khạc đờm về buổi sáng. Ho đờm mủ là một trong các dấu hiệu của đợt cấp do bội nhiễm. Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian, lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, sau đó khó thở cả khi nghỉ ngơi và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “khó thở, nặng ngực”, “cảm giác thiếu không khí, hụt hơi” hoặc “thở hổn hển”, thở khò khè. Khó thở tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. Các triệu chứng ho khạc đờm, khó thở dai dẳng và tiến triển nặng dần theo thời gian. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định COPD bao gồm: đo chức năng thông khí phổi, Xquang, chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT) , điện tâm đồ, đo khuếch tán khí (DLCO), đo thể tích ký thân [1]. Đo chức năng thông khí: đây là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng COPD. Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hổi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản: chỉ số Gaensler (FEV/FVC)<70%; FEV1 không tăng hoặc tăng dưới 12% và <200ml sau test hồi phục phế quản. X-quang phổi: COPD giai đoạn sớm có thể có hình ảnh Xquang bình thường. Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng phế quản và hình ảnh phế thũng. Giúp phát hiện một số bệnh đồng mắc hoặc biến chứng của bệnh COPD như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ phổi... tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung xương lồng ngực, cột sống... Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải. CLVT ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao (HRCT): Giúp phát hiện tình trạng giãn phế nang, bóng kén khí, phát hiện sớm ung thư phổi, giãn phế quản… đồng mắc với COPD. Đánh giá bệnh nhân trước khi chỉ định can thiệp giảm thể tích phổi bằng phẫu thuật hoặc đặt van phế quản một chiều và trước khi ghép phổi. Đo khuếch tán khí (DLCO): bằng đo thể tích ký thân, pha loãng khí Helium… nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn mức độ tắc nghẽn khi đo bằng chức năng thông khí. 4 Đo thể tích ký thân: chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ rối loạn thông khí tắc nghẽn nhưng không phát hiện được bằng đo chức năng thông khí hoặc khi nghi ngờ rối loạn thông khí hỗn hợp. 1.1.3. Phân loại giai đoạn COPD Theo GOLD 2020, phân loại bệnh nhân COPD dựa vào các yếu tố sau: mức độ khó thở xác định bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) và ảnh hưởng của COPD lên cuộc sống bằng thang điểm CAT (COPD Assesment Test), số đợt cấp phải nhập viện trong năm, chức năng thông khí. Từ các yếu tố trên bệnh nhân được chia thành 4 nhóm A, B, C, D [18]. 1.1.3.1. Phân loại theo triệu chứng Bệnh nhân được phân loại mức độ khó thở thông qua phỏng vấn việc vận động hàng ngày ảnh hưởng tới chức năng thở. Triệu chứng của bệnh nhân sẽ được chia theo bậc tương ứng với khả năng thở khi gắng sức theo thang điểm mMRC. Điểm mMRC từ 2 trở lên, bệnh nhân có nhiều triệu chứng [18]. Phân loại mức độ khó thở theo thang mMRC được tính theo Bảng 1.1. Bảng 1.1 Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC Bậc Mô tả khả năng thở của bệnh nhân 0 Khó thở khi gắng sức 1 Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc thấp 2 Khó thở dẫn đến đi bộ chậm hơn người cùng tuổi hoặc phải dừng lại khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi 3 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hoặc vài phút 4 Khó thở đến mức không thể rời khỏi nhà, khó thở khi thay quần áo Ngoài thang điểm mMRC để đánh giá, triệu chứng của bệnh nhân COPD được đánh giá theo thang điểm CAT (Hình 1.1) [1], [18]. Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá. Mỗi câu đánh giá có 6 mức độ tương ứng với mức điểm từ 0-5. Bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng qua từng câu và tổng 5 điểm của 8 câu từ 0- 40 điểm. Điểm CAT từ 10 trở lên là bệnh nhân có nhiều triệu chứng. Hình 1.1. Thang điểm CAT 1.1.3.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở Mức độ tắc nghẽn đường thở được đánh giá dựa vào giá trị của FEV1 của bệnh nhân. Mức độ GOLD từ 3 trở lên thì bệnh nhân có nguy cơ cao với đợt cấp [18]. Bảng 1.2. Mức độ tắc nghẽn đường thở dựa theo chức năng thông khí Phân loại Mức độ mức độ tắc nghẽn đƣờng thở GOLD I (nhẹ) FEV1>= 80% trị số lý thuyết GOLD II (Trung bình) 50% <=FEV1<= 80% trị số lý thuyết GOLD III (Nặng) 30% <=FEV1<= 50% trị số lý thuyết GOLD IV (rất nặng) FEV1<30% 6 1.1.3.3. Kết hợp các đánh giá Kết hợp các đánh giá về triệu chứng (mMRC, CAT) và nguy cơ với đợt cấp (hoặc tiền sử đợt cấp) thu được phân loại bệnh nhân theo nhóm ABCD [18]. Trong đó: A (ít triệu chứng, nguy cơ thấp); B (nhiều triệu chứng, nguy cơ thấp); C (ít triệu chứng, nguy cơ cao); D (nhiều triệu chứng, nguy cơ cao). Hình 1.2. Kết hợp đánh giá trên bệnh nhân COPD 1.1.4. Điều trị COPD Mục tiêu điều trị: Có nhiều lựa chọn cho điều trị tuỳ thuộc vào mức độ nặng, khả năng tiếp cận và khả năng dung nạp của người bệnh với các phương pháp điều trị, tuy nhiên mục tiêu điều trị vẫn gồm hai mục tiêu chính là giảm triệu chứng và giảm nguy cơ của bệnh [18]. Giảm yếu tố nguy cơ nhằm ngăn ngừa sự phát triển của bệnh, dự phòng và điều trị đợt cấp, giảm tỉ lệ tử vong. Quá trình diễn biến của bệnh bao gồm các đợt cấp xen kẽ giai đoạn ổn định. Điều trị đợt cấp: Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng: khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm. Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị. Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnh nhân COPD có từ 1,5 – 2,5 đợt cấp/ năm. Trong đó bệnh nhân FEV1 < 40% là khoảng 2,3 lần/năm, FEV1 > 60% chỉ 7 khoảng 1,6 lần/ năm [1]. Điều trị đợt cấp để giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, khi tình trạng bệnh ổn định chuyển sang giai đoạn điều trị duy trì. Điều trị giai đoạn ổn định: Bằng các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc hàng ngày để giảm triệu chứng, ngăn ngừa sự tiến triển nặng lên của bệnh, giảm thiểu tần suất gặp cơn cấp tính trong năm, từ đó giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [18]. Điều trị bằng thuốc: nhằm giảm triệu chứng, giảm tần suất và độ nặng của đợt cấp, cải thiện chất lượng cuộc sống, và khả năng gắng sức. Thuốc chủ vận beta-adrenergic tác dụng kéo dài (LABA) và thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA) được ưu tiên so với các thuốc tác dụng ngắn. Các thuốc dạng hít được ưu tiên hơn do hiệu quả điều trị tốt và ít tác dụng phụ. Điều trị kéo dài ICS và LABA (hoặc LAMA) được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao xuất hiện đợt cấp. Điều trị kéo dài với corticoid toàn thân hoặc ICS đơn độc không được khuyến cáo cho bệnh nhân COPD [1], [18]. 8 Lựa chọn thuốc điều trị theo khuyến cáo của GOLD 2020 [18] được trình bày ở hình 1.3. Nhóm C Nhóm D LAMA +LABA Cân nhắc cho Cân nhắc cho roflumilast nếu FEV1 < 50% ở (Bệnh nhân có viêm phế quản mạn) LABA + ICS nhóm macrolide (Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc) Đợt cấp Đợt cấp LAMA + LABA + ICS LAMA Triệu chứng mạn tính/Đợt cấp Đợt cấp LAMA LAMA +LABA LABA + ICS Nhóm A Nhóm B LAMA +LABA Tiếp tục, dừng hoặc thay thế thuốc giãn phế quản khác Triệu chứng dai dẳng Thuốc giãn phế quản Đánh giá tác dụng tác dụng kéo dài LAMA hoặc LABA Một thuốc giãn phế quản Hình 1.3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD theo khuyến cáo của GOLD 2020 Biện pháp không dùng thuốc: Để đạt hiệu quả cao trong điều trị bệnh cần áp dụng các biện pháp không dùng thuốc: ngừng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, bụi, khói bếp rơm, củi, than, khí độc...; cai nghiện thuốc lá, thuốc lào; tiêm vacxin phòng nhiễm trùng đường hô hấp; phục hồi chức năng hô hấp [1], [18]. 9 Trong đó, phục hồi chức năng hô hấp đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích được trình bày ở bảng 1.3 [1]. Bảng 1.3. Những lợi ích của chương trình PHCN hô hấp Cải thiện khó thở, tình trạng sức khỏe và khả năng vận động ở bệnh nhân ổn định. Giảm nhập viện trong số bệnh nhân vừa ra khỏi đợt cấp < 4 tuần. Giáo dục sức khỏe đơn thuần không đem lại hiệu quả. Tự quản lý bệnh kèm trao đổi với nhân viên y tế cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm nhập viện. Bằng chứng loại A Bằng chứng loại B Bằng chứng loại C Bằng chứng loại B 1.2. Tổng quan về sử dụng các thuốc dạng hít trong điều trị COPD 1.2.1. Một số thuốc dạng hít thường được sử dụng để điều trị COPD hiện nay Các thuốc bào chế dạng hít bằng dụng cụ để điều trị COPD gồm các nhóm: - Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA): salbutamol, fenoterol, terbutalin. - Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA): forrmoterol, salmeterol. - Thuốc kháng cholinergic tác dụng nhanh (SAMA): ipratropium. - Thuốc kháng cholinergic tác dụng kéo dài (LAMA): tiotropium. - Thuốc corticoid (ICS): budesonid, fluticason. Dựa vào cách thức phân bố thuốc, dụng cụ hít được chia làm 2 loại: Bình hít định liều (MDI) là thiết bị phun hít cầm tay dùng lực đẩy để phân bố thuốc và bình hít bột khô (DPI) là thiết bị được kích hoạt bởi nhịp thở giúp phân bố thuốc ở dạng các phân tử chứa trong nang [1]. Dựa vào hình dạng và cấu trúc vật lý khác nhau thì mỗi dụng cụ hít lại có tên riêng khác nhau: - MDI bao gồm: Inhaler, Evohaler, Respimat…đều có đặc điểm chung là có hộp kim loại có áp lực chứa thuốc dạng bột hoặc dung dịch, chất surfactant, 10 propellant, van định liều. Hộp kim loại này được bọc bên ngoài bằng ống nhựa, có ống ngậm. - DPI bao gồm: Turbuhaler, Accuhaler, Breezhaler…đều có đặc điểm chung là không có chất đẩy, cấu tạo phức tạp hơn, cần thao tác nạp liều trước khi sử dụng, có ống ngậm. Các dụng cụ hít dùng điều trị COPD lưu hành tại Việt Nam hiện nay gồm những loại sau [1]: Bảng 1.4. Phân loại các dụng cụ hít Phân loại dụng cụ hít Inhaler Ƣu điểm Nhƣợc điểm Dễ mang theo, khả Cần sự khởi động năng phân bố đa chính xác và phối liều, ít nguy cơ hợp tốt giữa động tác nhiễm khuẩn. thuốc với hít vào. Evohaler Bình hít định liều (MDI) Respimat Turbuhaler Bình hít bột khô (DPI) Accuhaler Breezhaler Dụng cụ phân phối thuốc mới với thiết kê đặc biệt giúp tạo ra các hạt mịn dưới dạng phun sương Được kích hoạt bởi nhịp thở, không cần buồng đệm, không cần giữ nhịp thở sau khi hít, dễ mang theo, không chứa chất đẩy Phải mang theo 2 phần riêng biệt là dụng cụ và ống thuốc Đòi hỏi lưu lượng thở thích hợp để phân bố thuốc, có thể lắng đọng thuốc ở hầu họng và độ ẩm có thể làm thuốc vón cục dẫn đến giảm phân bố thuốc. Biệt dƣợc/ Thành phần Ventolin (salbutamol 100mcg /liều) Seretide (salmeterol /fluticasone) Spirava (tiotropium 2,5mcg/liều) Symbicort (budesonid /formoterol 160/4,5 mcg /liều ) Seretide (salmeterol /fluticasone) Được kích hoạt bởi Phải mang theo 2 Ultibro nhịp thở, không cần phần riêng biệt là ( Indacatero/ buồng đệm, không dụng cụ và vỉ nang glycopyrroniu cần giữ nhịp thở sau thuốc hít m 110/50mcg khi hít, dễ mang /liều) theo, không chứa chất đẩy 11 Tại Bệnh viện 71 Trung Ương hiện nay có cả hai loại dụng cụ hít được sử dụng là bình hít định liều MDI (Ventolin, Seretide, Berodual) và bình hít bột khô DPI (Symbicort). 1.2.2. Ƣu điểm của các thuốc dạng hít trong điều trị COPD Bệnh nhân COPD phải dùng thuốc điều trị lâu dài nên các thuốc dạng hít được khuyến cáo nhiều hơn các thuốc dạng uống do có hiệu quả cao và ít tác dụng không mong muốn hơn [18], [26]. Thuốc hít có nhiều lợi thế hơn thuốc uống do thuốc được đưa trực tiếp tới niêm mạc đường thở, chỉ cần liều thấp để đạt được hiệu quả điều trị, giảm thiểu được các tác dụng bất lợi trong khi thời gian để thuốc phát huy tác dụng cũng ngắn hơn [16], [18]. Ví dụ, salbutamol dạng uống: 4mg / viên nhưng dạng hít chỉ cần 200mcg / liều. Như vậy, thuốc salbutamol dùng dạng uống có liều gấp 20 lần dùng liều ở dạng hít. Các thuốc giãn phế quản nhanh như SABA hay SAMA được sử dụng nhiều nhất theo đường hít giúp giãn phế quản nhanh chóng. Bên cạnh đó, các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài như LABA hay LAMA cũng được dùng theo đường hít để điều trị dự phòng hàng ngày. Glucocorticoid sử dụng đường hít giúp giảm tác dụng toàn thân, hạn chế tác dụng không mong muốn [26]. 1.2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng tới kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít Dụng cụ hít (bao gồm cả MDI và DPI) tuy có ưu điểm đưa hoạt chất thuốc tới được cơ quan đích với nồng độ thuốc tối ưu nhưng thao tác sử dụng lại tương đối phức tạp so với các dạng bào chế khác. Kỹ thuật sử dụng các thuốc dạng hít của người bệnh quyết định hiệu quả điều trị của thuốc. Mặc dù các bước kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít đã được hướng dẫn cụ thể trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc và tài liệu “Hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của Bộ Y tế”, tuy nhiên phần lớn bệnh nhân vẫn mắc phải sai sót trong quá trình thao tác sử dụng thuốc. Tỷ lệ người bệnh mắc sai sót trong kỹ thuật sử dụng MDI lên tới 70%, DPI lên tới 80% [22]. Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sai sót trong kỹ thuật sử dụng thuốc dạng hít của bệnh nhân như: 12